Haemorragia postpartum en/of retentio placentae

Haemorragia postpartum en/of retentio placentae
Doelstellingen
Ten tijde van een haemorragia postpartum zijn de 1e lijns verloskundigen en het personeel
van de kraamsuites in staat acute zorg volgens protocol te verlenen.
Doelgroep
 Gynaecologen
 Verloskundigen 1e en 2e lijn
 Verpleegkundigen
 Leerlingen
Definitie
Onder haemorragia postpartum (HPP) verstaan we: bloedverlies van meer dan 1000 ml
binnen 24 uur na de partus. Het wegen van verbanden en het opvangen van bloed draagt bij
aan een nauwkeurige schatting
NB: Bij patiënten met een verminderd circulerend vermogen zoals een ernstige PE kan
vaginaal bloedverlies van 500 – 1000 cc al ernstige hemodynamische consequenties
hebben.
Incidentie
HPP komt voor bij 5% van de bevallingen en het herhalingsrisico bedraagt 10 tot 15%. HPP
is dus een relatief veel voorkomende complicatie van de partus met een aanzienlijk risico op
maternale mortaliteit.
Indeling
HPP kun je onderverdelen in:
 Vroege haemorragia: binnen 24 uur na de partus
 Late haemorragia: na 24 uur, maar binnen 6 weken na de partus
98% van de placenta’s wordt binnen 30 minuten geboren. Het aantal fluxus en retentio
placentae neemt sterk toe indien de placenta na 30 minuten nog niet geboren is.
Etiologie HPP
Uterusatonie
De meest voorkomende oorzaak van HPP is uterusatonie. Predisponerende factoren voor
atonie zijn: overrekking van de uterus (bijv. bij polyhydramnion of meerlingen), weeënzwakte
tijdens de partus, langdurige baring, macrosomie, grande multipariteit, chorio-amnionitis,
fundusexpressie, gebruik van uterusrelaxantia.
Vastzittende placenta(rest)
Verhoogd risico bij placenta accreta en placenta-afwijkingen (zoals een bij-placenta),
extreme vroeggeboorte, eerdere retentio placentae, manuele placenta verwijdering of HPP in
anamnese.
Trauma van cervix, vaginawand, vulva
Verhoogd risico bij kunstverlossingen, fundusexpressie, macrosomie, episiotomie, Sectio
Caesarea.
Uterusruptuur
Verhoogd risico bij voorafgaande uterusoperatie (myoomenucleatie, Sectio Caesarea),
versie en extractie, CPD, meerlingzwangerschap, kunstverlossing en abnormale presentatie
foetus, hoge pariteit.
Richtlijn geldend op 27 maart 2015
Inversio uteri
Een complete inversio uteri is makkelijk te diagnosticeren echter een incomplete inversio
niet. Vaak staat bloedverlies niet op de voorgrond, maar wel onbegrepen shock. Door middel
van abdominaal, vaginaal en echoscopisch onderzoek kan de diagnose worden gesteld. Een
incomplete inversio presenteert zich vaak in een abnormale vorm van de uterus, veel
buikpijn en shockverschijnselen.
Stollingsstoornissen
Voorkomend bij solutio placentae, vruchtwaterembolie, HELLP-syndroom, sepsis, acute
leverinsufficiëntie, het ‘dead fetus syndrome’, aangeboren of verworven trombocytopenie of
trombocytopathie, anticoagulantia gebruik.
Uterus myomatosus
Plaats van de partus
1e lijn poliklinisch of thuis:
 In geval van HPP uit episiotomie in de anamnese (of trauma aan cervix)
1e lijn poliklinisch op medische indicatie:
 In geval van HPP (>1000 cc) op basis van uterusatonie in de anamnese
 In geval van MPV of placentarest in de anamnese
 In geval van grande multipariteit (≥ P5)
 In geval van verwachte macrosomie (= geschat gewicht ≥ P97.7)
2e lijn
 In geval van HPP op basis van uterusruptuur, inversio uteri of stollingsstoornis in
anamnese
 In geval van HPP >1500 cc in anamnese waarbij extra interventies zijn verricht
(Bakri-ballon, embolisatie, B-Lynch)
 In geval van HPP >3000 cc
 Uterus myomatosus

Verwijs naar 2e lijns professional indien
 De placenta niet binnen 30 minuten postpartum geboren is
 En/of aanhoudend bloedverlies > 500cc
Acute zorg bij verwijzing ivm dreigende HPP en/of retentio placentae
1e lijn thuis
 Tijdig informeren ambulance-hulpvoorziening
 A1 bij instabiele situatie (laagdrempelig A1 aanvragen)
 A2 indien situatie voldoende veilig en overzichtelijk is
 Vooraankondiging naar 2e lijn (klinisch verloskundige of gynaecoloog) en update
 Mondelinge en schriftelijk informatieoverdracht naar ambulance en
gynaecoloog/dienstdoende klinische verloskundige door 1e lijn omtrent:
 Tijdstip geboorte kind
 Gewogen bloedverlies
 Allergieën
 Medicatiegebruik
 Bloedgroep en irregulaire antistoffen
 (Kopie) zwangerschapskaart mee met de ambulance
 Therapeutische handelingen:
 Catheter à demeure
 Uterusmassage
 Toedienen uterotonica (in totaal 2x 10IE syntocinon im)
 Inspectie cervix en vagina
 Geen misoprostol rectaal toedienen
Richtlijn geldend op 27 maart 2015
 Vanaf plaatsing van patiënte op brancard vindt overdracht van zorg en beleid naar
ambulanceverpleegkundige plaats
 Minimaal 1 iv-toegang aanbrengen, bij voorkeur 18G (groen) of dikker (wit), door de
eerste professional die zich hiertoe bekwaam acht
 Circa 300ml NaCl 0.9% IV toedienen voor elke 100 ml bloedverlies
 Gebruik een drukzak indien aanwezig
 Ter overweging: 10IE syntocinon in de infuuszak (500/1000 ml)
In 2e lijn
 2e lijn beschikt bij opvang HPP/retentio placentae over ten minste 4 en bij voorkeur
6 PC en 4 FFP’s met kenmerk O negatief en Kell negatief, om transfusie tijdens typeen-screen-procedure mogelijk te maken. Tijd tussen aanvraag en beschikbaarheid
van specifieke bloedproducten (d.w.z. na type en screenen) is minder dan een uur.
 Bij aankondiging van HPP en >1500 cc
 Met retentio placentae: OK-team oproepen (door de 2e lijn)
 Zonder retentio placentae: afhankelijk klinische situatie OK-team oproepen (door
de 2e lijn)
 Zie ook protocol parallelle acties
Ambulance geeft tijdens vervoer een update naar de 2e lijn indien de situatie verslechtert
Zorg bij poliklinische partus op medium risk indicatie ivm vergroot risico op HPP
Prenataal
 Beleid afstemmen tijdens intake overleg en/of middels consult gynaecoloog
Perinataal
 Bij aanmelding poliklinische partus reden van medische indicatie vermelden.
Aanmelding gebeurt via dienstdoende klinisch verloskundige of gynaecoloog.
 Het dossier van de patiënte wordt opgezocht.
 Waaknaald laten inbrengen en bloed afnemen (tbv bepaling Hb, Ht en kruisbloed)
Postnataal
 Nageboorte-tijdperk actief naleiden door de 1e lijns verloskundige d.m.v. 10 IE
syntocinon im
 Indien wederom retentio placentae of dreigende HPP tijdig eenmalig catheteriseren
 Indien placenta niet binnen 30 minuten postpartum is geboren en/of bij aanhoudend
bloedverlies >500cc verwijzen naar de 2e lijn
Afspraken rondom ontslag na HPP
Bij ontslag wordt de 1e lijns verloskundige gebeld door de dienstdoende klinische
verloskundige en voorzien van de volgende informatie:
 Totaal bloedverlies (let ook op late HPP)
 Hb
 Eventuele bloedtransfusie
 Eventuele ijzermedicatie
 Bloeddruk en polsfrequentie bij ontslag
Er wordt voor 6 weken postpartum een afspraak gemaakt bij de gynaecoloog.
Ten tijde van dit gesprek wordt een advies gegeven omtrent het beleid bij een eventueel
volgende zwangerschap. De 1e lijn ontvangt hiervan een schriftelijk verslag.
Overige
 Een 1e lijns verloskundige dient vanaf 1 januari 2011 te beschikken over kennis en
vaardigheid omtrent infuus inbrengen, alsmede over de benodigde middelen, inclusief
infuusmateriaal
 De 1e lijns verloskundige heeft de mogelijkheid om zich binnen het VSV voor deze
vaardigheid te bekwamen.
 Evaluatie van de zorgketen vindt plaats d.m.v. audits (bv volgens LEMMoN criteria),
gefaciliteerd vanuit ROAZ en gedragen vanuit het VSV.
 Ervaren knelpunten worden per casus, zo snel mogelijk, teruggekoppeld aan de
beheerders van het protocol en het VSV bestuur.
Richtlijn geldend op 27 maart 2015
Literatuur
 Gebaseerd op richtlijn HPP van VSV MMC-Veldhoven, dd november 2010
In samenwerking met: Netwerk Acute Zorg Brabant, ROAZ
Richtlijn geldend op 27 maart 2015