De ervaren effecten van MB op de cultuur van een

Masterthesis UvH
De ervaren effecten van moreel beraad op de cultuur van een organisatie
Een kwalitatieve exploratieve studie
Door: Dieuwke van der Wal
Studentnummer 1002163
[email protected]
Universiteit voor Humanistiek / University of Humanistic Studies
Begeleider: Dr. Wike Seekles, Universitair Docent Praktische Humanistiek
Meelezer: Dr. Anja Machielse, Bijzonder Hoogleraar 'Empowerment van Kwetsbare Ouderen' en
Universitair hoofddocent 'Onderzoek Humanistische zingeving en Goed Ouder Worden'
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
CONTENTS
VOORWOORD
4
DANKWOORD
5
ABSTRACT
6
1. INLEIDING
7
1.1 INLEIDING
1.2 RESULTATEN VAN EERDERE STUDIES ALS AANKNOPINGSPUNT VOOR DIT ONDERZOEK
1.3 ONDERZOEKSDOEL: THEORETISCHE EN PRAKTISCHE RELEVANTIE
1.4 HOOFD- EN DEELVRAGEN
7
8
9
9
2. THEORETISCH KADER
10
2.1. ETHISCHE PRAXIS IN ORGANISATIES
2.1.1 DE RELEVANTIE VAN ETHIEK IN ORGANISATIES
2.1.2. TOEGEPASTE ETHIEK IN GEZONDHEIDSZORGORGANISATIES
2.2. MOREEL BERAAD
2.2.1 DOELEN VAN MB
2.2.2 EFFECTEN VAN MB
2.2.3 HET ONDERZOEKEN VAN EFFECTEN EN RESULTATEN VAN MB
2.3. ORGANISATIECULTUUR
2.3.1 EFFECT VAN ETHISCHE PRAXIS OP ORGANISATIECULTUUR
2.3.2 DEFINIËRING VAN CULTUUR
2.3.3 VERANTWOORDING VOOR OPERATIONALISATIE ORGANISATIECULTUUR
2.3.4 WAAROM NIET ‘KLIMAAT’ MAAR TOCH ‘CULTUUR’
2.3.5 VERANDERINGEN VAN ORGANISATIECULTUUR
10
10
11
12
13
14
16
17
17
18
18
19
19
3. METHODEN
21
3.1 FILOSOFISCHE GRONDSLAG
3.2 ONDERZOEKSDESIGN: EXPLORATIEF KWALITATIEF ONDERZOEK
3.3 ONDERZOEKSETTING
3.4 SAMPLING: HET WERVEN EN SELECTEREN VAN RESPONDENTEN
3.5. DATAVERZAMELING: LOCATIE, INFORMATIE, INFORMED CONSENT EN ANONIMITEITSAFSPRAKEN
3.7 ANALYSE
3.8 VALIDITEIT EN BETROUWBAARHEID
3.9 OPERATIONALISATIE VAN BEGRIPPEN
21
21
21
22
23
24
25
26
4. RESULTATEN
27
4.1 DEMOGRAFISCHE GEGEVENS VAN RESPONDENTEN
27
4.2 DEELVRAAG 1: HOE OMSCHRIJVEN PARTICIPANTEN VAN MB DE CULTUUR VAN DE ORGANISATIE
WAARIN ZIJ WERKEN, REMINISCEREND NAAR DE TIJD VOOR IMPLEMENTATIE VAN MB EN IN HET HEDEN?28
2
4.2.1 OVER ‘CULTUUR’
4.2.2 REMINISCERENDE OMSCHRIJVING VAN DE CULTUUR – HOE WAS HET VROEGER?
4.2.3. HUIDIGE OMSCHRIJVING VAN DE CULTUUR – HOE WORDT DEZE NU ERVAREN?
4.3 WELKE VERANDERINGEN IN DE CULTUUR VAN DE ORGANISATIE WORDEN ERVAREN DOOR
PARTICIPANTEN VAN MB IN EEN ORGANISATIE, SINDS DE IMPLEMENTATIE VAN MB?
4.4 DEELVRAAG 2: WELKE VERANDERINGEN BINNEN DE CULTUUR VAN DE ORGANISATIE WORDEN
GELINKT AAN MB, EN OP WELKE WIJZE GEBEURT DAT?
4.4.1 EFFECTEN VAN MB OP CONCREET KLINISCH EN PERSOONLIJK PROFESSIONALISERINGSNIVEAU
4.4.2. EFFECTEN VAN MB OP DE CULTUUR VAN DE ORGANISATIE
4.4.2.1 POSITIEVE EFFECTEN
4.4.2.2 NEGATIEVE EFFECTEN
4.4.2.3 GEEN EFFECTEN
4.4.3 DE WIJZE WAAROP RESPONDENTEN MB LINKEN AAN VERANDERING
4.4.4. MOTIVATIE VOOR MB
4.4.5 DRAAGVLAK VOOR MB
4.4.6 CONCRETE DOORWERKING VAN MB IN DE ORGANISATIE
4.4.7 ANDERE OVERLEGVORMEN WAARIN CULTUURELEMENTEN WORDEN BESPROKEN IN RELATIE TOT MB
4.4.8 HOUDING TEGENOVER MB ALS VERANDERKUNDIG INSTRUMENT
4.4.9 AANBEVELINGEN VAN RESPONDENTEN
28
28
28
29
30
31
31
31
34
36
36
36
37
37
38
39
39
5. DISCUSSIE VAN BEVINDINGEN EN CONCLUSIE `
41
5.1 DISCUSSIE VAN BEVINDINGEN
5.1.1 MOREEL BERAAD FUNCTIONEERT ‘IDEAAL’ OF ‘ONVOLKOMEN’ IN DE PRAKTIJK
5.1.2 BIJ ‘ONVOLKOMEN’ MB LIJKT MEN WEINIG EFFECT TE ERVAREN OP DE ORGANISATIECULTUUR, BIJ
‘IDEAAL’ MB WEL
5.1.3 KORTE- EN LANGETERMIJNDOORWERKING VAN MB IN DE ORGANISATIE
5.1.4 MB HEEFT EEN POSITIEF EFFECT OP HET ONTSTAAN VAN ONDERLING BEGRIP
5.1.5 VERPLICHT OF VRIJWILLIG EN DE RELATIE TOT MOTIVATIE EN GROEPSVORMING
5.1.6 HOGERE HIËRARCHISCHE FUNCTIES NEMEN SOMS NIET DEEL WANNEER DIT WEL VERPLICHT IS, WAT
41
41
LEIDT TOT BEPERKTERE INVLOED OP CULTUUR
5.2 STERKE EN ZWAKKE PUNTEN VAN HET ONDERZOEK
5.3 AANBEVELINGEN
5.3.1 WETENSCHAPPELIJKE AANBEVELINGEN
5.3.2 PRAKTISCHE AANBEVELINGEN
5.4 SLOTCONCLUSIE
45
46
47
47
48
49
6. LITERATUUR:
50
BIJLAGE 1 : EERSTE INTERVIEW GUIDE
55
BIJLAGE 2: DEFINITIEVE INTERVIEW GUIDE
57
42
44
45
45
3
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
VOORWOORD
Al vroeg voor de start van mijn thesisonderzoek wist ik dat ik mijn onderzoek wilde gaan verrichten
binnen de kaders van de toegepaste ethiek. Uit interesse ben ik over de ethische praxis van moreel
beraad gaan lezen. Tijdens het lezen van deze onderzoeken raakte ik benieuwd naar de effecten van
moreel beraad, die verder zou kunnen reiken dan wat tot nu toe bekend is. Tijdens moreel beraad
wordt in dialoog systematisch gereflecteerd op een moreel dilemma. Het gezamenlijk bespreken van
en reflecteren op morele dilemma’s moet iets doen met onze tradities, de manier waarop we met
elkaar omgaan, onze normen en onze waarden en de ongeschreven en geschreven regels die we
hebben en die maken dat we goed met elkaar kunnen samenleven en kunnen handelen naar ons
beste inzicht. Wat doet dat dan nou met ‘ons’ als groep, met de cultuur binnen een organisatie, als
we aandacht besteden aan ethiek en daar systematisch met elkaar over van gedachten wisselen?
Moreel beraad leidt tot resultaat binnen concrete, klinische casussen en op persoonlijk
professionaliseringsniveau, maar wat zijn nou eigenlijk de effecten van moreel beraad op de cultuur
binnen organisaties? Daar was eigenlijk heel weinig over bekend. En daar ben ik onderzoek naar gaan
doen.
Tijdens een moreel beraad gaat het over situaties waarbinnen het schuurt. En wrijving geeft glans. Ik
hoop dat iets van deze glans op u afstraalt tijdens het lezen van mijn onderzoek. En ik hoop dat u ziet
hoe mooi het instrument van moreel beraad kan schitteren, of zij nou de ruwe diamant is die in
gezamenlijkheid gepolijst wordt of al haar meest mooie vorm heeft bereikt.
Dieuwke van der Wal
03-01-2016
4
DANKWOORD
Tijdens het bewandelen van mijn onderzoeksroute ben ik een aantal voorbijgangers tegengekomen
die mij de juiste kant op hebben gewezen. Allereerst wil ik mijn begeleider dr. Wike Seekles
bedanken voor de wijze waarop zij mij begeleid heeft. Tijdens het bewandelen van mijn weg kon ik
haar raadplegen als kompas - ik had de vrijheid om hele wegen te bewandelen en dan weer stukken
van mijn onderzoek aan haar voorleggen, waarop zij met de scherpte van een kompasnaald mij waar
nodig de juiste richting wees. Daarbij aansluitend wil ik ook meelezer dr. Anja Machielse bedanken,
die met haar kritische blik het eindresultaat heeft geëvalueerd. Verder gaat mijn dank uit naar Dr.
Bert Molewijk van de onderzoeksgroep Metamedica van het VUmc Amsterdam voor zijn kritische
revisie van mijn onderzoeksopzet en de introductie aan de instellingen waarbinnen ik mijn onderzoek
verricht heb. Dan gaat er ook dank uit naar Ruud Verhagen, secretaris van de stuurgroep Ethiek
binnen de organisatie Yulius, en Jos de Munnink, programmaleider Moreel Beraad binnen de
organisatie GGNet. Zij hebben er beiden voor gezorgd dat ik terecht kwam bij mijn respondenten.
Bijzondere dank gaat uit naar de respondenten die hebben meegewerkt aan mijn onderzoek. Op de
meest openhartige wijze hebben zij allen meegewerkt om de ervaren effecten van moreel beraad op
de organisatiecultuur in kaart te brengen.
5
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
ABSTRACT
In wetenschappelijke literatuur worden drie doelen van moreel beraad gehanteerd. Deze doelen
bevinden zich zowel op het niveau van de concrete casus (reflectie op concrete praktijk), het
professionele niveau (professionalisering en ontwikkelingsproces van morele competenties van de
participant) en het institutionele niveau (de cultuur van de organisatie). Wetenschappelijk onderzoek
naar moreel beraad richt zich nauwelijks op de vraag wat de effecten van moreel beraad op de
cultuur van de organisatie daadwerkelijk zijn. In deze studie is via kwalitatief exploratief onderzoek in
kaart gebracht wat de ervaren effecten van moreel beraad op de cultuur van de organisatie zijn. Dit
is gedaan door middel van kwalitatieve interviews met acht niet-ethisch onderlegde participanten
aan moreel beraad binnen twee GGZ-instellingen in Nederland. Op basis van dit onderzoek kan
worden gesteld dat er sprake is van het ervaren van effecten van moreel beraad op de
organisatiecultuur, wanneer moreel beraad functioneert zoals een moreel beraad hoort te
functioneren. Moreel beraad wordt als ‘ideaal’ getypeerd wanneer het moreel beraad wordt
omschreven als een plek waar men oordeelloos luistert en waarden verheldert. Moreel beraad wordt
als ‘onvolkomen’ getypeerd wanneer het moreel beraad wordt omschreven als plek om te
discussiëren, oplossingen te bedenken en gelijk te halen. Bij ‘ideaal’ moreel beraad is sprake van
ervaring van effect op de cultuurelementen aannames, ongeschreven regels, beleid, normen
(voornamelijk betreffende onderlinge omgang) en waarden. Moreel beraad heeft het meest effect
op cultuurelementen in haar ‘ideale’ staat maar ook in de gevallen waarin het niet helemaal ideaal of
zelfs ‘onvolkomen’ verloopt zijn incidentele effecten op de cultuur van de organisatie waargenomen.
Moreel beraad heeft het zodoende in zich om een effectief veranderkundig instrument te zijn
richting het verbeteren van samenwerking, vergroten van effectiviteit van medewerkers en talent
inzetten op de juiste plek, meer rust in de waan van de dag waardoor mogelijk stress vermindert, het
durven stellen van moeilijke of morele vragen aan elkaar en het aanpassen en vormen van normen,
waarden en beleid volgens de gedeelde behoeften van een team.
6
1. INLEIDING
1.1 INLEIDING
Robin, participant aan moreel beraad, geeft een voorbeeld van het effect van een moreel beraad dat
ze heeft gevolgd: “De afdeling Blauw heeft een zware patiëntenpopulatie waar heel veel lichamelijk
en fysiek zwaar werk mee te verzetten valt. Op afdeling Geel lopen de patiënten gewoon nog rond,
die hebben op een andere manier problematiek. Maar tussen de teams die op Blauw en Geel werken
was sprake van negatieve beeldvorming. Blauw dacht: “Wij moeten altijd sloven en hard werken, en
jullie zitten bij wijze van spreken een sigaretje te roken met een cliënt in de tuin, dus jullie hebben het
veel makkelijker dan wij. En Geel dacht: “Mhoa, eitje, iemand uit bed tillen met een tillift is echt niet
zo waar als het geestelijk moeten beïnvloeden van iemand die in een depressie zit.” En zo kun je heel
erg negatieve beeldvorming van elkaar hebben. Als je dan ineens in zo’n MB met een dilemma te
maken krijgt van een afdeling die met lopende patiënten bezig is, dan kan je ineens denken van: ‘Oh,
nou, zo, dat is nog niet eenvoudig’. Of zij zullen wat meer begrip krijgen voor dat wij ook wel eens
gewoon doodmoe worden van dat lichamelijke en fysieke werk. Ja. Het is maar een voorbeeld, maar
daarmee kun je best wel wat onderling begrip krijgen voor elkaar. De samenhang wat vergroten.”
Het is zomaar een voorbeeld van een inzicht van moreel beraad (MB) binnen een GGZ-kliniek ergens
in Nederland. Het voorbeeld is gegeven tijdens het uitvoeren van het onderzoek dat hier voor u ligt.
MB is een bijeenkomst van professionals die concreet en methodisch een morele vraag of
kernprobleem onderzoeken onder leiding van een getrainde gespreksleider (Molewijk, Abma, Stolper
& Widdershoven, 2008c). MB heeft haar wortels en praktijk in de gezondheidszorg. Het is vaak een
multidisciplinaire bijeenkomst van zorgprofessionals en de casussen die worden besproken zijn veelal
concrete casussen uit de praktijk (Abma, Molewijk & Widdershoven, 2009; Dauwerse, 2013).
Er zijn verschillende studies naar de aard en de effecten van MB uitgevoerd (Abma et al., 2009; Van
der Dam, Abma, Kardol & Widdershoven, 2012; Molewijk, Abma, et al., 2008c; Molewijk,
Kleinlugtenbelt & Widdershoven, 2011, Molewijk, Van Zadelhoff, Leijdemeijer & Widdershoven,
2008a; Seekles et al., 2014; Svantesson et al., 2014; Weidema, Molewijk, Widdershoven & Abma,
2012; Weidema, Abma, Widdershoven & Molewijk, 2011). Abma et al. (2009) stellen drie doelen van
MB: 1) het reflecteren op een casus en het verbeteren van de kwaliteit van zorg in de betreffende
casus 2) het reflecteren op de betekenis van het zijn van een goede professional en het verbeteren
van de morele competenties van een professional en 3) het reflecteren op institutionele of
organisatorische zaken en het verbeteren van de morele kwaliteit van zorg op dat level. Deze
definitie wordt in veel wetenschappelijke literatuur gehandhaafd, zie ook Van der Dam et al. (2012),
Metselaar, Molewijk en Widdershoven (2015), Molewijk et al. (2011), Molewijk et. al. (2008b),
Molewijk et al. (2008c), Seekles et al. (2014), Weidema (2014). Dauwerse (2013) stelt dat MB vier,
vaak co-existerende, doelen kent. Hierin volgt zij de drie doelen die eerder genoemd zijn, maar voegt
zij als derde doel toe ‘Het reflecteren op wat goede multidisciplinaire samenwerking is’ en aan het
vierde doel – betreffende institutionele of organisatorische zaken – voegt zij toe ‘dat wil zeggen: het
gebruik van inzichten opgedaan tijdens MB voor beleid, richtlijnen, cultuurverandering et cetera’
(Dauwerse, 2013).
7
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
In empirisch onderzoek naar MB valt op dat hoewel de onderzoeken het doel van MB op
institutioneel niveau wel noemen, al het onderzoek zich tot op heden primair richt op het niveau van
de casus en het professionele niveau (Abma et al., 2009; Molewijk et al., 2008a; Seekles et al., 2014;
Weidema et al., 2011; Weidema et al., 2012; Dauwerse; 2013, Weidema, 2014). Er zijn nauwelijks
empirische studies naar de effecten van MB op de cultuur van een organisatie ondernomen. Er is
geen inzicht in de vraag of de op institutioneel niveau gestelde doelen van MB waargemaakt worden.
1.2 RESULTATEN VAN EERDERE STUDIES ALS AANKNOPINGSPUNT VOOR DIT ONDERZOEK
Er zijn een aantal studies die indiceren dat MB mogelijk effect heeft op de cultuur van een
organisatie (Dauwerse, 2013; Molewijk et al., 2008b; Seekles et al., 2014; Weidema, 2014). Deze
uitkomsten van eerdere onderzoeken evoceren de mogelijkheid van een exploratie van de effecten
van MB op de cultuur van een organisatie. Een paar voorbeelden: de dialogische methode, die de
kern vormt van MB, werkt volgens Weidema (2014) door op drie manieren in een organisatie; het
brengt verandering teweeg op inhoudsniveau, procesniveau en relationeel niveau. Weidema (2014)
stelt bijvoorbeeld na empirisch onderzoek naar de ervaring van het MB-implementatieproces onder
lokale coördinatoren dat MB-trajecten impact op de organisatiecultuur kunnen hebben, onder
andere door hun multidisciplinaire karakter. In een studie van Seekles et al. (2014) wordt voorgesteld
om MB te gebruiken tijdens processen van organisatieverandering en professionalisering van een
organisatie. Dit omdat professionals die participeren in MB door het participeren beter om kunnen
gaan met morele vraagstukken, hun analyseer- en reflectievaardigheden verbeteren, ze beter samen
werken en een hoger level van professionaliteit en professionele verantwoordelijkheid ontwikkelen.
Ook een studie van Molewijk et al. (2008a) wijst in de richting van effect op de organisatiecultuur,
specifiek het besluitvormingsproces: participanten aan MB-trajecten worden meer open-minded,
constructief en kritisch door deelname aan MB. Een concreet voorbeeld hiervan is de reflectie op de
conceptuele en morele status van het maken van onderlinge overeenkomsten in een team en het
proces van besluitvorming in het algemeen (Molewijk et al., 2008a). Uit onderzoek komt ook naar
voren dat het opnemen van MB in langetermijnbeleid de impact en aanwezigheid van ethiek, zoals
Dauwerse dat noemt, in de gehele organisatie vergroot (Dauwerse, 2013).
De in wetenschappelijke literatuur gestelde doelen op organisatieniveau en de hierboven genoemde
resultaten van studies indiceren dat er ‘iets’ gebeurt met de cultuur van organisaties. Het lijkt dan
specifiek te gaan om samenwerken, veranderingen in de aannames in de organisatie wat betreft
vooroordelen over de handelings- of denkwijzen van collega’s uit een andere discipline, ontwikkeling
van beleid en richtlijnen en de aandacht voor ethiek en morele vraagstukken in de organisatie, buiten
de MB-sessies om. Dat maakt het interessant om te onderzoeken ‘wat’ er dan precies gebeurt met
de cultuur van organisaties wanneer MB is geïmplementeerd in de organisatie en of er een verband
bestaat tussen het volgen van MB en het ervaren van cultuurverandering in organisaties.
8
1.3 ONDERZOEKSDOEL: THEORETISCHE EN PRAKTISCHE RELEVANTIE
Het doel van deze studie is het exploreren van de mogelijke effecten van MB op de cultuur van
organisaties waarin MB is geïmplementeerd. Het theoretische doel hiervan is het gebrek aan kennis
over de effecten van MB op institutioneel niveau te reduceren en in kaart te brengen welke effecten
van MB worden ervaren, voorbij de al in eerdere studies onderzochte effecten op het niveau van de
concrete klinische casus en het professionele niveau. Hiermee wordt een eerste aanzet gemaakt
richting het onderzoeken van de implicaties van MB op organisatiewetenschappelijk niveau. Hierdoor
wordt het pad voor onderzoek naar de implicaties van MB als veranderkundig instrument gericht op
de cultuur van organisaties voorzichtig verder ontdekt. Dit raakt aan de praktische relevantie van dit
onderzoek: Wanneer bekend is wat de ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
zijn, dan kan er gemotiveerd voor worden gekozen om MB in te zetten als onderdeel van
veranderkundige trajecten in organisaties.
1.4 HOOFD- EN DEELVRAGEN
Uit het voorgaande volgen de volgende onderzoeksvragen:
Hoofdvraag
Wat zijn de door participanten aan MB ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie?
Deelvragen
Hoe omschrijven participanten van MB de cultuur van de organisatie waarin zij werken,
reminiscerend naar de tijd voor implementatie van MB en in het heden?
Welke veranderingen in de cultuur van de organisatie worden ervaren door participanten van MB in
een organisatie, sinds de implementatie van MB?
Welke veranderingen binnen de cultuur van de organisatie worden gelinkt aan MB, en op welke wijze
gebeurt dat?
9
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
2. THEORETISCH KADER
In de paragraaf ‘Ethische praxis in organisaties’ worden theorieën over het brede belang van ethiek
in organisaties beschreven. Ook worden voorbeelden van ethiek in de gezondheidszorg neergezet.
Daarna wordt gefocust op MB, wat een specifieke vorm van ethiek in organisaties is. In de paragraaf
‘Moreel Beraad’ worden de doelen, verwachtingen, effecten, resultaten en specifieke
onderzoeksmethoden van MB worden uiteengezet. In de derde paragraaf ‘Organisatiecultuur’
worden de definities van het concept organisatiecultuur uiteengezet. Ook worden verschillende
effecten van ethische praxis op organisatiecultuur besproken en wordt er ingegaan op
organisatiecultuurveranderingen.
2.1. ETHISCHE PRAXIS IN ORGANISATIES
2.1.1 DE RELEVANTIE VAN ETHIEK IN ORGANISATIES
Sinds het intreden van de moderniseringstrend, die is gestart tijdens het begin van de verlichting, zijn
in onze samenleving en ook organisaties vragen rond ethiek, moraal en zin uit het publieke domein
naar het privédomein verdrongen. Anno nu zijn vragen naar zin en moreel die centraal stonden in
het leven en werk van mensen vervangen door een centraalstelling van vragen naar meetbaarheid en
kwantificeerbare resultaten in werk en leven (Kunneman, 2007; Dohmen, 2010). Maar deze ‘trage’
vragen naar zin en moraal, ‘traag’ omdat ze niet snel te beantwoorden zijn, laten zich niet volledig
verdringen. Ze tonen zich als belangrijke elementen van het volle moderne leven – privé of publiekwanneer de grenzen van rationalisering, technologisering en meetbaarheid bereikt worden
(Kunneman, 2007, Dohmen, 2010). Dit kan heel letterlijk genomen worden: Wanneer de mens zelf
niet uit de voeten komt met existentiële vragen en niet geleerd heeft om te gaan met morele
vraagstukken kan men in een crisissituatie terecht komen die de mens in zijn geheel lamlegt, en geen
onderscheid tussen ‘privé’ en publiek bestaat (Dohmen, 2010). Leren omgaan met morele
vraagstukken is dus voor de individuele mens belangrijk ter voorkoming van zo’n verlammende crisis.
Het centraalstellen van trage vragen in het privédomein en in het publieke domein is dus van belang.
Het leren omgaan met morele vraagstukken is niet alleen belangrijk voor het individu en zijn
leefwereld (Dohmen, 2010). Ook de samenleving met haar systematische elementen die gericht zijn
op technologisering, doelgerichtheid en winstmaximalisatie zijn hierbij gebaat (Kunneman, 2007). Er
zijn correlaties gevonden tussen het morele gedrag van medewerkers in organisaties en
kostenbesparing vanwege minder arbeidsverzuim, minder diefstal door medewerkers en minder
afschuiven van verantwoordelijkheden; zaken die collega’s frustreren en wantrouwend maken
(Goldsby, Neck & Gerde, 1998). En uit studie blijkt dat bij waarden-gedreven organisaties inkomsten
viermaal zo snel groeien, de ratio van het creëren van banen zeven keer zo hoog is en de
winstperformance 750% hoger is dan in andere organisaties (Sullivan, Sullivan & Buffton, 2001). Het
integreren van ethiek en de omgang met morele vraagstukken in het publieke domein, onze
maatschappij en onze organisaties, is dus vanuit meerdere paradigma’s zinvol (Kunneman, 2007).
Een dominant paradigma in organisatiewetenschappelijke literatuur is “If you can’t measure it, you
can’t manage it” (Ketil Arnulf, 2005), wat leidt tot een focus op meetbaarheid en uitkomsten van
meting. Maar uit onderzoek blijkt dat wanneer er in organisaties gemeten wordt, bijvoorbeeld op
10
klanttevredenheid, management en financiële prestaties, het resultaat van die metingen afhangt van
de wijze van interpretatie en reflectie in de organisatie (Ketil Arnulf, 2005). Het lezen van uitkomsten
van metingen kan verschillen. Dit is afhankelijk van de persuasieve culturele overtuigingen die het
gedrag van het management beïnvloeden en de waarde die aan meetbaarheid en metingen wordt
toegekend sturen. Ook de tijdsdruk die gepaard gaat met de interpretatie van en reflectie op een
meting is van invloed op het verschil in het lezen van uitkomsten van metingen. Onder tijdsdruk
verandert de scope en omvang van reflectie op metingen (Ketil Arnulf, 2005). Met andere woorden:
meetbaarheid staat niet altijd gelijk aan het kennen van de werkelijkheid. En dus weet je eigenlijk
nog niet zo veel wanneer je alleen maar focust op dat wat je meet. Mede daarom is het ook van
belang om recht te doen aan processen die niet meetbaar zijn in organisaties en aandacht te hebben
voor ethiek, reflectie en interpretatie. Ethische vragen zijn er – je kunt ze niet verbannen (Kunneman,
2007). Dus wanneer je geen actieve aandacht besteedt aan ethische vraagstukken in de praktijk,
welke praktijk dat ook is, misken je de realiteit van de context waar je in staat of werkt. Je mist
daarmee een belangrijke component voor het ontwikkelen van welzijn en kwaliteit van werk (De
Jong, Geraedts & Meij, 2006).
Het beoefenen van ethiek is geen sinecure (Dohmen, 2010). Het is een bewust proces dat je steeds
moet aangaan en waar je jezelf in moet oefenen (Dohmen, 2010). De mens kan morele dillema’s niet
constant intuïtief oplossen. Daarvoor is het toepassen van moraliteit nodig (Venkatadurai, Dhyani &
Sharma, 2013).
In de gezondheidszorg hebben zich verschillende ontwikkelingen voltrokken die de aanwezigheid van
ethiek op gespannen voet zet in de dagelijkse praktijk, door een overheersing van focus op
technische en bureaucratische processen. De gezondheidszorg is door de eeuwen heen
geformaliseerd en geïnstitutionaliseerd, waarbij zorg anno nu voornamelijk in zeer grote, formele en
bureaucratische organisaties wordt uitgevoerd (Macionis & Plummer, 2005). De grenzen van de
formele, bureaucratische organisatie worden in verschillende gezondheidsorganisaties steeds meer
herkend en erkend. Dit leidt in sommige organisaties tot een zoektocht naar alternatieve
organisatievormen die worden gekarakteriseerd door zelfsturing en humanisering, waar andere
organisaties zich blijven focussen op efficiëntie en groei (Kunneman, 2007). Economisering leidt tot
een toename aan morele vragen over zorgkosten (Dauwerse, 2013). Gezondheidszorgorganisaties
worden in toenemende mate geconfronteerd met complexe vraagstukken rond integriteit en
betrouwbaarheid. Deze vraagstukken laten zich niet oplossen door beheersing of technische
interventies, maar vragen om betrokkenheid van mensen (Kunneman, 2007). Ethiek in organisaties is
dus van belang omdat het een onderdeel is van het proces van goede aandacht en kwaliteit in werk;
en dan niet alleen de technische en meetbare vormen van deze processen. Met het toepassen van
ethiek in organisaties geef je vorm aan de identiteit, het beeld en de cultuur van een organisatie
(Agich, 2009).
2.1.2. TOEGEPASTE ETHIEK IN GEZONDHEIDSZORGORGANISATIES
Ethiek in gezondheidsorganisaties staat soms op gespannen voet met andere processen die aandacht
vereisen in de organisatie (Dauwerse, 2013), bijvoorbeeld processen van efficiëntie en groei.
Ondanks dat kent de gezondheidszorg een rijke traditie van het toepassen van ethiek in haar
organisaties (Dauwerse, 2013). De actuele praktijk van het toepassen van ethiek in
gezondheidszorgorganisaties wordt CES genoemd: Clinical Ethics Support. CES wortelt in de klinische
11
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
ethiek, wat een subdomein is van de bio-ethiek, welke wortelt in het wetenschapsdomein van de
toegepaste ethiek, wat een tak van de moraalwetenschap is (Dauwerse, 2013). De toegepaste ethiek
betreft de studie van toepassing van normatieve ethische theorieën op alledaagse praktische
problemen. Binnen het domein van de toegepaste ethiek is de bio-ethiek de meer specifieke focus
op morele zaken in de gezondheidszorg. Hierbinnen zit weer het subdomein van de klinische ethiek,
waarin wordt gefocust op concrete ethische problemen in de klinische praktijk. Een onderdeel
hiervan is CES, waarbij het specifiek gaat om ondersteuning voor zorgprofessionals om om te gaan
met ethische vraagstukken (Dauwerse, 2013).
CES heeft tot doel de kwaliteit van zorg op ethisch vlak te verbeteren. Voorbeelden van CES zijn
klinisch ethische commissies, ethiekconsultatie, ethics rounds, ontwikkeling van documentatie en
beleid en ethische gedragscodes, en ook het in dit onderzoek centraal staande moreel beraad
(Dauwerse, 2013). Klinische ethiekcommissies zijn voornamelijk actief in Canada en Europa en
worden gedefinieerd als “ieder comité dat wordt erkend als het comité dat primair betrokken is bij de
ethische dimensies (issues) rond patiëntenzorg”. Ethiekconsultatie is voornamelijk te vinden in
Amerikaanse ziekenhuizen en wordt omschreven als “een dienst die verzorgd wordt door een comité,
team of individu gericht op het adresseren van ethische dimensies (issues) rond een specifieke,
actieve klinische casus”(Dauwerse, 2013). Ethics rounds zijn door ethici of filosofen begeleide
discussies met ziekenhuisstafleden die een specifieke patiëntcasus bespreken. De rol van de ethicus
is het neerzetten van een democratische dialoog (Svantesson, Lofmark & Thornsen, 2008).
Geschreven ethische richtlijnen en codes zijn ondersteunende mechanismen die een basissturing
voor ethische besluitvorming vormen. Ze worden geformuleerd in abstracten en zijn niet geschikt als
methodologie voor het nemen van besluiten in concrete, specifieke situaties (Van der Dam, 2013).
Internationale wetenschappelijke onderzoeken geven aan dat klinische ethische commissies of
ethiekconsultatie de dominante vorm van CES zijn (Dauwerse, 2013). In de Verenigde Staten hebben
alle ziekenhuizen van 400 of meer bedden een ethiekconsultatieservice. Alle ziekenhuizen in
Engeland en Noorwegen hebben een ethiekcommissie, waar 31% van alle ziekenhuizen in Duitsland
dat ook hebben. In Nederland hebben 89% van alle ziekenhuizen een ethiekcommissie. Ook
ontwikkelen zich verschillende vormen van ethiekondersteuning in de geestelijke gezondheidszorg
en gezondheidszorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Moreel beraad wordt niet vaak
geadresseerd in deze internationale onderzoeken, hoewel deze vorm van CES in Nederland meer en
meer aandacht krijgt. Een toenemend aantal zorginstellingen in Nederland implementeert MB
(Dauwerse, 2013) en dat maakt dat het interessant is om deze vorm van CES te onderzoeken.
2.2. MOREEL BERAAD
Moreel beraad (MB) is een multidisciplinaire bijeenkomst van zorgprofessionals die systematisch
reflecteren op een moreel vraagstuk, afgeleid uit een concrete, klinische casus uit hun praktijk,
waarbij een ethicus of getrainde zorgprofessional fungeert als moderator (Abma et al., 2009).
Molewijk et al. (2008c) hanteren een definitie waarbinnen multidisciplinariteit en het feit dat een
casus uit de klinische, concrete praktijk geen vaststaand gegeven is: MB is een bijeenkomst van
professionals die concreet en methodisch een morele vraag of een kernprobleem onderzoeken
onder leiding van een getrainde en neutrale gespreksleider (Molewijk et al., 2008c).
12
Tijdens een MB-sessie reflecteren participanten met verschillende achtergronden op een moreel
dilemma uit hun praktijk. Via bestaande conversatiemodellen zoals de Nijmeegse Methode of het
Utrechts Stappenplan begeleiden de MB-facilitatoren de groep in een dialoog. Tijdens MB brengt een
van de participanten een casus uit de werkpraktijk in waarin hij of zij een dilemma tegenkomt of
tegenkwam. De situatie wordt zo gedetailleerd mogelijk feitelijk beschreven, waarbij wordt gefocust
op het knelpunt van het dilemma. Vanuit dat moment wordt er gezamenlijk een morele vraag
geformuleerd. Dit is de centrale vraag die tijdens het MB gezamenlijk zal worden onderzocht. Via het
stellen van verhelderingsvragen kan de situatie verhelderd worden voor de inbrenger en voor de rest
van de groep. Tijdens de sessies worden oordelen uitgesteld; het gaat om het stellen van vragen die
de knelpunten blootleggen en niet het beantwoorden daarvan. Zo stappen alle participanten in de
schoenen van de inbrenger. Gedurende de sessie vormt iedereen zijn eigen onderbouwde standpunt
of antwoord op de situatie. Verschillen tonen zich in de dialoog. In de laatste fase kunnen acties
worden geformuleerd die de inbrenger, en iedereen, in een volgende vergelijkbare situatie zou
kunnen ondernemen (Weidema, 2014).
2.2.1 DOELEN VAN MB
Abma et al. (2009) stellen drie doelen van MB: 1) het reflecteren op een casus en het verbeteren van
de kwaliteit van zorg in de betreffende casus 2) het reflecteren op de betekenis van het zijn van een
goede professional en het verbeteren van de morele competenties van een professional en 3) het
reflecteren op institutionele of organisatorische zaken en het verbeteren van de morele kwaliteit van
zorg op dat level. Deze definitie wordt in veel wetenschappelijke literatuur gehandhaafd, zie ook Van
der Dam et al. (2012), Metselaar, Molewijk en Widdershoven (2015), Molewijk et al. (2011),
Molewijk et. al. (2008b), Molewijk et al. (2008c), Seekles et al. (2014), Weidema (2014). Dauwerse
(2013) stelt dat MB vier, vaak co-existerende, doelen kent. Hierin volgt zij de drie doelen die eerder
genoemd zijn, maar voegt zij als derde doel toe ‘Het reflecteren op wat goede multidisciplinaire
samenwerking is’ en aan het vierde doel – betreffende institutionele of organisatorische zaken –
voegt zij toe ‘dat wil zeggen: het gebruik van inzichten opgedaan tijdens MB voor beleid, richtlijnen,
cultuurverandering et cetera’ (Dauwerse, 2013). Daarmee maakt Dauwerse een duidelijke verbinding
tussen MB en de effecten op de cultuur van de organisatie. Svantesson et al. (2014) stellen dat het
hoofddoel van MB het ondersteunen van zorgprofessionals bij het managen van ethisch moeilijke
situaties in de dagelijkse klinische praktijk is.
Een toenemend aantal Nederlandse zorginstellingen implementeert MB (Dauwerse, 2013). Dit doen
ze om verschillende redenen: 1) Om om te kunnen gaan met morele vraagstukken, 2) Het verbeteren
van reflectievaardigheden, interdisciplinaire samenwerking en besluitvorming, en 3) Het ontwikkelen
van beleid (Weidema, 2014). In een van de eerste empirische studies naar MB worden onder
anderen de volgende rationales voor de implementatie van MB geïdentificeerd: het verbeteren van
morele competenties van de individuele zorgprofessional, het verbeteren van de kwaliteit van het
zorgproces, het verhogen van de transparantie van besluitvormingsprocessen, de rationale van
professioneel gedrag expliciteren, een cultuur van kritische doch constructieve dialoog onder
multidisciplinaire professionals opzetten en het verhogen van de kwaliteit van management
(Molewijk et al., 2008a). Onderzoek van Weidema (2014), gefocust op de doelen en de oogst van
MB, laat zien dat managers zeggen dat MB een kritische houding tot de praktijk zou moeten
ontwikkelen, dat het samenwerking tussen het team van verpleegkundigen en multidisciplinaire
samenwerkingsverbanden zou moeten stimuleren, dat het beleid, paradigma’s en visies zou moeten
exploreren, dat het zorg en voor het werk van verpleegkundigen zou moeten bieden, dat het
13
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
empowert en inzet moet verhogen, transparantie en directheid stimuleert en de kwaliteit van zorg
en innovatie verbetert (Weidema, 2014).
2.2.2 EFFECTEN VAN MB
Uit een studie naar het voorkomen (prevalence) van MB in Nederlandse zorginstellingen blijkt dat in
44% van de Nederlandse zorginstellingen MB aanwezig is (Dauwerse, 2013). In bijna de helft van de
organisaties waarin MB is geïmplementeerd, wordt MB omschreven als ‘belangrijk’ (important)
(Dauwerse, 2013). Uit andere onderzoeken blijkt dat MB als positief wordt ervaren (Molewijk et al.
2008a; Seekles et al., 2014; Weidema, 2014).
Onderzoeken van Weidema (2014) bevatten indicaties die er op wijzen dat MB effect heeft op de
cultuur van de organisatie. Weidema concludeert allereerst dat MB impact heeft buiten de sessies
zelf. Regelmatige MB-sessies verlagen barrières tussen verschillende professies in een team, volgens
lokale MB-coördinatoren – dat zijn de mensen die op lokaal niveau, binnen de teams en binnen de
afdelingen, verantwoordelijk zijn voor het onder de aandacht brengen van MB bij hun collega’s en
hen motiveren om naar MB te gaan. Professionals wisselen meer interdisciplinair uit en MB stelt
professionals in staat de situatie van een ander perspectief te bekijken, stellen de lokale
coördinatoren. MB heeft zodoende een positief effect op de wijze waarop disciplines samenwerken
in de alledaagse praktijk. Het stimuleert coöperatie en versterkt informele uitwisseling over hoe om
te gaan met morele en ethische dillema’s. MB werkt volgens participanten en MB-coördinatoren
door op drie niveaus in de organisatie. Het veroorzaakt verandering op inhoudsniveau, procesniveau
en het relationele niveau. Participanten vergroten hun morele sensibiliteit en moreel inzicht wanneer
zij deelnemen aan MB (inhoudsniveau). Ook leren participanten beter te communiceren over een
casus (procesniveau). De systematische aard van MB en de focus op gelijkheid beïnvloedt de
wederzijdse relaties tussen participanten (relationeel niveau) (Weidema, 2014).
Weidema merkt op dat het effect op procesniveau niet vanzelf ontstaat. Om tijdens MB geleerde
lessen te gebruiken in de praktijk moeten alle betrokkenen zich inzetten, bijvoorbeeld door de
toename van informeel contact gedurende werktijd tussen disciplines of moed hebben om hulp te
vragen van andere disciplines. Ook concludeert Weidema dat MB verschilt van andere vormen van
werkgerelateerde gespreksmethoden, zoals teamvergaderingen en peer-supervisie; in
vertrouwelijkheid, openheid, kwetsbaarheid, relationele uitdagingen en systematische
dieptereflectie. Volgens stakeholders (managers, participanten aan MB en lokale MB coördinatoren)
bepalen deze elementen de leermogelijkheden van een MB. Sommige stakeholders waren kritisch op
de bekwaamheid van MB-facilitatoren (gespreksleiders) om deze elementen te realiseren en de
condities voor dialoog te bewerkstelligen. Uit het deel van het onderzoek van Weidema (2014) dat
zich focust op cliënt participatie binnen MB komt naar voren dat het methodologisch volgen van de
stappen van MB niet de garantie geeft dat er dialoog ontstaat. Voor dialoog is het van belang dat de
gespreksleider zorg en aandacht geeft aan relationele aspecten binnen het MB.
In het deel van het onderzoek van Weidema (2014) dat zich focust op wat participanten aan MB
oogsten door MB – in brede zin, dus niet specifiek gefocust op cultuurelementen - komen een aantal
zaken naar voren die raken aan cultuurelementen. Deze resultaten worden hier specifiek genoemd
14
omdat de respondentengroep van dit onderzoek ook bestaat uit participanten aan MB. Deze
participanten aan MB oogsten onder andere een toegenomen samenwerking tussen participanten
van MB, waaronder de (her)ontdekking van wederzijdse steun en consultatie. Ook leidt MB tot meer
begrip: Deelnemers worden zich bewust van het bestaan van andere perspectieven op een zaak. Ook
ontstaan intenties richting transparantie en eerlijkheid richting collega’s, andere disciplines en/of
familieleden op het gebied van niet-weten, twijfel, woede en dergelijken. Ook wordt aangegeven dat
MB toont dat er behoefte bestaat aan uniformiteit in het uitvoer van behandelplannen. De studie
laat ook zien dat een aantal MB-participanten aangeeft dat zij nu na deelname aan MB niets zouden
veranderen aan hun eigen praktijk. dit ‘niets’ (no changes) kan zowel een negativiteit als neutraliteit
of onverschilligheid tot wat er geleerd wordt door MB betekenen (Weidema, 2014). De
onderzoeksmethode (anonieme questionnaires) maakt het moeilijk te achterhalen wat de werkelijke
betekenis is.
Participanten aan MB uit de studie van Molewijk et al. (2008a) evalueren de sessies in zijn geheel
met een 7.62 (schaal 1 tot 10), de kwaliteit van de dialoog met een 8,11 en de gespreksleiders met
een 7,82. 85% van de participanten (187 van 220) verwacht dat MB invloed heeft op hun dagelijks
werk. Zeven procent was daar nog niet zeker van en drie procent dacht dat MB hun werk in zijn
geheel niet zou beïnvloeden. Uit het kwalitatieve onderdeel van de studie komt naar voren dat de
mogelijkheid om ervaringen rond kritieke casussen te delen, systematische en grondige reflectie van
een enkele casus en het verbeteren en ontwikkelen van morele competenties kunnen worden
onderscheiden als elementen die participanten aan MB waarderen. Ook werd een verbetering in
zowel de samenwerking als de dialoog tussen (multidisciplinaire) teamleden gerapporteerd.
Deelnemers aan MB werden door de methodologie en de normen binnen MB meer open-minded en
constructief doch kritisch. In zeldzame gevallen werden negatieve effecten van MB gerapporteerd
door de participanten; op het gebied van de rechtvaardiging van MB in zijn geheel en betreffende de
resultaten van individuele MB sessies (geen consensus bereikt, te veel reflectie, te weinig
beslissingen), of het gebrek aan aanwezigheid of commitment van representanten van andere
disciplines dan de eigen. De studie laat zien dat gespreksleiders, coördinatoren en managers zowel
het belang als de moeilijkheid van goede condities voor MB in de organisatie benadrukken. Zij
realiseerden zich bijna allemaal dat resultaten van MB meer impact op het team zouden kunnen en
moeten hebben. Sommige van hen geven aan dat een (filosofie betreffende) interactie en integratie
van MB-sessies op verschillende afdelingen en kwaliteitsmanagement en beleidsontwikkeling op
institutioneel niveau wordt gemist. Volgens sommige van deze respondenten komt dit door de
fundamentele kwetsbaarheid van ethiek en MB, vanwege de zachte en vage associaties die snel
opkomen bij dit thema (Molewijk et al., 2008a).
In de studie van Seekles et al. (2014) naar moreel beraad bij de inspectie voor de gezondheidszorg
zijn volgens de respondenten de meest voorkomende effecten van MB in de toezichtspraktijk het
bereiken van overeenstemming tussen collega’s over hoe om te gaan met morele/ethische situaties,
toenemende bewustwording van terugkerende morele/ethische situaties onder collega’s en de
respondent en de verbetering van de mogelijkheid om gevoelens en gedachten te delen met
collega’s. Seekles et al. (2014) analyseren verschillende artikelen (Molewijk et al., 2008a, Molewijk et
al., 2008b Molewijk et al., 2008c, Widdershoven & Molewijk, 2008, VWS, 2005, VWS, 2010) en stellen
dat deze onderzoeken hebben aangetoond dat door MB professionals beter leren omgaan met
morele vraagstukken, beter leren analyseren en reflecteren, beter gaan samenwerken, hun
professionaliteit en professionele verantwoording vergroten, beter onderbouwd en gedragen de
15
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
kwaliteit van zorg verbeteren en dat MB om die reden vaak ingezet en bepleit wordt bij de
implementatie van cultuurveranderingsprocessen of professionaliseringsbewegingen. In hetzelfde
onderzoek is de Euro-MCD vragenlijst afgenomen bij respondenten (Seekles et al., 2014). De EUROMCD-vragenlijst (Europese Moreel Beraad Uitkomsten Instrument) is een meetinstrument dat
bestaat uit een aantal open vragen en 26 specifieke items betreffende de mogelijke uitkomsten van
MB. Via de open vragen en een 5-punts Likertschaalverdeling (heel belangrijk – niet belangrijk)
worden uitkomsten van MB voorafgaand aan MB en na een paar MB sessies onderzocht. De posttest, een vragenlijst die zeven maanden na de start van het onderzoek werd afgenomen, laat zien dat
de items van de subcategorieën ‘improved moral reflexivity’ (verbeterde morele reflexiviteit van het
individu), ‘impact on organisational level’ (invloed op organisatieniveau) en ‘concrete results’
(concrete resultaten) in de huidige praktijk meer voorkomen dan voor de start van de MB-groepen.
Daarnaast laat deze studie ook zien dat het mogelijk is dat MB een rol in kan nemen in ethische
bewustwording, professionalisering en verandering van de interne cultuur. Managers hebben hier
een voorbeeldfunctie in; en MB kan door verschillende lagen van de organisatie heen een platform
bieden om deze voorbeeldfunctie te vervullen (Seekles et al., 2014). Ook indiceert het onderzoek dat
moreel beraad de ervaren veiligheid in de organisatie kan bevorderen, door in besprekingen van
casussen het thema veiligheid te onderzoeken (Seekles et al., 2014). Ook noemen Seekles et al.
(2014) dat de kritische en constructieve dialoog en de niet veroordelende houding tijdens moreel
beraad het gevoel van veiligheid kan versterkten, juist in een fase waarin de organisatie (IGZ) in een
koerswijziging zat.
2.2.3 HET ONDERZOEKEN VAN EFFECTEN EN RESULTATEN VAN MB
In verreweg de meeste onderzoeken naar MB is gebruik gemaakt van kwalitatieve
onderzoeksmethoden. De weinig beschikbare kwalitatieve evaluaties van MB focussen voornamelijk
op de evaluatie van MB sessies, op niet op de doorwerking van MB in de dagelijkse praktijk van
klinisch werk. Er bestaan weinig tot geen gevalideerde instrumenten om de uitkomsten van MB te
meten. Svantesson et al. (2014) benadrukt dat er een gebrek aan gevalideerde instrumenten bestaat
om evaluatief onderzoek naar de uitkomsten van MB te ondernemen. Bestaande kwantitatieve
instrumenten hebben geen uitkomsten van MB weten te detecteren. De enige ontwikkelde
vragenlijst over MB is gemaakt voor een specifieke gezondheidszorgsetting en is daarom niet
geschikt voor andere contexten en zodoende ongeschikt voor verder onderzoek in andere settingen.
Er bestond voorheen een gebrek aan helderheid en consensus over welke uitkomsten van MB
gewenst zijn. Het is dan ook ingewikkeld om een kant-en-klaar-meetinstrument voor de uitkomsten
van MB te ontwikkelen. De contextuele natuur van MB maakt simpele standaardisatie onmogelijk.
Doelen van MB kunnen per context verschillen en veranderen gedurende de tijd. Desalniettemin
ontwikkelden Svantesson en collega’s (2014) met de hulp van een Delphi-panel een instrument (de
EURO-MCD) om de mogelijke effecten van MB te meten. Twee van de vier domeinen uit dit
meetinstrument evalueren effecten op het niveau van organisatiecultuur: ‘Enhanced collaboration’
(toegenomen samenwerking) en ‘impact on the organisation level’ (invloed op organisatieniveau). De
andere vier domeinen die in dit instrument worden genoemd zijn: Enhanced emotional support’
(toegenomen emotionele steun), ‘improved moral reflexivity’ (verbeterde morele flexibiliteit),
‘improved moral attitude’ (verbeterde morele houding) en ‘concrete results’ (concrete resultaten).
16
2.3. ORGANISATIECULTUUR
2.3.1 EFFECT VAN ETHISCHE PRAXIS OP ORGANISATIECULTUUR
Voor organisatieverandering is het essentieel dat ethiek een integraal onderdeel is van de cultuur
van een organisatie. Een slechts oppervlakkige aanwezigheid van een ethische code in een
organisatie bewerkstelligt geen veranderingen in de organisatie en bemoedigt geen publiek
vertrouwen in de organisatie, blijkt uit onderzoek van Potts en Mauszewski (2004). Wanneer goede
ethiekprogramma’s, zoals geschreven standaarden, ethiektraining, ethiekadvieslijnen en een
systeem voor het anonieme melden van wangedrag (Ethics Resource Center, 2003), tot een
onderdeel van de organisatiecultuur - de norm, het gebruikelijke - worden gemaakt dan helpen ze
problemen te voorkomen voordat ze ontstaan en helpen ze bij het oplossen van zaken op het
moment dat problemen ontstaan (Ethics Resource Center, 2003).
Dauwerse (2013) stelt dat het lijkt dat wanneer verschillende vormen van Clinical Ethics Support in
de organisatie zijn geïntegreerd, institutioneel beleid kan worden beïnvloed. Een ethische commissie
en MB zijn complementair aan elkaar en zouden elkaar moeten versterken in de organisatie.
Wanneer MB aan een ethische commissie wordt gelieerd, kunnen uitkomsten van deliberatie over
concrete casuïstiek door de commissie worden vertaald in institutioneel beleid in het algemeen. Dit
is belangrijk voor het genereren van morele leerprocessen in de organisatie. MB zou meer impact in
de organisatie hebben wanneer het is geïntegreerd met zulke institutionele structuren. Wanneer MB
geïntegreerd is in langetermijnbeleid, heeft dat impact op ethiek in de organisatie als geheel. Ook is
het van belang dat sleutelpersonen – de professionals die verantwoordelijk zijn voor het organiseren
en faciliteren van MB - de zichtbaarheid van MB in organisatie vergroten. Dat helpt het ontwikkelen
van een institutioneel ethiekbeleid (Dauwerse, 2013).
Er bestaan ook studies waaruit juist blijkt dat CES geen invloed heeft op het ethiekklimaat. Uit een
onderzoek naar de effecten van een ander element van CES, de ‘ethics rounds’, op het ethische
klimaat (‘ethics climate’) in een organisatie blijkt dat er geen significante resultaten zijn betreffende
de verandering van het ethisch klimaat geëvoceerd door de ethics rounds. Tijdens deze studie werd
onderzocht of er tijdens en na de periode waarin participanten deelnemen aan deze ethics rounds
ervaren dat er anders omgaan wordt met ethisch moeilijke situaties op de werkvloer in twee
verschillende psychiatrische instellingen via controlegroepen. De twee groepen wijken niet
significant af en daarmee zijn er geen significante effecten van ethics rounds op de ervaring van
omgang met ethische vraagstukken in de praktijk aangetoond (Silén et. al., 2015). Er moet hierbij
worden opgemerkt dat ethics climate, de individuele ervaring van het omgaan met ethiek op de
werkvloer, niet hetzelfde is als organisatiecultuur. Het omgaan met moeilijke ethische vraagstukken
gedefinieerd als klimaat betreft de individuele perceptie hiervan, en is dus geen zaak van gedeelde
aannames, waar cultuur dat wel altijd is (Schein, 2004). Met andere woorden: om echt te kunnen
spreken van een effect op cultuur, moet er sprake zijn van een ervaren verandering in een gedeelde
praxis, traditie, gewoonte of norm, een verandering die casus- en individu-overstijgend is, en die
door meerdere mensen wordt waargenomen. Natuurlijk kan er wel sprake zijn van waarneming van
effecten op concrete casussen en individueel gedrag, maar om van een effect op cultuur te spreken
is de notie van het collectieve, het delen van aannames van belang.
17
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
2.3.2 DEFINIËRING VAN CULTUUR
Het academische debat rond de definitie van het concept ‘cultuur’ wordt de afgelopen vijfentwintig
jaar druk gevoerd en er zijn dan ook verschillende manieren waarop cultuur benaderd, bestudeerd
en gedefinieerd wordt. In alle definities van cultuur zit de notie dat de aannames ‘gedeeld’ worden,
en dat de deling van aannames stabiel is, omdat het de groep definieert (Schein, 2004).
De cultuur van een groep kan worden gedefinieerd als een patroon van gedeelde basisaannames die
door de groep is aangeleerd terwijl deze zijn problemen in externe adaptatie en interne integratie
oplost, welke zo goed functioneert dat het als valide kan worden beschouwd en daarom wordt
doorgegeven aan nieuwe leden van de groep als de correcte manier om waar te nemen, te denken
en te voelen in relatie tot deze problemen (Schein, 2004). Het gaat bij cultuur om een op empirie
gebaseerde abstractie. Cultuur wijst op fenomenen die zich onder de oppervlakte afspelen en een
krachtige impact hebben maar tegelijkertijd onzichtbaar zijn en tot op zekere hoogte ook onbewust
zijn. Het gedrag als resultaat van een cultuur is zichtbaar maar de krachten die bepaald gedrag
bewerkstelligen zijn onzichtbaar. Cultuur is zodoende een abstractie, maar gedrags-en
houdingsconsequenties zijn zeer concreet (Schein, 2004). Een begrip van cultuur ontstaat door de
gedeelde meningen van participanten van de cultuur naast elkaar te zetten, hoewel cultuur ook een
individuele waarneming is. Cultuur zit in ons en verandert naarmate nieuwe groepen gevormd
worden die nieuwe culturen creëren (Schein, 2004).
Onderzoek stelt dat organisatiecultuur direct invloed heeft op het succes van de organisatie (Peters
& Waterman, 1982). Er bestaan verschillende definities over het concept organisatiecultuur. Martin
(2002) stelt bijvoorbeeld dat organisatiecultuur is: ‘hoe de dingen hier geregeld worden (how things
are done around here)’. Organisatiecultuur vormt het gedrag van de medewerkers openlijk en
verborgen, ook wanneer de organisatie in transitie is (Martin, 2002). Ook wordt organisatiecultuur
‘een systeem van gedeelde betekenissen’ genoemd (Pizer & Hartel, 2005), al is het volgens
sommigen te betwisten in hoeverre organisatiecultuur echt gedeeld wordt, aangezien er subculturen
bestaan in organisaties die afhankelijk zijn van afdeling, hiërarchie, professionele identiteit, etniciteit
en geslacht (Smollan en Sayers, 2009). Rousseau (zoals geciteerd in Schneider, 1990) stelt dat
organisatiecultuur een gelaagd construct is met gedeelde gedragsverwachtingen en normen die een
buitenste, bewuste laag representeren, en waarden en aannames die een innerlijke laag
representeren die latenter aanwezig is in het bewustzijn van respondenten (Rousseau, zoals
geciteerd in Schneider, 1990). Schein stelt dat organisatiecultuur de aannames, overtuigingen,
waarden, gebruiken, structuren, normen, regels, tradities en artefacten binnen een organisatie
(Schein, 2004; Smollan & Sayers, 2009) omvat. Deze elementen van organisatiecultuur zijn
onderscheiden en breed uitgewerkt door Schein (2004) en hanteerbaar samengevat in een
opeensomming door Smollan en Sayers (2009).
2.3.3 VERANTWOORDING VOOR OPERATIONALISATIE ORGANISATIECULTUUR
In de aanloop van deze studie is geconstateerd dat onder anderen tot doel van MB wordt gesteld
‘het reflecteren op institutionele of organisatorische zaken en het verbeteren van de kwaliteit van
morele zorg op dat level’ (Abma, 2009; Van der Dam et al., 2012; Metselaar, Molewijk &
Widdershoven, 2015; Molewijk et al., 2011; Molewijk et al. 2008c; Seekles et al., 2014; Weidema,
18
2014; Weidema et al., 2012; en Weidema et al., 2011). Dauwerse (2013) stelt dat het hierbij gaat om
het gebruiken van inzichten die tijdens MB zijn opgedaan voor beleid, richtlijnen en
cultuurveranderingen. Molewijk et al. (2008a) spreken over het institutionele doel van MB als het
ontwikkelen van een ethiekbeleid en ethiekklimaat door de hele organisatie. Om te kunnen
onderzoeken of effecten van MB op organisatorische en institutionele zaken ervaren worden,
worden deze ‘organisatorische en institutionele’ zaken hanteerbaar gemaakt via een
operationalisatie die beleid, richtlijnen, cultuurverandering en klimaat omvat. Daarmee komt men uit
bij de brede definitie van organisatiecultuur van Schein (2004) als meest vruchtbare definitie.
2.3.4 WAAROM NIET ‘KLIMAAT’ MAAR TOCH ‘CULTUUR’
Als toevoeging of soms ook vervanging van het begrip organisatiecultuur wordt het begrip
‘organisatieklimaat’ gebruikt, dat wordt gedefinieerd als de werknemers perceptie van de cultuur.
Volgens sommige onderzoekers overlappen cultuur en klimaat (Denison, 1996). Klimaat heeft een
psychologische component en wordt kwantitatief onderzocht. Cultuur heeft een antropologische
component en wordt kwalitatief onderzocht (Glisson & James, 2002). Omdat alleen Widdershoven et
al. (2008a) van klimaat spreken, terwijl zij daarmee samenvallend de notie van ‘beleid’ hanteren,
welke een direct onderdeel is van de brede definitie van organisatiecultuur van Schein (2004), en
Dauwerse (2013) spreekt over cultuurverandering naast beleid en richtlijnen, welke ook onderdeel
zijn van de brede definitie van organisatiecultuur van Schein (2004), wordt in dit onderzoek gekozen
voor het hanteren van de definitie van cultuur en niet klimaat. Onderzoek van Dauwerse (2013) geeft
aanleiding om te veronderstellen dat in het onderzoeksgebied van de bio-ethiek het onderscheid
tussen klimaat en cultuur weinig relevant is, omdat zij klimaat onder cultuur lijkt te incorporeren
wanneer zij stelt dat een ethisch klimaat een omgeving is waarin reflecties op ethische zaken worden
gestimuleerd en dit impliceert dat ethiek een onderdeel is van de organisatiecultuur (Dauwerse,
2013).
Molewijk et al. (2008a) gebruiken ‘ethiekklimaat’ en ‘ethiekbeleid’ in hun onderzoek. ‘Ethiek’ wordt
door de onderzoeker in dit onderzoek buiten de definitie gelaten omdat dat in strijd zou zijn met het
exploratieve karakter van deze studie: ethiek als voorvoegsel is in dezen een typologie van cultuur en
daarmee een uitkomst, terwijl voordat we actief kunnen zoeken naar typen ervaren cultuur
(deductief) eerst alle mogelijke effecten op cultuur geëxploreerd moeten worden (inductief) voordat
gesteld kan worden of en richting welk type cultuur MB verandering teweeg brengt. Toch zijn de
noties van ethiekbeleid en ethiekklimaat van belang om te noemen, omdat de concepten beleid en
klimaat zoals deze geoperationaliseerd worden onderdeel zijn van en samenhangen met cultuur en
dus de operationalisatie van cultuur informeren.
2.3.5 VERANDERINGEN VAN ORGANISATIECULTUUR
De sociale processen die de waarden van de organisatie creëren, geven deze organisatiewaarden
betekenis (Rosen, 1991). Actoren – alle mensen - in organisaties creëren, maar worden ook beperkt
door, de betekenis van de organisatie (organisational meaning). Interventies van managers zijn
koersbepalend in de vorming van cultuur, maar of en de wijze waarop werknemers weerstand
bieden tegen de kadering van cultuur door hun managers maakt dat cultuur deliberatief en
constructief wordt gevormd en aangepast. Ook minder bewuste acties van medewerkers vormen
cultuur, wat bijdraagt aan het veranderende landschap van cultuur in organisaties (Smollan en
Sayers, 2009).
19
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
Intrinsiek aan culturen is dat zij in beweging zijn, waardoor zij zichzelf preserveren. Zo beschermen zij
hun eigen voortbestaan. Organisaties zijn vaak op zoek naar verandering omdat zij bepaalde dingen
niet willen zien veranderen; zoals hun winstgevendheid, marktaandeel of competenties. De
motivatie om veranderingen aan te brengen is dus het voorkomen van verandering. Om een
evoluerende identiteit en cultuur te hebben als bedrijf, is het dus van belang dat verandering met
continuïteit wordt verzoend (Trompenaars & Woolliams, 2002). Volgens deze auteurs wordt er bij
organisatieverandering vaak gewerkt vanuit een analyse van de huidige organisatiecultuur naar de
ideële organisatiecultuur. Het probleem met het veranderen van huidig naar ideëel is dat deze
situaties vaak ver uit elkaar liggen. Het overbruggen van de afstand tussen deze twee situaties kan in
de praktijk niet gebeuren door het elimineren van de ongewenste elementen van de huidige situatie
en het adopteren van de ideële situatie, maar moet wijselijk getranscendeerd worden. De
tegengesteldheden moeten in elkaar fuseren om een succesvolle verandering in de realiteit te
bewerkstelligen (Trompenaars & Woolliams, 2002).
Het komt regelmatig voor dat veranderkundige processen in organisaties falen omdat de culturele
component uit het veranderkundige proces is weggelaten (Trompenaars & Woolliams, 2002). Maar
het simpelweg toevoegen van de notie van cultuur is niet voldoende om een proces wel te lagen
slagen. Waarden zijn geen artefacten die je staccato kunt toevoegen. Zodoende is cultuur alleen
betekenisvol in de context waarin het veranderkundige proces zich ontvouwt. Het is daarom van
belang dat de notie van cultuur geïnterpreteerd en meegenomen wordt in iedere stap van een
veranderkundig proces (Trompenaars & Woolliams, 2002). Waarden zijn een belangrijk element van
organisatiecultuur (Smollan & Sayers, 2009) en zijn een krachtig element in veranderkundige
processen (Sullivan, Sullivan & Buffton, 2001). Wanneer de waarden van de mensen in een
organisatie in een lijn liggen of worden gebracht met de waarden van de organisatie, kan snelle
organisatieverandering ontstaan (Smollan & Sayers, 2009; Sullivan, Sullivan & Buffton, 2001).
Veranderingen in culturen van onderdrukking van de mogelijkheden om zich te uiten van een groep
door een andere groep, zoals worden waargenomen in ziekenhuizen tussen de geneesheren en de
verpleegkundigen, kunnen worden bewerkstelligt door bewustwording van manco’s in de cultuur
(Roberts, Demarco & Griffin, 2009). Bijvoorbeeld bij een cultuur van ‘silencing’, waarbij
verpleegkundigen niet voor hun eigen mening kunnen uitkomen, is een belangrijk imperatief voor
verandering in de cultuur de bewustwording van het bestaan van de cyclus van ‘silencing’. Deze
bewustwording is op zich al bevrijdend. Dit is afgeleid van het onderdrukkingsmodel zoals dat is
opgesteld door Freire (Roberts, Demarco & Griffin, 2009).
Nu de theoretische fundamenten voor dit onderzoek uiteen zijn gezet zal in het volgende hoofdstuk
worden besproken via welke methoden het onderzoek uitgevoerd zal worden.
20
3. METHODEN
3.1 FILOSOFISCHE GRONDSLAG
De filosofische grondslagen van MB bestaan uit bio-ethiek, pragmatische hermeneutiek en
socratische epistemologie (Steinkamp & Gordijn, 2003; Widdershoven & Molewijk, 2008). Deze
filosofische inspiraties delen de zienswijze dat ethiek en moraliteit altijd vanuit actuele ervaring
ontstaan, en niet vanuit theorie of concept. Theorieën en concepten zijn bruikbaar en toepasbaar in
ethiekontwikkeling, maar moeten gegrond zijn in actuele praxis. Er bestaat geen morele waarheid los
van de ervaring van de mens. De betekenis en constructie van moraliteit is inherent contextueel en
tijdelijk (Garcia, 2003; Plantinga, Molewijk, De Bree, Moraal, Verkerk & Widdershoven, 2012).
3.2 ONDERZOEKSDESIGN: EXPLORATIEF KWALITATIEF ONDERZOEK
Epistemologie bepaalt en wordt zichtbaar door methodologie; in goed kwalitatief onderzoek hangt
epistemologie, methodologie en methode paradigmatisch samen (Carter & Little, 2007). De
filosofische grondslag van MB stuurt de methodologische keuzen van dit onderzoek. Het
onderzoeken van veranderingen in een organisatie door MB is geen eenvoudige taak. Het is
ingewikkeld om kant en klare instrumenten voor het meten van de effecten van MB te ontwikkelen,
omdat de contextuele natuur van MB simpele standaardisatie verhindert: de behaalde doelen van
MB veranderen in verschillende contexten en per tijdsperiode (Svantesson et al., 2014). Daarom is
gekozen voor exploratief kwalitatief onderzoek wat de ervaringswereld van respondenten in kaart
brengt en zo aansluit bij de contextuele natuur van MB en haar filosofische grondslagen. In
exploratief kwalitatief onderzoek staat de geleefde ervaring van de respondent centraal. Het
onderzoek richt zich op de wijze waarop mensen betekenis geven aan hun sociale omgeving en hoe
ze zich op basis daarvan gedragen. Kwalitatief onderzoek biedt de mogelijkheid om het
onderzoeksonderwerp te leren kennen vanuit het perspectief van de respondent, met doel het
onderwerp te beschrijven en mogelijk te verklaren (Boeije, 2012). Kwalitatieve interviews bieden aan
respondenten de mogelijkheid voor zelfreflectie, gehoord worden, empathische reacties ontvangen
en zelfvalidatie (Wolgemuth et al., 2014). Dit sluit aan bij de praktische, hermeneutische grondslag
van MB (Steinkamp & Gordijn, 2003). Daarnaast is exploratief kwalitatief onderzoek een passende
methodologische keuze omdat er nog weinig tot geen theorie is over de effecten van MB op de
cultuur van een organisatie; een gevalideerd meetinstrument ontbreekt en het erg moeilijk is de
effecten op cultuur in de context van MB te duiden, waar exploratief kwalitatief onderzoek ons de
mogelijkheid geeft inzicht te krijgen in de ervaring van mogelijke effecten.
3.3 ONDERZOEKSETTING
Het onderzoek heeft plaatsgevonden onder acht participanten aan MB, die werkzaam zijn op
verschillende afdelingen binnen verschillende locaties van twee verschillende GGZ-instellingen
binnen Nederland. Voorwaarde voor de organisatiesetting waarin de respondenten werkzaam zijn is
dat MB succesvol geïmplementeerd is in de organisatie en dat de implementatie van MB 3 jaar of
langer geleden is. MB-implementatie is een langdurig proces, en na drie jaar kan worden gezegd in
hoeverre het succesvol is geïmplementeerd, omdat het veel een tijd duurt voordat MB op de
organisatieagenda komt en mensen geïnteresseerd raken, blijkt uit onderzoek in een GGZ-instelling
(Dauwerse, 2013, Weidema, 2014). Tijdens het opstellen van de onderzoeksopzet is contact gezocht
met dr. Bert Molewijk van de vakgroep Metamedica van de Vrije Universiteit Amsterdam. Na review
21
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
van het onderzoeksvoorstel heeft dr. Molewijk contacten gelegd met twee verschillende
poortwachters binnen twee GGZ-instellingen waarin MB drie jaar of langer geleden succesvol
geïmplementeerd is: Yulius en GGNet. Dit zijn dan ook de organisaties waarbinnen onderzoek gedaan
is. Per instelling zijn vier respondenten geïnterviewd.
3.4 SAMPLING: HET WERVEN EN SELECTEREN VAN RESPONDENTEN
Voorwaarde voor deelname aan onderzoek voor de respondenten is dat zij ten eerste structureel
participeren aan MB en dat zij ten tweede niet geschoold zijn tot gespreksleider. Ook is ten derde
getracht een zo groot mogelijke multidisciplinariteit te verkrijgen in de beroepsuitoefeningen van
participanten. Deze drie inclusiecriteria zijn tot stand gekomen om de exemplarische
generaliseerbaarheid (Smaling, 2009) van dit onderzoek te waarborgen: het structureel participeren,
niet geschoold zijn tot gespreksleider en multidisciplinair zijn van de groep respondenten is
exemplarisch voor de grotere groep van participanten aan MB (Abma et al., 2009; Dauwerse, 2013;
Molewijk et al., 2008c; Weidema, 2014) . Het respondentenprofiel maakt dit onderzoek naar MB
uniek: niet eerder werd er onderzoek naar MB gedaan wat expliciet gericht is op de geleefde ervaring
van niet-ethisch onderlegde multidisciplinaire groep participanten.
De selectie van de steekproef is zowel tot stand gekomen via de poortwachtersbenadering (Evers,
2007) als via sneeuwbalsampling (Evers, 2007). Na review van het onderzoeksvoorstel heeft dr.
Molewijk contacten gelegd met twee verschillende poortwachters binnen twee GGZ-instellingen
waarin MB drie jaar of langer geleden succesvol geïmplementeerd is: Yulius en GGNet.
Poortwachters zijn personen die de toegang tot de eigenlijke respondentengroep bewaken en
verlenen. Binnen Yulius was dit de secretaris van de organisatiebrede Stuurgroep Ethiek en binnen
GGnet was dit de Programmaleider Moreel Beraad. Vervolgens is per e-mail en telefoon contact
geweest tussen de onderzoeker en de poortwachters, waarin de onderzoeker het onderzoeksdoel en
het respondentenprofiel heeft uitgelegd aan de poortwachters. Na instemming met het onderzoek
hebben de poortwachters per e-mail aan participanten van MB verzocht deel te nemen aan dit
onderzoek. Bij een van de twee instellingen zijn de participanten aan MB gericht en persoonlijk per email benaderd, bij de andere instelling is het verzoek om deelname aan dit onderzoek in een e-mail
gericht aan alle respondenten van MB geuit. De poortwachters hebben na instemming van de
respondenten met deelname aan het onderzoek de e-mailadressen en/of telefoonnummers van de
potentiele respondenten beschikbaar gesteld aan de onderzoeker. De onderzoeker heeft vervolgens
een e-mail gestuurd aan de respondenten met daarin een korte contextschets van het onderzoek en
het verzoek om een telefonische afspraak en al dan niet de vraag om een telefoonnummer. Daarna
heeft de onderzoeker telefonisch contact met alle respondenten opgenomen om te verifiëren dat zij
voldoen aan het respondentenprofiel. In een geval heeft dit er toe geleidt dat er doorgezocht is naar
een andere respondent. Aan het eind van de fase van benadering via poortwachters ontbraken nog
twee respondenten. Daarop is een periode van sneeuwbal-sampling ingezet: De onderzoeker heeft
de potentiele respondenten actief per telefoon gevraagd of zij nog iemand in hun omgeving kennen
die aan het respondentenprofiel voldoet en mogelijk mee zou willen werken aan het onderzoek.
Daarop zijn nog eens twee respondenten geïncludeerd.
22
3.5. DATAVERZAMELING: LOCATIE, INFORMATIE, INFORMED CONSENT EN
ANONIMITEITSAFSPRAKEN
De interviews betreffen kwalitatieve, exploratieve interviews volgens sluismodel met een stukje
boommodel geïntegreerd (Evers, 2007), waarbij rekening is gehouden met maximaal een uur
interviewtijd. Ieder interview heeft plaatsgevonden op de werkplek van de respondent, in een
afgesloten ruimte. Alle respondenten is voorafgaand aan het starten van de opname verteld dat het
een onderzoek betreft naar de eigen ervaringen van MB in relatie tot de cultuur van de organisatie.
Omdat het onderzoek gericht is op de eigen ervaring bestaan er geen goede of foute antwoorden.
Daarna is uitgelegd dat de onderzoeker het gesprek graag zou willen opnemen, om het letterlijk uit
te kunnen typen en de verhalen van verschillende participanten aan het onderzoek met elkaar te
kunnen vergelijken. Er is aangegeven dat uitspraken niet herleidbaar zijn, maar wel letterlijk kunnen
worden weergegeven in het resultatenhoofdstuk van het onderzoek. Aan een aantal respondenten is
gevraagd in hoeverre zij anonimiteit wensen. Omdat een van hen vroeg of kan worden afgesproken
dat transcripten en audiobanden alleen kunnen worden ingezien door derden na toestemming van
de respondent, geldt deze eis voor alle respondenten: de audiofiles en de transcripten worden vijf
jaar bewaard door de onderzoeker zelf, en kunnen alleen ingezien kunnen worden na toestemming
van de onderzoeker en de respondent. Aan de respondenten die na deze respondent zijn
geïnterviewd is deze anonimiteitsregeling medegedeeld zonder te vragen naar hun wens, omdat de
anonimiteitseis voor alle respondenten moet gelden als onderdeel van het kunnen waarborgen van
de anonimiteit. Na instemming is de digitale recorder gestart. De opnames zijn getranscribeerd. In
het transcript is de respondent geanonimiseerd met een gefingeerde naam en wordt de leeftijd
binnen een categorie van 10 jaar weergegeven.
3.6 ONTWIKKELING VAN DE INTERVIEWGUIDE EN CORRECTIES TIJDENS HET PROCES
De interview guide is allereerst ontwikkeld volgens het sluismodel (Evers, 2007) op basis van de
verschillende concepten uit de onderzoeksvragen, waarbij de verschillende elementen uit de
gestelde operationalisatie van begrippen uiteindelijk leidend is geweest bij formuleren van de
interviewvragen. Het sluismodelinterview bestaat uit een karakterisatie van de context, twee
hoofdvragen en suggesties voor doorvragen op basis van de manifestaties van cultuur zoals Schein
(2004) deze onderscheidt en suggestievragen betreffende de al dan niet ervaren link tussen MB en
organisatiecultuur. Deze interviewguide is gehanteerd in het eerste interview en is te vinden onder
bijlage 1. Tijdens het eerste interview bleek dat het sluismodel te open was om dit
onderzoeksonderwerp te exploreren. Het betreft dan wel een onderzoek binnen een nieuw te
ontginnen onderzoeksgebied en daarbij past in theorie een sluismodel, maar wanneer men kijkt naar
de onderzoeken waarin dit onderzoek wortelt, is de afbakening van het element ‘cultuur’ in dit
onderzoek een heel specifiek element dat door een sluismodelinterview niet genoeg wordt
gekaderd. Daarom is de interview guide doorontwikkeld en zijn de verschillende concepten uit de
hoofd- en deelvragen verder uiteengerafeld. Dit is gedaan door de manifestaties van cultuur zoals
Schein (2004) ze onderscheidt als boommodel-element (Evers, 2007) te integreren in de
sluismodelguide en synoniemen voor elke manifestatie te formuleren, zodat de onderzoeker houvast
heeft om in verschillende taalspellen over cultuur te kunnen spreken, wanneer dat nodig blijkt. Ook
wordt er meer vanuit een trechtervorm gedacht; het interview begint nu met een open vraag naar
de beleving van de respondent met betrekking tot het onderzoeksonderwerp, waarbij er ruimte
wordt gemaakt voor de persoonlijke associaties van de respondent. Dit geeft de onderzoeker inzicht
23
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
in de eerste denklijn van de respondent. Uiteindelijk bestaat deze interviewguide uit een
karakterisatie van de context, vijf hoofdvragen waarvan er twee samenhangen (2a en 2b en 3a en 3b)
en de uiteenzetting van de manifestaties van cultuur zoals Schein (2004) ze onderscheidt als
boommodelstructuur. Deze interviewguide, die is gehanteerd bij interview 2 t/m 8, is te vinden
onder bijlage 2.
Er zijn in totaal negen interviews uitgevoerd, en acht interviews worden meegenomen in de analyse.
Bij het tweede interview dat is uitgevoerd bleek op locatie dat de respondent toch niet aan de
inclusiecriteria voldeed: zij had een opleiding tot gespreksleider MB gevolgd. Daarom is dit interview
niet getranscribeerd en niet meegenomen in de analyse.
3.7 ANALYSE
Tijdens het transcriberen heeft de onderzoeker haar eigen gedachten over de tot nu toe verzamelde
data en reflecties op het onderzoeksproces genoteerd in het transcript, tussen twee enters en
haakjes ( [ ] ). Dit proces hoort bij de ‘QDA-Strategy: To Jot’ – het opschrijven van korte notities over
de eigen gedachten en mogelijkheden voor in de rest van het onderzoeksproject (Saldana 2014). Het
doel hiervan is het markeren van anticipatieve patronen, mogelijk belangrijke uitspraken van
respondenten en tegenstrijdigheden in de data, die informerend kunnen zijn voor de verdere
dataverzameling. Ook had dit tot doel voor de onderzoeker de eigen gedachten ten opzichte van het
onderzoeksonderwerp transparant te maken en zo binnen de cirkel van bewustzijn te trekken, wat
de mogelijkheid biedt om kritisch te reflecteren op de eigen positie in relatie tot de data. Deze
opmerkingen tussen [ ] zijn tijdens het analyseren gecodeerd onder de code ‘memo’s’ en verder niet
ondergebracht in de codeboom. Ze zijn dan ook verder genegeerd in het weergeven van de
resultaten. Zowel de audiofiles als de transcripten en een tabel met ruwe data zijn in beheer van de
onderzoeker en kunnen alleen na toestemming van de onderzoeker en de respondent worden
ingezien.
De QDA (Qualitative data analysis, Saldana, 2014) van dit onderzoek bestaat uit een vier fasen tellend
analyseproces. Om tot resultaten te komen is de ruwe data geanalyseerd via een drie fasen tellend
inductief codeerproces. Inductief houdt in dat er wordt gestart met het coderen en categoriseren
van de specifiek uit de werkelijkheid ontgonnen data. In de inductieve fasen is open en axiaal
gecodeerd en zijn interrelaties gekenmerkt (Boeije, 2012, Saldana, 2014). Daarna volgde een
deductieve fase waarin de theorie naast de resultaten werd gelegd om tot een beschrijving van
verbanden en verschillen te komen.
Bij de inductieve fasen van coderen is gebruik gemaakt van het programma Atlas.ti (versie: 1.0.36). Er
werd gestart met een fase van open coderen, waarbij de onderzoeksdata in de transcripten
gefragmenteerd en gelabeld werd (Boeije, 2012). Daarna volgde een fase van axiaal coderen, waarbij
de codes uit de eerste fase werden geordend in categorieën, met behulp van de Code Manager
binnen Atlas.ti. Hierbij werd door de onderzoeker een onderscheid gemaakt tussen de belangrijke en
minder belangrijke codes op basis van de mate waarop zij antwoord geven op de deelvragen (Boeije,
2012). Zo ontstond een codeboom; een weergave van gevonden categorieën en de codes die daar
onder hangen. De derde inductieve QDA-strategie bestond uit het kenmerken van interrelaties in de
data (Saldana, 2014). Dit werd gedaan door alle codes waarin respondenten zelf mogelijke relaties
aanbrengen tussen verschillende concepten uit hun interview te groeperen onder ‘interrelaties’ en
24
bij de codes memo’s aan te brengen over de aard van de interrelatie die de respondent beschrijft. Al
deze codes zijn in de eerdere fasen al ondergebracht in een categorie en komen zo automatisch
terecht in de weergave van de resultaten. De groep ‘interrelaties’ is inductief sturend voor de
onderzoeker bij het beschrijven van de verbanden tussen de resultaten in het hoofdstuk ‘conclusies’.
In de conclusie zijn de interrelaties tussen concepten uit de resultaten beschreven, zoals die gemaakt
zijn door de onderzoeker op basis van de inductief gevonden beschrijvingen van interrelaties door
respondenten en de concepten uit het theoretisch kader. Het beschrijven van interrelaties kan
gezien worden als de kwalitatieve equivalent van de kwantitatieve statistische correlatie (Saldana,
2014) Bij statistische correlatie wordt gezocht naar een relatie: de wijze waarop variabelen met
elkaar interacteren en een wisselwerking op elkaar hebben (interact and interplay). In kwalitatief
onderzoek wordt gezocht naar een interrelatie: interacteren (interact) verwijst naar een mogelijk
echoënd effect (reverberating effect) tussen categorieën, en wisselwerking verwijst naar de
structurele en processuele natuur van categorieën (the structural and processual nature of
categories), bijvoorbeeld het mogelijk bestaan van een sequentie, hiërarchie of taxanomie, mogelijke
overlap in de aard van categorieën en welke frameworks en netwerken mogelijk gesitueerd zijn rond
en bestaan in relatie tot de concepten (Saldana, 2014). Deze interrelaties worden weergegeven in
hoofdstuk 5. Discussie van bevindingen en conclusie.
In de fase van data-analyse is door de onderzoeker ook een tabel gemaakt waarin persoonlijke
gegevens over de respondent verwerkt zijn. In deze tabel staat weergegeven wat de sekse van de
respondent is, wat zijn leeftijd is en welke functie hij bekleedt. Ook wordt weergegeven hoeveel
jaren werkzaam de respondent is bij de locatie waar hij ten tijde van deelname aan het onderzoek
werkt, en hoe veel jaar de respondent in totaal werkt bij de betreffende organisatie. Ook wordt
hierin weergegeven hoeveel jaren de respondent participant is aan MB, en volgens welke frequentie
de respondent participeert aan MB. Ook staat in deze tabel volgens welke frequentie MB wordt
georganiseerd in de organisatie. En de samenstelling van participanten aan MB, volgens aantal en
functie, zoals omschreven door de respondent wordt weergegeven. De letterlijke resultaten uit deze
tabel worden niet weergegeven in het resultatenhoofdstuk omdat de identiteit van de respondenten
daarmee eenvoudig te achterhalen is. De tabel wordt wel gebruikt bij data-analyse en in het
resultatenhoofdstuk wordt een geschreven samenvatting van de tabel gegeven.
In het resultatenhoofdstuk worden de gegevens per deelvraag weergegeven. In het ‘discussie van
bevindingen en conclusie’-hoofdstuk worden de gegevens volgens de zes gevonden interrelaties
weergegeven. De antwoorden op de hoofd- en deelvragen zitten verwerkt in deze interrelaties, maar
het zou afbreuk doen aan de volledigheid van de interrelaties om ze uiteen te rafelen in een
opeensommende beantwoording van deelvragen. Een concluderend antwoord op de hoofdvraag is
geformuleerd in paragraaf 5.6 slotconclusie.
3.8 VALIDITEIT EN BETROUWBAARHEID
De interne validiteit van dit onderzoek wordt gewaarborgd door consistentie in epistemologie,
methodologie en methode (Carter & Little, 2007). De filosofische grondslagen van MB informeren
methodologie en methode. Interne validiteit wordt ook gewaarborgd door revisie van verschillende
onderdelen van dit onderzoek op verschillende momenten door dr. Wike Seekles van de Universiteit
voor Humanistiek en begeleiding van de onderzoeker als instrument door dr. Wike Seekles. De
25
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
interview guide is ontwikkeld aan de hand van theorie, en gereviseerd door dr. Wike Seekles. Na het
eerste interview is de interview guide aangepast door de onderzoeker, en opnieuw gereviseerd door
dr. Wike Seekles. Vervolgens is de interview guide herhaaldelijk gebruikt en bij de volgende zeven
interviews identiek gehanteerd met inachtneming van het feit dat het een combinatie tussen sluisen boommodel betreft en de interviews dus verschillende wendingen en daarmee verschillende
resultaten kunnen leveren, afhankelijk van de belevingswereld van de respondent (Evers, 2007).
De betrouwbaarheid van dit onderzoek wordt zowel gewaarborgd door de wijze van selectie van de
respondenten als de wijze van data-analyse: om de betrouwbaarheid te vergroten is er voor gekozen
onderzoek te doen binnen twee verschillende organisaties en op verschillende afdelingen van deze
organisaties. Hierdoor wordt de mogelijkheid van bias door het bestaan van een specifiek aan locatie
of organisatie gebonden cultuur zo veel mogelijk uitgesloten. De betrouwbaarheid wordt in het
analyseproces ook gewaarborgd door het zoeken naar negatieve gevallen: de onderzoeker zoekt
actief naar gevallen die niet in overeenstemming zijn met theorieën en de theoretische sensitiviteit
die in de loop van het proces ontstaat bij de onderzoeker zelf, en verfijnt de theorie net zo lang
totdat de gevonden concepten in elkaar passen.
3.9 OPERATIONALISATIE VAN BEGRIPPEN
De begrippen uit de hoofd- en deelvragen worden als volgt geoperationaliseerd:
Moreel Beraad: Een multidisciplinaire bijeenkomst van zorgprofessionals die systematisch
reflecteren op een moreel vraagstuk, afgeleid uit een concrete, klinische casus uit hun praktijk,
waarbij een ethicus of getrainde zorgprofessional fungeert als moderator (Abma et al., 2009; Seekles,
Molewijk & Widdershoven, 2014).
Ervaren effecten: In kwalitatief onderzoek refereert ‘ervaring’ naar de wereld van menselijke,
geleefde ervaring, de leefwereld zoals deze wordt ondervonden, ondergaan, geïnterpreteerd en
voldongen (SAGE Research Methods Methodspace, 2013). Onder ‘effect’ wordt verstaan: een
fenomeen waarvan wordt aangenomen dat het is veroorzaakt, beïnvloedt of gedetermineerd door
een ander fenomeen (Vogt, 2005). Het samenvoegen van ‘ervaren’ en ‘effecten’ in deze studie heeft
tot doel aan te geven dat het hierbij niet gaat om de vraag naar kwantificeerbare effecten, maar
effecten in kwalitatieve zin: er wordt in deze studie getracht fenomenen te beschrijven die worden
waargenomen door en vanuit de individuele, menselijke, geleefde ervaring, welke plaatsheeft in de
eigen leefwereld zoals deze door elk individu uniek wordt ondervonden en geïnterpreteerd.
Reminiscerend (reminiscentie): Terugdenken, het op een min of meer levendige en gevoelsgeladen
wijze ophalen van en verwijlen bij herinneringen aan gebeurtenissen uit het verleden. (Marcoen,
zoals geciteerd in Doolaard, 2006)
Cultuur van een organisatie: Aannames, overtuigingen, waarden, gebruiken, structuren, normen,
regels, tradities en artefacten binnen een organisatie (Schein, 2004; Smollan & Sayers, 2009).
Verandering in organisatie: Transformatie. Het overgaan van een vorm in een andere vorm (Senge,
Kleiner, Roberts, Ross, Roth & Smith, 1999).
26
4. RESULTATEN
In dit hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek gepresenteerd. De weergave van de
resultaten verloopt per deelvraag. Allereerst worden de demografische gegevens van respondenten
gepresenteerd. Vervolgens wordt weergegeven hoe participanten de cultuur van de organisatie
waarin zij werken omschrijven, in het heden en reminiscerend naar de tijd van voor implementatie
van moreel beraad. Daarna wordt weergegeven welke veranderingen in de cultuur van de
organisatie door respondenten worden ervaren, sinds de implementatie van moreel beraad. Ten
slotte wordt weergegeven welke veranderingen binnen de cultuur van de organisatie worden gelinkt
aan moreel beraad, en op welke wijze dat gebeurt. Daarbij wordt weergegeven wat de positieve
effecten, negatieve effecten en gevallen van geen effect van moreel beraad op de cultuur van de
organisatie zijn. Ook wordt weergegeven op welke wijze respondenten MB linken aan verandering.
Daarnaast worden relevante resultaten weergegeven die niet direct onder een deelvraag vallen,
zoals de motivatie om te participeren aan MB, het draagvlak van MB, de concrete doorwerking van
MB in de organisatie, andere overlegvormen waarin cultuurelementen worden besproken in relatie
tot MB, de verhouding tegenover MB als veranderkundig instrument en aanbevelingen die
respondenten doen met betrekking tot MB.
4.1 DEMOGRAFISCHE GEGEVENS VAN RESPONDENTEN
De respondentengroep bestaat uit vijf mannen en drie vrouwen: Anne, Chris, Aleid, Robin, Daan,
Dominique, Maxiem en Eelke (gefingeerde namen). Drie van hen zijn psychiatrisch verpleegkundige,
een van hen is zowel psychiatrisch verpleegkundige als behandelcoördinator, een van hen is senior
verpleegkundige en teamleider, een van hen is Trajectbegeleider Werk en Dagbesteding en tevens
beleidsmaker, een van hen is leerling verpleegkunde niveau 5 en een is verpleegkundige op de
crisisopname-afdeling. Twee van hen vallen in de leeftijdsgroep 20 tot en met 29 jaar oud, twee van
hen vallen in de leeftijdsgroep 30 tot en met 29 jaar oud, twee van hen vallen in de leeftijdscategorie
40 tot en met 49, een valt in de leeftijdscategorie 50 tot en met 59 en een valt in de
leeftijdscategorie 60 tot en met 69. Een aantal respondenten zijn collega’s van elkaar; twee
respondenten werken binnen hetzelfde team, binnen dezelfde locatie binnen dezelfde organisatie,
en drie andere respondenten werken binnen hetzelfde team, binnen dezelfde locatie binnen
dezelfde organisatie, maar een andere organisatie dan het eerstgenoemde setje collega’s.
Gemiddeld participeren de respondenten 6,19 jaar aan MB (standaarddeviatie 3,08). Vijf van hen
hebben de implementatie van MB op een zeker moment meegemaakt; zij werkten al op de
betreffende locatie toen MB op hun locatie werd ingevoerd. De andere drie maakten kennis met MB
toen zij kwamen werken op een locatie waar MB al geïmplementeerd was. Een van hen kwam op dat
moment van een andere locatie uit dezelfde organisatie, en twee van hen kwamen uit compleet
andere organisaties. Van de vijf mensen die een eerste implementatie van MB hebben meegemaakt,
werken er momenteel nog twee op dezelfde locatie als waar zij werkten ten tijde van hun eerste
ervaringen met MB. De andere drie respondenten werken inmiddels op nieuwe locaties binnen
dezelfde organisatie. Twee van hen hebben in deze nieuwe locatie een nieuwe implementatie van
MB meegemaakt, de ander kwam te werken in een team waar MB al was geïmplementeerd voordat
hij er kwam werken. Bij twee respondenten die de implementatie van MB op een vorige locatie
27
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
hebben meegemaakt, was MB ingezet als onderdeel van een veranderkundig proces richting het
terugdringen van dwang en drang in de organisatie.
De frequentie van organisatie aan MB verschilt van eens per maand (2x), eens per vier weken, tien
keer per jaar, vier a vijf keer per jaar, 6 keer per jaar, vier tot zes keer per jaar, en een respondent
twijfelt of MB nou eens per twee weken of eens per maand wordt georganiseerd. De samenstelling
van de participanten aan MB varieert. Drie respondenten geven aan dat MB volgens de regels
multidisciplinair is en dat dat in de praktijk ook zo is. Vier respondenten geven aan dat MB volgens de
regels multidisciplinair hoort te zijn maar dat in de praktijk niet volledig of niet altijd zo is. En een
respondent geeft aan dat MB in de regel niet multidisciplinair is hoewel activiteitenbegeleiders
tegenwoordig wel participeren omdat die werden gemist tijdens MB.
4.2 DEELVRAAG 1: HOE OMSCHRIJVEN PARTICIPANTEN VAN MB DE CULTUUR VAN DE
ORGANISATIE WAARIN ZIJ WERKEN, REMINISCEREND NAAR DE TIJD VOOR IMPLEMENTATIE VAN
MB EN IN HET HEDEN?
4.2.1 OVER ‘CULTUUR’
Door alle respondenten wordt ervaren dat de cultuur (zie 7.2.3) per locatie en zelfs per team op de
eigen locatie kan verschillen, ook al werkt men bij dezelfde organisatie. Ze geven aan dat de
organisaties waar zij werken erg groot zijn. De ervaren cultuur van de organisatie speelt zich af op
microniveau, binnen de teams. Dat wordt door de respondenten dan ook gezien als de reikwijdte van
de mogelijke effecten van moreel beraad op de cultuur van de organisatie: Chris: “Ik denk dat eh,
organisatiebreed, ik denk dat ik dat in m’n hoofd omzet naar kliniek [naam kliniek]. Hoe dat hier is.”
4.2.2 REMINISCERENDE OMSCHRIJVING VAN DE CULTUUR – HOE WAS HET VROEGER ?
Verschillende respondenten geven verschillende omschrijvingen van hoe het er vroeger aan toe ging
in de organisatie. Ondanks het feit dat alle respondenten nu een goede omgang met collega’s
ervaren, geven drie respondenten aan dat de verhoudingen in het team vroeger – verschillende
tijdsperioden, maar altijd een paar jaar geleden – verstoord waren. Er was sprake van negatieve
onderlinge beeldvorming (Robin), iedereen was bezig met z’n eigen ding (Maxiem) of er was onrust
onderling (Eelke). Andere respondenten hebben het over een zeer onveilige, agressieve werksituatie
die veroorzaakt werd door de problematiek van patiënten (Anne, Daan). Aleid en Eelke geven aan
dat de cultuur waarin zij vroeger werkten – Aleid in een ander team dan nu, Eelke in hetzelfde team,
maar beiden bij dezelfde organisatie – vroeger gekenmerkt werd door frustratie, die in het team van
Aleid werd veroorzaakt door het feit dat alles om geld draaide en in het team van Eelke door het feit
dat er geen psychiater en daardoor geen consistente leiding was. Chris en Aleid geven aan dat er
vroeger veel meer geld te besteden was, en daaraan gelieerd is dat er vroeger veel meer vrijheid was
om ideeën op te zetten en uit te voeren (Aleid).
4.2.3. HUIDIGE OMSCHRIJVING VAN DE CULTUUR – HOE WORDT DEZE NU ERVAREN?
28
De verhalen van de acht respondenten over de beschrijving van de cultuur waarin zij werken laten
zich door verschillende begrippen kenmerken. Alle respondenten geven aan dat zij een prettige en
vriendschappelijke omgang met elkaar ervaren. Respondenten geven uit zichzelf expliciet aan dat zij
sterke saamhorigheid in agressieve- en noodsituaties ervaren. Ze kunnen er van op aan dat collega’s
elkaar helpen en goed op elkaar ingespeeld zijn. Bij de drie andere respondenten zijn dergelijke
onveilige situaties niet ter sprake gekomen. De helft van de respondenten ervaart dat collega’s niet
kritisch genoeg op elkaar zijn als gevolg van de vriendschappelijke omgang. Daan: “We zijn wel een
warm team denk ik. Ja. En daar mist soms wel een stukje scherpte in.” De andere helft van de
respondenten geeft juist expliciet aan dat ze direct met elkaar in gesprek gaan bij een incident of
ander te bespreken onderwerp.
Alle respondenten werken in een team dat wordt begeleid door een seniorverpleegkundige of
manager, al geven sommige respondenten aan dat ze in een organisatieverandering richting
zelfsturende teams zitten. Alle respondenten ervaren weinig formele hiërarchie in de organisatie
waar ze werken: ze staan op gelijke voet met teamleiders en psychiaters. Eelke geeft in lijn hiermee
aan dat de grootschaligheid van de organisatie juist in staat stelt tot autonoom handelen van teams.
Andere respondenten geven hier geen verklaring voor. Eelke zegt: “Kijk het mooie van (deze locatie)
is dat we ver van het hoofdkantoor af zitten. Athans, dat dat..... En dat vind ik het mooie van (deze
locatie). We kunnen ook meer, we doen ook meer en we doen soms ook dingen die niet des (deze
organisatie) zijn, euthanasie bijvoorbeeld, risicobeleid, dat geeft ook veel meer kans op suïcides. Maar
we doen het hier wel.”
De meerderheid van de respondenten noemt ‘veiligheid’ als ervaren waarde in de cultuur. Bijna de
helft noemt ‘vertrouwen’. Ook ‘autonomie van de patiënt’ wordt door bijna de helft genoemd
‘Betrokkenheid bij de cliënt’ wordt twee keer genoemd, net als ‘transparantie’. Andere waarden die
genoemd worden zijn: ‘zelfzorg’, ‘geduld’, ‘tolerantie’, ‘empathie’, ‘contact maken’ en ‘compassie’.
Qua beleid geven respondenten aan dat zij te maken hebben met huisregels, afdelingsbeleid,
instellingsbeleid en beleidsregels vanuit de overheid en de zorgverzekeraar. Strakke beleidsregels zijn
soms in contradictie met het uitoefenen van goede zorg. Het gevoel dat beleid schuurt met de
ervaren mogelijkheid om goede zorg te kunnen verlenen komt voornamelijk voort uit eisen van de
zorgverzekeraar en overheid (Aleid, Robin). Ook vertelt de helft van de respondenten dat het beleid
is dat MB verplicht is. Deelname aan MB levert voor drie van hen punten op die meetellen voor het
jaarbeoordelingsgesprek.
Bijna de helft van de respondenten loopt er in de praktijk in negatieve zin tegenaan dat geld en
prestatiedruk leidend zijn binnen de organisatie. Aleid: “Binnen de kaders van financiering kun je nog
steeds heel veel doen, maar dat is wel een voorwaarde geworden, meer dan ooit.” Een daarmee
samenhangend probleem is de enorme werkdruk die door vijf respondenten wordt ervaren. Een
voorbeeld van Maxiem: “We moeten 85% productie draaien, dat zou betekenen dat ik het soort
gesprekken als die ik nu met jou heb, die moet ik weer inhalen in productietijd. De werkdruk is echt
enorm. En wordt ook wel opgevoerd door als er dan een zieke is, dat er dan gezegd wordt: Ja jullie
moeten je productie inhalen.”
4.3 WELKE VERANDERINGEN IN DE CULTUUR VAN DE ORGANISATIE WORDEN ERVAREN DOOR
PARTICIPANTEN VAN MB IN EEN ORGANISATIE, SINDS DE IMPLEMENTATIE VAN MB?
29
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
Een ervaren verandering die door de meerderheid van de respondenten wordt gedeeld is dat er nu
minder geld dan vroeger te besteden is binnen de organisatie. Dat heeft zich geuit in het stoppen van
dagbesteding vertelt Aleid, tijdelijk stoppen van MB en intervisie vertelt Maxiem, werken met
uitzendkrachten of met mensen die het werk niet willen doen, wat leidt tot frustratie, vertelt Chris,
slechtere kwaliteit van zorg voor patiënten aldus ook Chris, soberder eten voor de patiënt en hogere
werkdruk volgens Dominique. De verhoogde werkdruk is sowieso een verandering die door zes
respondenten wordt ervaren. Die verhoogde werkdruk uit zich in een grote administratieve last en
veel beleidsregels, wat leidt tot onrust in het team (Eelke), afname van de persoonlijke passie of
plezier in werk (Aleid), de zorgvuldigheid en daarmee de kwaliteit in het werk van het team komt
onder druk te staan (Aleid), de samenwerking verslechtert en de tijd voor patiënten neemt af
(Robin). Bijvoorbeeld: Robin: “Ik vind de verstandhouding heel goed, en de samenwerking.... Waar ik
de laatste tijd tegenaan loop is dat we gewoon ook wel heel erg moeten woekeren met onze tijd, en
dat afspraken in de knel komen en dat je nog maar weinig soms het idee hebt dat je tijd voor mensen
hebt.” Dominique ervaart door de toename van werkdruk soms wat geprikkeldheid onderling.
Een andere verandering die door driekwart van de respondenten wordt opgemerkt is dat de
samenstelling van het team is veranderd. Bij Chris en Dominique is een verpleegkundige ingewisseld
voor een activiteitenbegeleider en dit wordt als positief ervaren. Aleid vertelt dat leerwerktrajecten
zijn overgeheveld naar een trajectbegeleider arbeid, en dat was wennen. Teams werden uit elkaar
gehaald en moesten FACT-team (Extramuraal psychiatrisch behandelteam, FACT staat voor Flexible
Assertive Comminuty Treatment) worden. Deze verandering werd tegelijk ingezet met een
programma om dwang en drang naar patiënten toe te verminderen. Samen zorgde dat voor
ervaringen van controleverlies en onveiligheid, aldus Daan. Binnen het team van Eelke zijn veel
wisselingen geweest van personeel, wat maakt dat ze weer evenwicht moeten vinden. Er worden
ook veranderingen betreffende de onveilige werksituatie waargenomen: verschillende respondenten
geven aan dat er een verbetering is opgetreden in de ervaring van onveiligheid die werd veroorzaakt
door verbale en fysieke agressie van patiënten (Chris, Maxiem), fouten met medicatie of het vallen
van patiënten (Robin), veroorzaakt door grote bewustwordingsprojecten in de organisatie. Een
aantal respondenten geeft aan dat ze een organisatieverandering zien richting het meer centraal
stellen van de autonomie van de patiënt door hen te betrekken bij het behandelplan en de uitvoer
daarvan. Dit valt onder de introductie van ‘Gastvrije zorg’, wat een verandering teweegbrengt in de
houding van teamleden naar patiënten. Een paar respondenten geven ook expliciet aan dat het
toepassen van dwang en drang bij patiënten verminderd is.
4.4 DEELVRAAG 2: WELKE VERANDERINGEN BINNEN DE CULTUUR VAN DE ORGANISATIE WORDEN
GELINKT AAN MB, EN OP WELKE WIJZE GEBEURT DAT?
Nu wordt eerst weergegeven welke effecten van MB door respondenten worden ervaren die linken
aan het niveau van verbetering van zorg in een concrete, klinische casus, en het reflecteren op het
zijn van een goede professionals en het verbeteren van de eigen morele competenties. Daarna
worden de ervaren effecten van MB op de organisatiecultuur weergegeven: zowel positieve effecten,
als negatieve effecten, als de noties van het niet ervaren van effect op organisatiecultuur. Vervolgens
wordt weergegeven hoe respondenten MB aan organisatieveranderingen linken. Dit zijn de
resultaten die primair linken aan de derde deelvraag van dit onderzoek. Daarna wordt de motivatie
30
van participanten om te participeren aan MB en het draagvlak voor MB in de organisatiecultuur
weergegeven. Daarna volgen concrete doorwerking van MB in de organisatie volgens de
respondenten. Vervolgens gaat het over andere overlegvormen waarin cultuurelementen worden
besproken in relatie tot MB. Daarna worden de verhoudingen van respondenten tot het zijn van MB
als veranderkundig instrument richting organisatieveranderingen weergegeven. Er wordt afgesloten
met wat er volgens respondenten aan MB zou moeten veranderen om het meer te laten voldoen aan
hun behoeften in relatie tot de cultuur. Tot slot wordt weergegeven wat respondenten ervaren als
mogelijke voorwaarden voor het al dan niet ervaren van effecten van MB op de cultuur van de
organisatie.
4.4.1 EFFECTEN VAN MB OP CONCREET KLINISCH EN PERSOONLIJK PROFESSIONALISERINGSNIVEAU
Bij de meeste respondenten komen expliciete noties naar voren van het ervaren van effecten van
MB binnen goede zorg op het niveau van de concrete, klinische casus. Respondenten geven aan dat
zij tijdens MB inzichten opdoen die zij actief kunnen toepassen in een concrete casus waar zij op dat
moment mee te maken hebben, of een vergelijkbare casus in de toekomst. Meer dan de helft van de
respondenten laat duidelijk zien dat MB bij hen een persoonlijk professionaliseringseffect heeft. Dit
merken ze door de ontwikkeling van persoonlijk reflexief vermogen, of van houdingsaspecten in de
vorm van dagelijkse bewustwording hoe hij in zijn werk staat en waarom hij iets wel of niet doet, of
het gevoel dat de ogen geopend worden voor het anders aanpakken van situaties in de toekomst.
Een andere ervaring die hierin wordt beschreven door Daan is de herkenning van de worsteling van
anderen die zich toont in MB, die persoonlijke steun geeft. Daan leert door MB dat hij kwetsbaar
mag zijn. Maxiem beschrijft dat een effect van MB is dat je hoort hoe anderen klinisch over dingen
denken, en dat je daarmee zelf overwegingen leert maken in je werk.
4.4.2. EFFECTEN VAN MB OP DE CULTUUR VAN DE ORGANISATIE
Wanneer we kijken naar de effecten van MB op de cultuur van de organisatie, ontstaat er een pluraal
en meerstemmig beeld vanuit de interviews met de respondenten. Nu volgt allereerst een weergave
van de ervaren effecten van MB op organisatiecultuur zoals deze expliciet worden genoemd door de
respondenten, daarna zal in worden gegaan op de nuances. De besproken effecten zijn effecten die
respondenten waarnemen buiten MB om, welke zij linken aan MB.
4.4.2.1 POSITIEVE EFFECTEN
Onderling begrip en begripsvorming
Een ervaren effect van MB betreft de omgang binnen het team. Respondenten ervaren dat
teamleden door MB connectie met elkaar kunnen maken en eerlijk naar elkaar kunnen zijn.
Bijvoorbeeld: Chris: “Ja, dat je er toch met z'n allen uit komt. Dat is wel goed, dat geeft wel een boost
weer. Zo van hee, we kunnen het met z'n allen. We doen het. We staan er voor elkaar. En we komen
er uit. We kunnen met elkaar praten, we kunnen eerlijk zijn.” Ook wordt door een aantal
respondenten ervaren dat MB leidt tot meer onderling begrip. Het gaat daarbij zowel om meer
begrip voor individuele personen, als begrip en daarmee het afnemen van vooroordelen over teams
in de kliniek die de respondent wel ziet op de werkvloer maar nooit dieper contact mee heeft. Een
voorbeeld van door MB ontstaan begrip is opgenomen in de inleiding van dit onderzoeksverslag, op
pagina 7. In lijn met dit voorbeeld geeft een andere respondent aan dat hij ervaart dat hij zijn eigen
karakter, motieven en dingen die hij moeilijk vindt aan de groep heeft kunnen verduidelijken,
31
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
waardoor er meer onderling begrip is ontstaan. Deze begripsvorming heeft ook invloed gehad op de
gebruiken in de organisatie: door MB nemen collega’s nu automatisch taken van elkaar over omdat
ze weten wie wat moeilijk vindt. Iemand die daar dan minder moeite mee heeft helpt de ander
automatisch. Eelke: “Dat is sinds onder andere MB. Bij andere sessies, andere momenten is dat ook
besproken, dus dat, dat merk je gewoon. Als iemand het moeilijk vindt om, zeg maar iemand te
begrenzen, dan is het niet zo dat ik het dan overneem, maar dan weet ik: ze vindt het lastig, of hij
vindt het lastig, ik heb daar minder moeite mee, dus dan hoef ik niet, dan ontstaat er geen discussie
van, wie gaat daar naar toe, dat is dan zeg maar, het gaat bijna, het gaat zonder woorden, dan doe
ik dat bijvoorbeeld. Of ik ga mee met iemand. Dus daarin. Dat is merkbaar.” En het is niet alleen zo
dat Eelke zijn collega’s helpt, maar hij wordt ook door hen geholpen.
Praktische gebruiken
Bij een aantal respondenten is ook iets veranderd in de praktische gebruiken in de organisatie door
MB. Robin vertelt dat er door MB bij haar in de organisatie concrete dingen zijn veranderd,
voornamelijk op het gebied van ongeschreven regels. Ze vertelt dat er door de bespreking van een
MB-casus tijdens MB wel eens aan het licht is gekomen dat er onvrede bestaat over de dingen die al
jarenlang op een bepaalde manier gebeuren. Binnen dat MB wordt vervolgens doorgepraat over
waarom ze de dingen doen zoals ze doen en hoe het ook anders kan en daar worden vervolgens
concrete afspraken over gemaakt. Als voorbeeld geeft Robin dat het gebruikelijk was om overleden
patiënten via de achterdeur, of de voordeur, dat weet ze niet eens meer precies, af te voeren.
Tijdens de bespreking van een casus kwam het besef dat iedereen onvrede had over de gebruikelijke
route, en vroegen ze zich af waarom ze dat eigenlijk deden, en toen is dat gebruik binnen MB
veranderd naar iets waar iedereen zich in kon vinden. Maxiem geeft ook aan dat de gebruiken rond
het separeren van patiënten mede is veranderd door MB, omdat casussen daarover bijdroegen tot
bewustwording. Die bewustwording heeft een cultuuromslag op de lange termijn bewerkstelligd.
Separeren wordt minder snel dan vroeger ingezet.
Aannames
Ook wat betreft de aannames, dominante overtuigingen in de organisatie, wordt effect van MB
ervaren. Anne geeft aan dat de dominante overtuiging in de organisatie is dat het personeel weet
wat goed is voor de patiënt, wat per afdeling kan verschillen. Binnen MB ontstaat er door visies van
verschillende leden uit verschillende teams een kritische bevraging van de wijze waarop zorg wordt
verleend, die in MB het team doet nadenken over deze dominante aanname. Deze dominante
overtuiging en het ontstaan van kritische bevraging waardoor wordt nagedacht over handelen
binnen MB wordt ook door Maxiem genoemd. Maxiem noemt ook dat door MB iets is verandert in
de aannames over agressie bij patiënten. Door meerdere keren MB ontstond het besef dat de
huidige omgang met agressie niet goed was.: Maxiem: “Bijvoorbeeld bij agressie, omgang met
agressie is binnen (deze organisatie) in 12 jaar zo anders geworden. Waarom is iemand bijvoorbeeld,
bij verbale agressie, fysiek is nog iets anders, [..] agressief. [..]Daar hebben we ook heel veel moreel
beraden over gehad. En dat los je niet op met één MB, maar wel door meerdere keren. Dus dat is wel
waardoor mensen zich bewust werden van het soort agressie wat er is, en dat er andere manieren
zijn om dat op te lossen.”
Ruimte voor morele vragen
MB lijkt volgens een meerderheid van de respondenten invloed te hebben op het ontstaan van
32
ruimte voor morele vragen in de organisatie. In de organisatiecultuur, buiten MB om, wordt ervaren
dat er ruimte is om vragen, twijfels en dilemma’s naar voren te brengen, en collega’s elkaar feedback
durven te geven. Dit is een leerproces dat door MB wordt gestart. Een voorbeeld van Daan: “Tijdens
het moreel beraad heb ik daar op zich nooit moeite mee om gewoon me kwetsbaar op te stellen.
Maar het is ook zo'n focusmoment. Het moment dat ik me er ook open voor stel dus het gaat meer
om het doorwerken, dat het in de waan van de dag ook nog bij me blijft. Van: Oh ja, dat is dat thema
of dat is dat gevoel en nou ja ik zit daar nu ook mee, goh, laat ik toch nog daar met een aantal
collega's over praten. Ja. Dat het wat laagdrempeliger wordt om dat soort dingen te bespreken. Dat
effect heeft het op mij wel.”
Waarden
Een ander cultuurelement waar MB invloed op heeft zijn de waarden die leven binnen de lokale
cultuur. Waarden die in de praktijk leven liggen direct onder de casussen die worden ingebracht, en
worden tijdens MB verbaal en zichtbaar en daardoor versterkt. MB maakt ook dat een respondent
kan volharden in zijn waarden, bijvoorbeeld door de in MB opgetreden realisatie dat “trouw blijven
aan een cliënt” het meest waardevolle is om te doen, ook wanneer de respondent tegenzin voelt om
dat te doen, en weet hoe je daar naar moet handelen door MB. Eelke geeft aan dat hij merkt dat MB
helend werkt bij zeer moeilijke situaties, zoals een suïcide. De pijn, onmacht en verdriet kunnen
ruimte in MB krijgen, omdat MB verder draagt dan alleen de vraag naar wat wel en niet goed gedaan
is in het handelen.
Beleid
MB heeft op verschillende manieren effect op beleid in de organisatie. Het gaat hierbij niet om de
behandelplannen voor individuele patiënten, die ook vaak met het woord ‘beleid’ worden
aangeduid, maar om de interpretatie, de uitvoer of de concrete wijziging van beleidsvoorschriften op
de werkvloer. Uit de bespreking van concrete klinische casussen komen vaak besluiten, die ook weer
beleid kunnen worden en dat is, volgens Chris, erg waardevol. De huisregels binnen de organisatie
van Chris zijn ook door middel van reflectie tot stand gekomen, maar hij weet niet zeker of dit MB
was. De respondent die naast trajectbegeleider ook beleidsontwikkelaar is geeft aan dat MB positief
bijdraagt aan haar beleidsontwikkeling. Vanuit de grondhouding die ze ontwikkelt door MB (wat valt
onder persoonlijke professionalisering en niet cultuur want er zijn geen noties van dat collega’s dit
ook zo ervaren), ervaart ze een grote indirecte invloed van MB op het beleid dat ze maakt. Ze leert
door MB de waarden van een cliënt te zien die soms haaks staan op de maatschappelijke context, en
die waarden te integreren in beleid. Een ander concreet voorbeeld is het instellen van een dagelijkse
gezamenlijke evaluatie van de dag in het team van Robin Door MB is er bewustwording ontstaan
over het belang van het uiten naar elkaar en het bespreken van kwesties en dillema’s, waardoor de
dagelijkse gezamenlijke evaluatie is opgenomen in de taakomschrijving van haar team. In de
organisatie van Daan zijn de bezoektijden aangepast naar aanleiding van de uitkomsten van een MB.
Er werd besproken dat er dilemma’s ontstonden rondom de bezoektijden en ouders die verhinderd
waren. In MB kwam naar voren dat ze als organisatie aan de ene kant vast wouden houden aan de
bezoektijden omdat die rust en structuur brengen, maar dat leverde dillema’s op in de gevallen van
ouders die dan niet op bezoek konden komen. Op basis daarvan is het beleid aangepast en is de
striktheid van de bezoektijden losgelaten.
MB leidt tot bewustwording, wat leidt tot verandering – maar kan ook onveilig maken
Daan en Maxiem vertellen beide het verhaal van de wijze waarop MB positief heeft bijgedragen aan
33
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
het maken van een cultuuromslag naar het verminderen van dwang en drang bij cliënten. MB is
ingezet als onderdeel van een groot veranderkundig traject richting het verminderen van dwang en
drang binnen de kliniek waar zij voorheen werkten, wel bij de zelfde organisatie maar niet bij
hetzelfde team als waar zij nu zitten. De inzet van MB had die terugdringing van dwang en drang
destijds mede tot doel, waar dat bij andere implementaties en ook de implementatie van MB zoals
Daan en Maxiem dat nu in hun huidige locatie ervaren niet zo’n expliciet doel hebben. Ondanks dat
doel was de opzet van dat MB niet anders dan andere moreel beraden, en nu terugkijkend
beschrijven deze respondenten dat MB toen daadwerkelijk positief heeft bijgedragen aan het
terugdringen van dwang en drang door de bewustwording die optreedt in MB, al is dat niet een
proces wat zomaar ontstaat en heeft MB destijds dingen ook wel onveiliger gemaakt omdat de
cultuur niet als veilig werd ervaren – meer hierover in paragraaf ‘7.4.2.2 negatieve effecten’.
Bij elkaar brengen van mensen bij onveiligheid
Maar MB had volgens Daan en Maxiem ten tijde van een zeer onveilige cultuur ook weer de functie
van het bij elkaar brengen van mensen, maar wel pas nadat MB al een tijd bestond. Mensen ervaren
veel controleverlies betreffende de mogelijkheden van het toepassen tot dwang en drang en het
uitoefenen van hun werk op de manier die zij gewend waren en MB fungeerde destijds (R werkt nu
niet meer op die betreffende locatie) als een platform om in een veilige omgeving met elkaar te
kunnen communiceren. Daan vertelt: “Nou ja [MB had, DW] wel een ehm functie van mensen bij
elkaar zetten. […] Mensen ervoeren veel controleverlies, er was ook controleverlies, niet alleen
ervaren maar ook feitelijk zo. […] Dat [onvermogen en angst versus acceptatie] waren allemaal
waarden die met elkaar in botsing kwamen. En in het MB, ja, dat was dan echt wel een plek om dat
bespreekbaar te maken. Want [..] in de overdracht en in de wandelgangen werd eigenlijk alleen nog
maar gekankerd op een gegeven moment. Nouja en dat was dan wel een platform om in veilige, in
een veilige omgeving wel je zegje te doen. Ja.” MB heeft ook invloed op de onderlinge
machtsverhoudingen, merkt Chris op. Hij stelt dat in beleidsoverlegmomenten de meest mondige
personen het woord hebben, maar dat zij in MB ook luisteren naar de personen die wat langer
moeten nadenken voordat ze een antwoord klaar hebben.
4.4.2.2 NEGATIEVE EFFECTEN
De hierboven beschreven effecten van MB op de cultuur zijn allemaal te categoriseren als positief,
versterkend of verbeterend. Er zijn door respondenten echter ook opmerkingen gemaakt over
negatieve effecten van MB op de cultuur.
Onveiligheid
Zo vertelt Daan, in aansluiting op het vorige voorbeeld, dat MB in de tijd waarin het terugdringen van
dwang en drang een belangrijk thema was, MB bijeenkomsten erg gespannen waren. Daan vertelt
dat het MB dan veilig moest zijn, maar zo werd het niet ervaren. En dat gaf bij verschillende
teamleden de reactie: ‘Nou, als het zo moet, dan maar niet’. Wanneer de cultuur als onveilig wordt
ervaren, door het overgaan naar een nieuwe manier van werken of het uit elkaar halen van teams,
kan die onveiligheid vergroot worden door MB, omdat het tegenstellingen scherper kan maken die
dan buiten het MB om doorwerken, blijkt uit de interviews met Maxiem en Daan. Op de huidige
locatie waar Maxiem werkt heeft zij meegemaakt dat MB onveiligheidsgevoelens aanwakkerde. Dit
kwam omdat de twee teams in MB bij elkaar gezet werden, waardoor mensen zich niet veilig voelden
34
en “akkefietjes ontstonden.” Als gevolg daarvan is besloten de implementatie van MB een tijdje uit te
stellen, en MB alleen met het eigen team te organiseren. Maxiem: “Het was gewoon niet zo in toom
te houden met een groep die nooit MB had gedaan en die dus ook weer op dat adviserende ging
zitten, heb je wel dit gedaan, en heb je wel zus gedaan, en het protocol zegt... weet je wel, zo,
waardoor degene die het inbracht, die heeft daar echt heel veel last van gehad. Echt heel onveilig
gevoeld, heel veel last van gehad, wil ook nooit meer MB doen en dat is nu, dus toen hebben we dat
heel eventjes laten liggen.” Maxiem geeft aan dat ze slapeloze nachten heeft gehad van de
implementatie van MB – ze wilde erg graag dat de implementatie goed zou verlopen omdat ze goede
ervaringen met MB had in de vorige locatie waar ze werkte. Overigens is op de huidige locatie van
Maxiem, toen er na een bezuinigingsronde gekozen moest worden tussen intervisie en MB, door het
team wel gekozen voor MB. Maxiem vermoedt dat er voor MB is gekozen omdat teamleden het toch
prettig vinden en het nut er van inzien.
In de praktijk niet multidisciplinair wanneer dat volgens regels wel hoort
De helft van de respondenten geeft aan dat MB volgens de regels multidisciplinair hoort te zijn maar
dat in de praktijk niet volledig of niet altijd zo is. De collega’s die soms of altijd wegblijven zijn veelal
collega’s met een hogere hiërarchische functie, zoals artsen, psychologen of psychiaters. Dit
wegblijven kan leiden tot gevoelens van teleurstelling of frustratie bij participanten die wel
meedoen. Dit toont zich in het idee dat mensen op de vloer niet gelijkwaardig zijn omdat het lijkt
alsof sommigen (de hogere functies) zich niet aan de regels hoeven te houden die voor anderen (de
verpleegkundigen) wel gelden.
Tweedeling in de organisatie
Door MB kan er mogelijk ook tweedeling in de organisatie ontstaan. Aleid, Robin, Dominique en
Eelke geven aan dat sommige collega’s meer open staan voor of liefhebber zijn van MB dan anderen.
Het feit of MB verplicht of vrijwillig is heeft invloed op of collega’s wel of niet participeren. Dit kan er
toe leiden dat je wanneer je al dan niet vrijwillig deelneemt aan moreel beraad met bepaalde
collega’s een proces doormaakt, dat je met andere collega’s niet doormaakt (Aleid, Robin). Robin
zegt hier bijvoorbeeld over: “Het praten over je werk is gewoon makkelijker met mensen die daar
voor open staan en mensen die actief binnen MB meedraaien en daar ook het belang van inzien, dat
klikt sneller. Dan vind je elkaar sneller.” Aleid geeft aan dat ze niet direct kan zeggen of ze verschillen
ziet tussen collega’s die wel deelnemen aan MB en collega’s die structureel niet deelnemen. Omdat
MB onderdeel is van een groter geheel kan ze niet direct zeggen of eventuele verschillen tussen
collega’s gerelateerd zijn aan MB, maar ze sluit niet uit dat MB hier invloed op heeft.
Gevoelens van machteloosheid versterkt
Robin merkt ook op dat MB gevoelens van machteloosheid kan versterken: door MB worden
handelingsmogelijkheden ontwikkeld die de oplossing kunnen zijn voor een heel moeilijk dilemma in
een casus met een patiënt, maar daarna komt het team tot realisatie dat die in de praktijk niet
uitgevoerd kunnen worden omdat er geen toestemming, geen middelen of geen ruimte voor is door
regelingen van buitenaf. Iets concreets, wat voortgekomen is uit MB, mochten ze niet doen omdat er
geen toestemming is van de zorgverzekering. Robin illustreert dit: “En dan spreek je dat uit en dan
kun je daar verder niets mee, het is dromerij.” Dit is in lijn met wat Daan zegt, in een ervaring dat er
tijdens MB allerlei waarden waren geëxpliciteerd over een moeilijke werksituatie. Dat werd op zich
als mooi ervaren, maar in de waan van de dag bestond dezelfde praktische chaos nog steeds: “De
deur was nog steeds gebarricadeerd en het is een bende, dus wat heb ik daar dan aan?”
35
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
4.4.2.3 GEEN EFFECTEN
Dan zijn er ook nog uitspraken gedaan over cultuurelementen waar zeker geen effect van moreel
beraad op wordt ervaren (Anne, Chris, Aleid, Robin, Dominique). Chris geeft aan dat hij anders in z’n
werk gaat staan door MB, maar dat hij het moeilijk vindt om voor de organisatie te spreken. Over de
vraag of er door MB wel eens iets veranderd is in de dominante overtuigingen die leven in het team:
“Ik denk niet. Of ik zie het niet, of het is er niet.” Robin geeft aan dat om MB echt effect te laten
hebben, de teamleider achter de uitkomsten moet gaan staan of faciliteiten moet bieden om
uitkomsten uit te voeren. Aleid geeft aan dat ze niet merkt dat gebruiken in het team ooit zijn
veranderd door iets wat uit MB komt. Anne merkt op dat hij niet denkt dat er gauw iets zal
veranderen in de organisatie, het gaat altijd meer over de specifieke behandeling van één cliënt.
Chris beaamt dit. Alleen Dominique stelt dat MB zeker geen effect heeft op welk cultuurelement dan
ook. Dominique: “Ik denk wel dat het zinvol is om [MB] te doen, maar om nou te zeggen dat je echt
effecten ziet op de cultuur, nee dat geloof ik niet nee.” Dominique is overigens de enige respondent
die aangeeft dat hij überhaupt niet ervaart dat MB effect heeft; “Nou omdat ik nog nooit gezien heb
dat als er een casus is die dan ingebracht wordt, dat er dan ehm dan heb ik nou niet het idee dat daar
daadwerkelijk iets mee gebeurd ofzo. Ik zie dat niet terug op de afdeling. Nee.”
4.4.3 DE WIJZE WAAROP RESPONDENTEN MB LINKEN AAN VERANDERING
Het linken van MB aan organisatieveranderingen varieert van het aangeven dat gedacht wordt dat
MB effect heeft, maar dat er ook andere factoren bijdragen aan veranderingen in de cultuur (Robin,
Maxiem), of dat MB impliciet effect heeft op de cultuur (Aleid, Robin), of het aangeven dat MB
veranderingen in de cultuur bewerkstelligt vanwege de mate van reflexiviteit die MB de
medewerkers brengt maar het niet kunnen noemen van wat er dan concreet verandert (Anne). Ook
wordt door Anne omschreven dat een situatie door MB kan veranderen, maar dat verandering niet
per se automatisch optreedt. Drie respondenten geven ook aan dat verandering in cultuurelementen
door hen zelf wordt ervaren, volgens henzelf verandert maar of dat ook in de cultuur gedeeld wordt,
durven ze niet met zekerheid te zeggen. Daan geeft aan dat hij ervaart dat er zich een verandering
richting een cultuur waarin morele vragen aan elkaar worden gesteld buiten MB ontwikkelt, maar hij
weet niet zeker of dat samenhangt met MB (Daan). Maxiem geeft aan dat MB absoluut effect op de
cultuur heeft, dat heeft ze waargenomen in een vorige organisatie, maar dat ze op de huidige locatie
waar ze werkt nog niet zo ver met MB zijn om invloed te kunnen hebben op de cultuur.
4.4.4. MOTIVATIE VOOR MB
De motivatie voor participatie aan MB varieert per respondent. Bij de helft van de respondenten is
MB een verplichting die wordt meegenomen in de beoordeling bij de jaargesprekken, bij twee
respondenten is MB geen officiële verplichting maar is de sociale druk om mee te doen wel groot en
bij twee respondenten is de keuze om aan MB mee te doen vrij. Anne geeft aan dat de motivatie van
het team om mee te doen aan MB afhankelijk is van het weer; als het team “gaar is van de dagdienst
en dan met mooi weer ook nog moreel beraad moet doen, daar hebben ze geen zin in, dan gaan ze
liever even het terras op.” Chris geeft aan dat hij meedoet met MB omdat het moet en omdat hij
hoopt dat zijn jaargesprek goed is, hoewel hij ook wel meer gemotiveerd is nu ze 90 minuten in
plaats van 60 minuten besteden aan MB, omdat ze door de langere tijd nu wel toekomen aan de ‘wat
36
zou je doen’-stap en ze nu bij MB weggaan met antwoorden op zak, wat hij omschrijft als ‘heel gaaf’.
Dominique geeft aan dat hij meedoet omdat het moet en dat hij het saai vindt, behalve als er een
casus wordt besproken waar hij zelf mee te maken heeft. Daarnaast geeft hij aan dat hij het
stappenplan van MB ingewikkeld vindt. Eelke geeft juist aan dat hij meedoet aan MB omdat hij er
veel van leert, met name naar zichzelf kijken, en het leren bespreken van onderwerpen die hij erg
moeilijk vindt. Over het verplichte karakter van MB zegt Eelke juist: “Ze [leidinggevenden] zeggen
niet voor niets dat je verplicht naar MB moet, dat laat ook zien dat ze het belang er van inzien.” De
motivatie van Aleid om te participeren was in eerste instantie omdat MB er gewoon was en erbij
hoort, maar gaandeweg is ze het heel belangrijk gaan vinden omdat het een rustpunt is in de hectiek
van alle dingen die moeten. Robin gaat naar MB omdat het aansluit bij persoonlijke interesses, het is
goed om goed na te denken over wat je doel van de zorg is en hoe het ook anders zou kunnen. Daan
gaat vrijwillig, maar ook vanwege sociale controle van collega’s – die sporen elkaar actief aan om te
gaan en bevragen elkaar wanneer iemand niet naar MB is geweest. Maxiem geeft aan dat het
vrijwillig is, maar dat anderen haar op hun dak krijgen als ze niet komen. Ze vindt het erg waardevol
dat ze als collega’s de kans krijgen om MB te doen en wil dus ook dat het hele team die kans benut.
4.4.5 DRAAGVLAK VOOR MB
Respondenten geven verschillende geluiden weer betreffende het draagvlak van MB in de
organisatie. Robin geeft aan dat er collega’s zijn die het “heus wel een beetje gedoe vinden”, want ze
vinden dat ze goed werken dus mag het “geouwehoer” hen gestolen worden, maar er zijn anderen
die wel het belang er van in zien. Geld speelt hierin ook een belangrijke rol voor collega’s die
sceptisch zijn over MB, volgens Robin: “Dan zitten er soms 12, 10, of 8 mensen rond de tafel
anderhalf uur te praten. De sceptische mensen die zeggen dan: Moet je even kijken wat een geld hier
zit te vergaderen met elkaar. In de tussentijd kun je ook werken op de afdeling doen, met patiënten.”
Dominique geeft aan dat collega’s het vaak een verplichting vinden, “van die tools” (van bovenaf
opgelegde interventies in de organisaties, DW). Maxiem geeft aan dat ze denkt dat collega’s er het
nut van in zien en het MB prettig vinden. Eelke heeft de indruk dat MB bij een aantal mensen niet
leeft, en bij anderen wel.
MB wordt door meerdere respondenten omschreven als een plek voor discussie, waar men probeert
oplossingen aan te dragen en waar men wel eens probeert gelijk te halen. Op de vraag wat de
organisatie zou missen als MB er niet meer zou zijn toont Anne dat hij dan vooral het discussiëren en
het overtuigen van een andere aanpak zou missen. Anne: “Nouja je zou, ik vind dat stukje, ik vind dat
ik zelf nog wel redelijk fel kan zijn en overtuigd van een bepaalde aanpak als het om een situatie gaat.
En ja ik vind het ook leuk om daarmee te sparren, met collega’s. Als zij zeggen dat we het linksom
moeten doen en ik vind dat we het rechtsom moeten doen, bijvoorbeeld, dan, ja dat zou ik wel
missen. Want ik vind het best leuk om de discussie aan te gaan met een collega.”
4.4.6 CONCRETE DOORWERKING VAN MB IN DE ORGANISATIE
Er zijn verschillende aspecten genoemd met betrekking tot de concrete wijze waarop MB doorwerkt
buiten de sessies om. Anne vertelt dat de teamleden die casussen inbrengen bij MB de feedback
meenemen en terugkoppelen aan hun team, maar dat dit niet op papier wordt vastgelegd. Dit
terugkoppelen gebeurt alleen naar de andere teamleden die op die dag werkzaam zijn. Anne geeft
ook aan dat als hij een cliënt een paar dagen na MB weer moet begeleiden, hij actief gebruik
probeert te maken van wat er uit MB is gekomen. Chris sluit hierbij aan: hij past ook direct toe wat er
37
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
uit MB is gekomen en merkt dan vaak: “hee, we hebben er wat aan gehad, de verandering. Het is
gewoon duidelijk nu.”
Meer dan de helft van de respondenten merkt expliciet dat MB juist doorwerkt op de lange termijn.
Het gaat volgens Aleid bij cliënten om herstel, kwaliteit van leven en zingeving, dat zijn items die niet
over dagen of maanden gaan, maar over jaren. “En daarin zit een directe link met MB, dat dat [waar
het om gaat bij cliënten, DW] wordt versterkt.” MB werkt positief door, aldus Aleid: ze ervaart door
MB meer rust, wat volgens haar onlogisch lijkt, omdat ze vaak van tevoren ervaart dat ze er geen tijd
voor heeft. Tijdens MB gaat een knop om, en kan ze zich richten op wat er in het moment is, en na
MB heeft ze het gevoel: “Wauw, waarom hebben we dit zo weinig.” Eelke heeft een soortgelijke
ervaring: Eelke: “Het werkt gewoon verhelderend bij me en het werkt kalmerend, relaxend.” Ook de
ervaring van Daan sluit hierbij aan: tijdens MB heeft hij geen moeite om zich kwetsbaar op te stellen,
omdat MB een focusmoment is waarin dat kan en mag. Het effect daarvan is dat de mogelijkheid om
zich open te stellen bij hem bijblijft in de waan van de dag. Het wordt het laagdrempeliger om dingen
die tijdens MB ter sprake kunnen komen, ook te bespreken in die waan van de dag. Die waan van de
dag komt ook als belangrijk punt terug bij Eelke: casussen voor MB ontstaan vanuit de waan van de
dag. Door MB verandert de verhouding tot de dilemma’s in die casussen, waardoor de verhouding
tot de waan van de dag verandert richting meer inzicht en meer rust en meer begrip over de aard
van de problemen die zich in de waan van de dag voordoen. De waan van de dag wordt omschreven
als omgang met een moeilijke patiënt of een moeilijke situatie op de afdeling.
4.4.7 ANDERE OVERLEGVORMEN WAARIN CULTUURELEMENTEN WORDEN BESPROKEN IN RELATIE
TOT MB
Bij bijna alle respondenten zijn ook andere overlegvormen dan MB ter sprake gekomen. Intervisie,
dagelijkse evaluatie, teambijeenkomsten, multidisciplinair overleg, ochtendvergaderingen en
nabesprekingen van incidenten worden genoemd. Een van hen geeft aan dat MB zich onderscheidt
van andere overlegvormen omdat het lastig en ingewikkeld is en saai kan zijn, hoewel hij ook
aangeeft dat je tijdens MB tijd hebt om dingen uit te diepen, wat je bij een gewoon overleg niet hebt.
De meerwaarde van MB ten opzichte van andere overlegvormen laat zich kenmerken door het
verschil in effecten van andere overlegvormen versus MB. Robin: “Afdelingen en teams waren soms
vijandig ten opzichte van elkaar, en je had wel intervisie, maar dat liep voor geen meter. En toen is
intervisie gestopt en hebben we geëxperimenteerd met MB en dat is eigenlijk gebleven.” Ook komt
het voor dat er een andere overlegvorm is ingesteld door MB: in het team van Robin wordt iedere
dag geëvalueerd, omdat ze door MB hebben geleerd hoe belangrijk het is met elkaar te praten en
van elkaar te weten waar je tegenaan loopt. Daan vertelt dat MB meer dan multidisciplinair overleg
of overdrachten gaat over de thema’s die achter goede zorg liggen, en dat MB daarom bij hemzelf
ruimte heeft gemaakt voor het ontstaan van een cultuur waarin gedeeld en gevraagd kan worden.
Tijdens multidisciplinair overleg gebeurt het nu zelfs dat wanneer er gesproken wordt over begrippen
achter de zorg, dat mensen opmerken “oh het is nu een soort MB [..] En dan ontstaat er een soort
klik, dan zit het team op die modus” aldus Daan. Volgens Maxiem is het verschil tussen intervisie en
MB dat er bij MB geen goed of fout of antwoord op je vragen is, maar het puur is om met anderen te
delen, wat de band en de samenwerking binnen het team anders maakt. Eelke laat het verschil zien
tussen MB en nabespreekmomenten bij heftige situaties: Eelke: “Natuurlijk, het doet pijn, het geeft
verdriet, het geeft onmacht, […] [de heftige situaties, DW] En dat, dat bespreken we dan ook met het
38
behandelteam zegmaar, maar ehm... bij MB bespreek je dat ook maar het komt uiteindelijk terug en
je gaat er zelf meer over nadenken en, je gaat juist het veel meer bij jezelf houden. En meer voor
jezelf dingen verwerken, zo ervaar ik dat althans. Dat ik denk: ik heb daar gewoon wat aan. Niet dat
ik nou ehm, dan fluitend he, maar ik bedoel, het dwingt mij tot nadenken, het dwingt mij tot
conclusies trekken soms.”
4.4.8 HOUDING TEGENOVER MB ALS VERANDERKUNDIG INSTRUMENT
Door het praten over MB ontstaat er een beeld van de houding van respondenten ten opzichte van
MB als al dan niet effectief veranderkundig instrument richting veranderingen in de cultuur. Anne
denkt dat MB wel een functie in het herstel van de cultuur zou kunnen hebben als deze wordt
aangetast, maar ervaart niet MB op die manier wordt ingezet in zijn organisatie. Hij denkt dat de
beste manier om verstoringen in de onderlinge omgang op te lossen is via de teamleider, maar hij
zou het wel mooier vinden als het bijvoorbeeld bij MB wordt ingebracht, in plaats van de formele
route. Hij geeft aan dat er best een andere context aan MB gegeven zou kunnen worden, dat het nu
altijd casusgebonden is, maar dat ze dat best eens over een andere boeg zouden kunnen gooien,
aldus Anne. Chris weet niet of cultuurelementen een goed onderwerp voor MB zouden zijn. Specifiek
over onderlinge omgang weet hij ook niet of MB daar goed voor zou zijn. Hij kan het zich wel
voorstellen, omdat je even goed naar elkaar kan luisteren en kan horen over het waarom. Hij vindt
ook dat als je er dan MB over moet hebben, je eigenlijk te laat bent, omdat je er als team bovenop
moet zitten als iets niet goed loopt. Aleid geeft aan dat zij MB “een hele goede move” zou hebben
gevonden in de vorige lokale cultuur waar ze werkte, omdat ze ervoer dat daar alles om geld draaide
en niet meer om inhoud, wat een grote persoonlijke frustratie was. Ze vermoedt dat de invloedssfeer
van MB even groot is, of de cultuur nou als goed of slecht wordt ervaren. Want de invloed is indirect
maar groot, omdat het door het hele handelen heen gaat zitten, stelt Aleid: “Soort van alsof het in je,
in mijn vezels, manier van werken zit.” Daan denkt dat je door MB niet het gevoel van onveiligheid
weg kan halen bij mensen, of in de waan van de dag beter met elkaar kunt communiceren als de
werksituatie concreet onveilig is, want MB heeft invloed op een abstracter niveau, en als het niveau
daaronder niet goed functioneert dan gaat MB daar niks aan veranderen, aldus Daan. Daan geeft ook
aan dat MB door hemzelf wordt ervaren als methode of interventie wanneer hij collega’s wil laten
veranderen en een ander standpunt wil laten innemen. Dominique denkt dat MB te statisch en te
formeel is en daarom geen goede manier om iets te veranderen in de organisatie.
4.4.9 AANBEVELINGEN VAN RESPONDENTEN
In het overdenken van hun eigen antwoorden kwamen meerdere respondenten met uitspraken die
inzicht geven in hoe MB volgens hen zou moeten veranderen om meer te voldoen aan hun
behoeften in relatie tot de cultuur. Anne geeft aan dat hij het waardevol zou vinden als MB echt
organisatiebreed gedeeld zou worden. Misschien dat andere afdelingen of klinieken soortgelijke
situaties hebben meegemaakt, en dan zou men van de uitkomsten van elkaars MB kunnen leren.
Dominique vertelt dat hij vind dat het omgaan met de uitkomsten van MB minder vrijblijvend zou
moeten zijn. Hij geeft aan dat het goed zou zijn als de uitkomsten van MB worden opgeschreven en
geëvalueerd wat er mee gedaan wordt in de praktijk, om het zin te laten hebben. Hij heeft hier
overigens niet heel veel behoefte aan, maar zou MB voor hem zinvoller maken. Volgens Anne is het
ook het meest handig als MB gevolgd kan worden met een collega die een hele andere manier van
aanpak heeft dan hijzelf. Aleid zou graag zien dat MB een centralere plaats krijgt, door het vaker of
op een andere dag te laten plaatsvinden, want nu bestaat de situatie dat er een groep mensen
39
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
structureel niet is omdat zij vrij zijn op de dag van MB. Dat maakt dat een deel van het team
betrokken is bij MB en een deel van het team niet en ze zou willen dat zij ook MB volgen omdat ze bij
zichzelf merkt dat MB haar bewust houdt van haar drijfveren. Robin geeft aan dat MB bij haar in de
organisatie binnen verpleegkundigen wordt georganiseerd maar dat ze het verstandig zou vinden als
de artsengroep ook MB gaat doen of dat hun eigen MB multidisciplinair wordt. Daan en Eelke geven
ook aan dat ze willen dat MB vaker wordt georganiseerd, omdat het helpt de waan van de dag
minder te laten overheersen en het team verstandiger te laten handelen. Bij Eelke is er elke week
intervisie, maar hij heeft liever eens in de twee, drie weken MB dan elke week intervisie, omdat MB
verhelderend en kalmerend werkt.
Meerdere respondenten geven aan dat er tijdens MB aan cultuur gerelateerde casuïstiek moet
worden ingebracht om effecten op de cultuur te kunnen ervaren. Wanneer de ingebrachte casus niet
over een cultuurelement gaat, wordt MB door hen niet gerelateerd aan ervaren verandering in de
organisatie. Anne: “Dus de het gaat niet over een onderwerp op zich. Het gaat bijvoorbeeld niet over,
laat ik het heel basaal nemen, niet over douchen in het algemeen, maar het gaat altijd over douchen
met één cliënt. Dus daarom heeft het altijd wel echt alleen betrekking op de cliënt en ik denk niet dat
dan vervolgens afdeling- of kliniek breed uh wordt toegepast of eh, of iets dergelijks.” De ervaring van
Robin sluit hierbij aan: zij geeft aan dat er meer begrip onderling ontstaan is door het type casussen
dat is ingebracht, bijvoorbeeld over onderlinge beeldvorming ten opzichte van verschillende teams.
Maxiem geeft aan dat de organisatiestructuur belangrijk is voor het welslagen van MB. Ze ervaart dat
in de kliniek waar ze eerder werkte, mensen een grote onderlinge afhankelijkheid hadden, onder
anderen in veiligheid. Dat, in combinatie met dat MB daar lang bestaat, maakt dat mensen op een
gegeven moment zo veel veiligheid ervoeren dat ze ook elementen van cultuur, voornamelijk
onderlinge omgang, aannames en gebruiken, konden gaan bespreken, voorbij de concrete klinische
casus of persoonlijke professionalisering. Nu werkt ze ambulant en is dat anders: Maxiem: “Je bent
[nu] niet afhankelijk van elkaar in bijvoorbeeld je veiligheid. Dus dat maakt het ook wel lastig om
bijvoorbeeld mensen, om een veilige situatie te creëren waar men zo openlijk durven in te brengen.
Hier is het nog steeds een groot probleem om een casus ingebracht te krijgen.”
40
5. DISCUSSIE VAN BEVINDINGEN EN CONCLUSIE
Dit onderzoek is gericht op de vraag naar de ervaren effecten van MB op de cultuur van de
organisatie. De hoofdvraag luidt: Wat zijn de door participanten aan MB ervaren effecten van moreel
beraad op de cultuur van een organisatie? In de discussie van de bevindingen van dit onderzoek
worden de interrelaties zoals gevonden uit de resultaten weergegeven en wordt de verbinding
gelegd met het theoretisch kader.
5.1 DISCUSSIE VAN BEVINDINGEN
5.1.1 MOREEL BERAAD FUNCTIONEERT ‘IDEAAL’ OF ‘ONVOLKOMEN’ IN DE PRAKTIJK
In de praktijk blijken er verschillen te bestaan tussen het functioneren van MB op de verschillende
locaties van de organisaties, welke de onderzoeker categoriseert in ‘ideaal’ en ‘onvolkomen’ .
Sommige respondenten beschrijven MB als plek waar oordeelloos naar elkaar geluisterd wordt en
waar waarden worden verhelderd. Dit waargenomen functioneren van MB wordt getypeerd als
‘ideaal’: het functioneren van MB ligt in lijn met de omschrijving van de aard van MB in
wetenschappelijke literatuur, bijvoorbeeld in het onderzoek van Weidema (2014). Maar er zijn ook
respondenten die MB beschrijven als plek om te discussiëren, oplossingen te bedenken en gelijk te
halen. Dit wordt door de onderzoeker betitelt als ‘onvolkomen’ MB; het functioneren van MB ligt
niet in lijn met de omschrijving van de aard van MB in wetenschappelijke literatuur (Weidema, 2014).
Er worden tijdens MB tegenstellingen opgezocht door respondenten, er wordt gediscussieerd, er
worden oordelen over elkaar uitgesproken. Ook zijn er gevallen waarin MB ‘ideaal’ lijkt te
functioneren maar de respondent aangeeft MB wel in te zetten om anderen te overtuigen van het
eigen standpunt of gevallen waarin de aandacht van het morele dilemma naar praktische zaken
wordt verschoven en ongenoegen over die praktische zaken wordt besproken en opgelost tijdens
MB.
Het aantal jaar dat MB in de organisatie geïmplementeerd is lijkt weinig invloed te hebben op het
‘onvolkomen’ of ‘ideaal’ zijn van MB. Op een van de locaties bestaat MB ten minste vijf jaar, en daar
wordt MB door een respondent omschreven als een plek om te discussiëren en gelijk te halen, als
ook door twee respondenten die respectievelijk twee en vier jaar participeren aan MB dat al ten
minste vijf jaar bestaat. Ook lijkt de implementatie van ‘onvolkomen’ MB goed te zijn gegaan; MB is
onderdeel van het organisatiebeleid en participanten participeren regelmatig.
Wat wel van invloed zou kunnen zijn op het ‘onvolkomen’ of ‘ideaal’ zijn van MB, is de ervaring van
de cultuur op het moment dat MB geïmplementeerd wordt. De respondenten waarbij het MB zich in
onvolkomen fase bevindt, hebben een lange, stabiele ervaring van een veilige organisatiecultuur.
Reminiscerend naar de tijd van voor de implementatie van MB ervoeren zij de cultuur ook al als veilig
en hecht. Terwijl er bij respondenten waar MB zich nu in de meer ‘ideale’ fase bevindt, een minder
stabiele en solide reminiscerende beschrijving van de organisatiecultuur is waar te nemen die zich
concentreert rond het ervaren van verstoorde verhoudingen. Al moet hierbij opgemerkt worden dat
door respondenten ook is opgemerkt dat moreel beraad voor de cultuur beschadigend kon werken
toen de cultuur als onveilig werd beschouwd maar MB wel de functie van mensen bij elkaar brengen
kreeg naarmate het langer bestond in de organisatie. Dat sluit aan bij resultaten van Seekles et al.
41
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
(2014), die bij een onderzoek naar MB bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg vonden dat de
kritische en constructieve dialoog en de niet veroordelende houding tijdens moreel beraad het
gevoel van veiligheid versterkten, juist in een fase waarin de organisatie in een koerswijziging zat.
Uit onderzoek van Weidema (2014) gefocust op cliëntparticipatie binnen MB komt naar voren dat
het methodologisch volgen van de stappen van MB niet de garantie geeft dat er dialoog ontstaat.
Deze studie lijkt dat te bevestigen; MB is goed geïmplementeerd maar functioneert toch als
‘onvolkomen’ op sommige locaties. Voor dialoog is het van belang dat de facilitator (gespreksleider)
zorg en aandacht geeft aan relationele aspecten binnen het MB (Weidema, 2014). Sommige
stakeholders waren kritisch op het vermogen van gespreksleiders om de juiste condities te kunnen
realiseren (Weidema, 2014). Dit biedt ook een indicatie van een mogelijke oorzaak voor het bestaan
van ‘onvolkomen’ MB zoals dat in dit onderzoek naar voren is gekomen.
5.1.2 BIJ ‘ONVOLKOMEN ’ MB LIJKT MEN WEINIG EFFECT TE ERVAREN OP DE
ORGANISATIECULTUUR , BIJ ‘IDEAAL’ MB WEL
Er lijkt een relatie te bestaan tussen het ‘onvolkomen’ of ‘ideaal’ zijn van MB en de ervaring van
effecten op de doelen die in wetenschappelijke literatuur gesteld worden als doelen van MB (zie
voor doelen Abma et al. (2009). Vrijwel alle respondenten ervaren effecten van MB op de concrete,
klinische casus en een aantal geeft ook aan effecten te ervaren op het gebied van persoonlijke
professionalisering. Op het gebied van ervaren effecten op cultuur is er een mogelijke relatie te zien
tussen een ‘onvolkomen’ of ‘ideale’ staat van MB en de reikwijdte, complexiteit en diepgang van het
ervaren van effecten op de cultuur van de organisatie. Wanneer MB beschreven wordt als plek om te
discussiëren, oplossingen te bedenken en gelijk te halen, wordt er geen effect op organisatiecultuur
ervaren of beperkte effecten op de onderlinge omgang en beleid. Wanneer MB wordt omschreven
als plek waar oordeelloos naar elkaar geluisterd wordt en waar waarden worden verhelderd, worden
effecten van MB op meerdere cultuurelementen ervaren, te weten: aannames, ongeschreven regels,
beleid, normen (voornamelijk betreffende onderlinge omgang) en waarden. Dit sluit aan bij wat
Agich (2009) stelt betreffende het toepassen van ethiek in organisaties als vormgever van identiteit,
beeld en cultuur van een organisatie. Organisatiecultuur lijkt door MB te veranderen richting een
cultuur waarin meer dialoog gevoerd wordt, men meer begrip voor elkaars handelingswijzen
ontwikkelt, automatisch taken van elkaar overneemt op basis van wat men heeft geleerd over
elkaars sterktes en zwaktes in MB en morele dillema’s bespreekbaar durft te maken in de
werksituatie. Respondenten kunnen dit effect niet altijd via een directe link koppelen. Zij beschrijven
het effect als absoluut, mogelijk, indirect of mede ten gevolge van. Dit kan worden verklaard door
wat Ketil Arnulf (2005) stelt: meetbaarheid staat niet altijd gelijk aan het kennen van de
werkelijkheid. Ook de ‘mogelijke, indirecte of mede ten gevolge’ wijzen van linken van de effecten
van MB geeft inzicht in de werkelijkheid van de effecten van MB.
Mogelijke oorzaken van ervaring van effecten: Casuïstiek betreffende cultuurelementen
De oorzaak van het feit dat er organisatieveranderingen worden ervaren door MB in organisaties
waarin MB een ‘ideale’ status heeft bereikt lijkt voor een deel te zitten in het feit dat in ‘ideaal’ MB
casussen worden ingebracht die dillema’s rond cultuurelementen betreffen. Bijvoorbeeld casussen
rond de omgang met beleid of normen rond onderlinge omgang met collega’s. Door participanten
aan ‘ideaal’ MB wordt ook ervaren dat het bespreken van dillema’s rond concrete, klinische casussen
42
effect kan hebben op cultuurelementen, zoals de aannames, waarden en normen in het team. Maar
in ‘onvolkomen’ morele beraden lijkt dit anders te werken: cultuurgerelateerde casuïstiek wordt niet
besproken in morele beraden die als ‘onvolkomen’ te kenmerken zijn en door de respondenten waar
alleen concrete, klinische casussen worden besproken wordt nauwelijks tot niet ervaren dat moreel
beraad effect heeft op cultuurelementen. Onderzoek van Seekles et al. (2014) lijkt te bevestigen dat
het bespreken van cultuurgerelateerde casuïstiek maakt dat moreel beraad effect kan hebben op de
organisatiecultuur: het onderzoek van Seekles et al. (2014) adviseert dat moreel beraad gebruikt kan
worden om het thema ‘veiligheid’ te onderzoeken, door juist casussen over het thema ‘veiligheid’ te
bespreken.
Mogelijke oorzaken van ervaring van effecten: Veilige of onveilige cultuur
Ook de ervaring van een veilige of onveilige cultuur kan invloed hebben op de ervaring van effecten
van MB op de organisatiecultuur, blijkt uit dit onderzoek. De respondenten die aangeven dat zij geen
effecten van MB op de organisatiecultuur ervaren, typeren de cultuur over een lange tijdsperiode als
veilig, vriendschappelijk en saamhorig. De respondenten die de ervaring hebben gehad dat de
organisatiecultuur onveilig was beschrijven dat MB zowel een beschadigend als een verstevigend
effect kan hebben op de cultuur, waarin de elementen waarden, beleid, aannames en normen
onderscheiden kunnen worden. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat er in een
cultuur die als ‘goed’ wordt ervaren weinig ruimte voor en behoefte aan verbetering is, waardoor er
ook geen effecten op de cultuur worden ervaren, waar er in onveilige cultuur wel ruimte en behoefte
aan verandering van de organisatiecultuur is. MB kan mogelijk een beschadigend effect hebben
wanneer er een basale veiligheid in de cultuur ontbreekt, die voor MB wel nodig is, maar dat MB
toch wordt doorgezet. Wanneer er over morele onderwerpen wordt gesproken wanneer de ervaring
van basisveiligheid ontbreekt, kan MB mogelijk beschadigend werken voor het onderlinge
vertrouwen. Het lijkt er op dat dit beschadigende effect en daarmee samenhangende negatieve
houding tot MB mogelijk tijdelijk is, want in een van de locaties waarin door MB de veiligheid was
beschadigd werd na een bezuinigingsronde toch weer voor MB gekozen, toen er gekozen moest
worden tussen intervisie en MB, omdat participanten MB toch als zinvol lijken te ervaren.
Mogelijke oorzaken van ervaring van effecten: Organisatiestructuur
De organisatiestructuur kan ook van invloed zijn op de mogelijkheid van MB om effect te hebben op
de organisatiecultuur. Respondenten geven aan dat ze in een kliniek veel meer afhankelijk zijn van
elkaar voor hun persoonlijke veiligheid dan in een ambulante setting. Daardoor wordt door een
respondent ervaren dat mensen in een kliniek eerder de benodigde veiligheid voelen om casuïstiek
rond cultuurelementen te delen in MB dan in een ambulante setting. Andere respondenten uit
klinieken geven wel notie van de grote onderlinge afhankelijkheid wat betreft veiligheid, maar het
daardoor eerder delen van casuïstiek ingegeven door cultuurelementen komt bij anderen niet ter
sprake in relatie tot de organisatiestructuur.
Mogelijke oorzaak van ervaring van effecten: inzet en durven aangaan van dialoog
Weidema (2014) stelt dat MB onder andere invloed heeft op het procesniveau –het beter
communiceren over een casus - en merkt op dat het effect op procesniveau niet vanzelf ontstaat. Er
moet werk verzet worden om zaken rond samenwerking te expliciteren en exploreren tijdens MB.
Om tijdens MB geleerde lessen te gebruiken in de praktijk, moeten alle betrokkenen zich inzetten,
bijvoorbeeld door de toename van informeel contact gedurende werktijd tussen disciplines of de
moed om om hulp te vragen van andere disciplines. Dit sluit deels aan bij de resultaten van dit
43
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
onderzoek. Dit onderzoek concentreert zich op de effecten op organisatieniveau en toont dat die
effecten op organisatieniveau niet zomaar ontstaan. Er moet spraken zijn van ‘ideaal’ MB, liefst
multidisciplinair, waarbij alle participanten betrokken zijn en waar ook casussen betreffende
cultuurelementen worden ingebracht. En het durven uitspreken van de moeilijkheid van situaties in
de waan van de dag is volgens deze studie een effect van MB, waar bij Weidema (2014) de moed om
hulp te vragen van andere disciplines meer om een voorwaarde lijkt te zijn om MB effect te kunnen
laten hebben. Verder valt in aansluiting bij de onderzoeken van Weidema (2014) op te merken dat de
elementen die participanten oogsten door MB wat betreft toegenomen samenwerking en meer
begrip aansluiten bij wat participanten van MB in dit onderzoek ervaren als effecten van MB.
Molewijk (2008a) stelt dat een van de redenen om MB te implementeren het ‘ontwikkelen van een
cultuur van kritische doch constructieve dialoog’ is. Uit dit onderzoek blijkt dat er in de organisaties
waarin MB ‘ideaal’ verloopt, een cultuur van het durven aangaan van dialoog en het stellen van
morele vragen buiten MB om ontwikkeld wordt die gerelateerd wordt aan MB. Een veelgehoord
geluid is ook dat collega’s niet genoeg kritisch op elkaar zijn; de dialoogcultuur die mede door MB
ontstaat kan als constructief worden gekenmerkt, maar niet als kritisch.
MB als sociaal proces waarin waarden betekenis krijgen en brug ontstaat van ideaal naar praktijk
De sociale processen die de waarden van de organisatie creëren, geven deze organisatiewaarden
betekenis (Rosen, 1991). Uit dit onderzoek blijkt dat waarden en hun betekenis tijdens MB worden
geverbaliseerd en handelingsimperatief in de dagelijkse praktijk bieden voor respondenten. MB is
dus zo’n sociaal proces die waarden in de organisatie creëren en deze organisatiewaarden betekenis
geven. En om een evoluerende identiteit en cultuur te hebben als bedrijf, is het van belang dat
verandering met continuïteit wordt verzoend, stellen Trompenaars en Woolliams (2002). Volgens
deze auteurs wordt er bij organisatieverandering vaak gewerkt vanuit een analyse van de huidige
organisatiecultuur naar de ideële organisatiecultuur. Het probleem met het veranderen van huidig
naar ideëel is dat deze situaties vaak ver uit elkaar liggen en er kunstmatig geprobeerd word een
brug te slaan. MB lijkt hierbij een uitkomst te kunnen bieden, omdat de uitkomsten – het ideëele
beeld - van MB van tevoren niet als vergezicht vastliggen. De ideëele situatie die ontstaat ligt
daarmee altijd heel dicht bij de reële, en zo blijft continuïteit met verandering verzoend wat leidt tot
een gezonde evoluerende identiteit en cultuur. Het komt regelmatig voor dat veranderkundige
processen in organisaties falen omdat de culturele component uit de veranderingsstrategie is
weggelaten. Maar waarden kun je niet staccato toevoegen om een verandering wel te laten slagen
(Trompenaars & Woolliams, 2002). Maar je kunt waarden wel laten ontwikkelen, en dat gebeurt
tijdens MB. MB is zogezegd een effectieve methode om cultuurelementen een plek te geven in een
veranderkundig traject, met de notie dat het dan wel om ‘ideaal’ MB moet gaan. Ook merken
Roberts, Demarco en Griffin (2009) op dat bewustwording van problemen een belangrijk imperatief
zijn om deze problemen te veranderen, bij een cultuur waarin verpleegkundigen niet voor hun
mening kunnen opkomen tegenover artsen. Uit dit onderzoek blijkt dat ‘ideaal’ MB bijdraagt aan
bewustwording van bestaande problemen in de organisatiecultuur en dat het een plek is waar
oordeelloos naar elkaar geluisterd kan worden, en zou zodoende een effectief instrument kunnen
zijn om dergelijke cultuurproblemen op te lossen.
5.1.3 KORTE- EN LANGETERMIJNDOORWERKING VAN MB IN DE ORGANISATIE
44
In dit onderzoek zijn twee verschillende wijzen van het doorwerken van ervaren effecten van MB
buiten MB om gevonden: allereerst korte-termijn doorwerking: Het delen van de uitkomsten van MB
met collega’s die niet aanwezig waren bij dat MB, wat voornamelijk handelingsmogelijkheden rond
concrete, klinische casussen betreft. Ten tweede is er de lange-termijn doorwerking: door MB start
de ontwikkeling van een ervaren cultuur van rust en aandacht voor morele vragen en werken volgens
waarden. Het ontstaan van de gedeelde ervaring van meer rust in de organisatie is te verklaren door
het feit dat respondenten zowel aangeven dat MB voor hen persoonlijk meer rust brengt in de dag
van en dagen na MB, als het feit dat casussen binnen MB ontstaan door de waan van de dag, en het
bespreken van die casussen leidt er toe dat respondenten meer begrip en inzicht krijgen in situaties
die zich in de waan van de dag voordoen, wat er toe lijkt te leiden dat zij daardoor minder stress
ervaren in dit soort situaties, of de moeilijkheid van dit soort situaties buiten MB om durven te
bespreken met elkaar.
5.1.4 MB HEEFT EEN POSITIEF EFFECT OP HET ONTSTAAN VAN ONDERLING BEGRIP
MB lijkt een positief effect te hebben wanneer er sprake is van negatieve vooroordelen ten opzichte
van andere teams en een gebrek aan onderling begrip in de organisatie. Dit komt doordat leden van
verschillende teams waarover vooroordelen bestaan tijdens MB hun dillema’s tonen, waardoor
andere teamleden inzicht krijgen in het feit dat het werk van de andere persoon complexer is dan
gedacht, waardoor vooroordelen verdwijnen. Ook helpt MB en het onderlinge begrip wat daardoor
ontstaat bij het verhogen van effectiviteit van medewerkers, effectief vervullen van werkzaamheden
en het natuurlijk inzetten van de juiste werknemer op de juiste plek: door MB nemen collega’s nu
automatisch taken van elkaar over omdat ze weten wie wat moeilijk vindt via de zaken die onder
anderen in MB worden besproken.
5.1.5 VERPLICHT OF VRIJWILLIG EN DE RELATIE TOT MOTIVATIE EN GROEPSVORMING
Bij vier respondenten is MB een beleidsmatige verplichting. Bij drie van hen is MB ‘onvolkomen’ en
bij de ander is het als ‘ideaal’ te typeren. De respondent bij wie MB een ‘ideale’ staat heeft is van hen
vier het meest intrinsiek gemotiveerd om deel te nemen aan MB. De andere drie respondenten,
waarbij MB verplicht is maar onvolkomen functioneert, geven aan dat hun voornaamste motivatie
om te participeren is dat er consequenties voor hun jaargesprek aan zitten verbonden als ze niet
komen. Dan zijn er ook respondenten bij wie het MB deels te categoriseren valt als ‘onvolmaakt’
omdat het hele proces van moreel beraad ideaal gaat behalve het feit dat ze MB inzetten om
anderen te overtuigen van hun eigen standpunt, en de participatie van MB berust bij hen op sociale
controle, en zij zijn intrinsiek gemotiveerd om mee te doen aan MB. Respondenten bij wie de keuze
om aan MB mee te doen volledig vrij is zijn ook intrinsiek gemotiveerd, blijkt uit hun beschrijvingen
van motivatie om te participeren aan MB, en hun MB valt te categoriseren als ‘ideaal’.
Door meerdere respondenten wordt waargenomen dat sommige collega’s meer open staan voor MB
dan anderen. Wanneer MB vrijwillig is, komen er steeds dezelfde collega’s en dat kan er toe leiden
dat je met sommige collega’s een proces doormaakt wat je met andere collega’s niet doormaakt.
Hierdoor kan groepsvorming in de organisatie ontstaan. Het steeds op dezelfde dag organiseren van
MB leidt hier ook toe, omdat de mensen die op die dag vrij zijn structureel niet kunnen participeren.
5.1.6 HOGERE HIËRARCHISCHE FUNCTIES NEMEN SOMS NIET DEEL WANNEER DIT WEL VERPLICHT
IS, WAT LEIDT TOT BEPERKTERE INVLOED OP CULTUUR
45
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
Vooral collega’s met een hogere hiërarchische functie (artsen, psychiaters, psychologen) zijn minder
dan andere collega’s bij MB aanwezig als er sprake is van het wegblijven van collega’s. Dit kan
invloed hebben op de mogelijkheden van MB om effect op de organisatiecultuur te hebben,
aangezien er een beperktere vertegenwoordiging van functies in MB is dan in de organisatie. Ook
leidt het afwezig zijn van collega’s met een hogere hiërarchische functie mogelijk frustratie bij
respondenten, omdat er een gevoel van onrechtvaardigheid kan ontstaan vanuit de beleving dat zij
zonder problemen weg kunnen blijven. Dauwerse (2013) stelt dat een van de doelen van moreel
beraad is ‘het reflecteren op wat goede multidisciplinaire samenwerking is’. Uit dit onderzoek blijkt
dat er in ‘ideaal’ MB wordt gereflecteerd op wat goede samenwerking is, en dat de notie van
multidisciplinariteit ambivalent is: als alle functies die verplicht zijn om aan MB mee te doen
vertegenwoordigd zijn kan er goed gereflecteerd worden op samenwerking, maar als zij tegen
verplichting in niet aanwezig zijn wekt dat ook gedachten op over wat goede multidisciplinaire
samenwerking zou moeten zijn, en vooral ook het besef dat dat er nu niet is. Maar een gezamenlijke
reflectie hierover komt dan niet tot stand.
Weidema (2014) schrijft dat MB invloed heeft buiten MB sessies om, omdat professionals meer
multidisciplinair uitwisselen en er een betere samenwerking tussen disciplines ontstaat in de
alledaagse praktijk. Ook uit onderzoek van Molewijk (2008a) komt naar voren dat verandering alleen
mogelijk is wanneer alle teamleden en disciplines participeren aan MB. Uit het gedane onderzoek
blijkt dat de participanten aan MB buiten MB om meer met elkaar uitwisselen en meer morele
vragen aan elkaar stellen, maar dan alleen bij moreel beraden die daadwerkelijk multidisciplinair zijn.
Effectieve multidisciplinariteit van MB, die door alle functies wordt nagekomen, is zodoende een
indicatie voor de mogelijkheid van ontstaan van meer multidisciplinaire uitwisseling.
5.2 STERKE EN ZWAKKE PUNTEN VAN HET ONDERZOEK
Een kritische noot betreffende de externe validiteit is dat de contextuele en tijdgebonden natuur van
MB maakt dat de ervaring van participanten ook contextueel en tijdgebonden is. Het is noodzakelijk
om op te merken dat dit een bedreiging voor de externe validiteit vormt die gezien het tijdsbestek de
geringe omvang van het onderzoek niet eenvoudig te ondervangen is. Dit onderzoek biedt dan ook
een indicatie van een begripsvorming rond de actuele situatie van MB en haar ervaren effecten op de
cultuur van een organisatie, maar pretendeert niet uitputtend of volledig te zijn.
In het onderzoeksdesign het onderzoeksdesign is opgenomen dat de onderzoekspopulatie een zo
groot mogelijke multidisciplinariteit moet herbergen, om de exemplarische generaliseerbaarheid van
dit onderzoek te kunnen waarborgen. Er is via de poortwachtersbenadering en sneeuwbalsampling
(Evers, 2007) gezocht naar een niet ethisch onderlegde, multidisciplinaire groep participanten die
regelmatig aan MB participeren. In principe is er aan deze drie inclusiecriteria voldaan. Zeven van de
acht respondenten in hun dagelijks werk in meerdere of mindere mate te maken heeft met
verpleegkundige werkzaamheden, al dan niet naast coördinerende, beleidsmakende of
leidinggevende werkzaamheden. De wijze van respondenten verzamelen heeft niet geleid tot het
includeren van artsen, psychologen of psychiaters in dit onderzoek, al was dit wel gewenst. In het
onderzoek naar voren is gekomen dat in de praktijk blijkt dat zij in de praktijk ook in de minderheid
zijn als het aankomt op de participantenpopulatie van moreel beraden. Dat heeft drie oorzaken: 1) er
46
zijn in getal minder artsen, psychologen of psychiaters dam verpleegkundigen werkzaam zijn in de
geestelijke gezondheidszorg 2) MB is niet overal multidisciplinair, en dan betreft het veelal moreel
beraden voor alleen verpleegkundigen 3) wanneer MB wel multidisciplinair is maar er sprake is van
regelmatig wegblijven van personeelsleden dan zijn de wegblijvers veelal de artsen, psychologen of
psychiaters. Dit maakt dat de daadwerkelijke respondentengroep van dit onderzoek nog steeds een
redelijke afspiegeling is van de werkelijke populatie en daarmee de exemplarische generalisatie nog
steeds geldt, maar het verdient aanbeveling om in vervolgonderzoek naar cultuurelementen ook het
perspectief van de hogere hiërarchische functie mee te nemen.
5.3 AANBEVELINGEN
5.3.1 WETENSCHAPPELIJKE AANBEVELINGEN
1) Onderzoek de oorzaken van het ‘onvolkomen’ functioneren van MB.
Een belangrijke conclusie van dit onderzoek is dat MB op sommige locaties functioneert als ‘ideaal’
MB, en op andere locaties als ‘onvolkomen’ MB. Het lijkt er op dat de implementatie van MB zowel
bij de ‘ideale’ als de ‘onvolkomen’ moreel beraden geslaagd is. Ook het aantal jaar dat MB in de
organisatie is geïmplementeerd lijkt geen duidelijke indicator is voor het bestaan van ‘onvolkomen’
MB, al kan dit op basis van dit onderzoek niet worden uitgesloten. Het verdient dus aanbeveling om
binnen bestaande, ook de goed geïmplementeerde, MB-praktijken te gaan onderzoeken of het MB
‘ideaal’ of ‘onvolkomen’ functioneert, en daarna vervolgonderzoek te doen naar de oorzaken van het
‘onvolkomen’ MB.
Een mogelijke indicatie voor het bestaan van ‘onvolkomen’ MB is allereerst het bestaan van een
lange, stabiele, ervaring van een cultuur van veiligheid. Het zou zo kunnen zijn dat de ervaring van
een stabiele organisatiecultuur medewerkers het gevoel geeft dat de dingen al goed gaan in de
organisatie, en er dus geen behoefte is aan een verandering in welke zin dan ook, en MB dus als
onwelkom word ervaren. Medewerkers die de cultuur omschrijven in termen van ‘verstoord’ ervaren
dat er ruimte is voor verandering in werkwijze en cultuur en grijpen MB daarom misschien anders
aan. Hierbij moet opgemerkt worden dat uit dit onderzoek ook indicaties naar voren zijn gekomen
dat MB het onderlinge vertrouwen mogelijk verder kan beschadigen als medewerkers gedwongen
worden om over morele vraagstukken te praten terwijl zij zich niet veilig voelen. Hier zou verder
onderzoek naar gedaan kunnen worden. Een heel andere indicatie voor het bestaan van
‘onvolkomen’ MB zit mogelijk in de uitvoer ervan, ook kijkende naar onderzoeksresultaten van
Weidema (2014) waarin blijkt dat sommige stakeholders kritisch waren op de mogelijkheid van
gespreksleiders om de juiste voorwaarden voor MB te scheppen.
2) Bezin op begripshantering bij verder onderzoek naar de effecten van MB op institutioneel en
organisatorisch niveau.
In verschillende wetenschappelijke onderzoeken (Molewijk, 2008a; Dauwerse, 2013) worden cultuur
en cultuurelementen uiteengerafeld en los naast elkaar gedacht. Widdershoven et al. (2008a)
hanteren ‘klimaat’ en ‘beleid’ samenvallend, en Dauwerse (2013) spreekt over ‘cultuur’ naast ‘beleid’
en ‘richtlijnen’, en hanteert het gebruik van ‘klimaat’ en ‘cultuur’ dubbel, wat maakt dat er in dit
47
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
onderzoek voor de brede definitie van cultuurelementen van Schein (2004) is gekozen. Het verdient
bij vervolgonderzoek naar de effecten van MB op institutioneel en organisationeel niveau aandacht
om te bezinnen op wat onder institutioneel en organisatorisch wordt verstaan door de onderzoekers,
waarbij de brede definitie van Schein (2004) in exploratief onderzoek een zeer rijke operationalisatie
van deze dimensie biedt.
5.3.2 PRAKTISCHE AANBEVELINGEN
1) Monitor moreel beraad op haar ‘ideale’ functioneren.
Uit dit onderzoek blijkt dat ‘ideaal’ functionerend MB invloed heeft op de cultuurelementen
aannames, beleid, normen (voornamelijk betreffende onderlinge omgang) en waarden, en ook blijkt
uit dit onderzoek dat er morele dillema’s worden besproken die wortelen in de cultuur van de
organisatie. Door beide bewegingen verandert de aard van de cultuurelementen, en die
veranderingen hebben allemaal verschillende maar positieve noties. Ook blijkt uit dit onderzoek dat
negatieve vooroordelen door MB weggenomen kunnen worden en dat effectiviteit van medewerkers
vergroot kan worden omdat medewerkers automatisch taken van elkaar overnemen omdat ze door
MB meer begrip krijgen voor en van wie wat moeilijk vindt. Dus wanneer goed bezonnen is op de
voorwaarden voor ‘ideaal’ MB, en in de praktijk getoetst blijft worden of MB (nog steeds) ‘ideaal’
functioneert, kan MB een effectief veranderkundig instrument zijn richting het verbeteren van
samenwerking, vergroten van effectiviteit van medewerkers en talent inzetten op de juiste plek,
meer rust in de waan van de dag waardoor mogelijk stress vermindert, het durven stellen van
moeilijke of morele vragen aan elkaar en het aanpassen en vormen van normen, waarden en beleid
volgens de gedeelde behoeften van een team en locatie. Ook wordt door een meerderheid van de
respondenten moreel beraad als waardevoller dan andere overlegvormen gewaardeerd. Het
verdient dan ook de aanbeveling om MB tijdens en na implementatie te blijven toetsen op haar wijze
van functioneren, wanneer effectieve en door de hele organisatie gedeelde veranderingen
betreffende cultuurelementen gewenst zijn. Multidisciplinariteit van MB lijkt daarbij de effecten op
cultuurelementen te vergroten, ten opzichte van niet-multidisciplinair MB.
2) Bezin op een verbetering van de mogelijk negatieve effecten van MB.
Uit dit onderzoek komt naar voren dat MB een lichte tweedeling kan geven tussen de liefhebbers van
MB en de mensen die niet bij MB kunnen of willen zijn. Het verdient aanbeveling om te bezinnen op
de vraag hoe die tweede groep mensen toch bij MB betrokken kan worden. Een mogelijke oplossing
hiervoor ligt in een praktische aanbeveling die respondenten zelf doen: organiseer MB vaker, en ook
op andere dagen. Ook wordt aangedragen dat de uitkomsten voor MB ook beschikbaar zouden
moeten zijn voor andere collega’s en zelfs andere locaties binnen de organisatie. Hiervoor zou goed
nagedacht moeten worden over hoe je dat doet terwijl je de veiligheid en vertrouwelijkheid van MB
waarborgt. Een ander negatieve ontwikkeling die MB op gang brengt is een gevoel van
onrechtvaardigheid wanneer MB op papier multidisciplinair is, maar in de praktijk vooral hiërarchisch
hogere functies niet aanwezig zijn. Het verdient aanbeveling te onderzoeken waarom zij niet
aanwezig zijn of de multidisciplinariteit op papier te herzien.
48
5.4 SLOTCONCLUSIE
Op basis van dit onderzoek kan worden gesteld dat er sprake is van het ervaren van effecten van
moreel beraad op de organisatiecultuur, wanneer moreel beraad functioneert zoals een moreel
beraad hoort te functioneren. De oorzaken van onvolkomen moreel beraad moeten onderzocht
worden. Bij ‘ideaal’ moreel beraad is sprake van ervaring van effect op de cultuurelementen
aannames, ongeschreven regels, beleid, normen (voornamelijk betreffende onderlinge omgang) en
waarden. Moreel beraad heeft het meest effect op cultuurelementen in haar ‘ideale’ staat maar ook
in de gevallen waarin het niet helemaal ideaal of zelfs ‘onvolkomen’ verloopt zijn incidentele effecten
op de cultuur van de organisatie waargenomen. Moreel beraad heeft het zodoende in zich om een
effectief veranderkundig instrument te zijn richting het verbeteren van samenwerking, vergroten van
effectiviteit van medewerkers en talent inzetten op de juiste plek, meer rust in de waan van de dag
waardoor mogelijk stress vermindert, het durven stellen van moeilijke of morele vragen aan elkaar
en het aanpassen en vormen van normen, waarden en beleid volgens de gedeelde behoeften van
een team en locatie.
49
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
6. LITERATUUR :
Abma, T., Molewijk, B. & Widdershoven, G. (2009) Good care in ongoing dialogue. Improving the
quality of care trough moral deliberation and responsive evaluation. Health Care Analysis, 17, 217235. doi:10.1007/s10728-008-0102-z
Agich, G. J. (2009). Clinical Ethics as Practice. Journal International de Bioéthique , 20, 15-24. doi:
10.3917/jib.204.0015
Boeije, H. (2012). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Denken en doen. Den Haag: Boom Lemma
Carter, S. & Little, M. (2007) Justifying knowledge, justifying method, taking action: Epistemologies,
methodologies and methods in qualitative research. Qualitative Heatlth Research, 17:10, 1316-1328,
doi: 10.1177/1049732307306927
Chan, D. (1998). Functional relations among constructs in the same content domain at different
levels of analysis: a typology of composition models. Journal of applied psychology, 83, 234-246. doi:
10.1037/0021-9010.83.2.234
Dam, van der, S. (2013). Ethics support in institutional elderly care: a review of the literature. In:
Ethics support in elderly care. developments and specific needs for ethics support, and an evaluation
of Moral Case Deliberation in two Dutch elderly care organizations. Maastricht: University press.
Dam, S. van der., Abma, T., Kardol, M. & Widdershoven, G. (2012) Here’s my dilemma. Moral case
deliberation as a platform for discussing everyday ethics in elderly care. Health Care Analysis, 20,
250-267. doi: Health Care Anal (2012) 20:250–267 DOI 10.1007/s10728-011-0185-9
Dauwerse, L. (2013) Moving ethics. State of the art clinical ethics support in The Netherlands.
Amsterdam: Vrije Universiteit (Proefschrift). Via
http://www.ceg.nl/uploads/publicaties/Proefschrift_L.Dauwerse.pdf
Denison, D.R. (1996) What is the difference between organizational culture and organizational
climate? A native’s point of view on a decade of paradigm wars. Academy of Management Review,
21(3), pp. 619–654. doi: 10.5465/AMR.1996.9702100310
Dohmen, J. (2010) Brief aan een middelmatige man: Pleidooi voor een nieuwe publieke moraal.
Amsterdam, Nederland: Ambo
Ethics Resource Center (2003) National Business Ethics Survey 2003. Washington, DC, Amerika: Ethics
Resource Center.
Evers, J. (2007). Kwalitatief interviewen, kunst en kunde. Hoofddorp, Nederland: Lemma
Garcia, D. (2003) Ethical case deliberation and decision making. Medicine, Heath Care and
Philosophy, 6, 227-233. doi: 10.1023/A:1025969701538
50
Glisson, C. & James, L. T. (2002). The Cross-Level Effects of Culture and Climate in Human Service
Teams. Journal of Organizational Behavior, 23, 767-794. doi: 10.1002/job.162
Goldsby, M. G., Neck, C. P. & Gerde, V. W. (1998). Inner leadership: A social cogntitive-based
approach toward enhanced ethical decision making. Teaching Business Ethics, 2, 229-247. doi:
10.1023/A:1009776916685Her
Jong, de L., Geraedts F. & Meij, R. (2006). Procedure voor het morele oordelen. In: Delnoij, J., Laurier
J. & Geraedts , F (ed). Morele oordeelsvorming en de integere organisatie (pp. 42-56). Budel,
Nederland: Damon.
Ketil Arnulf, (2005). What’s measured is not necessarily managed: Cognitive contingencies of
organizational measurement. Scandinavian Journal of Psychology, 46, 59–68. doi: 10.1111/j.14679450.2005.00435.x
Kunneman, H. (2007) Voorbij het dikke ik. Bouwstenen voor een kritisch humanisme. Amsterdam,
Nederland: SWP
Martin, J. (2002) Organizational Culture: Mapping the Terrain. Thousand Oaks, Californie, Amerika:
Sage Publications.
Marcoen, A. zoals geciteerd in Doolaard, J. (2006) Handboek Geestelijke Verzorging. Kampen,
Nederland: Uitgeverij Kok.
Metselaar, S., Molewijk, B. & Widdershoven, G. (2015) Beyond recommendation and mediation:
Moral Case Deliberation as Moral Learning in dialogue. The American Journal of Bioethics, 15:1, 5051, doi:10.1080/15265161.2014.975381
Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS), (2005). Agenda ethiek en gezondheid 2006.
Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) (2010). Brief van Minister Klink (d.d. 22 april
2010; kenmerk MEVA CB-U 2974336): Reactie CEG Signaleringsrapport Ethiek en Gezondheid:
Dilemma’s van verpleegkundigen en verzorgenden. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
Molewijk, A. C., Abma, T, Stolper, M. & Widdershoven, G. (2008c) Teaching ethics in the clinic. The
theory and practice of moral case deliberation. Journal of Medical Ethics, 34, 120-124.
doi:10.1136/jme.2006.018580
Molewijk, B., Kleinlugtenbelt D. & Widdershoven, G. (2011) The role of emotions in moral case
deliberation: Theory, practice and methodology. Bioethics. 25, 7, 383-393. doi:10.1111/j.14678519.2011.01914.x
Molewijk, B., Verkerk, M., Millius, H. & Widdershoven, G. (2008b). Implementing moral case
deliberation in a psychiatric hospital: process and outcome. Medical Health Care and Philosophy, 11,
43-56. DOI 10.1007/s11019-007-9103-1
Molewijk, B., Zadelhoff, van E., Lendemeijer, B. & Widdershoven, G. (2008a) Implementing moral
51
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
case deliberation in Dutch health care; improving moral competency of professionals and the quality
of care. Bioethica Forum, 11, 57-65
Macionis, J.J. & Plummer, K. (2005) Sociology, a global introduction. London: Pearson.
Peters, T. J. & Waterman, R. H., Jr. (1982). In search of excellence. New York: HarperCollins.
Pizer, M.K. & Ha rtel, C.E.J. (2005) For better or for worse: organizational culture and emotions, in:
C.E.J. Ha ̈rtel, W.F. Zerbe and N.M. Ashkanas. Emotions in Organizational Behaviour, pp. 335–354.
Mahwah, New Jersey, Amerika: Lawrence Erlbaum Associates.
Plantinga, P., Molewijk, B., Bree, M. de, Moraal, M., Verkerk, M. & Widdershoven, G. (2012) Training
healthcare professionals as moral deliberation facilitators: evaluation of a Dutch training programme.
Journal of Medical Ethics, 38, 630–635. doi:10.1136/medethics-2012-100546
Potts, S. D. E. & Mauszewski, I. L. (2004). Ethics and Corporate Governance. Corporate Governace: An
international review. 12(2), 177-179. doi: 10.1111/j.1467-8683.2004.00357.x
Roberts, S. J., Demarco, R. & Griffin, M. (2009). The effect of oppressed group behaviours on the
culture of the nursing workplace: a review of the evidence and interventions for change. Journal of
nursing management, 17, 228-293. doi: 10.1111/j.1365-2834.2008.00959.x
Rosen, M. (1991) Coming to terms with the field: understanding and doing organizational
ethnography. Journal of Management Studies, 28(1), pp. 1–24.
Rousseau, D. M. (1990). Assessing organizational culture: the case for multiple methods. In B.
Schneider (Ed.), Organizational climate and culture (pp. 153-192). San Francisco: Jossey-Bass.
SAGE Research Methods Methodspace (2013). Methods map. Via
http://srmo.sagepub.com/methodsmap?rskey=QkGQac#/T0-0-0-409
Saldana, J. (2014). Coding and analysis strategies. In: Leavy, P. (2014) The Oxford Handbook of
Qualitative Research. New York: Oxford University Press
Schein, E. H. (2004) Organizational culture and leadership. Derde editie. San Fransisco: Jossey-Bass.
Seekles, W., Molewijk, B. & Widdershoven, G. (2014) Zicht en grip op ethische dilemma’s random
toezicht – een pilotstudy naar de inzet van moreel beraad bij de IGZ. Amsterdam, Nederland:
Afdeling Metamedica, EMGO+, VUmc
Senge, P., Kleiner, A., Roberts, C., Ross, R., Roth, G. & Smith, B. (1999). The dance of change. The
challenges to sustain momentum in learning organisations. New York: Crown Business.
Silén, M., Haglund, K., Hansson, M. G. & Ramklint, M. (2015). Ethics rounds do not improve the
handling of ethical issues by psychiatric staff. Nord J Psychiatry. 2015;69(6):418-25. doi:
10.3109/08039488.2014.994032
52
Smaling, A. (2009). Generaliseerbaarheid in kwalitatief onderzoek. Den Haag, Boom Lemma. Via:
http://www.boomlemmatijdschriften.nl/tijdschrift/KWALON/2009/3/KWALON_2009_014_003_002.
pdf
Smollan, R. K. & Sayers, J. G. (2009) Organizational Culture, Change and Emotions: A Qualitative
Study. Journal of Change Management, 9:4, 435-457, DOI: 10.1080/14697010903360632
Steinkamp, N. & Gordijn, B. (2003). Ethical case deliberation on the ward. A comparison of four
methods. Medicine, Health Care and Philosophy, 6, 235-247. doi: 10.1023/A:1025928617468
Sullivan, W., Sullivan, R. & Buffton, B. (2001). Aligning individual and organizational values to support
change. Journal of Change Management, 2, 247-253. doi: 10.1080/73855275
Svantesson M. Lofmark R. & Thorsen H. (2008) Learning a way through ethical problems. Swedish
nurses’ and doctors’ experiences from one model of ethics rounds. Journal of Medical Ethics, 34(5):
399–406. doi: 10.1136/jme.2006.019810
Svantesson, M., Karlsson, J., Boitte, P., Schildman, J., Dauwerse, L., Widdershoven, G., … Molewijk, B.
(2014) Outcomes of Moral Case Deliberation – The development of an evaluation instrument for
clinical ethics support (the Euro-MCD). BCM Medical Ethics, 15:30 . doi:10.1186/1472-6939-15-30
Trompenaars, F. & Woolliams, P. (2002). A new framework for managing change across cultures.
Journal of Change Management, 3, 361-375. doi: 10.1080/714023847
Vogt, W. P. (2005) Dictionary of statistics & Methodology, third edition. doi: 10.4135/9781412983907
Weidema, F. (2014) Dialogue at work. Implementing moral case deliberation in a mental healthcare
institution. Amsterdam, Nederland: Vrije Universiteit (Proefschrift). Via
http://dare.ubvu.vu.nl/bitstream/handle/1871/51384/complete_dissertation.pdf?sequence=2
Weidema, F., Abma, T., Widdershoven, G. & Molewijk, B. (2011) Client participation in moral case
deliberation: a precarious relational balance. HealthCare Ethics Committee Forum, 2, 207-224. doi:
10.1007/s10730-011-9157-6
Weidema, F., Molewijk, B., Kamsteeg, F. & Widdershoven, G. (2013) Aims and harvest of moral case
deliberation. Nursing Ethics. 1-15. doi: 10.1177/0969733012473773
Weidema, F., Molewijk, B., Widdershoven, G. & Abma, T. (2012) Enacting ethics: Bottom-up
involvement in implementing moral case deliberation. Health Care Analysis, 20, 1-19. doi:
10.1007/s10728-010-0165-5
Widdershoven, G. & Molewijk, B. (2008) Philosophical foundations of clinical ethics: a hermeneutic
perspective. In: Schildmann J, Gordon J, Vollmann J. eds. Clinical ethics consultation: theories and
methods, implementation, evaluation. Farnham en Burlington: Ashgate
Wolgemuth, J. R., Erdil-Moody, Z., Opsal, T., Cross, J. E., Kaanta, T., Dickmann E. M. & Colomer, S.
(2014) Participants experiences of the qualitative interview: considering the importance of research
paradigms. Qualitative Research, 1-22. doi: 10.1177/1468794114524222
53
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
54
BIJLAGE 1 : EERSTE INTERVIEW GUIDE
Interview guide – Volgens ‘Sluismodel’ (Evers, 2007)
Karakterisatie van de context:
Sekse:
Leeftijd:
Functie:
Kernactiviteit in werk:
Hoe lang werkzaam bij deze organisatie:
Hoe lang participant van MB:
Volgens welke frequentie wordt aan MB geparticipeerd:
Volgens welke frequentie wordt MB georganiseerd in de organisatie:
Wat is de motivatie om te participeren aan MB:
Wat is de samenstelling van de participanten van MB, volgens aantal en functie:
Welke methode wordt tijdens MB gehanteerd (Utrechts Stappenplan / Nijmeegse Methode /
Socratisch Gesprek / Dillemamethode / Anders )
Hoofdvragen:
1) Welke veranderingen in de organisatie ervaar jij in deze organisatie, sinds de implementatie van
MB?
2) In hoeverre kun jij de ervaren veranderingen linken aan MB?
Doorvragen:
Bij hoofdvraag 1: op elementen van cultuur, wanneer deze al niet ter sprake komen
Welke veranderingen neem je waar als het gaat om de …. Aannames, overtuigingen, waarden,
gebruiken, structuren, normen, regels, tradities en artefacten (Schein, 2004; Smollan en Sayers,
2009) ….. binnen deze organisatie?
Bij hoofdvraag 2: Doorvragen volgens vraagwoorden: vragend voornaamwoord (wie, wat, welke) en
vragend bijwoord (waar, wanneer, hoe)
Wat is de relatie tussen de ervaren verandering en MB??
In welke mate link jij de ervaren verandering aan MB?
55
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
Als er een link is: Waar zie je de link tussen de ervaren verandering en MB?
Wanneer is een ervaren verandering volgens jou aan MB te linken?
Hoe zie jij de relatie tussen de ervaren verandering en MB?
In het geval van geen ervaren verandering in cultuur: Waarom niet?
56
BIJLAGE 2: DEFINITIEVE INTERVIEW GUIDE
Interview guide – Volgens ‘Sluismodel’ (Evers, 2007)
Karakterisatie van de context:
Sekse:
Leeftijd:
Functie:
Kernactiviteit in werk:
Hoe lang werkzaam bij deze organisatie:
Hoe lang participant van MB:
Volgens welke frequentie wordt aan MB geparticipeerd:
Volgens welke frequentie wordt MB georganiseerd in de organisatie:
Wat is de motivatie om te participeren aan MB:
Wat is de samenstelling van de participanten van MB, volgens aantal en functie:
Welke methode wordt tijdens MB gehanteerd (Utrechts Stappenplan / Nijmeegse Methode /
Socratisch Gesprek / Dillemamethode / Anders )
Hoofdvragen:
1 Wat roept het onderzoeksonderwerp bij je op?
2a Hoe omschrijf jij de cultuur van de organisatie waarin jij werkt?
Doorvraag: Hoe gaan jullie met elkaar om? Hoe gebeuren ‘de dingen’ hier? Wat voor
1) aannames (Assumpties)
2) overtuigingen (Standpunten)
3) waarden (Dat wat waardevol en nastrevenswaardig is )
4) gebruiken (Gewoontes)
5) structuren (De vorm waarop de organisatie/het team in elkaar zit)
6) normen (Wat normaal gevonden wordt)
7) regels (beleid, zwart op wit)
8) tradities en (Langgewortelde gebruiken)
9) artefacten (Overeenkomsten en afspraken tussen mensen)
leven er in jouw team? (Schein, 2004; Smollan en Sayers, 2009)
2b Welke veranderingen in de cultuur van de organisatie ervaar jij in de afgelopen [x tijd, x = tijd
dat MB wordt gevolgd] ?
3a In hoeverre kun jij deze ervaren veranderingen linken aan MB?
3b Is er door MB wel eens iets veranderd in
1) de aannames (Assumpties)
2) overtuigingen (Standpunten)
57
Masterthesis
De ervaren effecten van MB op de cultuur van een organisatie
3) waarden (Dat wat waardevol en nastrevenswaardig is )
4) gebruiken (Gewoontes)
5) structuren (De vorm waarop de organisatie/het team in elkaar zit)
6) normen (Wat normaal gevonden wordt)
7) regels (beleid, zwart op wit)
8) tradities en (Langgewortelde gebruiken)
9) artefacten (Overeenkomsten en afspraken tussen mensen)
die leven in jouw team?
58