2382046 - Gids door en voor de JGT`s

Aanmeldprocedure formulier A
Aanmeldingsformulier crisishulp Zuid-Holland (let op: stamblad meesturen)
Naam:
Geboortedatum:
Woonplaats:
Datum:
Kleurcodering:
BSN:
rood
oranje
1. Welke module wordt aangevraagd:
Ambulante spoedhulp
Families First
Verblijf residentie met ambulante (crisis)hulp
2. Maatregel
Civiel
:
Strafrechtelijk
:
Datum ingang maatregel:
Machtiging uithuisplaatsing:
Gezag:
3. Aangemeld door
Naam organisatie
Naam aanmelder
Naam casemanager
Functie aanmelder
Adres, postcode en plaats
Telefoonnummer
Emailadres
Werkdagen
Vervanger casemanager
Geen/vrijwillig
VOTS
OTS
Voogdij
JR
ITB harde kern
Ja
Vader
Nee
Moeder
thuis
pleegzorg
PIJ
Beide
:
:
:
:
:
:
:
:
:
4. Huidige verblijfplaats?
Naam/ Instelling
:
Adres
:
Telefoonnummer
:
Evt. contactpersoon
:
netwerk
elders
5. Gezinssamenstelling:
Naam
Relatie tot
jeugdige
Geboortedatum/
Leeftijd
Formulier A Aanmeldingsformulier crisisopvang Zuid-Holland
Thuiswonend?
Contact met
jongere?
Pagina 1 van 4
Aanmeldprocedure formulier A
6. Beheersing Nederlandse taal?
Spreken de gezinsleden Nederlands? Zo nee, wat is de spreektaal?:
7. Gegevens dagbesteding jeugdige:
Naam werkgever /school
:
Type werkgever/ onderwijsniveau :
Adres Postcode en plaats
:
Klas
:
Mentor/contactpersoon
:
Bijzonderheden/verloop
:
Aanmeldingsreden:
8. Wat is er veranderd in de situatie waardoor er nu sprake is van crisis?
9. Hoe beschrijft de jongere de crisis (hulpvraag)?
10. Hoe beschrijven ouders/ verzorgers de crisis (hulpvraag)?
11. Wordt de veiligheid van één van de gezinsleden bedreigd?
12. Welke zorgelijke feiten zijn er nu? En volgens wie?
13. Wat zijn de protectieve factoren?
Doelen
14. Doelen voor de ambulante crisishulp (Ook bij plaatsing residentie invullen)
Besproken met het gezin?
Ja
Nee
Maximaal vier doelen/ onderzoeksvragen voor de komende 4 weken gericht op het wegnemen van de
crisis.
15. Doelen residentiele crisisopvang (Hoeft niet ingevuld bij aanvraag enkel ambulante crisishulp)
Overige informatie
16. Evt. andere betrokken hulpverleningsinstanties (bijv. GGZ):
Naam instelling
:
Adres instelling
:
Tel.nr.
:
Contactpersoon
:
Voor wie? Waarvoor?
:
17. Welke hulpverlening is al ingezet?
(Wanneer, resultaat, evt. relevante rapportage nasturen met akkoord ouders)
Formulier A Aanmeldingsformulier crisisopvang Zuid-Holland
Pagina 2 van 4
Aanmeldprocedure formulier A
18. Is een psychiatrische stoornis/ verstandelijke beperking gediagnosticeerd bij cliënt of
een van de gezinsleden?
Ja
Nee
Zo ja, bij welk gezinslid en welke diagnose:
IQ gegevens (performaal/verbaal):
Afnamedatum:
19. Overige belangrijke informatie betreffende het gezin
(voorgeschiedenis, delicten, medische bijzonderheden, alcohol- en druggebruik, RvK, AMK):
20. Is er kans op dreiging van geweld tegenover de hulpverlener die het gezin bezoekt?
Ja
Nee
Toelichting:
Specifieke vragen bij aanvraag Families First/ Ambulante spoedhulp
21. Welke module wordt aangevraagd?
Families First
Ambulante spoedhulp
22. Is er sprake van een dreigende uithuisplaatsing (alleen bij FF)
Is de dreigende uithuisplaatsing besproken met de ouders?
Ja
Nee
Is de dreigende uithuisplaatsing besproken met de jongere?
Ja
Nee
23. Wat was de reactie van de betrokkenen hierop?
24. Indien Families First onvoldoende resultaat heeft, volgt er dan onmiddellijke
uithuisplaatsing? Zo ja, wie is hiervoor verantwoordelijk?
25. Hoe staan de gezinsleden tegenover de hulp?
(motivatie, beschikbaarheid 4 weken, intensiteit)
Specifieke vragen bij plaatsing residentie
26. Perspectief bij plaatsing:
crisis, perspectief onduidelijk
crisis, niet terug naar huis. Perspectief:
crisis, (time-out) terug naar huis met begeleiding
27. Hoe ziet de jongere het perspectief?
28. Hoe zien ouders/ verzorgers/ betrokken instantie het perspectief?
29. Liggen er indicaties? Zo ja, welke?
30. Contact jongere en ouders/verzorgers
Hoe ziet het contact eruit?
28. Welke mogelijkheden zijn onderzocht om de UHP te voorkomen?
29. Bijzonderheden bij de jongere
Is de cliënt gemotiveerd voor de crisisopvang? (toelichten)
Is de uithuisplaatsing met gezin & cliënt besproken?
Is de cliënt voorbereid (zo ja, hoe?)
Heeft de cliënt politie contacten?
Is er sprake van agressie/ zelfbeschadiging?
Is er sprake van problematisch seksueel (wervend) gedrag?
Gebruikt(e) de cliënt drugs (toelichten)
Formulier A Aanmeldingsformulier crisisopvang Zuid-Holland
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Pagina 3 van 4
Aanmeldprocedure formulier A
Gebruikt de cliënt medicatie? (Zo ja, uitleg medicatie.)
Zijn er medische bijzonderheden/ allergieën? (Zo ja, welke. )
Omgang met volwassenen/leeftijdsgenoten/autoriteit:
Ja
Ja
Nee
Nee
30. Is het formulier besproken met gezin en cliënt?
Ja
Nee
31. Zijn de voorwaardes van de crisishulp bij de aanmelder en gezin bekend en akkoord?
Ja
Nee
AUB onderstaande niet invullen!
Aanmelding geaccepteerd
Datum acceptatie/afwijzing
Tijdstip acceptatie/afwijzing
:
:
:
Reden afwijzing:
:
geen hulpverlener beschikbaar
geen crisis
geen passend aanbod
Aanmelding geaccepteerd door
Toegewezen programma
ASH (zonder verblijf)
ASH (met verblijf)
FF
Crisisopvang
Case toegewezen aan
:
:
Aanwezig bij het gesprek zijn
:
Ja
Nee
buitenregionaal
motivatie (cliënt wil niet)
Overig, nl………
:
Formulier A Aanmeldingsformulier crisisopvang Zuid-Holland
Pagina 4 van 4