Intake formulier

Dossiernummer:
Datum:
KLANTENKAART KRUID OF ZO
Gelieve op de pagina’s 1 en 2 de in blauw aangegeven gegevens in te vullen en voorafgaand
per mail als Word document terug te sturen aan [email protected].
Cliëntnummer
Datum
Contact via
Persoonsgegevens
Naam
Adres
Postcode/woonplaats
Telefoon
Telefoon/mobiel
Email
Geboortedatum
Verzekering
Verzekeringsnummer
BSN nummer
Huisarts + plaats van
vestiging
Overige therapeuten
Medicatie
Leef-/woonomstandigheden
Woonsituatie
Werk/school
Vrije tijd
Voeding
Eetlust
Slaap/nachtrust
Diverse
Gezondheidshistorie
Geef hieronder de aan welke opvallende ziektebeelden er zijn geweest in het verleden:
Jaartal
Bijzonderheden
Medicatie
Verergering bij
Dossiernummer:
Datum:
Familiegeschiedenis
Geef hieronder aan welke opvallende ziektebeelden bij de familie bekend zijn:
Moeder
Vader
Hulpvraag
Geef hieronder aan wat de klachten van dit moment zijn, eventueel andere belangrijke
punten of gebeurtenissen en eventueel al genomen maatregelen:
Klacht:
Verergering bij:
Overige:
Medicatie/maatregelen:
Bedankt voor het invullen. De rest van de gegevens doen we tijdens het consult.
Gezondheid algemeen
Vaccinaties
Ontlasting/urine
Cyclus
Allergieën
Anticonceptie
Zwangerschappen
Temperatuur
Ademhaling
Gebit
Vochtbalans
Secretie
Algemene
gezondheidstoestand
Huid
bewegingsapparaat
Lymfe
Dossiernummer:
1e consult
Anamnese
metingen
Datum:
Datum:
Laag 1:
Laag 2:
Laag 3:
Laag 4:
Laag 5:
Overig:
Conclusie
Advies
Kruiden:
Voeding:
Overig:
Controle afsp
Doorverwijzing
2e consult
Anamnese
metingen
Conclusie
Advies
Datum:
Laag 1:
Laag 2:
Laag 3:
Laag 4:
Laag 5:
Overig:
Kruiden:
Voeding:
Overig:
Controle afsp
Doorverwijzing
1e consult
Anamnese
metingen
Conclusie
Advies
Controle afsp
Doorverwijzing
Datum:
Laag 1:
Laag 2:
Laag 3:
Laag 4:
Laag 5:
Overig:
Kruiden:
Voeding:
Overig:
Dossiernummer:
Grote groepen (met 3.47)
Oscileren
4.5
Zeropoint
16.0
Erfelijkheid/karma/fam.
5.93
Emotioneel/spiritueel
13.63
Focus/gebit
8.93
Eigenaar/entiteit/omgeving
7.05
EMV/Geop. belasting
3.375/7.44
Intern
7.75
Endocrien
9.78
Neurologisch
8.43
Wervelkolom
13.39
Toxische belasting
10.05
Locomotie voor
3.91
Locomotie achter
14.81
Infectie/virus/bact etc
10.326
Meridiaan
13.77
Cosmos/planeten
14.864
Voeding
6.52
Immuunsysteem
3.75
Niveau van aantasting
Diepe laag
6.324
Fysieke laag
9.87
Energetische laag
6.43/23.34
Persoonlijkh/spirituele laag
16.03
Goed
1.044
Redelijk
3.98
Matig
10.14 (Yang)/9.99(Yin)
Slecht
12.775
Overig
Allergie
4.35/7.27/15.32
Intolerantie
12.24/21.97
Auto immuun
10.6
Milt allergie/auto-immuun
10.12
Blokkade
4.25
Litteken inwendig
4.70
Litteken uitwendig
12.55
Trauma fysiek
14.15
Trauma mentaal
26.7
Pijn
4.15
Voeding
16.52
Oorzaak opzoeken
4.5
Vis vitalis/levensenergie
4.5
Therapieblokkade
17.66
Intern
Amandelen/tonsillen
3.82
Blinde darm
3.65
Blaas
4.65
Dikke darm
3.2/3.4
Dunne Darm
6.75
Galblaas
14.2/4.023
Hart
4.4236
Arteriën
0.4/4.475
Venen
9.52
Longen
7.4/4.5/5.43
Lever
3.82
Lymfe
6.8
Maag
4.24
Milt
3.695/3.772
Datum:
dd
dd
dd
dd
dd
dd
dd
dd
dd
dd
dd
dd
Dossiernummer:
Nier
Thymus
Bijnieren
Pa
Pa endocrien
Pa exocrien
Urinewegen
Schildklier
Parasieten/voeding
Bacteriën
Virussen
Schimmel
Parasieten
Aminozuren
Enzymen
Mineralen
Vitaminen
Eventueel scannen op
Vis vitalis
Pif itisbeeld
Blokkade wk
Degeneratie
Diepe laag
Bovis
1 slag is 500 Bovis
Datum:
4.451
3.47
4.7
4.288
8.58/8.67
5.55
4.6
4.9/6.3
8.5
8.3/2.3
8.4
9.9/9.95
6.15
7.45
5.8
12.45/2.9
4.5
4.15
4.25
12.0
6.324
7.35 (links)
Therapie blokkade 17.66
Erfelijkheid/karma/fam.bel.
5.93
Emotioneel/spiritueel
13.63
Focus/gebit
8.93
Omgeving
7.05
EMV/geopatische bel.
3.375
Toxische belasting
10.05
Infectie/para/virus/bact etc 10.32
Litteken inwendig
4.7
Litteken uitwendig
12.55
Allergie
4.35/7.27/15.32
Auto-immuun
10.6
Motivatie
Wilskracht