Nieuwe behandelingen voor psoriasis

Nieuwe behandelingen voor psoriasis
Nieuwe inzichten in het ontstaan van psoriasis
Tot pakweg 20 jaar geleden werd psoriasis gezien als een ziekte die zijn oorsprong
vond in de opperhuid. De opperhuidcellen groeien ongeveer vijf keer sneller dan
normaal en rijpen onvolledig uit. Hierdoor blijven de cellen aan elkaar kitten en
vormen ze dikke witte schilfers in plaats van onzichtbaar af te schilferen zoals in
normale huid. Deze veranderingen in de opperhuid – zo luidde de theorie verder –
veroorzaakten vervolgens een ontstekingsreactie met breed openstaande bloedvaten
wat de dieprode kleur van de psoriasisplekken verklaarde.
Deze zienswijze kwam echter op de helling te staan door een aantal bevindingen. Zo
kan een beenmergtransplantatie (waarbij het eigen afweersysteem vervangen wordt
door dat van iemand anders) een psoriasis laten genezen wanneer de
beenmergdonor geen aanleg voor psoriasis heeft of omgekeerd een psoriasis doen
ontstaan bij beenmerg afkomstig van een psoriasis patiënt. Een tweede argument is
dat er al geprikkelde witte bloedcellen teruggevonden worden in de huid één week
voor een psoriasis plek ontstaat op die plaats. Ten derde zijn er een aantal krachtige
anti-psoriasis medicaties (zoals cyclosporine) die enkel op witte bloedcellen en veel
minder of niet op opperhuidcellen werken. Ten slotte kan men psoriasis uitlokken
door niet aangetaste huid van een psoriasis patiënt over te planten naar een muisje
en deze in te spuiten met geprikkelde witte bloedcellen, afgezonderd uit het bloed
van dezelfde patiënt.
Vandaag zien we psoriasis dan ook als een auto-immuunziekte, waarbij het
afweersysteem (een leger van witte bloedcellen) zich keert tegen de eigen huid in
plaats van indringers zoals bacteriën, schimmels, virussen,… Het is een soort van
reuma van de huid veroorzaakt door een erfelijke aanleg van de witte bloedcellen om
ontsteking uit te lokken in de huid. Hierbij dienen lymfocyten (bepaalde witte
bloedcellen) eerst uit de bloedbaan te treden om in de huid aan te belanden alwaar
ze gaan ‘paren’ met antigeen-presenterende cellen (andere witte bloedcellen in de
huid) via oppervlakte eiwitten. Hierbij komen cytokines (prikkelende eiwitten) zoals
interleukine-23 vrij waardoor de lymfocyten vermenigvuldigen en op hun beurt
cytokines aanmaken zoals tumor necrosis factor (TNF) dat de rol van orkestleider of
spelverdeler van de ontstekingsreactie op zich lijkt te nemen. TNF en andere
cytokines versterken de ontsteking nog door nieuwe witte bloedcellen aan te trekken.
Tevens veroorzaken ze de veranderingen in de opperhuid (versnelde groei en
onvolledige uitrijping) en in de bloedvaten (nieuwaanmaak van breed openstaande
bloedvaten) die karakteristiek zijn voor de psoriasis plaque.
Tot op vandaag weten we nog steeds niet waarom de witte bloedcellen zich
abnormaal gedragen bij psoriasis. Behandelingen van psoriasis zijn dan ook
onderdrukkend, niet genezend. Ze zijn gericht op de ontsteking (witte bloedcellen),
de verdikking van de opperhuid (door versnelde groei en gestoorde uitrijping) en de
nieuwaanmaak van bloedvaatjes.
Nieuwe lokale behandelingen voor psoriasis
De meest gebruikte lokale behandelingen voor psoriasis zijn vitamine D derivaten
(zoals calcipotriol of Daivonex®) en sterke cortisone preparaten (zoals
betamethasonedipropionaat of Diprosone®). Vitamine D werkt vooral in op de
veranderingen in de opperhuid en bezit een langzame maar langdurige werking.
Cortisone grijpt vooral in op de ontsteking; het geeft snelle verbetering maar
veroorzaakt gewenning van de huid waardoor het na een tijdje niet meer zo goed
werkt en zelfs opstoten optreden bij stoppen; daarnaast kan langdurig cortisone
gebruik verdunning van de huid en striemen doen ontstaan. Door deze
eigenschappen vullen vitamine D en cortisone mekaar perfect aan bij de lokale
behandeling van psoriasis: vitamine D zorgt voor gestage en langdurige verbetering
terwijl cortisone in het begin van de behandeling gecombineerd wordt voor een snelle
start. Daarom zullen vitamine D en cortisone in het begin van de behandeling
meestal gecombineerd worden om geleidelijk over te schakelen naar
onderhoudsbehandeling met enkel vitamine D wanneer de psoriasis beter gaat.
Vitamine D en cortisone konden tot voor kort niet samen in één zalf gebruikt worden
omdat ze mekaar afbreken. Dit zorgde ervoor dat in het begin van de behandeling
steeds twee keer per dag gesmeerd moest worden. Enkele jaren geleden is men erin
geslaagd om calcipotriol en betamethasonedipropionaat toch te combineren in één
zalf onder de merknaam Dovobet® (Leo Pharma). Dit product combineert de
voordelen van cortisone en vitamine D in één zalf waardoor één keer smeren per dag
volstaat. De zalf werkt vooral heel snel (40% verbetering na één week; 70% na vier
weken). Dovobet® is al sinds enige jaren verkrijgbaar maar niet terugbetaald; binnen
enkele maanden zou daar verandering in komen en zal de zalf in brede kring
beschikbaar worden.
Binnen enkele jaren komt er wellicht ook Dovobet® gel op de markt voor behandeling
van psoriasis van de behaarde hoofdhuid. Studieresultaten lijken in elk geval
veelbelovend.
Sinds enkele jaren is er ook een lokaal vitamine A op de Belgische markt met name
tazaroteen of Zorac® gel. Dit product werkt traag maar langdurig zoals vitamine D
maar is iets minder krachtig en prikkelt de huid veel vaker.
Nieuwe systemische behandelingen voor psoriasis
Als de psoriasis onvoldoende reageert op of te uitgebreid is voor lokale therapie zal
meestal lichttherapie opgestart worden (UVB of PUVA). Het aantal keer dat deze
behandeling kan toegepast worden is beperkt omdat anders de kans op huidkanker
te groot wordt.
Voor ernstige vormen van psoriasis kunnen ook pilletjes ingenomen worden.
Acitretine (Neotigason®) is een vitamine A derivaat dat vooral actief is voor puistige
psoriasis of psoriasis van handpalmen of voetzolen terwijl de activiteit voor plaque
psoriasis wisselend is. Bovendien mogen vrouwen niet zwanger worden tijdens en tot
2 jaar na inname van acitretine wegens heel schadelijk voor het ongeboren leven.
Methotrexaat (Ledertrexate®) is zeer doeltreffend voor psoriasis maar is belastend
voor de lever en de aanmaak van bloedcellen. Cyclosporine (Neoral®) is eveneens
zeer krachtig bij de behandeling van psoriasis maar kan de nier beschadigen of de
bloeddruk verhogen. De firma Novartis werkt aan een opvolger van cyclosporine die
minder schadelijk is voor de nier met name pimecrolimus.
Fumaarzuurderivaten zijn enkel in Duitsland maar niet in ons land verkrijgbaar. De
werkzaamheid is vrij goed maar maagdarmlast, warmteopwellingen of daling van
witte bloedcellen kunnen optreden. De firma Biogen werkt aan een verbeterde versie
van fumaarzuur met minder nevenwerkingen onder de naam BG12.
Sinds enkele jaren is er een totaal nieuwe generatie van geneesmiddelen voor
psoriasis bijgekomen onder de noemer ‘biologics’. Biologics zijn eiwitgeneesmiddelen
(antistoffen of receptoren) die op een zeer specifieke manier belangrijke eiwitten in
het ziekteproces van psoriasis gaan remmen (meestal cytokines of oppervlakteeiwitten van de witte bloedcellen). Doordat het om eiwitten gaat, kunnen biologics
niet als pilletjes worden toegediend maar moeten ze ingespoten worden in de huid,
spier of ader. Ze zijn niet schadelijk voor de lever of de nier. Het gaat om heel dure
medicamenten (kostprijs meer dan 10.000 euro per jaar). Het gebruik ervan is dan
ook voorbehouden voor patiënten met een ernstige psoriasis waarbij klassieke
therapieën zoals lichttherapie, methotrexaat en cyclosporine falen.
De meest succesvolle en beloftevolle biologics voor psoriasis zijn de tumor necrosis
factor (TNF) remmers.
Etanercept (Enbrel®, Wyeth) is een menselijke oplosbare TNF receptor die in de
huid twee keer per week wordt toegediend. Het medicament wordt al verscheidene
jaren gebruikt bij patiënten met reumatoïde artritis (gewrichtsreuma) waardoor er
ruime ervaring is bij 100.000’en patiënten. De werkzaamheid is heel goed met
ongeveer de helft van de patiënten die na 12 weken een minstens 75% verbetering
ondervindt. Het is eveneens werkzaam op de gewrichtsklachten. Bij het stoppen van
de behandeling keert de psoriasis voor de helft terug na gemiddeld 3 maanden.
Etanercept wordt goed verdragen; soms treedt een lichte reactie op op de plaats van
inspuiting de eerste dagen. Etanercept is sinds september 2004 goedgekeurd voor
de behandeling van psoriasis in Europa; waarschijnlijk zal het als eerste biologic voor
psoriasis terugbetaald worden in België begin 2006.
Infliximab (Remicade®, Schering-Plough) is een TNF-antistof van gemengde muismens oorsprong die als een baxter in de ader wordt toegediend in het ziekenhuis om
de 2 tot 8 weken. Men past infliximab al enkele jaren toe voor de ziekte van Crohn
(ontstekingsziekte van de darm) en reumatoïde artritis waardoor ook hier ervaring is
bij 100.000’en patiënten. Het is een zeer krachtig product (80% ervaart minstens
75% verbetering na 12 weken) dat tevens actief is op de gewrichtsklachten. Maar bij
het stoppen is soms een ergere opstoot van de psoriasis waarneembaar. Tijdens het
infuus ziet men ook soms zware allergische reacties optreden. Infliximab is pas zeer
recent (oktober 2005) goedgekeurd voor de behandeling van psoriasis in Europa
maar nog niet terugbetaald in ons land.
Adalimumab (Humira®, Abbott) is een menselijke TNF-antistof die in de huid wordt
ingespoten om de twee weken. Het is sinds enkele jaren beschikbaar voor
gewrichtsreuma. De eerste studies bij psoriasis tonen dat meer dan de helft van de
patiënten minstens 75% verbetering van de psoriasis vertoont na 12 weken.
Gewrichtsontsteking reageert eveneens gunstig op de behandeling. Het medicament
is nog niet goedgekeurd voor psoriasis; de laatste studies op patiënten zijn nog aan
de gang.
Certolizumab pegol (Cimzia®, UCB) is een bewerkt fragment van een bijna totaal
menselijke TNF-antistof die in de huid wordt ingespoten om de vier weken. Het is nog
niet beschikbaar maar in ontwikkeling voor de ziekte van Crohn en gewrichtsreuma.
Vroege studies bij patiënten met psoriasis zijn aan de gang.
Naast de TNF-remmers zijn er ook nog biologics die inwerken op de oppervlakte
eiwitten van witte bloedcellen.
Efalizumab (Raptiva®, Serono) is een bijna totaal menselijke antistof gericht tegen
een oppervlakte-eiwit van de lymfocyt, dat van belang is bij het uittreden van de
bloedbaan naar de huid en het paren met de antigeen-presenterende cel. Het wordt
wekelijks ingespoten in de huid. 28% van de psoriasis patiënten vertoont een
verbetering van minstens 75% na 12 weken. Het werkt niet op de gewrichtsklachten
en bij stoppen keert de psoriasis na 2 maanden voor de helft terug. Nogal vaak wordt
hierbij een verergering van de psoriasis gezien. Grieperige symptomen met
verhoogde witte bloedcellen worden soms gezien en bloednames zijn nodig om
verlaging van bloedplaatjes op te sporen. Efalizumab wordt enkel voor psoriasis
gebruikt en het totaal aantal behandelde patiënten is tamelijk beperkt. Het
medicament is sinds september 2004 goedgekeurd voor gebruik bij psoriasis in
Europa maar voorlopig nog niet terugbetaald in ons land.
Alefacept (Amevive®, Biogen Idec) is een menselijke biologic die het paren van de
lymfocyt met de antigeen-presenterende cel remt via één van de oppervlakteeiwitten. Het wordt wekelijks ingespoten in de spier waardoor ongeveer één derde
van de psoriasis patiënten een verbetering van minstens 75% vertoont na 12 weken.
Wanneer het gestopt wordt, duurt het gemiddeld 8 maanden voor de psoriasis
terugkomt. Studies voor de effecten op de gewrichtsklachten zijn nog aan de gang.
Vaak geziene nevenwerking is een daling van de lymfocyten, die heel goed in het
bloed moet opgevolgd worden. Het medicament is op de markt in de Verenigde
Staten maar is niet goedgekeurd voor gebruik in Europa.
Ten slotte vermelden we dat nieuwe, veelbelovende antistoffen ontwikkeld worden
tegen interleukine-23. Dit is het cytokine dat de ontsteking bij psoriasis na het paren
van de lymfocyt met de antigeen-presenterende cel in gang zet. De eerste resultaten
van dit medicament bij psoriasis proeven in elk geval naar meer.
De zoektocht naar nieuwe medicaties voor psoriasis staat gelukkig dus niet stil. Laat
dit voor elke psoriasis patiënt een hoopvolle gedachte zijn!
Prof. Dr. Siegfried Segaert
Dienst Dermatologie UZ Leuven
Figuur: Overzicht van het ontstaansmechanisme
aangrijpingspunt van de diverse biologics.
van
psoriasis
en
het