Pijnbestrijding

Samenvatting
Pijnbestrijding
1/5
Pijnbestrijding
De gemiddelde volwassen Nederlander slikt zo’n 27 pijnstillers per jaar, oftewel
ongeveer 1 per 2 weken. Dit betekent dat in Nederland dagelijks bijna een miljoen
pijnstillende middelen worden geslikt.
Pijn hebben we allemaal weleens. Soms lichte pijn, soms hevige pijn. De oorzaak
kan variëren van een wondje tot overbelaste spieren, een beknelde zenuw of een
ziekte als reuma of kanker. Pijn is in principe een waarschuwend signaal dat aangeeft
dat er iets niet in orde is in het lichaam. Maar soms bestaat de pijn zo lang dat de
signaalfunctie al lang voorbij is.
Wat is pijn?
Een veelgebruikte definitie van pijn
is: een onaangename sensorische en
emotionele ervaring, die in verband wordt
gebracht met bestaande of dreigende
weefselbeschadiging, of wordt beschreven
in termen van zulke weefselbeschadiging.
De pijn die ontstaat, veroorzaakt een
bepaald gedrag bij degene die de pijn
ervaart.
De vier componenten van pijn zijn:
• een sensorische ervaring
(pijngewaarwording);
• een emotionele ervaring (pijnbeleving);
• een relatie met weefselbeschadiging
(nociceptie);
• gedrag dat volgt op het ervaren van pijn
(pijngedrag).
Nociceptie betekent het voelen van
weefselbeschadiging of dreigende
weefselbeschadiging. De pijn begint bij de
zenuwuiteinden die geprikkeld worden of
beschadigd. Het lichaam zet de pijnprikkels
om in elektrische signalen in de zenuw,
die via zenuwbanen en neurotransmitters
worden doorgegeven aan het ruggenmerg
en ten slotte aan de hersenen.
De tweede cirkel staat voor
pijngewaarwording. Het centrale
zenuwstelsel registreert de pijn. Oftewel,
de persoon wordt zich bewust van de pijn.
Iedereen ervaart pijn anders en reageert
ook anders. Iedereen heeft zijn eigen
pijnbeleving (dit is de emotionele kant
van pijn) en iedereen vertoont zijn eigen
pijngedrag.
Allerlei zaken spelen een rol bij
pijnbeleving, zoals culturele en religieuze
achtergrond van iemand, zijn humeur op
dat moment en zijn karakter. Factoren als
angst, bezorgdheid, verlies van dierbaren,
stress, hoop, succesbeleving, sociale
context, allemaal kunnen ze pijnbeleving
beïnvloeden en daarmee vaak ook het
pijngedrag.
Voor het bestrijden van pijn is niet altijd een
pijnstiller of operatie de beste oplossing.
Soms is juist aandacht voor de sociale
omgeving nodig, of voor depressie of angst
bij de cliënt.
Leerdoelen en
competenties
Na afloop van de cursus kun je adequaat,
gericht op de vraag van de cliënt, met
het juiste advies en de juiste informatie:
• cliënten adviseren die voor zelfzorg
pijnstillende middelen kopen in de
apotheek;
• recepten met pijnstillende middelen
afhandelen;
• de verschillende
geneesmiddelengroepen bij
pijnbestrijding onderscheiden met
de belangrijkste bijwerkingen en
interacties.
Je werkt deze cursus aan de
competenties beoordelingsvermogen,
kwaliteitsgerichtheid en
cliëntgerichtheid.
Doelgroep en functiegroep
Assistenten in de openbare apotheek,
functiegroep 6 en 7.
Studiebelasting en studiepunten
Deze cursus bestaat uit 1 bijeenkomst
van 3 uur. Naast deze bijeenkomst dien
je de lesstof door te nemen. Dit neemt
ongeveer 2 uur in beslag. In totaal heeft
deze cursus dus een studiebelasting van
ongeveer 5 uur.
Samenvatting
Pijnbestrijding
Soorten pijn
Acute pijn: Chronische pijn: Benigne pijn: Maligne pijn: Weefselpijn: Zenuwpijn: acute pijn ontstaat plotseling en gaat vaak snel weer over. Er is een
duidelijk verband met weefselbeschadiging.
chronische pijn is pijn die langer bestaat dan drie maanden of langer
duurt dan de verwachte tijd voor herstel na beschadiging of ziekte.
benigne pijn is chronische pijn die niet wordt veroorzaakt door
kanker.
maligne pijn is chronische pijn veroorzaakt door kanker, dus
kwaadaardige pijn.
bij weefselpijn, of nociceptieve pijn, is sprake van weefselschade of
dreigende weefselschade. Dit is meestal acute pijn.
bij zenuwpijn, of neuropathische pijn, is het zenuwstelsel zelf
beschadigd en/of overgevoelig geraakt. Dit is vaak chronische pijn.
Bij zenuwpijn werken paracetamol en NSAID’s in de regel niet!
Bij alle soorten pijn komt de pijn uiteindelijk vanuit de hersenen!
Daar wordt de pijn waargenomen, ongeacht de oorzaak.
Niet-medicamenteuze behandeling van pijn
Er zijn verschillende manieren om pijn te bestrijden zonder medicijnen te gebruiken.
Chirurgie: TENS: Acupunctuur: denk bijvoorbeeld aan het verwijderen van een tumor die druk
uitoefent, het herstellen van een fractuur of het opheffen van
de zenuwbeknelling bij carpaal tunnelsyndroom. Soms is juist
het aanbrengen van een zenuwblokkade een oplossing tegen
pijn.
deze neurostimulatie kan de cliënt zelf toepassen met
een apparaatje dat elektrische stroomstootjes afgeeft via
elektroden die met pleisters op het lichaam moeten worden
bevestigd.
aupunctuur werkt met het prikken van naalden in het
lichaam. Bij hoofdpijn, menstruatiepijn, een tenniselleboog,
fibromyalgie, lage rugpijn, carpale tunnelsyndroom en astma
lijkt acupunctuur in combinatie met de normale medicatie
effectief te zijn.
Massage/
ontspanningstechnieken: Massage kan pijn direct verlichten bij spierpijn. Hierbij kun je
ook wrijfmiddelen adviseren: warmtecrèmes als Midalgan®
warm, Tijgerbalsem® en Capsicum comp. crème. Maar
massage en ontspanning zorgen ook voor rust in lichaam en
geest en veranderen zo de pijnbeleving.
Warmte en kou: warmte stimuleert de bloedcirculatie en kan zo soms pijn
verlichten. Ook kunnen spieren ontspannen door warmte. Je
kunt hiervoor een kruik gebruiken, een elektrische deken of
warme kompressen.
Kou remt juist de bloedcirculatie ter plekke van de pijn;
de zwelling neemt af en zo ook de pijnlijke druk op de
zenuwuiteinden. Je gebruikt ijskompressen of een koude natte
doek.
2/5
Samenvatting
Pijnbestrijding
3/5
Principes van medicamenteuze behandeling
Bij de behandeling van pijn met medicijnen (dit kunnen pijnstillers
zijn, maar ook andere medicijnen) ga je altijd uit van een aantal
uitgangspunten:
• De therapie moet passen bij de gestelde diagnose.
• De psychologische benadering van pijn mag bij
medicamenteuze behandeling niet uit het oog worden
verloren.
• De therapie moet aangepast worden aan de ernst en hevigheid
van de pijn.
• De orale vorm van geneesmiddelen verdient, waar mogelijk,
de voorkeur.
• Pijnmedicatie moet in een 24-uur dekkend schema worden
gegeven en niet op ‘zo nodig’-basis. Een uitzondering daarbij
is het extra toedienen van opioïden bij doorbraakpijn (niet
constante, opvlammende pijn, die spontaan optreedt of na
een uitlokkende factor, en dan weer verdwijnt).
In 1986 is een zogenaamde pijnladder voor toediening van
analgetica opgesteld. In de praktijk worden middelen uit de
verschillende stappen vaak naast elkaar gegeven om de pijn
adequaat te bestrijden.
De NHG-standaard Pijn heeft een eigen praktisch stappenplan
dat hierop is gebaseerd:
Stap 1: paracetamol
Stap 2: NSAID:
- diclofenacgel 1 tot 3% of ibuprofen-gel 5% op de huid
bij gelokaliseerde spier- of gewrichtspijn;
- oraal (eventueel rectaal of intramusculair)
naproxen, ibuprofen of diclofenac afhankelijk van
patiëntkenmerken
Stap 3: tramadol (zwak werkend opioïd)
Stap 4: sterkwerkende opioïden (oraal of pleister)
Stap 5: subcutane of intraveneuze toediening van sterkwerkende
opioïden
Pijnbestrijding bij kinderen
Omdat een kind moeilijk aan kan geven hoe erg de pijn is, zijn daarvoor
verschillende meetinstrumenten, zoals VAS (visueel analoge schaal) en
OUCHER.
Dosering
• Veel geneesmiddelengebruik bij
kinderen is gebaseerd op ervaring en
niet op officiële indicaties.
• Meestal kunnen dezelfde medicijnen
worden gebruikt die ook bij
volwassenen tegen nociceptieve pijn
worden gebruikt: paracetamol, NSAID’s
en/of opioïden. Een aantal NSAID’s is
voor gebruik bij kinderen geregistreerd:
diclofenac (Voltaren®), indometacine
en naproxen. Ibuprofen is geregistreerd
bij kinderen vanaf zes maanden voor de
behandeling van koorts.
• Als je een receptgeneesmiddel voor
kinderen krijgt, controleer dan altijd de
dosering aan de hand van de literatuur.
om het voorschrijven van geneesmiddelen
voor aandoeningen waarvoor deze
middelen niet zijn goedgekeurd of
beoordeeld door het College ter
Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG).
Bij kinderen kun je te maken krijgen met
‘unlicenced’ gebruik van een medicijn:
je gebruikt het middel in een andere
farmaceutische vorm dan hoe het is
geregistreerd. Of je krijgt te maken met
‘off-label’ geneesmiddelen. Dan gaat het
Het kinderformularium wordt veel in
ziekenhuizen gebruikt. Medicijnen kunnen
dus hoger gedoseerd zijn dan je gewend
bent in de openbare apotheek.
Samenvatting
Pijnbestrijding
Paracetamol
Opioïden
Paracetamol is een middel uit stap 1 van de
pijnladder. Het werkt perifeer, dus op de
plek van de pijnreceptoren (nociceptoren),
in tegenstelling tot geneesmiddelen die op
het centrale zenuwstelsel ingrijpen. Het
lichaam neemt paracetamol sneller op na
orale toediening dan na rectale toediening.
De werking houdt na rectale toediening
wel langer aan. Maximale concentraties
worden in het lichaam een half tot twee
uur na orale toediening en een tot vier
uur na rectale toediening bereikt. Voor
kinderen is paracetamol beschikbaar in
lagere doseringen, als kauwtablet, stroop
of zetpil.
Paracetamol heeft, in de juiste dosering,
nagenoeg geen bijwerkingen en geen
interacties. Een heel enkele keer heeft
iemand een overgevoeligheidsreactie:
uitslag en jeukende bultjes.
Opioïden zijn pijnstillende middelen die
zijn gebaseerd op stoffen afkomstig uit
opium. Als perifeer werkende pijnstillende
middelen, zoals paracetamol en
NSAID’s, de pijn niet voldoende stillen,
zet je opioïden in. Er zijn verschillende
soorten opioïden. Deze kunnen worden
ingedeeld in de zwakwerkende opioïden
(codeïne, tramadol en tapentadol) en
de sterkwerkende (morfine, oxycodon,
fentanyl en buprenorfine). Opioïden vallen
in bijna alle gevallen onder de Opiumwet.
Een uitzondering is tramadol. Opioïden zijn
middelen die alleen op recept verkrijgbaar
zijn.
Niet iedereen reageert gelijk op opioïden.
De optimale dosis kan per persoon sterk
verschillen. Er is voor opioïden géén
maximale dagdosering, de dosering wordt
opgebouwd op geleide van effect. Een
overdosering wordt levensbedreigend als er
ademhalingsdepressie optreedt.
Veelvoorkomende bijwerkingen zijn
o.a. obstipatie, sufheid, misselijkheid en
braken, droge mond en jeuk.
NSAID’s
NSAID’s hebben, behalve een
ontstekingsremmende werking, ook
een koortsverlagende en pijnstillende
werking. NSAID’s staan ook in stap 1
van de pijnladder, na paracetamol. Deze
middelen kunnen zowel systemisch als
lokaal worden toegediend. Bijwerkingen
van NSAID’s zijn maag-darmklachten,
nierfunctiestoornissen en soms lichte
bloeddrukverhoging, en een astma-aanval
bij sommige astmapatiënten.
NSAID’s geven nogal eens interacties als
ze gebruikt worden door een cliënt die ook
andere geneesmiddelen gebruikt. Als het
goed is, krijg je hiervan een melding vanuit
je computersysteem.
Co-analgetica
Bij zenuwpijn worden tegenwoordig vaak
heel andere middelen ingezet tegen de
pijn. Middelen die voor andere indicaties
geregistreerd staan, maar waarvan is
gebleken dat ze pijnstillend werken:
• Ze hebben zelf pijnstillende
eigenschappen.
• Ze versterken de pijnstillende werking
van analgetica.
• Ze behandelen symptomen die pijn
veroorzaken.
Voorbeelden hiervan zijn antidepressiva,
anti-epileptica. corticosteroïden en
anesthetica. Ze kunnen in combinatie
met analgetica worden voorgeschreven,
maar ook als monotherapie. Vaak is de
dosering lager dan bij gebruik voor de
oorspronkelijke indicatie. Bij pijnbestrijding
zijn de twee meest gebruikte groepen
geneesmiddelen de antidepressiva en antiepileptica.
4/5
Samenvatting
Pijnbestrijding
5/5
Rol van de apotheek
Je hebt bij pijnbestrijding drie belangrijke taken:
• voorlichting geven
• vragen naar ervaringen
• medicatiebewaking.
Voorlichting geven
Opioïden beïnvloeden de rijvaardigheid in de eerste twee weken
van het gebruik. Dit komt door mogelijke bijwerkingen als sufheid,
verwardheid en duizeligheid.
De apotheek is verplicht om de waarschuwende gele sticker
te plakken op alle geneesmiddelen die hiervoor in aanmerking
komen en een bijsluiter mee te geven, waarin informatie staat over
rijvaardigheid.
Paracetamol en NSAID’s zijn vaak zelfzorgmiddelen. Mensen
komen ze doelbewust kopen in de apotheek, of ze vragen jouw
advies. Veel NSAID’s zijn UA-geneesmiddelen geworden. Je zult
extra aandacht dienen te besteden aan het afleveren van het
medicijn: UA-vragenlijst invullen, medicatiecontrole uitvoeren,
invoeren op naam en als zorgprestatie in het computersysteem.
Als apothekersassistent geef je deskundig advies over keuze en
gebruik, zodat de cliënt een eigen, weloverwogen keuze kan
maken.
Een goed zelfzorgadvies bestaat uit de volgende bouwstenen:
1. Informatie verzamelen met behulp van de WHAM-vragen en
vragen naar verschijnselen.
2. Zelfzorgadvies:
-naar de huisarts
-achtergrondinformatie
-leefregels
-vrij verkrijgbaar medicijn
3. Overeenstemming over het advies
4. Informatie bij het advies
5. Adviseren wat te doen als klachten niet verminderen of
overgaan.
Om te komen tot een goed advies kun je ook altijd de Standaarden
voor Zelfzorg of jullie eigen balieklappers gebruiken. Natuurlijk kun
je ook informatie opzoeken in Informatorium Medicamentorum,
het Farmacotherapeutisch Kompas en bij Medicijnen op www.
apotheek.nl.
Vragen naar ervaringen
Bij de eerste uitgifte vraag je wat de arts over de medicijnen heeft
verteld. Zo hoor je of de cliënt nog extra informatie nodig heeft.
Bij de tweede uitgifte vraag je naar de ervaringen met het
medicijn. Heeft de cliënt iets gemerkt van bijwerkingen? Geef
eerlijke en heldere informatie over veelvoorkomende bijwerkingen.
Bespreek zo nodig nog een keer waarom de medicijnen moeten
worden gebruikt en geef aan welke consequenties het heeft als
dit niet gebeurt. Als je dit goed doet, kan dit zorgen voor een veel
hogere therapietrouw.
Als pijnmedicatie in een 24-uursschema is voorgeschreven, leg je
duidelijk uit dat die ook zo genomen moet worden en niet alleen
op het moment van pijn!
Medicatiebewaking
Om medicatiebewaking goed te kunnen uitvoeren, is het
belangrijk dat je goed registreert. Ook andere zorgverleners
moeten meteen begrijpen wat de gegevens betekenen. Je
registreert dus consequent, en je let ook goed op wat je waar
registreert en op welke manier.
Volgens de WGBO registreer je altijd in het dossier:
• het recept;
• welke informatie je hebt gegeven en wat de cliënt heeft
verteld;
• welke gebruiksinstructies zijn verstrekt;
• welke bijwerkingen of interacties met andere medicijnen zijn
besproken;
• of er overleg is geweest met de voorschrijvend arts;
• welke informatie de arts je heeft doorgegeven.
Noteer dus ook alles wat er is besproken over interacties. Verder
registreer je de toestemming van cliënt om gegevens te delen en
eventueel een ingetrokken toestemming.