Pijnstillers - Wikiwijs Maken

Pijnstillers
Farmacotherapie in de apotheek
Hoofdstuk 1
FPZ klas A14a
Sept 2015
Leerdoelen



Verschil chronische en acute pijn
Meest gebruikte pijnstillers en tot welke
groep middelen behoren ze
Belangrijkste bijwerkingen, contra-indicaties
en interacties.
Wat is pijn??
Pijn

Onplezierige sensorische en/of emotionele
ervaring.



Veroorzaakt door feitelijke of mogelijke
weefselschade.
Soms zonder aanwijsbare lichamelijke oorzaak.
Pijn is datgene wat een persoon die het
ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer
hij/zij zegt dat het aanwezig is.
Wat is pijn?

Weefselbeschadiging




Vrijkomen van chemische stoffen
Prikkeling van zenuwuiteinden
Deze elektrische signalen worden via
zenuwbanen doorgegeven aan het
ruggenmerg en aan hersenen
Daar ontstaat de pijngewaarwording
Pijnprikkel - zenuwstelsel
Pijn



Voor ieder individu verschillend
Een persoonlijke beleving
Aan de buitenkant niet altijd zichtbaar
Pijn als signaal


Pijn heeft signaalfunctie
Voortdurende pijn verliest haar
signaalfunctie

Het wordt dan een last en vermindert sterk
de kwaliteit van leven
Acute pijn



Is pijn waarbij oorzaak bijna altijd
duidelijk is.
Pijnstillers helpen bijna altijd
Keuze van de pijnstiller is gebaseerd op
de ernst van de pijn
Chronische pijn


Oorzaak niet altijd duidelijk, pijn bestaat
al langer
Niet altijd wat aan oorzaak te doen


bijv. slijtage
Keuze van de pijnstiller is gebaseerd op
de ernst van de pijn
Chronische pijn




Patiënt bepaalt zelf de dosering, op
grond van de klachten
Vertel de patiënt over werking
‘Rond de klok doseren’, dus niet ‘zo
nodig’
Indien nodig dosering ophogen

Bv. reuma en kanker
Hoe meet je pijn?

Pijn een cijfer geven of een pijnmeetlat
gebruiken
Hfst 1 Pijnstillers
Medische termen



Analgetisch = pijnstillend
Antipyretisch = koortsdempend
Antiflogistisch/anti-inflammatoir =
ontstekingsremmend
Analgetica = pijnstillers
Verdeling
 Niet-opioïden
‘gewone’ pijnstillers,
paracetamol en NSAID’s

Opioïden
sterke pijnstillers (UR)
Niet opioïden

Bij lichte tot matige pijn

Paracetamol
NSAIDs
Combinatie preparaten


Paracetamol



Analgetisch?
Ja
Antipyretisch?
Ja
Antiflogistisch?
Nee
Paracetamol




Eerste keus bij pijnbestrijding
Bijna geen bijwerkingen of overgevoeligheid
Geen bezwaar bij kinderen, zwangeren of
borstvoeding
Voor een antipyretische werking is een hogere
dosis nodig dan voor een analgetische werking
Nadelen paracetamol

Giftig bij chronisch gebruik


Overdosering geeft ernstige leverbeschadiging


3-4 g per dag
Vanaf 7,5 g
Paracetamol vergiftiging wordt o.a. behandeld
met acetylcysteine (Fluimicil)


Tegengif wordt ook wel antidotum genoemd
Info op www.toxicologie.org
Verkrijgbaarheid paracetamol


Overal verkrijgbaar van benzinestation tot
apotheek
Verkrijgbaar als tablet, zetpil, drank,
infusievloeistof
Merknamen:
Panadol®, Sinaspril®, Daro®, Perfalgan®

NSAID’s
Werking:
 Analgetisch?
 Antipyretisch?
 Antiflogistisch?
Bij lichte tot matige pijn
Wordt ook wel prostaglandinesynthetaseremmer genoemd
NSAID’s
Waar staat de afkorting NSAID voor?
Non
Steroidal
Anti
Inflammatory
Drug
Prostaglandines (PG)
PG is een hormoon
 Ontstaan van pijnprikkels en het
doorgeven aan centraal zenuwstelsel
 Beschermende werking op
maagslijmvlies
 Koorts
 Vaatverwijding
Gevolg gebruik NSAID’s

NSAID’s remmen aanmaak prostaglandines




Pijnprikkel wordt minder doorgegeven
Maagklachten
Koorts wordt minder
Vaatvernauwing
Bijwerkingen NSAID’s



Maag-darm klachten
Maagklachten bij kortdurend gebruik
Maagzweer bij langdurig gebruik





Toedieningsweg hierbij niet van belang
Verminderde nierdoorbloeding
Verminderde bloedstolling, toename van
bloedingstijd
Huidreacties
Overgevoeligheid bij astma patiënten (astmaaanval)
Bijwerkingen NSAID’s

Bij maagproblemen door gebruik van
NSAID’s:


andere medicatie, of
voorzorgsmaatregelen treffen
(maagbeschermer, zoals bijvoorbeeld
omeprazol, een PPI)
Indicatie voor NSAID’s







Artrose (met ontsteking), slijmbeurs- en
peesontsteking
Reumatoïde artritis
Pijn na of voor operatie
Menstruatiepijn
Jicht
Hoofdpijn, kiespijn, spierpijn
Koorts en pijn (griep, vaccinatie,
verkoudheid)
Preparaten NSAID’s






Acetylsalicylzuur (Aspro®, Aspirine®)
Carbasalaat calcium (Ascal®)
Diclofenac (Voltaren®)
Ibuprofen (Advil®, Brufen®,
Nurofen®)
Naproxen (Aleve®)
Celecoxib (Celebrex®)
COXIB’s

Voorbeelden:




Celecoxib, etoricoxib, parecoxib
Zou minder klachten
maagdarmklachten, maar…..
Veel hart- en vaatklachten
Deze middelen worden dus beperkt
voorgeschreven
Zwangerschap/lactatie
NSAID’s



Niet in de laatste 3 maanden van de
zwangerschap
Afgeraden bij vrouwen die zwanger
willen worden
Geen gevaar bij incidenteel gebruik
tijdens de lactatie
NSAID’s

1e keus: ibuprofen, diclofenac



Weinig bijwerkingen
In laagste dosering gebruiken
Goedkoop
Acetylsalicylzuur


Aspirine, Aspro
Vermindert de bloedstolling



In lage dosis: ter voorkoming van trombose
In hoge dosis: pijnstilling
Niet bij kleine kinderen

Kans op syndroom van Reye


Schade aan hersenen en lever, kan fataal zijn
Paracetamol geven
Carbasalaatcalcium


Ascal
600 mg carbasalaatcalcium= 500 mg
acetylsalicylzuur


Als pijnstiller
100 mg carbasalaatcalcium = 80 mg
acetylsalicylzuur

Ter voorkoming van
trombose (bloedverdunner)

Acetylsalicylzuur

Carbasalaatcalcium
Hfst 1 Pijnstillers
Diclofenac


Reumatische pijnen, koliekpijn, jicht
Voltaren





Maagsapresistent 25, 50 mg
Retard tabletten 75, 100 mg
Zetpillen 25, 50, 100 mg
Voltaren K in handverkoop: 12,5 mg
Diclofenac + misoprostol = Arthrotec

Minder maag- en darmzweren
Ibuprofen

Advil, Femapirin, Nurofen, Brufen





200, 400, 600, 800 mg tablet, caps,
smelttablet, bruisgranulaat in zakje
Zetpil 500 mg
Matig pijnstillende werking als NSAID
Minste bijwerkingen
Korte halfwaardetijd
Ibuprofen
Naproxen
Femex
Opdracht FPZ



Taak 1
Taak 2
Taak 3
Opioïden
Codeïne
Morfine
Methadon
Buprenorfine
Fentanyl
Oxycodon
Pentazocine
Tramadol
MS-Contin,Kapanol, Noceptin
Symoron
Temgesic SL, Transtec pleisters
Durogesic pleisters
OxyContin, OxyNorm
Fortral
Tramal, Tramagetic
Opioïden

Werking als morfine (prototype)


Bij acute hevige pijn
Bij chronisch hevige pijn bij kwaadaardige
aandoeningen
Opioïden




Sterke pijnstilling
Verlagen bewustzijn, andere pijnbeleving
Werking via receptoren in centrale
zenuwstelsel (en ook in darm)
Kinderen en ouderen extra gevoelig
Opioïden

Bijwerkingen




sufheid, remming van de ademhaling,
obstipatie, misselijkheid, braken,
stemmingsverandering, urineretentie,
hypotensie, jeuk
Opiumwet
Combineren met laxeermiddelen !!!
Steeds meer nodig voor hetzelfde effect
Opioiden

Afhankelijkheid



Lichamelijk en psychisch
Geen afhankelijkheid als opioïden bij
ernstige pijn op de juiste manier worden
gedoseerd
Bij staken ontwenningsverschijnselen
Morfine

Bij eenmalige orale toediening





groot first-pass effect
Biologische beschikbaarheid is wisselend
en sterk verminderd
Bij chronische toediening wordt dit minder
Bijwerkingen: ademhalingsdepressie,
obstipatie, sufheid, misselijkheid en
braken
Kan sterke afhankelijkheid geven
Morfine

Gewone tablet oraal / zetpil rectaal



Retard tabletten/caps



Gereguleerde afgifte, zonder kauwen doorslikken
Werkingsduur: 12 uur (begin: 3,5 uur)
Injectievloeistof voor epidurale toediening


Groot first pass effect
Sterk wisselende resorptie (persoonsafh.)
Werkingsduur: 16-24 uur (begin: 6-30 min)
Injectievloeistof

In noodgevallen
Codeïne



Vermindert de hoestprikkel
Minder sterke werking (10%) t.o.v. morfine
Wordt voor gedeelte in lichaam omgezet in
morfine



Niet iedereen kan dit omzetten
Minder afhankelijkheid
 Maar wel net zoveel obstipatie
Combinatie met niet-opioïden (paracetamol)
Buprenorfine (Temgesic)





Sterke pijnstilling
Sublinguale tabletten of pleisters
Max. 1,2 mg per dag, daarboven niet
meer werking, wel meer bijwerkingen
Bijwerking: ademhalingsdepressie
Minder obstipatie, misselijkheid
Buprenorfine
Fentanyl (Durogesic)



Sterkere pijnstilling bij iv toediening
Injectievloeistof, oromucosaal gebruik
(lolly, tabelt), pleister, neusspray
Transdermale toediening (lipofiel)

Pleisters 25,50,75,100 microgram/uur


Werkzaam na 6-12 uur, werking houdt 2-3
dagen aan
Telkens op andere plaats aanbrengen
Fentanyl
Methadon




Goede orale resorptie
Werking: 4-6 uur
Bijwerkingen: sufheid,
ademhalingsdepressie
Heroïne-ontwenningstherapie


Groene drank
Symoron tabletten
Oxycodon




Dezelfde (bij)werking als morfine
Bij ouderen geen doseringsaanpassing
OxyContin: tabl met gereguleerde afgifte
OxyNorm: caps, drank,
orodispergeerbaar
Oxycontin
5, 10, 15, 20, 30, 40, 80, 120 mg
Tramadol





Matige pijnstilling
Neuropathische pijn
Weinig ademhalingsdepressie, minder
obstipatie
Afhankelijkheid na langdurig gebruik
Meer misselijkheid



Vaak een reden om te stoppen
Vooral in het begin van de behandeling
Geen OpiumWet
Zaldiar



Paracetamol + tramadol
Zaldiar® wordt voorgeschreven bij
patiënten met matig tot ernstige
pijnklachten.
Doseringsadvies: 3 tot 4 maal daags 1 à 2
tabletten.
Opioïden



Alcohol en andere centraal dempende
stoffen versterken de sedering en de
ademhalingsdepressie.
Naloxon bij overdosering
Sufheid, gele sticker (rijvaardigheid)
Opioïdrotatie



Overgaan van het ene opioïd naar het andere
De individuele reactie op opioïden kan per
patiënt sterk wisselen
Redenen om te wisselen
 Bij onvoldoende pijnstilling
 Bij hinderlijke of onacceptabele
bijwerkingen
Targinact


Oxycodon
pijnstiller
Naloxon
voorkomen
obstipatie
Stappenplan bij pijnbestrijding

Stap 1: niet-opioide analgetica




Stap 2: zwak opioide analgetica


Codeine, tramadol
Stap 3: sterke opioiden


A. paracetamol
B. NSAID
C. paracetamol + NSAID
oraal/rectaal/transdermaal
Stap 4: sterke opioiden

Parenteraal/ subcutaan
Lokale anesthetica
= Plaatselijke verdoving
1.
Oppervlakte anesthesie

2.
Infiltratie anesthesie


3.
Via injectie (bv hechten van een wond)
Toevoegen van epinefrine (=adrenaline)
Geleidingsanesthesie

4.
Op slijmvlies (mond, blaas, rectum)
Dichtbij een zenuw (bv. tandarts)
Epidurale anesthesie

Bv. bij een keizersnee
Lokale anesthetica

Lidocaïne





Aanstipvloeistof voor de mond
Aambeienzalf
In injectie
Bupivacaïne

Marcaïne
Epiduraal bij chirurgische ingrepen
Prilocaïne

Xylocaine
tandarts
Citanest
Lidocaïne/prilocaïne Emla


Emla crème
Emla pleisters




Voor kortdurende oppervlakkige ingreep
Crème in een dikke laag op de huid
aanbrengen
Crème afdekken en 30-60 minuten laten
inwerken
Pleister moet 1-2 uur inwerken
Emla
Neuropathische pijn


Pijn door beschadiging van zenuw
Antidepressiva



Duloxetine
Amitriptyline
Cymbalta
Tryptizol
Anti-epileptica



Gabapentine
Pregabaline
Carbamazepine
Neurontin
Lyrica
Tegretol
Medicinale Cannabis





Alleen als gangbare medicijnen onvoldoende
werken of teveel bijwerkingen geven
Pijn, spierkrampen (MS), hevige misselijkheid,
neuropatische pijn
Cannabis van farmaceutische kwaliteit
Voldoet aan de hoogste eisen
Vijf variëteiten verkrijgbaar, elk met een eigen
samenstelling en sterkte.
Medicinale Cannabis



Bediol = veel voorkomend
Vorm: de gedroogde bloemtoppen zijn
gemalen en dus gemakkelijker te hanteren
voor de patiënt.
Samenstelling: relatief laag THC-gehalte en
een hoog CBD-gehalte. Zeer geschikt voor MSpatiënten, chronische zenuwpijn.
Medicinale Cannabis

Gebruik: bereiden van thee of te inhaleren
met een vernevelaar

Dosering: De dosering verschilt per patiënt
en moet langzaam worden opgebouwd.