Opdracht 1: Casusbespreking

Opdracht 1: Casusbespreking
HBO-Verpleegkunde Jaar 3
Hogeschool van Amsterdam
Naam student: Timo de Veer
Studentnummer: 500544709
Klas: LV14-3B1
Stageperiode: 01-09-2014 t/m 30-01-2014
Afdeling: Intensive Care
Instelling: GGZ InGeest, De Nieuwe Valeriuskliniek
Werkbegeleiders: Michel Verhaar & Fedde Makker
Praktijkopleider: Ine Prick
Docentbegeleider: Dhr. van Oort
Casus
Mw. V. is een 58-jarige vrouw van Nederlandse afkomst. Zij is gedwongen opgenomen op de
Intensive Care van De Nieuwe Valeriuskliniek (acute gesloten psychiatrie), middels een IBS.
De psychiater heeft mw. gediagnosticeerd met een manisch-psychotische decompensatie
vanuit een Bipolaire Stoornis, Type I. Omdat mw. weigerde om medicatie te slikken, krijgt zij
nu onder artikel 39 BOPZ gedwongen medicatie, Lithium en Lorazepam.
Mw. V. heeft een tijdelijke colonstoma aangelegd gekregen, in verband met een exercebatie
Colitis Ulcerosa. Bij het observeren van mw. haar stomazorg valt op dat zij haar stomazakje
meermaals omspoelt met kraanwater, waarbij zij geregeld over haar tandenborstel en
zeepblok morst. Daarnaast smeert zij meerdere ‘verzorgingsmiddelen’ over de stomaopening, waaronder Nivea-crème en shampoo en laat mw. meerdere dagen per week haar
zakje af om, naar eigen zeggen, ‘het zaakje te laten luchten’. Tevens wordt door de
verpleegkundige geobserveerd dat mw. haar handen niet wast en niet wilt douchen. Mw.
kan niet uitleggen waarom zij op deze wijze haar stoma verzorgd, maar wilt niet luisteren
naar de begeleiding.
Ondertussen is de stoma niet meer nodig, maar mw. weigert een operatie te ondergaan en
wilt het ‘zelf oplossen’. Zij geeft aan erg gehecht te zijn geraakt aan haar stoma en heeft het
een naam gegeven. Mw. ziet grauw en valt zichtbaar af. Zij beweert dat zij in verband met
haar lekkende maag alleen nog maar zout mag eten (en doelt hiermee op bouillon). De
stoma ziet rood en gezwollen. Om de randen zijn kleine gele wondjes te zien. Mw. spreekt
over autonomie en wilt niet dat iemand die medisch onderlegt is aan de stoma zit.
ICF-classificatie
Aandoeningen/ziekten
Colitis Ulcerosa (exercebatie)
Manische decompenstatie Bipolaire Stoornis, Type I
|
Functies en anatomische
eigenschappen
Activiteiten
Participatie
Tijdelijke colonstoma
Weigeren medicatie;
Gedwongen opname, IBS
Ziet grauw
gedwongen middels art. 39
Gesloten afdeling
Valt zichtbaar af
Stomazorg; omspoelen met Weigeren opheffen stoma
Stoma ziet rood en
kraanwater, insmeren
gezwollen, gele wondjes op verzorgingsmiddelen, ‘laten
randen
luchten’.
Niet wassen van handen
Niet douchen
Enkel bouillon eten
Externe factoren
Beperking vrijheden, gesloten
setting
BOPZ
Persoonlijke factoren
58 jaar
Vrouw
Nederlandse afkomst
Relatie tussen chronische ziekte en patiëntensituatie
De exercebatie van de chronische ziekte van mw. V, de Colitis Ulcerosa, heeft ervoor gezorgd
dat mw. in aanraking gekomen is met de psychiatrie. Naar alle waarschijnlijkheid zorgden de
somatische klachten van de chronisch somatische Colitis Ulcerosa voor de decompensatie
van mw. haar chronisch-psychiatrisch ziektebeeld (Bipolaire Stoornis, Type I). Dit resulteerde
in – wat het ziekenhuis beschreef als – ‘vreemd gedrag’ tijdens mw. haar ziekenhuisopname
voor het aanleggen van haar tijdelijke stoma. Zeer waarschijnlijk is mw. in deze periode
gestopt met het nemen van haar medicatie (Lithium).
Hypothetische diagnosen
1: Zelfzorgtekort: wassen/lichaamsverzorging
‘Niet (volledig) in staat zijn om activiteiten uit te voeren die nodig zijn bij het zich wassen/de
eigen lichaamsverzorging’1.
Informatie uit casus:
- Stomazakje meermaals omspoelen met water, daarbij morsend over tandenborstel
en zeepblok
- Verzorgingsmiddelen smeren op stomaopening.
- Meerdere dagen aflaten van stomazak
- Niet wassen van handen en niet willen douchen
- Weigeren operatie
Kenmerken aansluitend bij diagnose:
- Kan of wil lichaam of lichaamsdelen niet wassen/verzorgen op adequate manier
- Kan de noodzaak van hygiënische maatregelen niet inzien
Ontbrekende kenmerken:
- Kan kraan niet bereiken
- Kan watertemperatuur of hoeveelheid niet regelen1
Genus: Zelfzorgtekortsydroom. Niet (volledig) in staat zijn om elk van de vijf
zelfzorgactiviteiten uit te voeren door een verstoord motorisch of cognitief functioneren 1.
Differentia: Niet (volledig) in staat zijn om één van de vijf zelfzorgactiviteiten uit te voeren,
door een manisch-psychotische decompensatie vanuit een Bipolaire Stoornis, Type I; in dit
geval zelfzorgactiviteit ‘wassen/lichaamsverzorging’.
2: Ondervoeding, risico op
‘Een feitelijke of dreigende, voor het metabolisme niet-toereikende inname van
voedingsstoffen of inadequate omzetting van voedingsstoffen met of zonder
gewichtsverlies, bij een persoon die niet nuchter hoeft te zijn’1.
Informatie uit casus:
- Ziet grauw
- Valt zichtbaar af
- Eet alleen bouillon
- Verwardheid (manisch-psychotisch)
Kenmerken aansluitend bij diagnose:
- Ontoereikende voedselinname, bij een persoon die niet nuchter hoeft te zijn
- Minder inname dan aanbevolen dagelijkse hoeveelheid, met gewichtsverlies
(zichtbaar)
- Verwardheid/snel geïrriteerd zijn
Ontbrekende kenmerken:
- Gewicht 10 tot 20% onder ideale gewicht dat hoort bij lengte en lichaamsbouw
- Huidplooi en omtrek minder dan 60% van standaard (zichtbaar gewichtsverlies: geen
metingen verricht)
- Spierzwakte en (pijn)gevoeligheid (lijkt geen sprake van)1
Genus: Een feitelijke of dreigende, voor het metabolisme niet-toereikende inname van
voedingsstoffen1.
Differentia: Inadequate denkwijze omtrent eetpatroon, vanuit manisch-psychotisch
toestandbeeld, leidend tot zichtbaar gewichtsverlies.
Aanvullende informatie
Infectiegevaar afdeling door inadequate zelfzorg.
Ten gevolge van het toestandsbeeld van mw. is er vooralsnog, zoals eerder beschreven,
hypothetisch zelfzorgtekort geconstateerd. Zoals in de casus vermeld lijkt mw. niet in staat
om hygiënische maatregelen (op adequate wijze) uit te voeren.
‘De WGBO regelt dat een arts mag ingrijpen als de gezondheid van een patiënt ernstig in
gevaar is maar hij geen toestemming kan geven voor een behandeling. Dit is ook te zien als
een vorm van dwang. Het gaat dan om gevaar dat los staat van een psychische ziekte’2. De
behandeling zou in dit geval zijn ‘het operatief opheffen van het tijdelijk stoma, zodra dit
mogelijk is (in verband met ontsteking wondrand)’. Zou dit niet gebeuren, dan is er sprake
van ‘kennelijk ernstig nadeel’ voor de patiënt. Dit is een voorwaarde van de
dwangbehandeling2. Het is vereist om somatische behandeling ter voorkoming van ernstige
lichamelijke schade voorrang te geven3.
Het risico op infectie van medecliënten en personeel lijkt mij een hoge prioriteit en in eerste
instantie losstaand van een psychische ziekte. Daarnaast lijkt mw. meer achteruit te gaan en
het stoma te gaan ontsteken.
Een patiënt dient wilsonbekwaam verklaard te zijn, alvorens een dergelijke procedure van
start zou kunnen gaan2. In het kader van goed hulpverlenerschap is het besluit van de arts in
deze doorslaggevend, overruled tevens de wettelijk vertegenwoordiger.
Beschrijvende verpleegkundige diagnose
Het zelfzorgtekort van mw. lijkt mij de eerste prioriteit en daarom de definitieve
verpleegkundige diagnose. Van het infectiegevaar voor de afdeling en de dwangprocedure
die daarbij aansluit ligt de eindverantwoordelijkheid bij de arts. Bij deze beschrijvende
verpleegkundige diagnose betrek ik enkel de verpleegkundige zorg.
Definitieve diagnose: Zelfzorgtekort: wassen/lichaamsverzorging
P:
E:
Zelfzorgtekort: wassen/lichaamsverzorging
Colitis Ulcerosa (exercebatie) in combinatie met manisch-psychotische
decompenstatie van een Bipolaire Stoornis, Type I
S:
- Kan of wil lichaam of lichaamsdelen niet wassen/verzorgen op adequate manier
- Kan de noodzaak van hygiënische maatregelen niet inzien
Signs/symptoms vanuit casus:
- Stomazakje meermaals omspoelen met water, daarbij morsend over tandenborstel
en zeepblok
- Verzorgingsmiddelen smeren op stomaopening.
- Meerdere dagen aflaten van stomazak
- Niet wassen van handen en niet willen douchen
- Weigeren operatie
Uit de PES structuur en het Toulmin-model komen signalen naar voren waaruit blijkt dat
zelfzorgtekort de definitieve diagnose is. Dit wordt onderbouwd door literatuur (Carpenito).
Daarnaast speelt infectiegevaar daaropvolgend een groot probleem. Wanneer mw. haar
zelfzorg niet verbeterd, zullen er andere problemen naar voren treden. Deze problemen
zullen zowel schadelijk voor mw. als derden zijn, op korte en lange termijn.
Wanneer er gekeken wordt naar de mate waarop de diagnose invloed heeft op mw. haar
Colitis Ulcerosa (chronische ziekte), kan er geconcludeerd worden dat dit met name
betrekking heeft op de psychiatrische ziekte. Zodra de stoma opgeheven is door de
doorgezette dwanginterventie (operatie), zal de Colitis Ulcerosa meer op de achtergrond
treden. De Bipolaire Stoornis zal daarna de reden van opname zijn. Zelfzorgtekort zal dan
opnieuw getest worden op juistheid, gezien de aanzienlijke verandering van het
lichaam(sbeeld).
Bronnenlijst
1. Carpenito LJ. Zakboek verpleegkundige diagnoses. Groningen/Houten: Noordhoff
Uitgevers; 2008.
2. Informatiepunt dwang in de zorg, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2014.
Beschikbaar via: https://www.dwangindezorg.nl/onvrijwillige-zorg/regels-enrichtlijnen/dwang-in-een-noodsituatie-die-niet-door-een-psychische-stoornis-is-ontstaan.
Geraadpleegd 25-1-2015
3. WGBO EN WET BOPZ, GGZ Richtlijnen. Trimbos instituut, 2012. Beschikbaar via:
http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=1735&richtlij
n_id=119 Geraadpleegd 25-1-2015