CONVENTION PROJETS THÉRAPEUTIQUES

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING
Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963
Tervurenlaan 211 - 1150 Brussel
Dienst Geneeskundige Verzorging
VERZEKERINGSCOMITE
OVEREENKOMST MET BETREKKING TOT DE FINANCIERING VAN HET OVERLEG
ROND EEN PSYCHIATRISCHE PATIËNT, DE ORGANISATIE EN COÖRDINATIE VAN DIT
OVERLEG EN DE FUNCTIE VAN REFERENTIEPERSOON.
Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging
en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op het artikel 56, §2,
eerste lid, 3°,
Gelet op het koninklijk besluit van 27 maart 2012 tot vaststelling van de voorwaarden
waaronder het Verzekeringscomité met toepassing van artikel 56, § 2, eerste lid, 3°,
van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, overeenkomsten kan sluiten voor de
financiering van de deelname aan overleg rond een psychiatrische patiënt, de
organisatie en coördinatie van dit overleg en de functie van referentiepersoon,
wordt overeengekomen wat volgt tussen:
enerzijds,
het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging, ingesteld bij de Dienst
voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en
invaliditeitsverzekering,
vertegenwoordigd door de leidend ambtenaar van de dienst voor Geneeskundige
Verzorging van het RIZIV, de heer H. De Ridder.
en anderzijds,
Thuiszorgoverleg Mechelen, Zakstraat 13/1, 2800 MECHELEN, hierna genoemd de
GDT,vertegenwoordigd door Dr Gunther D'hanis, voorzitter.
Onderwerp van de overeenkomst
Artikel 1
Deze overeenkomst bepaalt de modaliteiten van de tegemoetkoming door de
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten
voor de organisatie en coördinatie van overleg rond de patiënt in de geestelijke
gezondheidszorg, de deelname aan dit overleg door zorg- en hulpverleners en de
functie van ‘referentiepersoon’ zoals bepaald in het koninklijk besluit van 27 maart
2012 tot vaststelling van de voorwaarden waaronder het Verzekeringscomité met
toepassing van artikel 56, § 2, eerste lid, 3°, van de wet betreffende de verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
1994, overeenkomsten kan sluiten voor de financiering van de deelname aan overleg
rond een psychiatrische patiënt, de organisatie en coördinatie van dit overleg en de
functie van referentiepersoon.
1
Duurtijd van de overeenkomst
Artikel 2
Deze overeenkomst treedt in werking op 1 april 2012 en loopt tot 31 maart 2017.
Tegen 31 december 2015 zal de werkgroep bedoeld in artikel 7 een evaluatieverslag
indienen bij het Verzekeringscomité.
Rechthebbenden van de overeenkomst
Artikel 3
De rechthebbenden van deze overeenkomst zijn bepaald in artikel 2 van het koninklijk
besluit van 27 maart 2012.
Zorgregio
Artikel 4
In toepassing van het artikel 7 van het koninklijk besluit van 27 maart 2012 wordt deze
overeenkomst afgesloten voor de zorgregio regionale stad Mechelen : Mechelen, SintKatelijne-Waver, Duffel, Bonheiden, Putte, Lier, Berlaar, Nijlen, Heist-op-den-Berg,
Boom, Rumst, Niel, Willebroek, Aartselaar, Hemiksem, Schelle, Bornem, Puurs, SintAmands.
Verstrekkingen en bedrag van de financiering
Artikel 5
De vergoedbare verstrekkingen, de voorwaarden voor vergoeding en het bedrag van
de verzekeringstegemoetkoming zijn bepaald in het koninklijk besluit van 27 maart
2012.
Praktische modaliteiten m.b.t. de verzekeringstegemoetkoming
Artikel 6
De GDT controleert de voorwaarden voor de aanrekening van de
verzekeringstegemoetkoming van de verstrekkingen op basis van de gegevens die
zijn opgenomen in het begeleidingsplan. Het document dat als bijlage 1 gaat bij deze
overeenkomst maakt hiertoe deel uit van het begeleidingsplan. Naast het
begeleidingsplan wordt ook de verklaring van de arts aan de GDT overgemaakt
volgens het model in bijlage 2 bij deze overeenkomst.
De GDT stelt maandelijks per verzekeringsinstelling een factuur op conform het model
dat als bijlage 3 gaat bij deze overeenkomst.
In geval het gaat om overleg voor een patiënt die geen rechthebbende is van de
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging stuurt de GDT per trimester
2
voor de vergoeding van de verstrekkingen een factuur naar het Riziv conform het
model dat als bijlage 3 gaat bij deze overeenkomst
De GDT betaalt vervolgens de deelnemers aan het overleg bedoeld in artikel 14, § 2
van het koninklijk besluit van 27 maart 2012, de coördinator en de referentiepersoon.
Privacywetgeving
Artikel 7
De GDT is verantwoordelijk voor de verwerking van de persoonsgegevens in het
begeleidingsplan, zoals bedoeld in artikel 1, §4 van de wet van 8 december 1992 tot
bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van
persoonsgegevens. In dat kader dient zij een lijst van categorieën van personen die
inzage kunnen hebben in het begeleidingsplan ter beschikking te houden van de
Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke levenssfeer.
Specifieke Werkgroep van het Verzekeringscomité : “Overleg rond de patiënt in de
geestelijke gezondheidszorg”
Artikel 8
Het Verzekeringscomité richt een specifieke werkgroep “Overleg rond de patiënt in
de geestelijke gezondheidszorg” op, die is samengesteld uit vertegenwoordigers van
het RIZIV, vertegenwoordigers van de FOD Volksgezondheid, vertegenwoordigers
van de verzekeringsinstellingen en vertegenwoordigers van verschillende types
zorgverleners die bij de uitvoering van het koninklijk besluit van 27 maart 2012
betrokken zijn.
Die werkgroep heeft de volgende taken:

gegevens verzamelen, waardoor de activiteiten van de GDT met betrekking
tot de verstrekkingen bepaald in het koninklijk besluit van 27 maart 2012 kan
worden nagegaan

het Verzekeringscomité inlichten over deze activiteiten en eventueel het
Verzekeringscomité voorstellen het koninklijk besluit van 27 maart 2012 aan
te passen of onderhavige overeenkomst aan te passen of op te zeggen.

de ingediende aanvragen onderzoeken met het oog op het aanbrengen van
bepaalde wijzigingen aan de overeenkomst en hierover advies uitbrengen
aan het Verzekeringscomité.
Evaluatie van de overeenkomst en gegevensoverdracht
Artikel 9
De GDT maakt met betrekking tot de verstrekkingen bepaald in het koninklijk besluit
van 27 maart 2012 jaarlijks tegen 28 februari een jaarverslag voor het
Verzekeringscomité op dat betrekking heeft op het voorafgaande kalenderjaar. Dit
jaarverslag bevat minimum de volgende gegevens:
-
Algemene informatie:
o Identificatie van de GDT
3
-
Informatie over de activiteiten bepaald in het koninklijk besluit van 27 maart
2012 tijdens het voorgaande kalenderjaar steeds met onderscheid tussen de
volgende leeftijdscategorieën: minder dan 18 jaar, tussen 18 en 64 jaar, ouder
dan 65 jaar :
 Aantal patiënten waarvoor een begeleidingsplan is opgesteld.
 Aantal nieuwe patiënten waarvoor een begeleidingsplan is
opgesteld
 Aantal patiënten waarvoor de ten last neming via een
begeleidingsplan werd stopgezet
 Aantal patiënten per type pathologie (volgens de ICD 10 codes
of de DSM IV), waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen
hoofddiagnose en secundaire diagnose
 Aantal georganiseerde overlegvergaderingen en aantal
gefactureerde overlegvergaderingen
Het Verzekeringscomité kan in het kader van de follow-up en de evaluatie van het
koninklijk besluit van 27 maart 2012 bijkomende gegevens vragen en kan hiertoe het
model van jaarverslag aanpassen.
Controle en recuperatie
Artikel 10
De GDT verbindt zich ertoe de adviserend geneesheren van de
verzekeringsinstellingen en de geneesheren-inspecteurs en/of sociaal inspecteurs
van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle van het Rijksinstituut voor
Ziekte- en Invaliditeitsverzekering toe te laten de bezoeken af te leggen die zij voor
het vervullen van hun taak nuttig achten.
Artikel 11
Indien tijdens de controle van de voorwaarden voor vergoeding van de
verstrekkingen bepaald in het Koninklijk besluit van 27 maart 2012 vastgesteld wordt
dat er wegens onnauwkeurigheid bij de facturatie door de verzekeringsinstellingen
teveel uitbetaald werd, kan de Dienst voor Geneeskundige Verzorging van het Riziv
op eenvoudig verzoek deze bedragen recupereren bij de GDT.
Opzeggingsmodaliteiten van de overeenkomst
Artikel 12
Deze overeenkomst kan te allen tijde door een van de twee partijen worden
opgezegd, via een aangetekend schrijven dat naar de andere partij wordt gestuurd
en met een vooropzeg van 3 maanden die ten vroegste ingaat op de eerste dag van
de maand die volgt op de verzendingsdatum van het aangetekende schrijven.
De volgende elementen kunnen aanleiding geven tot de opzegging van de
overeenkomst door het Verzekeringscomité:

Het niet overdragen van gegevens omschreven in artikel 8;

het vaststellen van een dubbele financiering van de coördinatie- en
overlegopdrachten, zoals bepaald in het koninklijk besluit van 27 maart
2012.
4
Bevoegdheid
Artikel 13
In het raam van de uitvoering van deze overeenkomst zijn enkel de rechtbanken van
Brussel bevoegd voor geschillen die niet via een minnelijke schikking tussen de
partijen kunnen worden opgelost.
Bijlagen:
1. Rapportering ivm doelgroep en overleg
2. Verklaring arts
3. Model van factuur
Brussel,
Voor de GDT,
Dr Gunther D'hanis
Voorzitter
Voor het Comité van de verzekering voor
geneeskundige verzorging,
De leidend ambtenaar,
De h. H. De Ridder
Directeur-generaal
5
Bijlage 1
1. Gegevens mbt de doelgroep
A) Voorafgaand contact geestelijke gezondheidszorg
De patiënt had voorafgaand contact met de geestelijke gezondheidszorg in het kader van
de psychiatrische aandoening dat voldoet aan minstens één van de volgende
voorwaarden
 Uiterlijk één jaar geleden:
 opname gedurende minstens 14 dagen in een psychiatrisch ziekenhuis,
PAAZ of K-dienst.
OF
 ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een mobiele
equipe in het kader van ‘Artikel 107’.
OF
 ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een project
outreach voor kinderen en jongeren gefinancierd door de FOD
Volksgezondheid
OF
 ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen op een andere
ziekenhuisdienst dan hierboven vermeld, waarbij een psychiater in consult
werd bijgeroepen (nomenclatuurnummers 599443, 599465, 596562 of
596584).
OF
 voor kinderen en jongeren: een begeleiding van minstens 6 maanden in
een centrum voor geestelijke gezondheidszorg, uiterlijk één jaar geleden
of aanmelding door politie, parket of jeugdrechter uiterlijk één maand
geleden.
B) Vaardigheden

Voor kinderen en jongeren: ingevolge de psychiatrisch aandoening verlies heeft
van bepaalde vaardigheden of slechts beschikt over beperkte vaardigheden in
minstens drie van de volgende domeinen: basisautonomie, autonomie binnen de
gemeenschap, taal en communicatie, functioneren in het gezin of de
gezinsvervangende context, sociale aansluiting, school, motoriek en/ of
aangepast persoonlijk gedrag.
 ja
 neen

Voor volwassenen: ingevolge de psychiatrisch aandoening verlies heeft van
bepaalde vaardigheden of slechts beschikt over beperkte vaardigheden in
minstens drie van de volgende domeinen: basisautonomie, woonautonomie,
autonomie binnen de gemeenschap, taal en communicatie, maatschappelijke
aanpassing, werk, schoolse kennis, motoriek en/ of aangepast persoonlijk gedrag.
 ja
 neen
De deelnemers aan het overleg stellen vast dat voor de patiënt een begeleidingsplan van
minstens 12 maanden nodig is om de zorgen op elkaar af te stemmen.
6
2. Gegevens i.v.m. de overlegvergaderingen
Eerste overleg [datum] xx/xx/xxxx
Deelnemers
Naam
Discipline/sector
Riziv-nummer
Rekeningnummer
(facultatief)
(ref.pers.)
Praktische gegevens
Het overleg vond plaats

bij de patiënt thuis

elders
Duurtijd van het overleg: ………………
Opvolging:

Geen overleg

Datum volgende overleg …… / …… / ……
Organisator
Naam………….……………….…
Organisatie…………………………
Handtekening …………………
Tweede overleg [datum] xx/xx/xxxx
Derde overleg [datum] xx/xx/xxxx
7
Bijlage 2
Verklaring arts
Ik, ondergetekende, arts, ………………………………………………………………..
met RIZIV-nummer…………………………………………………………………………..
verklaar hierbij voor patiënt…………………………………………………………….
dat
 er sprake is van comorbiditeit met
hoofddiagnose: DSM IV ……… of ICD X ………
EN
bijkomende diagnose DSM IV ……… of ICD X ………
 de problematiek van (potentieel) herhalende aard is.
 de intensiteit en/ of frequentie van symptomen is toegenomen.
Datum
……… / ……… / ………
Handtekening
8
BIJLAGE 3
Factuur voor de verstrekkingen deelname aan overleg rond de psychiatrische patiënt,
referentiepersoon en coördinator
Gegevens GDT
RIZIV-nr.: ……………………………
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
Adresgegevens Verzekeringsinstelling
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Factuurnummer: ………………………………….. Factuur datum: ………………………….. Ons kenmerk: ……………………………
betaaloverzicht uit te betalen door de verzekeringsinstelling
referentienummer
zorgverlener
RIZIVnr
thuis
777350
777361
elders
777372
777383
referentie
777394
777405
organisator
777416
777420
registratie
777431
777442
Rekeningnummer
Totaal
individuele rekening per verzekerde
Referentie
nummer
Identificatie van de
patiënt naam +
INSZ
Naam
Datum overleg
zorgverlener
RIZIV nr
thuis
xxxxxx
elders
xxxxxx
referentie
xxxxxx
organisator
xxxxxx
registratie
xxxxxx
Bedrag in €
zorgverlener
RIZIV nr
thuis
xxxxxx
elders
xxxxxx
referentie
xxxxxx
organisator
xxxxxx
registratie
xxxxxx
Bedrag in €
1
1
1
1
elders
xxxxxx
referentie
xxxxxx
organisator
xxxxxx
registratie
xxxxxx
xx-xx-xxxx
INSZ
Referentie
nummer
Identificatie van de
patiënt naam +
INSZ
Naam
Datum overleg
xx-xx-xxxx
1
INSZ
Referentie
nummer
Identificatie van de
patiënt naam +
INSZ
Naam
Datum overleg
zorgverlener
RIZIV nr
thuis
xxxxxx
xx-xx-xxxx
INSZ
9
Bedrag in €
Bedrag in €
BIJLAGE VOOR Factuurnummer : …………………………………. - Factuur datum: xx/xx/xxxx - Ons kenmerk: ……………………………
betaaloverzicht voor GDT
Referentie
hulpverlener
organisatie
thuis
777350
777361
elders
777372
777383
referentie
777394
777405
organisator
777416
777420
registratie
777431
777442
Rekeningnummer
Totaal
individuele rekening per verzekerde
Identificatie van de
patiënt naam + INSZ
Naam
Datum overleg
hulpverlener
organisatie
thuis
xxxxxx
elders
xxxxxx
referentie
xxxxxx
organisator
xxxxxx
registratie
xxxxxx
Bedrag in €
hulpverlener
organisatie
thuis
xxxxxx
elders
xxxxxx
referentie
xxxxxx
organisator
xxxxxx
registratie
xxxxxx
Bedrag in €
hulpverlener
organisatie
thuis
xxxxxx
elders
xxxxxx
referentie
xxxxxx
organisator
xxxxxx
registratie
xxxxxx
Bedrag in €
xx-xx-xxxx
INSZ
Identificatie van de
patiënt naam + INSZ
Naam
Datum overleg
xx-xx-xxxx
INSZ
Identificatie van de
patiënt naam + INSZ
Naam
Datum overleg
xx-xx-xxxx
INSZ
10
Bedrag in €