Traumatische ervaringen bij kinderen: De beleving en verwerking

1
Traumatische ervaringen bij kinderen:
De beleving en verwerking van psychologische trauma’s
Martin Engelen
Bachelorthesis Kinder- & Jeugdpsychologie
Universiteit van Tilburg
Faculteit der Sociale Wetenschappen
Departement Psychologie en Gezondheid
Begeleider: K. Rijk
Januari 2008
ANR: 281720
2
Samenvatting
Deze thesis vormt een overzicht van de beleving, de symptomen en de
verwerkingsprocessen naar aanleiding van een traumatische ervaring bij kinderen.
Ook wordt ingegaan op factoren die hierop invloed uitoefenen. Een traumatische
ervaring bij een kind brengt een breed scala aan gevolgen met zich mee. Allereerst
zijn er de drie symptoom-assen van de Post-Traumatische Stress Stoornis (PTSS),
namelijk het herbeleven van de gebeurtenis, het vermijden van stimuli die aan de
gebeurtenis herinneren en de overmatige prikkelbaarheid. Daarnaast komen vaak
symptomen van depressie en angst voor, en lijken in mindere mate klachten als
AHDH, ODD, en bordeline vaker voor te komen bij slachtoffers van een traumatische
gebeurtenis. Doordat het kind niet meer het gevoel heeft op de bescherming van de
ouder te kunnen vertrouwen, lijdt het hechtingsgedrag onder de gevolgen van een
trauma, en kan een kind scheidingsangst gaan ontwikkelen. Het verstoorde gevoel van
afhankelijkheid kan de autonomieontwikkeling beperken. Het geschonden vertrouwen
kan ook andere sociale relaties belemmeren, waardoor de sociale ontwikkeling wordt
geremd. Ook kan het zelfbeeld van het kind geschonden raken. Het blijkt dan ook dat
slachtoffers van een traumatische ervaring op de lange termijn verschillen van
anderen op de persoonlijkheids-traits neuroticisme en openheid voor nieuwe
ervaringen. Bij het verwerken van een trauma zijn de reacties van de ouders erg
belangrijk. Kinderen kijken hun copingsvaardigheden in de eerste plaats af van hun
ouders. Factoren die het verloop van de verwerking kunnen beïnvloeden zijn o.a. de
subjectieve ervaring van de gebeurtenissen, geslacht, cognitieve vaardigheden,
autonomie en het al dan niet gescheiden zijn van ouders ten tijde van de gebeurtenis.
Tenslotte wordt de gevonden informatie als geheel bekeken, en wordt er gekeken wat
belangrijke onderzoeksconcepten voor de toekomst zouden kunnen zijn.
3
Inhoudsopgave
Inleiding .............................................................................................................. 4
Methode .............................................................................................................. 6
Resultaten ........................................................................................................... 7
Wat maakt een gebeurtenis traumatisch? ............................................... 7
De reacties van het kind ......................................................................... 9
Psychologische stress-reacties: Overview .............................................. 10
PTSS, de symptoomassen ....................................................................... 11
Angst, depressie, ADHD, ODD en Borderline ....................................... 13
Invloed op autonomieontwikkeling: Hechting, scheidingsangst, autonomie,
sociaal functioneren en zelfbeeld, en
persoonlijkheid ........................................................................................ 15
Verloop van traumaverwerking ............................................................... 18
Factoren die invloed hebben op het verloop: ………….......................... 19
Subjectieve ervaring/appraisal ................................................................ 20
Geslacht ................................................................................................... 21
Een onderzoek naar resilience ................................................................. 21
Factoren in de gebeurtenis ...................................................................... 23
Overige factoren ...................................................................................... 23
Discussie ............................................................................................................. 24
Referenties .......................................................................................................... 25
4
Het meemaken van een traumatische gebeurtenis grijpt diep in op het gevoel van
veiligheid van een persoon. Voor kinderen heeft een dergelijke ervaring echter een
extra dimensie. De kans is groot dat kinderen anders tegen de gebeurtenissen zullen
aankijken dan volwassenen, en er anders op zullen reageren. Daarbij bestaat de kans
dat het normale verloop van de ontwikkeling verstoord wordt.
Een van de belangrijkste aspecten van de gevolgen van het meemaken van een
schokkende gebeurtenis zijn de stress-symptomen die de Post-Traumatische Stress
Stoornis (PTSS) vormen. Dat traumatische ervaringen een belangrijke rol kunnen
spelen bij het ontstaan van psychische stoornissen was al langer bekend, een
specifieke DSM-classificatie voor post-traumatische symptomen kwam er echter pas
nadat er een drietal assen van symptomen (herbeleving, vermijding en opwinding)
waren vastgesteld die de Post-Traumatische Stress Stoornis (PTSS) kenmerken
(Perrin, Smith, & Yule, 2000). Sinds die erkenning van PTSS als klinische stoornis is
er veel onderzoek gedaan naar de gevolgen van een traumatische ervaring, wat ertoe
leidde dat de DSM-criteria voor PTSS zowel voor de DSM-III-R als voor de DSM-IV
zijn aangepast. De belangrijkste kenmerken van PTSS zijn dat de gebeurtenis in het
hoofd van het slachtoffer herhaaldelijk opnieuw word beleefd, wat gepaard gaat met
dezelfde heftige emoties als op het moment zelf. Bij kinderen uit dit zich ook wel in
zogenaamd posttraumatisch spel, waarin gebeurtenissen of thema’s van de
gebeurtenis worden uitgespeeld (Yule, 1999). Dit herbeleven van de gebeurtenis
wordt vaak getriggerd door dingen die het slachtoffer herinneren aan de gebeurtenis.
Als reactie hierop gaat het slachtoffer dingen die aan de gebeurtenissen herinneren
vermijden (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Dit kan in de zin van het vermijden van
plaatsen, personen, gedachten en gevoelens zijn, maar ook in de zin van emotionele
vervlakking (numbing) (Yule, 1999). Ten slotte zijn slachtoffers van een traumatische
ervaring vaak overgeprikkeld (hyperarousal), waardoor zij vaak concentratie- en
slaapproblemen hebben, vaker woede-aanvallen kunnen hebben en over het algemeen
meer gespannen zijn. Uniek voor PTSS is het feit dat een van de diagnostische criteria
is dat er een ingrijpende ervaring aan vooraf is gegaan (Yule, 1999). Op dit moment
handhaaft de DSM-IV-TR een drie-factoren model met herbeleving,
vermijding/numbing en opwinding (American Psychiatric Association, DSM-IV-TR,
2000).
5
Bij mensen met PTSS wordt in veel gevallen ook andere psychopathologie
gevonden. Met name angststoornissen en depressie blijken vaak voor te komen bij
mensen met PTSS (Thabet, Vostanis, & Karim, 2005).
Traumatische gebeurtenissen kunnen in vele vormen voorkomen. Van
natuurrampen en ongelukken tot seksueel misbruik en geweld. Er wordt vaak
onderscheid gemaakt tussen eenmalige traumatisering en langdurige traumatisering.
Er wordt hier ook wel naar verwezen als type I trauma (trauma veroorzaakt door een
eenmalige traumatische ervaring) en type II trauma (veroorzaakt door herhaald en
vaak langdurig geweld of misbruik) (Eland, de Roos, Kleber, 2000). In dit onderzoek
richten wij ons voornamelijk op de eerste vorm, namelijk het trauma door een enkele
ingrijpende gebeurtenis.
Het verschil tussen de impact van een traumatische gebeurtenis op kinderen en
op volwassenen, heeft te maken met verschillende aspecten. Ten eerste zullen
kinderen de aard van een gebeurtenis niet altijd even goed kunnen inschatten. Zo
zullen hele jonge kinderen (van rond de 2 of 3 jaar) nog niet hetzelfde besef hebben
van eindigheid als iets oudere kinderen (van bijvoorbeeld 7 of 8 jaar). Het is te
verwachten dat zij daarom anders tegen de dood aan zullen kijken (Osofsky, 2004).
Ten tweede zijn de gevolgen van een trauma tijdens de ontwikkeling veel groter.
Kinderen zijn nog volop in ontwikkeling, en zij zullen ervaringen die zij opdoen
onthouden en deze kennis gebruiken om om te gaan met toekomstige situaties.
Kinderen ontwikkelen zich door constant interne en externe informatie te gebruiken
om zich aan te passen aan de wereld om hen heen. Wanneer de ontwikkeling op
bepaalde punten hapert, is dit vaak een teken dat een kind verhoogd risico loopt om
later probleemgedrag te gaan vertonen. Hoe langer een kind op de verkeerde weg
doorgaat, hoe moeilijker het wordt de normale ontwikkeling weer op te pakken
(Wilson, 2006).
In deze thesis wordt onderzocht hoe kinderen traumatische gebeurtenissen
ervaren en verwerken. De reden dat we ons in dit literatuuronderzoek beperken tot de
gevolgen van traumatische gebeurtenissen bij kinderen, zijn de verschillen in de
beleving van trauma’s tussen kinderen en volwassenen zoals die zojuist zijn
beschreven.
Dergelijk onderzoek is zowel belangrijk voor de ontwikkeling van het
theoretische kader, zo zijn de DSM-criteria van PTSS naar aanleiding van onderzoek
zowel voor de DSM-III-R als voor de DSM-IV nog aangepast (Yule, 1999), als voor
6
de praktijk, waarin het voor hulpverleners belangrijk is een zo goed mogelijk begrip te
krijgen van de gevolgen van traumatische gebeurtenissen, om de kinderen hier zo
goed mogelijk mee te helpen.
De hoofdvraag van het onderzoek luidt: “Hoe reageren kinderen
psychologisch gezien op een trauma?”. Hierbij word antwoord gezocht op de vragen
waarom een gebeurtenis als traumatisch word ervaren, welke verwerkingsfasen zij
doorlopen, welke gevolgen een trauma op de lange termijn kan hebben en welke
factoren hierop invloed hebben.
Methode
In Tabel 1 wordt weergegeven in welke catalogibestanden is gezocht naar literatuur
en welke trefwoorden hiervoor zijn gebruikt.
Tabel 1. Overzicht van de gebruikte catalogibestanden en zoektermen.
Catalogus
Trefwoorden
Aantal gevonden
Aantal gebruikt
PsychInfo
“trauma children”
23
0
“trauma childhood”
1312
1
“traumatic child”
100
2
“child trauma”
102
0
“trauma and child”
32
1
“borderline and trauma”
11
0
“theory and trauma”
60
2
“trauma and depression”
46
1
“children traumatic”
4489
0
“children trauma”
7793
1
“child traumatic”
1777
0
“child trauma”
3272
0
“PTSD ADHD”
21
2
“PTSD attachment”
82
1
“PTSD autonomy”
6
1
“child and trauma”
88404
1
“children and trauma”
89429
0
“children traumatic”
14900
0
“psychological trauma
2058
0
Online Contents
Tijdschriftartikelen UvT
Web of Science
Pubmed
7
child”
“children trauma”
89444
0
“child trauma”
88418
0
n.v.t.
n.v.t
4
“child trauma”
8602
2
“child traumatic”
4939
2
Springerlink (zoeken in:
“The effects of childhood
9
0
Journal of Traumatic
trauma”
Pubmed (via referentielijst
ander artikel)
Springerlink
Stress)
5
Boeken Catalogus Uvt
Hoewel PTSS een belangrijke rol speelt bij de beleving van traumatische
gebeurtenissen is dit aanvankelijk niet gebruikt als zoekwoord, omdat het onderwerp
van deze thesis eigenlijk breder is dan PTSS. Nadeel van het zoeken op een trefwoord
als “trauma” was dat in de resultaten vaak gesproken werd over fysieke trauma’s
(bijvoorbeeld hersentrauma). Eén van de belangrijkste redenen om een artikel niet te
gebruiken was dan ook dat het artikel niet over het juiste soort trauma ging. Vaak
richtten de gevonden artikelen zich meer op langdurig (type II) trauma, terwijl deze
thesis gericht is op type I trauma’s. Naar aanleiding van de gevonden literatuur is later
op specifiekere trefwoorden gezocht.
Resultaten
Waarom is een gebeurtenis traumatisch?
De eerste vraag wanneer we het hebben over de beleving van trauma’s bij kinderen, is
de vraag waarom een gebeurtenis als traumatisch wordt ervaren. Eland, Kleber, & de
Roos (2000) hebben in hun boek een theorie uitgewerkt over de vraag waarom een
traumatische gebeurtenis zulke ingrijpende gevolgen heeft voor de psyche van een
kind. Zij stellen dat kinderen een “intern model” van de wereld hebben (een term van
Bowlby), waarin de ideeën liggen opgeslagen die een kind heeft van zichzelf en van
anderen. Hieraan ontleent het kind de verwachtingen die het heeft over de
betrouwbaarheid en de veiligheid die de omgeving het kind bied. Dit interne model
bepaalt de kijk op de wereld. Wanneer een kind getroffen wordt door een ingrijpende
8
gebeurtenis, kunnen deze verwachtingen in een klap onderuit gehaald worden.
Hierdoor raakt het kind het gevoel van controle kwijt, en moet het op zoek naar
nieuwe betekenissen waarmee het interne model kan worden aangepast. Zij stellen
dan ook dat het verwerken van de gebeurtenis kan worden gezien als een zoektocht
naar nieuwe betekenissen (Eland, Kleber, & de Roos, 2000).
Dit is weliswaar een geloofwaardige theorie, maar hij is weinig specifiek.
Meer specifieke en invloedrijke theorieën zijn de cognitieve theorieën die zich richten
op de informatie verwerkingsprocessen. Deze theorieën zijn veelal gebaseerd op de
theorie dat emoties zijn opgeslagen in een netwerk dat informatie over stimuli,
betekenissen en reacties bevat. Wanneer iemand een traumatische gebeurtenis
meemaakt wordt er een netwerk gemaakt van stimuli die verband houden met de
bedreigende situatie. Omdat de dreiging van de situatie zo sterk is worden veel stimuli
sterk met de dreiging geassocieerd, wat leidt tot angstgevoelens na het trauma.
Volgens deze theorie zouden de angstreactie na een trauma kunnen worden behandeld
door het herhaaldelijk activeren van deze netwerken om habituatie te bewerkstelligen,
en daarnaast correctieve informatie aan te bieden voor het aanmaken van adaptieve
schema´s (Bryant & Salmon, 2002).
Een andere theorie is de dual representation theorie. Hierbij word onderscheid
gemaakt tussen het verbale toegankelijke geheugen (VAM) en het situationele
toegankelijke geheugen (SAM). Het VAM is het ‘normale’ geheugen, hierin zijn
dingen opgeslagen die goed verwerkt zijn en daarom gemakkelijk verbaal te
communiceren zijn, en het SAM is een meer basaal geheugen waarin visuele beelden
en lichaamsreacties onverwerkt binnenkomen. Voor het verwerken van
binnenkomende prikkels is aandacht nodig. Door de hoge mate van arousal tijdens
een traumatische gebeurtenis kan niet voldoende aandacht geboden worden aan alle
prikkels waardoor het VAM de informatie niet kan verwerken. De informatie wordt
dan opgeslagen in het SAM, welke tevens verantwoordelijk is voor de levendige
flashbacks bij PTSS. Deze theorie zou betekenen dat het ophalen en navertellen van
de ervaring genoeg is om de informatie naar het VAM te kunnen overbrengen, en zo
de klachten te verminderen (Brewin, 2001).
Hoewel de theorieën verschillen vertonen, komt uit alle theorieën het idee naar
voren dat de ervaring onverwerkt is gebleven, en dat pas na het succesvol betekenis te
kunnen geven aan de gebeurtenissen de ervaring verwerkt zal kunnen worden.
9
De reactie van het kind
Hoe kinderen reageren ten tijde van een schokkende gebeurtenis verschilt per leeftijd.
Peuters en kleuters zullen zich ten tijde van een ingrijpende gebeurtenis vooral op de
ouders richten. De reacties van de ouders bepalen voor een belangrijk deel in hoeverre
het jonge kind dreiging ervaart en angstig word. Schoolkinderen hebben meer
mogelijkheden om zelf te reageren op cognitief, emotioneel en gedragsmatig niveau.
Zij begrijpen beter wat er aan de hand is en wat de dreiging inhoud. Slechts een klein
deel van de kinderen raakt meteen in paniek of boos wanneer zich een ingrijpende
gebeurtenis voordoet. Meestal komen de gevoelens naar boven als de gebeurtenis
voorbij is. Kinderen reageren soms op een manier die ze van zichzelf niet kennen; ze
handelen bijvoorbeeld koelbloedig naar wat nodig is om zichzelf, of anderen, te
redden, of voelen zich achteraf juist schuldig over het feit dat zij juist niet te hulp zijn
geschoten. Kinderen van deze leeftijd hebben al een geweten ontwikkeld, waardoor
zij zich erg schuldig kunnen voelen over hun eigen reactie of gebrek aan actie tijdens
de gebeurtenis. Zij kunnen hun eigen mogelijkheden om hulp te bieden soms verkeerd
inschatten, ze denken vaak dat ze meer kunnen dan zij in werkelijkheid kunnen doen.
(Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Adolescenten hebben inmiddels een goed
vermogen om de situatie te analyseren. Hierdoor kunnen zij achteraf erg hard zijn
tegen zichzelf en zich zeer schuldig voelen. Voor adolescenten kunnen de gevoelens
van kwetsbaarheid en afhankelijkheid van de ouders naar aanleiding van de
gebeurtenis, erg frustrerend zijn, omdat zij juist in een ontwikkelingsfase zitten
waarin zij bezig zijn zich los te maken van de ouders en zich meer op de
vriendengroep te richten. Zij zijn net aan het leren op eigen benen te staan, en voor
hen houd een traumatische ervaring in dat ze worden teruggeworpen in deze
ontwikkeling. Zij kunnen zich dan ook gaan schamen voor het gevoel van
kwetsbaarheid en afhankelijkheid van de ouders. De heftige emoties worden vaak
onderdrukt en uitten zich vervolgens in lastig gedrag. (Eland, Kleber, & de Roos,
2000).
Psychologische stress-reacties: Overview
Naar de psychologische gevolgen van traumatische gebeurtenissen zoals oorlogen en
(natuur)rampen is al veel onderzoek gedaan (zie Tabel 2). Uit deze onderzoeken blijkt
duidelijk de impact van dergelijke ervaringen. Een breed scala van symptomen is in
meerdere of mindere mate te vinden bij kinderen die een traumatische ervaring
10
hebben meegemaakt. Hoewel een meerderheid van de kinderen die een traumatische
ervaring hebben beleefd geen psychopathologie laat zien, ontwikkelt een groot deel
wel post-traumatische stress reacties (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Kenmerkende
post-traumatische stress-reacties zijn de volgende: Herbelevingen van de gebeurtenis.
Bij kinderen komen deze meestal voor in de vorm van indringende terugkerende
gedachten en beelden van de gebeurtenis. Zulke gedachten of beelden komen meestal
op tijdens een rustig moment, zoals voor het inslapen of tijdens een stil moment in de
klas, en kunnen worden getriggerd door dingen die het kind aan de gebeurtenis
herinneren. Flashbacks komen meer bij volwassenen voor dan bij kinderen. Tijdens
een flashback herbeleeft het kind de gebeurtenis alsof het opnieuw plaatsvind (Yule,
1999; Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Als reactie op de heftige emoties die gepaard
gaan met de zich steeds opdringende herinneringen, gaat het kind stimuli die aan de
gebeurtenis herinneren vermijden. Dit kan zich behalve in fysiek gedrag ook uiten in
emotionele vervlakking (het vermijden van gevoelens). Als derde ziet men bij
kinderen die een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt een verhoogde
arousal, wat zich kan uiten in prikkelbaarheid en woede uitbartingen, maar ook in
concentratieproblemen, slaapproblemen, etc., wat weer leid tot een verslechtering van
de schoolprestaties (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Deze symptomen vormen de
essentie van de PTSS. Daarnaast ontwikkelen kinderen na een trauma vaak
angstreacties en hebben zij meer last van depressies (Tabel 2). Ook komt ADHD
vaker voor bij kinderen die een traumatische ervaring hebben beleefd (Eland, Kleber,
& de Roos, 2000). In Tabel 2 staan verschillende onderzoeken weergegeven waarin
de prevalentie van symptomen na traumatische gebeurtenissen uiteen is gezet. Daarna
zal dieper ingegaan worden op de gevolgen van een trauma-ervaring.
Tabel 2
Kenmerken van
Leeftijden
het onderzoek
PTSS
Andere klachten
Herbeleving,
Numbing/vermijding,
Arousal
Ulvik & Winje
Tijdens het onderzoek 1
82 % gem-hoog op
78 % Angsten
(1998). Onderzoek
jaar na het ongeluk was
intrusion
46,4 % Depressie
bij 23 kinderen
de gemiddelde leeftijd
75 % gem-hoog op
61 % hoofdpijn
een jaar en drie
13,2 jr.
vermijding
20-40 % slaapproblemen,
jaar na een
verminderde eetlust, buikpijn.
11
busongeluk in
Zweden
Axia et. al. (2006)
6-14 jr. tijdens het
27, 3 % gem.
Onderzoek bij 22
onderzoek dat plaats vond
72,7 % hoog
kinderen na
drie maanden na de
77 % diagnostische PTSS
terroristische
gebeurtenis
22 % subdiagnostische
aanval in Beslan.
PTSS (te weinig
vermijdingssymptomen)
Carole et al,
Gemiddelde leeftijd 17,5
87 % volgens DSM-III
(1992) Onderzoek
jr. tijdens het onderzoek,
criteria
bij 47
ongeveer 10 jaar na het
37 % volgens DSM-III +
Cambodjaanse
einde van het regime.
DSM-III-R criteria (bevat
adolescenten die
twee extra symptomen
als kind onder het
van verhoogde arousal)
Pot Pol regime
hadden geleefd.
Awadb, et. al.
Leeftijden van 10-12 jr.
60 % van de kinderen met
(1998).
tijdens het eerste
PTSS vertoonde ook
Effecten van de
onderzoek in 1991. In
symptomen van angst, depressie
Golf oorlog op 60
1996 werden zij nogmaals
en hyperactiveit
kinderen in
onderzocht.
Koeweit.
Goenjian et. al.
Tijdens het onderzoek
(2005). Onderzoek
drie maanden na de
bij 1685 kinderen
aardbeving leeftijden van
na een aardbeving
9 tot 18 jr.
4,5 %
13,9 % depressie
in Griekenland.
Bal & Jensen,
Leeftijden tussen de 8 en
10,9 % geen PTSS
(2007). Onderzoek
15 jr. ten tijde van het
29,7 % mild PTSS
na een aardbeving
onderzoek drie jaar na de
31,4 % moderate PTSS
in Turkije onder
aardbeving.
24,2 % severe PTSS
293 kinderen.
3,8 % very severe PTSS
De symptoom-assen van PTSS
Tabel 2 laat verschillende onderzoeken zien waarin kinderen net of net niet aan PTSS
voldoen. Zo hebben 22 % van de kinderen in het Beslan-onderzoek te weinig
symptomen van vermijding, maar voldoen zij wel aan de rest van de symptomen. Een
12
ander voorbeeld is het andere onderzoek van de kinderen in Beslan, waarbij 87 % wel
aan de DSM-III criteria voldoen, maar niet aan de DSM-III-R criteria. Hier is het
verschil te verklaren doordat deze kinderen te weinig hyperarousal-symptomen
vertonen. Carole et. al. (1992) noemen als mogelijke verklaring hiervoor de
mogelijkheid dat traumatische ervaringen leiden tot herbeleving en
vermijdingssymptomen, en dat hyperarousal-symptomen gemedieerd worden door
factoren zoals temperament, persoonlijkheid, etc. Slechts een deel van de slachtoffers
zou dan last hebben van hyperarousal-symptomen, terwijl ze wel last hebben van
andere trauma-symptomen. Hyperarousal periodes zouden dan veroorzaakt kunnen
worden door herinneringen, stress en biochemische oorzaken (Carole, et. al., 1992).
PTSS lijkt zich dus niet altijd op dezelfde manier te manifesteren. Anthony, Hecht, &
Lonigan (1999), onderzochten m.b.v. factor analyse of de drie assen van symptomen
die de DSM aanhoud (herbeleving,numbing/vermijding, arousal) ook bij kinderen en
adolescenten een getrouwe weergave vormen van de gevolgen van trauma-ervaringen.
Zij toetsten negen al bestaande modellen en voegden na statistische analyses hier zelf
nog vier modellen aan toe. De negen getoetste modellen waren allen verschillende
configuraties van de assen herbeleving, numbing, vermijding en arousal (bijv.
“herbeleving/numbing, vermijding, arousal”, of “herbeleving, vermijding/arousal,
numbing”, etc) op een model na, welke bestond uit intrusiveness/numbing/avoidance,
fear/anxiety en slaap/concentratieproblemen. Van de getoetste modellen, waaronder
het model dat voor de DSM-IV-TR gebruikt wordt (herbeleving,numbing/vermijding,
arousal), bleek het model bestaande uit herbeleving/vermijding, arousal en numbing
het best te passen. Dit model werd m.b.v. statistische analyses nog verder aangepast
en zo kwamen zij tot een model met een 2e graads factor die “PTSS” werd genoemd,
en drie 1e graads factoren; “intrusion1/active avoidance”, “numbing/passive
avoidance” en “arousal”. In figuur 1 is het gevonden model schematisch weergegeven.
(Anthony, Hecht, & Lonigan, 1999).
1
“Intrusion” kan gezien worden als een vergelijkbare term als herbeleving. “Intrusion”, (vertaalt
“indringing”), verwijst naar de zich opdringende en steeds herhalende gedachten en beelden van de
gebeurtenissen, waar herbeleving meer verwijst naar flashbacks van de gebeurtenis, waarbij het kind
het gevoel heeft alsof de gebeurtenis opnieuw plaatsvind. In de praktijk worden deze twee betekenissen
niet altijd even strikt gescheiden gehouden, hoewel het gebruik hier in strikte zin wel op zijn plaats is,
omdat flashbacks meer bij volwassenen voorkomen dan bij kinderen (Yule, 1999).
13
Figuur 1. 2e-graads factor “PTSS”, drie 1e-graads factoren “intrusion/active avoidance”,
“numbing/passive avoidance” en “arousal”.
Comorbiditeit: Angst, Depressie, ADHD, ODD en Borderline
Zoals in de tabel te zien is, vertonen veel van de ondervraagden angstreacties en
depressie (Tabel 2). Verschillende studies hebben aangetoond dat er een significante
comorbiditeit bestaat tussen PTSS en angststoornissen, met name agorafobie en de
“algemene angstoornis”. Hetzelfde geld voor depressieve stoornissen. (Eland, Kleber,
& de Roos, 2000). Ehlers, Ehring, & Glucksman (2006) onderzochten het verband
tussen PTSS, depressie en angst bij slachtoffers van motorongelukken. Wat opviel
was dat het voorkomen van alleen depressieve klachten zeldzaam was. Van de
mensen met depressieve klachten had 82% ook PTSS en 91% ook angstklachten. Dit
14
komt overeen met het idee dat depressieve klachten vaak een bijprodukt zijn van de
beklemmende angstgevoelens die men ervaart. Ook vertoonden vrijwel alle
deelnemers met PTSS ook angstklachten, wat overeenkomt met het
vermijdingsgedrag kenmerkend voor PTSS. Men zou kunnen denken dat deze
symptomen horen bij de manifestatie van PTSS. Ehlers, Ehring, & Glucksman (2006)
onderzochten dit door middel van het toetsen van verschillende cognitieve predictoren
voor PTSS, angst en depressie. Hieruit bleek dat er inderdaad een aantal nonspecifieke predictoren waren, die voor alle drie de stoornissen voorspelden, maar dat
er voor elk van de stoornissen ook specifieke predictoren waren. Dit betekent dat de
angst- en depressieve reacties als gevolg van een trauma geen onderdeel zijn van de
PTSS symptomologie, maar dat PTSS, angst en depressie met elkaar samenhangende,
maar aparte stoornissen zijn.
Een andere problematiek die vaak geassocieerd wordt met PTSS is ADHD.
Het is een bekend feit dat PTSS bij kinderen vaak ten onrechte gediagnosticeerd word
als ADHD. Het probleem van deze twee stoornissen is het feit dat de kenmerkende
symptomen van PTSS zich bij kinderen kunnen uiten in symptomen die erg lijken op
die van ADHD. Concentratieproblemen, rusteloosheid, impulsiviteit en
prikkelbaarheid zijn symptomen van PTSD die gemakkelijk kunnen worden
aangezien voor ADHD (Biaggio, Weinstein, & Staffelbach, 2000). Of er naast de
gelijkenis van de symptomen van de twee stoornissen nog een verband is tussen de
stoornissen, is moeilijk te zeggen. Eland, Kleber, & de Roos (2000) opperen dat
kinderen met een aanleg voor ADHD misschien kwetsbaarder zijn voor het
ontwikkelen PTSS dan andere kinderen.
Een andere problematiek die veel overlap kent met ADHD is het Oppositional
Defiant Disorder (ODD). Daviss et al. (1999) vonden dat een trauma-ervaring niet
voorspelde voor ADHD, maar dat trauma wel een risicofactor was voor de
ontwikkeling van ODD na ADHD. Onder de participanten met comorbide ADHDODD kwam vroegere traumatisering het meest voor, en zij vertoonden ook de meeste
sociale beperkingen. Dit wijst erop dat traumatisering kan bijdragen aan het
verergeren van de gedragsproblemen (Daviss et al., 1999).
Ook zijn er aanwijzingen dat externaliserende gedragsproblematiek en
oppositioneel gedrag samen kunnen gaan met PTSS (Eland, Kleber, & de Roos, 2000).
Hoewel er nog maar weinig empirisch onderzoek naar is verricht, bestaat het
vermoeden dat er comorbiditeit bestaat tussen PTSS en de borderline
15
persoonlijkheidsstoornis, met name bij seksueel misbruikte adolescenten.
Onderzoeken hebben laten zien dat 60 tot 80 % van een populatie volwassen vrouwen
met de diagnose BPS in hun jeugd slachtoffer zijn geweest van seksueel misbuik. Er
is wel gesuggereerd dat BPS een ernstige vorm van PTSS zou kunnen zijn (Eland,
Kleber, & de Roos, 2000).
Invloed op autonomieontwikkeling: gehechtheid, scheidingsangst, autonomie, sociale
ontwikkeling, zelfbeeld en persoonlijkheid.
Aan het begin van dit artikel werd al duidelijk dat een traumatische ervaring voor een
kind een extra impact had. Kinderen zitten midden in hun ontwikkeling en deze kan
danig verstoord raken door een traumatische ervaring. Niet de gebeurtenis zelf, maar
vooral de veranderingen in de relatie met de ouders kunnen consequenties hebben
voor de ontwikkeling van het kind (Eland, Kleber, & de Roos, 2000).
Gehechtheid
Een veilig gehecht kind ontleent een gevoel van zekerheid en steun aan de relatie met
de verzorger, waardoor het kind een gevoel van veiligheid heeft waarmee het de
omgeving exploreert, relatief snel met vreemde volwassenen kan omgaan en
cognitieve competenties ontwikkelt (Wilson, 2006; Eland, Kleber, & de Roos, 2000).
Wanneer de verzorger zelf getraumatiseerd is of met andere problemen kampt, is hij
of zij soms niet in staat om het kind de nodige veiligheid te bieden. Door hun
problemen kunnen zij minder sensitief en responsief reageren op signalen van het
kind. Het kind heeft dan niet meer het gevoel dat het kan rekenen op de verzorger. Er
kan dan een “angstige” hechting ontstaan (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Bij
onderzoek van Cohen, Dekel, & Solomon (2002) onder overlevenden van de
holocaust, bleek dat degenen met de meeste voortdurende klachten ook degenen
waren die de meest onveilige hechting vertoonden. Hoe de gebeurtenissen en het
hechtingsgedrag het verloop van de klachten precies beïnvloeden, is moeilijk te
zeggen, maar het lijkt er niet alleen op dat vermijdend gehechte kinderen minder
bestand zijn tegen de impact van een traumatische ervaring, maar dat tegelijkertijd de
hechting van het kind te lijden heeft onder de ervaring van een traumatische
gebeurtenis (Cohen, Dekel, & Solomon, 2002). Het gevolg van een angstige
hechtingsstijl is dat kinderen meer scheidingsangst gaan vertonen. Zij hangen erg aan
hun opvoeder en komen hierdoor minder toe aan het exploreren van de buitenwereld.
Dit heeft ook weer gevolgen voor het cognitieve functioneren van de kinderen. Ze zijn
16
minder goed in staat om problemen op te lossen, snel ontmoedigd en stellen zich
passief en afhankelijker op (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Scheidingsangst doet
zich na een trauma niet alleen voor bij kinderen. Ook adolescenten vertonen na een
ingrijpende gebeurtenis soms tekenen van scheidingsangst (Yule, 1999). Uit
onderzoek blijkt dat scheidingsangst zich vooral voor doet als een kind van zijn
ouders gescheiden is geweest tijdens de traumatische gebeurtenis. De introductie van
angst in de relatie met de ouders blijkt bepalend voor het ontwikkelen van
gedesoriënteerde gehechtheidrelaties (Eland, Kleber, & de Roos, 2000).
Autonomieontwikkeling
We zagen dat de verandering in relatie met de ouders door het onstaan van een
angstige hechting kan leiden tot een beperking van de exploratie door het kind. De
seperatie-individualisatie-ontwikkeling kan hierdoor erg beperkt worden. Twee
belangrijke punten van de autonomieontwikkeling bevinden zich op de leeftijd van
ruim een jaar, ook wel de “reprochementstage” genaamd, en aan het begin van de
adolescentie. Net als in de reprochementsfase wisselen losmakingsbewegingen en
afhankelijkheid elkaar af. Het ene moment willen adolescenten volledig op eigen
benen staan, het andere moment zoeken zij weer steun bij de ouders. Wanneer
adolescenten getraumatiseerd zijn, kan de balans doorslaan naar afhankelijkheid van
de ouders. Als deze ontwikkeling lang duurt kan de autonomieontwikkeling stagneren
(Eland, Kleber, & de Roos, 2000).
Ook kan de autonomieontwikkeling bemoeilijkt worden door traumagerelateerd vermijdingsgedrag. Het vermijdingsgedrag beperkt de exploratie en zorgt
ervoor dat minder sociale activiteiten buitenhuis worden ondernomen. Ook het
tegenovergestelde kan voor komen; een versnelling van de autonomieontwikkeling
waarbij het slachtoffer een autonomieontwikkeling vertoond die niet bij de leeftijd
hoort, het gaat bijvoorbeeld het huis uit of maakt een wereldreis in een poging om zo
de controle over zijn/haar leven te hernemen (Eland, Kleber, & de Roos, 2000).
Uit onderzoek blijkt dat beide typen, zowel het vastklampen aan en afhankelijk
zijn van anderen (sociotropy), als de overdreven autonomie, samenhangen met zowel
PTSS-symptomatologie en depressie. De samenhang tussen sociotropy, autonomie, en
verschillende post-traumatische cognitiestijlen lijkt erop te wijzen dat een versterkte
autonomie duid op negatievere gedachten over de wereld ten tijde van een trauma, en
sociotropy duid op negatievere gedachten over zichzelf (Kolts, Robinson, & Tracy,
2004).
17
Sociale ontwikkeling
Na een traumatische ervaring gaan kinderen zich vaak meer teruggetrokken gedragen.
Het vertrouwen in de wereld en in anderen kan ernstig beschadigd zijn (Eland, Kleber,
& de Roos, 2000). Interpersoonlijk vertrouwen is erg belangrijk voor het sociaal
functioneren en zonder dit vertouwen zal een kind snel minder zelfverzekerd, minder
populair en meer eenzaam raken. Een gebrek aan vertrouwen staat de groei van
relaties met anderen in de weg, waardoor sociale relaties oppervlakkig blijven.
Kinderen die veel interpersoonlijk wantrouwen vertonen zijn vaak minder populair en
het gebrek aan vertrouwen kan bij anderen juist onwaardig gedrag uitlokken. Om
goed te functioneren is het noodzakelijk om een gezond vertrouwen te hebben in
anderen. Het functioneren zal het sterkst zijn wanneer iemand de kracht vind anderen
te vertrouwen ongeacht de betrouwbaarheid van de ander. Juist het gevoel van
kwetsbaarheid kan de kwetsbaarheid vergroten (Wilson, 2006).
Zelfbeeld
Een laag zelfvertrouwen kan de kans op traumatisering na een gebeurtenis verhogen.
Andersom kan een traumatische ervaring het zelfvertrouwen van een kind ook ernstig
beschadigen. Een traumatische ervaring kan het beeld wat een kind heeft van zichzelf
helemaal omver gooien. Het kind herkent zichzelf vaak niet in het gedrag tijdens de
gebeurtenis, waardoor het zich vragen kan gaan stellen bij zijn of haar zelfbeeld.
Gebeurtenissen waarbij het kind wordt gedemoraliseerd en gedegradeerd, zoals bij
misbruik of geweld, zijn met name schadelijk voor het zelfvertrouwen van een kind
(Wilson, 2006).
Persoonlijkheid
Zoals al eerder is gezegd kan een traumatische ervaring tijdens de ontwikkeling een
belangrijke invloed hebben op de levenshouding van het kind. Allen & Lauterbach
(2007) onderzochten volwassenen die als kind traumatische gebeurtenissen hadden
meegemaakt op de persoonlijkheidskenmerken neurotiscisme, extraversie, openness
to experience, interpersonal dependancy, en (internal) locus of control. Zij maakten
hierbij onderscheid tussen type I en type II trauma. Zij vonden dat mensen die een
trauma hadden meegemaakt hoger scoorden op de schalen van neuroticisme en
openheid voor nieuwe ervaringen. Dit wijst er op dat spanning, nervositeit,
irritabiliteit, onzekerheid en emotionaliteit meer voorkomen bij mensen die een
trauma hebben meegemaakt. Daarnaast wijst het erop dat kinderen die een trauma
hebben meegemaakt hoger scoren op nieuwsgierigheid, creativiteit, open-mindedness
18
en cleverness. We zagen al eerder dat depressie en angst vaak samengaan met PTSS.
Dit lijkt naar voren te komen in de hogere scores op neuroticisme. De hogere score op
openheid voor nieuwe ervaringen lijkt op het eerste gezicht misschien een positiever
gevolg van het meemaken van een trauma-ervaring. Allen & Lauterbach (2007)
schrijven echter dat Bak (2005) erop heeft gewezen dat dit ook kan duiden op
verhoogd risico-gedrag bij mensen die een trauma hebben meegemaakt, waarmee zij
de kans op herhaling bij zichzelf vergroten. Dit is een bekend fenomeen bij
slachtoffers van seksueel misbruik (Allen & Lauterbach, 2007).
Opvallend onderscheid is dat personen in de Type I-groep vertoonden minder
interpersoonlijke afhankelijkheid dan de Type II- en de controle-groep. Deze groep is
dus onafhankelijker en laat zich minder beïnvloeden door de mening van anderen
(Allen & Lauterbach, 2007).
Ook is er onderzoek gedaan naar het verband tussen trauma-ervaringen en
latere psychosen of schizofrenie. Hiervoor is echter geen sluitend bewijs gevonden
(Fisher, & Morgan, 2007).
Verloop van traumaverwerking
Het verloop van PTSS kan voor iedereen verschillend zijn. Soms kunnen klachten vrij
snel na de gebeurtenis optreden, maar het is ook mogelijk dat klachten pas jaren later
de kop op steken (American Psychiatric Association, DSM-IV-TR, 2000). In de DSM
wordt onderscheid gemaakt tussen acute PTSS (waarbij de symptomen minder dan
drie maanden duren) en chronische PTSS (waarbij symptomen drie maanden of langer
duren) (American Psychiatric Association, DSM-IV-TR, 2000). Over het precieze
verloop van PTSS is dus weinig definitiefs te zeggen.
Bij het verwerken van traumatische gebeurtenissen speelt het voorbeeld van de
ouders een grote rol. Kinderen verwerven hun copingstrategien door observationele
processen (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). Uit onderzoek blijkt dat er een correlatie
bestaat tussen klachten bij de ouders en klachten bij het kind (Ahmad, von Knorring,
Sofi, & Sundelin-Wahlsten, 2000). Onderzoek naar stresshantering bij kinderen wijst
erop dat vaardigheden voor probleemgerichte- en emotiegerichte coping zich op
verschillende leeftijden ontwikkelen. Probleemgerichte copingsstrategien lijken al op
kleuterleeftijd te ontstaan waarbij imitatie van gedrag van de ouders een grote rol
speelt. Veel van zulk probleemoplossend gedrag is namelijk openlijk gedrag en is
daarom voor jonge kinderen gemakkelijk waar te nemen. Emotieregulerende
19
stresshantering ontstaat pas later, tegen het begin van de adolescentie. Jonge kinderen
hebben nog minder toegang hebben tot hun emoties, en het besef dat emoties onder
controle gebracht kunnen worden nog niet aanwezig is. Emotieregulerende strategieën
zijn niet af te kijken aan uiterlijke gedragingen van de ouders waardoor ze minder snel
overgenomen worden (Eland, Kleber, & de Roos, 2000).
Wanneer ouders een actieve copingstijl hebben, gericht op het oplossen van
het probleem, zullen kinderen dit waarschijnlijk overnemen. Hebben ouders een
passieve, afwachtende copingstijl, zal het voor het kind moeilijker zijn om een actieve
copingstijl te ontwikkelen. Ook kunnen bepaalde gewoonten binnen een gezin, zoals
het niet uiten van emoties, invloed hebben op het succes van de coping/
traumaverwerking (Eland, Kleber, & de Roos, 2000).
Posttraumatisch spel
Voor kinderen zijn spel en tekenen de expressiemiddelen bij uitstek. Hierin brengen
zij naar voren wat zij hebben meegemaakt, en hoe zij dat hebben beleefd. Een
specifieke herbelevingreactie bij kinderen is dan ook het posttraumatische spel.
Hierbij worden de gebeurtenissen of thema’s die te maken hebben met de gebeurtenis
steeds herhaald in spel. In de eerste indruk lijkt dit spel onproductief, maar het blijkt
dat kinderen na verloop van tijd spontaan thema’s in het spel gaan veranderen,
bijvoorbeeld van hulpeloosheid naar controle. Zo wordt het spel gebruikt om de
gebeurtenis te verwerken door er in het spel actief mee om te gaan. Men ziet dan een
afname van angst. (Eland, Kleber, & de Roos, 2000).
Net als de jongere kinderen, hebben ook adolescenten vaak de neiging om de
gebeurtenissen in hun gedrag te herhalen. Bij hen uit dit zich echter niet in spel, maar
in meer serieus risicogedrag. (Eland, Kleber, & de Roos, 2000). We zien dat mensen
die een trauma hebben meegemaakt vaak meer risico-gedrag gaan vertonen, waardoor
ze de kans op herhaling bij zichzelf vergroten (Allen & Lauterbach, 2007).
Factoren die invloed hebben op het verloop
Bij het onderzoek naar de psychologische impact van traumatische ervaringen is het
belangrijk om erbij stil te staan dat niet iedereen dezelfde symptomen ontwikkeld naar
aanleiding van de gebeurtenissen. Onderzoek heeft verschillende, zowel externe als
interne factoren naar boven gebracht die invloed hebben op de verwerking van de
gebeurtenissen.
20
De subjectieve ervaring/appraisal
Een belangrijke factor in het ontstaan van post-traumatische klachten is de subjectieve
waarneming van de gebeurtenissen. Als voorbeeld hiervan noemen we het onderzoek
van Carole et. al. (1992) onder Cambodjaanse vluchtelingen. Zij onderzochten
adolescenten die als kind de oorlog hadden meegemaakt. Zoals te verwachten was,
rapporteerden de respondenten die ten tijde van de gebeurtenissen jonger waren
minder traumatische incidenten te hebben meegemaakt dan oudere respondenten.
Toch rapporteerden zij niet minder trauma-symptomen. De ernst van de symptomen
bleek niet afhankelijk te zijn van leeftijd. Iedereen bleek een eigen grens (threshold)
te overschrijden, zelfs de jongere kinderen die minder gebeurtenissen hadden
meegemaakt. De individuele verschillen in symptomen zijn mogelijk meer afhankelijk
van tussenkomende en current-life-symptomen dan van de oorspronkelijke
blootstelling aan traumatische gebeurtenissen (Carole, et. al., 1992). Onderzoek van
Goenjian et. al. (2005) toont vergelijkbare resultaten. Zij vonden dat de subjectieve
ervaring van de ernst van de gebeurtenis de op één na meeste variantie in ernst van
PTSS verkaarde, namelijk 11 %. Als enige belangrijkere voorspeller voor de ernst van
PTSS vonden zij depressie, die 27 % van de variantie verklaarde.
Een derde voorbeeld van vergelijkbare resultaten is een onderzoek van
Başoğlu et al, (2004). Zij vonden dat de hoeveelheid angst tijdens de aardbeving 10 %
van de variantie in PTSS verklaarde. Het karakter van de aardbeving samen met de
angst tijdens de beving verklaarden samen 23 % van de variantie, twee keer zoveel als
persoonlijke, demografische en familiale factoren. Het meemaken van de aardbeving
op een locatie dichter bij het epicentrum was op zichzelf geen voorspeller van PTSS
of depressie. (Başoğlu, Kıhç, Livanoul & Şalcıoğlu, 2004).
Wat deze “subjectieve ervaring” precies inhoudt, kan wellicht iets duidelijker
gemaakt worden aan de hand van onderzoek bij volwassenen. In de DSM-III-TR
word een traumatische gebeurtenis beschreven als een gebeurtenis die angst,
hulpeloosheid en afgrijzen teweeg brengt. De samenhang tussen deze emoties en
PTSS is bij volwassenen onderzocht en bevestigd. Daarnaast zijn ook de emoties
woede en schaamte gevonden als factoren die bij volwassenen PTSS voorspellen.
(Wilson, 2006). Het is niet moeilijk voor te stellen dat deze emoties het kind kunnen
doen twijfelen aan zichzelf en anderen en zodoende een aanval kunnen doen op het
“interne model”; het wereldbeeld van het kind.
21
Geslacht
Uit een onderzoek bij kinderen die de golfoorlog in Koeweit meegemaakt hadden
bleek dat traumatische gebeurtenissen op meisjes iets meer invloed hadden dan op
jongens. (Awadb, EI-Beblawi, Pumariega, & Vance, 1998). Ook andere
onderzoeksresultaten bevestigen dit. In het onderzoek van Başoğlu et al (2004)
hadden de vrouwen 2,4 to 4 keer zo veel last van PTSS en 4 tot 5 keer zovaak last van
depressie bovenop PTSS dan mannen (Başoğlu, Kıhç, Livanoul & Şalcıoğlu, 2004).
In onderzoek van Ulvik & Winje (1998) bleken meisjes/vrouwen hoger te
scoren op intrusion. Ook vertoonden zij bij het eerste onderzoek meer depressieve
klachten dan jongens. Bij de follow-up na drie jaar was dit verschil grotendeels
verdwenen.
Hoewel deze verschillen vrij consistent gevonden worden, is het niet duidelijk
wat deze verschillen precies betekenen. Het is de vraag of dit culturele of biologisch
bepaalde verschillen zijn (Yule, 1999).
Een onderzoek naar Resilience
Sommige kinderen vertonen een indrukwekkende veerkracht bij het meemaken van
trauma’s. Buchanan en Cortes (2007) deden onderzoek onder 23 voormalige
kindsoldaten van tussen de 12 en 18 jaar oud, die geen traumasymptomen vertoonden.
Zij vonden verschillende factoren die waarschijnlijk bijdroegen aan de
resiliencekracht van de voormalige kindsoldaatjes.
1. Als eerste leken de kinderen een hoge mate van zelfbeschikking te hebben. Zij
waren vaak creatief en initiatiefrijk met het maken van nieuwe plannen voor de
toekomst, zowel op het moment dat ze zich bij het leger aansloten (de meesten hadden
zichzelf aangesloten bij de groep) als op het moment dat ze deze verlieten. Ook leken
zij minder onder invloed te zijn geraakt van de psychologische dominantie van de
legerleiders. Zij leken een bepaalde mate van controle te houden door zichzelf
constant aan hun roots te herinneren (Buchanan & Cortes, 2007).
2. Ten tweede noemen Buchanan en Cortes (2007) sociale intelligentie, empathie en
affect regulation. De participanten bleken allemaal goed te zijn in het lezen van
sociale codes en zich hiernaar te gedragen. Dit hielp ze uit de problemen te blijven en
te overleven. Vrouwelijke leden gingen vaak relaties aan met mannelijke leden, om
niet als seksslaaf te gaan fungeren voor de rest van de troepen. Door een relatie aan te
gaan waren ze veiliger omdat de mannen gerespecteerd werden. Het International
22
Resilience Project (IRP, Grotberg, 1997) noemde sociale vaardigheden, zoals het
zoeken van vertrouwensrelaties en goede communicatieve vaardigheden ook als vaak
voorkomende verdedigingsmechanismen (resilience factors). Interpersoonlijke
awareness is volgens Buchanan en Cortes ook een typisch kenmerk van resilience. De
vaardigheid om de situatie van verschillende perspectieven te bekijken gaf de
kindsoldaten meer inzicht in hun eigen situatie, en gaf hen de mogelijkheid
gebeurtenissen in context te plaatsen zonder ze te personaliseren. De vaardigheid om
de eigen emoties op een gezonde manier te hanteren hielp de kindsoldaten ook te
overleven. De IRP noemt dit ‘impuls control’, maar dit is niet gebruikelijk in de
resilience literatuur. Wel word affect dysregulation genoemd als trauma-gerelateerd
symptoom (Buchanan & Cortes, 2007).
3. Als derde thema noemen Buchanan en Cortes (2007) het delen van ervaringen, het
hebben van caregiving figures en community connection. De participanten wezen erop
dat het delen van de ervaringen met lotgenoten in het re-integratieprogramma een van
de belangrijkste factoren was die hen geholpen hadden met het verwerken van de
ervaringen. Hierdoor voelden ze zich geaccepteerd en serieus genomen, i.p.v.
veroordeeld en afgewezen. Daarnaast hadden alle participanten minstens een goede
band met een verzorger. De herinnering aan deze persoon gaf niet alleen een
vertrouwd gevoel, maar de relatie werkte ook als voorbeeld voor latere relaties met
vrienden. Ook de reactie van de omgeving op de terugkeer van de kindsoldaten was
belangrijk voor het succes van het verwerken van de ervaringen (Buchanan & Cortes,
2007).
4. Als vierde thema noemen Buchanan en Cortes (2007) het hebben van een gevoel
voor de toekomst, hoop en groei. Na een traumatische ervaring is het systeem van
eigenwaarde, vertrouwen in anderen, en geloof in de wereld vaak ontregeld. Het lijkt
erop dat mensen die in staat zijn na een traumatische gebeurtenis hun hoop voor de
toekomst te behouden minder post-trauamatische stress ontwikkelen. Dit zag men ook
bij participanten in het onderzoek van Buchanan en Cortes. Zij werden gedreven door
plannen om een goede toekomst op te bouwen. In tegenstelling tot andere exkindsoldaten, spraken de participanten uit het onderzoek in de verleden tijd over hun
ervaringen. Ook ervoeren zij hun geschiedenis niet als traumatisch, maar eerder
onfortuinlijk en pijnlijk. Dit leek in de eerste plaats te komen doordat zij in zichzelf
waren blijven geloven, en hoop voor de toekomst hadden blijven houden. In de
23
periode dat zij als kindsoldaat hadden geleefd, hadden zij vaak aan hun familie, hun
dromen en aan wat belangrijk voor hun was gedacht om hoop te houden.
5. Als vijfde thema wordt genoemd spiritualiteit (Buchanan & Cortes, 2007). Hoewel
niet alle deelnemers lid waren van een bepaalde spirituele stroming, gaven zij wel aan
dat het vertrouwen in God hen op moeilijke momenten had geholpen de kracht te
krijgen om door te gaan.
6. Ten slotte blijken de voormalig kindsoldaten een goed gevoel voor moraal te
hebben. Ze hadden, ondanks hun ervaringen, respect gehouden voor het leven. Het
moorden was noodzakelijk om te overleven, ook al waren ze zich ervan bewust dat
het verkeerd is. Zij hielden respect voor het mensenleven (Buchanan & Cortes, 2007).
Factoren in de gebeurtenis
We hebben al gezien dat de subjectieve ervaring van een gebeurtenis belangrijker is
dan de objectieve gebeurtenis. Toch zijn er wel aspecten aan de gebeurtenis die
invloed kunnen hebben op de ernst van de posttraumatische klachten van het kind. Zo
blijken kinderen die tijdens de gebeurtenis gescheiden waren van hun ouders meer
posttraumatische klachten vertonen, met name scheidingsangst. Verder lijkt de mate
van blootstelling aan geweld en levensbedreiging invloed te hebben op de mate van
klachten. Dit kan directe blootstelling zijn, maar ook bijvoorbeeld het net ontsnappen
aan de dood, of het verliezen van een dierbare of getuige zijn van verminkingen
(Eland, Kleber, & de Roos, 2000).
Overige factoren die invloed hebben op het verloop
Andere factoren die invloed lijken te hebben op de verwerking van trauma’s zijn
persoonlijke eigenschappen van het kind, zoals slechtere cognitieve capaciteiten en
hogere mate van neuroticisme (Qouta, 2000).
Ook is in onderzoek aandacht geweest voor de samenhang tussen PTSS
symptomen bij ouders en bij hun kinderen. Ahmad, von Knorring, Sofi, & SundelinWahlsten (2000) onderzochten 25 families waarvan de jongsten niet jonger waren dan
2 jaar ten tijden van de militaire operatie, en vonden een significante correlatie tussen
PTSS bij de ouders en de kinderen. PTSS bij de ouder was echter geen voorspeller
voor PTSS bij het kind. Het lijkt erop dat de individuele ervaring belangrijker is voor
het ontwikkelen van PTSS dan de invloed van PTSS van andere leden binnen het
gezin.
24
Discussie
Als er een ding duidelijk is geworden uit deze literatuurstudie, is het wel de breedte
van de gevolgen van een trauma. Het meemaken van een traumatische gebeurtenis
doet een aanval op de meest elementaire facetten van de psychologische ontwikkeling
van het kind. Het is dan ook bijna ondoenlijk om een in alle opzichten compleet beeld
te geven van de gevolgen van een trauma. In deze thesis is gepoogd een breed beeld te
geven van de traumabeleving, waaruit de omvang van de problemen duidelijk zou
worden. Voor een goed begrip van PTSS is het noodzakelijk om in te gaan op de
psychologische systemen die aan grondslag liggen van de symptoom-assen van PTSS.
Hoewel we gezien hebben dat de huidige manier van kijken naar PTSS zoals in de
DSM-IV-TR beschreven wordt nog steeds niet onbetwistbaar is, is het duidelijk dat
een traumatische ervaring een belangrijke impact heeft op essentiële
ontwikkelingsaspecten zoals hechting, gevoel van veiligheid en autonomie. Op deze
manier grijpt een traumatische ervaring in in het wereldbeeld van het kind. Hoewel
we niet moeten vergeten dat er ook kinderen zijn, die een indrukwekkend
incasseringsvermogen aan de dag stellen, moeten we erkennen dat een traumatische
gebeurtenis op deze manier tot diep in het wezen van het kind kan doordringen, en de
gevolgen ervan tot lang na de gebeurtenis een stempel achter kunnen laten op het
leven van het slachtoffer.
Wanneer we kijken naar de factoren die bescherming lijken te bieden tegen de
gevolgen van traumatische ervaringen, lijkt het erop dat personen die een “ideale”
persoonlijkheid hebben, d.w.z. goed gehecht zijn, intelligent, sociaal vaardig,
zelfstandig en extravert, een goede prognose hebben in het geval van een ingrijpende
gebeurtenis. Hiertegenover staat dat slachtoffers van een traumatische gebeurtenis,
vaak aan de negatieve consequenties lijden op deze gebieden. Dit maakt dat zij later
minder goed aangepast zijn en sneller in de problemen zullen komen.
Hoewel er een substantiële hoeveelheid onderzoek is verricht naar de gevolgen
van traumatische gebeurtenissen, is er nog weinig grootschalig onderzoek gedaan met
als doel de theorievorming over dit onderwerp te perfectioneren. Dit is onder andere
te verklaren doordat rampen meestal niet te voorspellen zijn, en dat bovendien ten
tijde van een ramp men andere dingen aan het hoofd heeft dan theoretisch onderzoek.
Dergelijk onderzoek zou voor het begrip van de gevolgen van trauma’s erg waardevol
kunnen zijn.
25
Een ander onderzoeksonderwerp zou kunnen gaan over de verschillende
effecten van verschillende soorten van traumatische gebeurtenissen. Het lijkt mij
bijvoorbeeld heel aannemelijk dat seksueel misbruik, in zowel eenmalige als
chronische vorm, bepaalde psychologische gevolgen zal hebben voor het slachtoffer,
terwijl het meemaken van een natuurramp of ongeluk, bijvoorbeeld een overstroming,
busongeluk, brand, etc. weer andere consequenties zal hebben. Het nu gebruikelijke
onderscheid tussen type I en type II trauma heeft hier geen aandacht voor. Voor het
praktijkwerk met slachtoffers van traumatische gebeurtenissen zou een dergelijk
onderscheid erg waardevol kunnen zijn.
Een van de duidelijkste beperkingen van deze literatuurstudie is de omvang
van het beschreven probleem. Eigenlijk is het onderwerp te groot om helemaal te
kunnen behandelen. Dit onderzoek is daarom vooral geschreven met het oog op het
kind. Voor de volledigheid zou het goed zijn om ook te kijken naar bijvoorbeeld de
gevoelens van de ouders. In dit artikel is dit niet behandeld, omdat het artikel anders
nog groter zou zijn geworden en de verschillende facetten dan minder diep hadden
kunnen worden belicht.
Een van de dingen die ik heb gemerkt bij het literatuuronderzoek, is dat er veel
onderzoeken zijn verricht naar de prevalentie van PTSS en de comorbiditeit met met
name depressie. Veel van de onderzoeken houden hier echter op, wat naar mijn
mening vaak een gemiste kans is. Er zou door middel van meer kwalitatief ingesteld
onderzoek een schat aan informatie kunnen worden opgedaan.
Voortdurend onderzoek naar de aard van PTSS zal voorlopig nodig zijn, om
tot een goed begrip te komen van wat een trauma werkelijk betekent.
26
Referenties
Ahmad, A., von Knorring, A.-L., Sofi, M.A., & Sundelin-Wahlsten, V. (2000).
Posttraumatic stress disorder in children after the military operation "Anfal" in
Iraqi Kurdistan. European Child & Adolescent Psychiatry, 9, 235-243.
Allen, B., & Lauterbach, D. (2007). Personality Characteristics of Adult Survivors of
Childhood Trauma. Journal of Traumatic Stress, 20(4), 587–595.
American Psychiatric Association: Diagnostic criteria and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, International Version.
Washington, DC, American Psychiatric Association.
Anthony, J.L., Hecht, S.A., & Lonigan, C.J. (1999). Dimensionality of Posttraumatic
Stress Disorder Symptoms in Children Exposed to Disaster: Results From
Confirmatory Factor Analyses. Journal of abnormal psychology, 108(2), 326336.
Awadb, A.M., EI-Beblawi, V., Pumariega, A.J., & Vance, B. (1998). Effects of
Trauma of the Gulf War on Kuwaiti Children. Journal of Child and Family
Studies, 7(4), 493-498.
Axia, G., Capello, F., Moscardino, U., Pynoos, R.S., Scrimin, S., & Steinberg, A.M.
(2006). Posttraumatic reactions among injured children and their caregivers 3
months after the terrorist attack in Beslan. Psychiatry Research, 141, 333–336.
Başoğlu, M., Kıhç, C., Livanoul, M., & Şalcıoğlu, E. (2004). Prevalence of
Posttraumatic Stress Disorder and Comorbid Depression in Earthquake
Survivors in Turkey: An Epidemiological Study. Journal of Traumatic Stress,
17(2), 133-141.
Bal, A., & Jensen, B. (2007). Post-traumatic stress disorder symptom
clusters in Turkish child and adolescent trauma survivors. European Child &
Adolescent Psychiatry, 16(7), 449-457.
Biaggio, M., Staffelbach, D., & Weinstein, D. (2000). Attention-deficit hyperactivity
disorder and posttraumatic stress disorder: Differential diagnosis in childhood
sexual abuse. Clinical Psychology Review, 20(3), 359-378.
Brewin, C.R. (2001). A cognitive neuroscience account of posttraumatic stress
disorder and its treatment. Behaviour Research and Therapy, 39, 373–393.
Bryant, R.A., & Salmon, K. (2002). Posttraumatic stress disorder in children the
influence of developmental factors. Clinical Psychology Review, 22, 163–188.
Buchanan, M.J., & Cortes, L. (2007). The Experience of Columbian Child Soldiers
from a Resilience Perspective. International Journal for the Advancement of
Counselling, 29, 43–55.
27
Bulut. S., Bulut, S., & Tayli, A. (2005). The Dose of Exposure and Prevalence Rates
of Post Traumatic Stress Disorder in a Sample of Turkish Children Eleven
Months After the 1999 Marmara Earthquakes. School Psychology
International, 26, 55-70.
Carole, L.F., Chhun, B., Groteluschen, A., Hubbard, J., Masten, A., & Realmuto, G.M.
(1992). Adolescent Survivors of Massive Childhood Trauma in Cambodia:
Life events and Current Symptoms. Journal of Traumatic Stress, 5(4), 589599.
Cohen, E., Dekel, R., & Solomon, Z. (2002). Long-term adjustment and the role of
attachment among holocaust child survivors. Personality and Individual
Differences, 33, 299-310.
Daviss, W.B., Ellis, C.G., Ford, J.D., Racusin, R., Reiser, J., Rogers, K., Sengupta, A.,
Thomas, J., & Schiffman, J.(1999). Trauma exposure among children with
oppositional defiant disorder and attention deficit-hyperactivity disorder.
Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 67(5), 786-789.
Ehlers, A., Ehring, T., & Glucksman, E. (2006). Contribution of cognitive factors to
the prediction of post-traumatic stress disorder, phobia and depression after
motor vehicle accidents. Behaviour research and therapy, 44(12), 1699-1716.
Eland, J., Kleber, R. & de Roos, C. (2000). Kind en trauma: een opvangprogramma.
Lisse: Swets & Zeitlinger.
Fisher, H., & Morgan, C. (2007). Environmental Factors in Schizophrenia: Childhood
Trauma—A Critical Review. Schizophrenia Bulletin, 33(1), 3–10.
Grotberg, E. (1997). The International Resilience Project: Findings from the research
and the effectiveness of interventions. In B. Bain (Ed.), Psychology and
education in the 21st century: Proceedings of the 54th Annual Convention of
the International Council of Psychologists (pp. 118–128). Edmonton: IC.
Goenjian, A.K., Kabakos, C., Kakaki, M., Karagianni, S., Manouras, V., Roussos, A.,
Sotiropoulou, C., & Steinberg, A.M. (2005). Posttraumatic Stress and
Depressive Reactions Among Children and Adolescents After the 1999
Earthquake in Ano Liosia, Greece. American Journal of Psychiatry, 162, 530–
537.
Harris, W.W., Lieberman, A.F. & Marans, S. (2007). In the best interests of society.
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48(3/4), 392–411.
Kolts, R.L., Robinson, A.M., & Tracy, J.J. (2004). The relationship of sociotropy and
autonomy to posttraumatic cognitions and PTSD symptomatology in trauma
survivors. Journal Of Clinical Psychology, 60(1), 53-63.
Osofsky, J.D. (2004). Young children and trauma: intervention and treatment. New
York: Guilford Press.
28
Perrin, S., Smith, P., & Yule, W. (2000). Practitioner Review: The assesment and
Treatment of Post-traumatic Stress Disorder in Children and Adolescents.
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41(3), 277-289.
Qouta, S.R.I. (2000). Trauma, violence and mental health : the Palestinian experience.
(PhD. Thesis). Amsterdam: Al-Jarrah Printing Press Co., Ltd.
Ulvik, A., & Winje, D. (1998). Long-term Outcome of Trauma in Children: The
Psychological Consequences of a Bus Accident. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 39(5), 635-642.
Wilson, J.P. (2006). The posttraumatic self: restoring meaning and wholeness to
personality. New York: Routledge.
Yule, W. (1999). Post-traumatic stress disorders: concepts and therapy. Chichester:
Wiley.