PAtiënten met een ernstiGe PsyChiAtrisChe AAndoeninG

HUISARTS & NAVORMING
Patiënten met een ernstige
psychiatrische aandoening
Aanbevelingen voor zorg, monitoring en behandelingsrichtlijnen
M. De Hert, CU. Correll, J. Bobes, M. Cetkovich-Bakmas, S. Leucht, DM. Ndetei, JW. Newco-mer, R. Uwakwe, I. Asai, HJ. Möller, S. Gautam, J. Detraux, CU. Correll
Dit artikel is een ingekorte vertaling van:
De Hert M, Correll CU, Bobes J, et al. Physical illness in patients with
severe mental disorders. II. Barriers to care, monitoring and treatment guidelines, plus recommendations at the system and individual
level. World Psychiatry 2011;10:138-51.
Correspondentie: [email protected]
Belangenconflict: M. De Hert was consulent voor en ontving
onderzoeksfondsen van AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb,
Eli Lilly, Janssen-Cilag, Lundbeck, Pfizer en Sanofi Aventis.
De Hert M, Correll CU, Bobes J, et al. Patiënten met een
ernstige psychiatrische aandoening. Aanbevelingen voor zorg,
monitoring en behandelingsrichtlijnen. Huisarts Nu 2012;
41:17-20.
van leeftijd aan het begin van de ziekte), roken, eetgewoonten
en fysieke activiteit. Wat metabole parameters betreft, mag
men niet vergeten dat eerste-episodepatiënten die nooit eerder een geneesmiddel gebruikten, en kinderen en jongeren
met psychotische stoornissen, een hoger risico hebben op
metabole bijwerkingen van geneesmiddelen. Bij deze patiënten kunnen hogere baselinewaarden gevonden worden voor
gewicht en abdominale vetverdeling, alsook laboresultaten
die wijzen op een verminderde glucose- en lipidenstofwisseling. Ook jonge niet-blanke patiënten die een persoonlijke of
familiale voor­geschiedenis hebben van metabole risicofactoren en die nooit eerder een geneesmiddel gebruikten, hebben
meer kans op metabole bijwerkingen.
Risicofactoren
Diabetes mellitus
Inleiding
De oversterfte bij personen met een ernstige psychiatrische
aandoening (EPA) is grotendeels te wijten aan modificeerbare
risicofactoren. Daarom moeten monitoring en behandeling
van deze factoren deel uitmaken van de routinezorg. Deze
tweede bijdrage, die een synthese is van het oorspronkelijke
artikel, geeft enkele handvaten aan om de somatische zorg
voor deze groep van patiënten te optimaliseren. Tabel 1 geeft
een overzicht van de verschillende barrières die een optimale
zorg voor personen met een EPA in de weg staan.
Controle van de lichamelijke
gezondheid
Wellicht is de eerste stap voor de optimalisering van de
somatische zorg voor patiënten dat de aanbevelingen rond
cardiovasculaire risico, hypertensie en diabetes mellitus toegepast worden met dezelfde zorgvuldigheid als bij gezonde
patiënten. De auteur van de tekst is een instellingspsychiater
en de meeste gegevens zullen dan ook tot stand gekomen
zijn in die context. Van de huisarts verwachten we hier een
vertaalslag.
Screening en beoordeling
Screening en beoordeling van de lichamelijke gezondheid
van de patiënt begint met het navragen en registreren van
zijn persoonlijke en familiale voorgeschiedenis met betrekking tot diabetes mellitus, hypertensie, hart- en vaatziekten
(myocardinfarct of cerebrovasculair accident, met inbegrip
Bij patiënten met belangrijke risicofactoren voor diabetes
mellitus (familiale voorgeschiedenis, BMI= 25, middelomtrek
boven de kritische grenswaarden, zwangerschapsdiabetes,
etnische minderheid) wordt het beleid van de geldende
aanbeveling toegepast. Ook patiënten met een gewichts­
toename van 7% of meer ten opzichte van hun baselinegewicht, moeten hun nuchtere plasmaglucosespiegels of
hemoglobine A1c-waarden vaker laten controleren, bijvoorbeeld om de vier maanden. Gezien een diabetische
ketoacidose in deze groep frequenter voorkomt, zal men
alerter zijn voor symptomen die wijzen in die richting (poly­
urie, polydipsie, misselijkheid, braken, geen eetlust, hyperventilatie, moeheid).
Prolactinemeting
Prolactinespiegels moeten bij alle patiënten bij baseline
gemeten worden. Amenorroe of oligomenorroe (<9 menstrua­
ties per jaar), galactorroe, gynaecomastie bij mannen en/of
gevoelige en pijnlijke borsten bij vrouwen, zijn reproductieve
stoornissen die nopen tot bepaling van de prolactine­spiegels.
Snelle prolactinemeting in geval van seksuele disfunctie
is noodzakelijk bij nieuwe symptomen en/of symptomen
van verminderd libido, erectie- of ejaculatoriestoornissen,
problemen met seksuele opwinding of orgasme, die optreden tijdens de behandeling met of na dosisaanpassing van
antipsychotica. De aanpak van deze problematiek gebeurt
daarna in samenspraak met de behandelende psychiater en
de endocrinoloog.
Huisarts Nu februari 2012; 41(1)
17
HUISARTS & NAVORMING
Tabel 1: Barrières voor herkenning en aanpak van lichamelijke aandoeningen bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening.
Patiënt- en ziektegebonden factoren
Behandelingsgebonden factoren
Psychiatergebonden factoren
Andere artsgebonden factoren
Zorgverleningsgebonden factoren
Niet op zoek gaan naar gepaste
zorg omwille van de symptomen
van de EPA
(bv. cognitieve stoornis, sociaal
isolement en achterdocht)
Negatieve impact van
psychotrope medicatie op de lichamelijke
gezondheid (bv. obesitas,
DM type 2, cardiovasculaire aandoeningen,
hyperprolactinemie,
xerostemie)
Neiging om eerder te
focussen op psychische dan
op lichamelijke gezondheid,
met beperkt lichamelijk onderzoek van patiënten bij
baseline en opvolging
Stigmatisering van mensen
met een psychiatrische
stoornis
Financiële barrières, vooral
in de ontwikkelingslanden,
schaarse budgetten in
bepaalde landen voor
algemene somatische zorg
aan mensen met een EPA
Moeilijkheden om zorgadviezen te
begrijpen en/of de vereiste leefstijlaanpassingen door te voeren, door
de psychiatrische symptomatologie
en de ongunstige gevolgen van de
psychiatrische aandoening
(bv. beperkte kennis, beperkt sociaal
netwerk, gebrek aan ondersteuning
vanwege de familie, werkloosheid,
armoede, gebrekkige huisvesting)
Gebrekkige communicatie
met patiënten of zorgverleners
in de eerste lijn
Lichamelijke klachten die
als psychosomatisch worden
beschouwd
Hoge kostprijs van
(integrale) zorg
Ernst van de psychiatrische aandoening (EPA-patiënten gaan minder
vaak naar de dokter, de meest zieke
patiënten nog het minst)
Lichamelijke klachten die
als psychosomatisch worden
beschouwd
Suboptimale en slechte
kwaliteit van zorg door artsen
aan patiënten met een EPA
Beperkte toegang tot
de gezondheidszorg
Gezondheidsfactoren en leefstijlfactoren (bv. middelenmisbruik,
slechte eetgewoonten, roken,
gebrek aan lichaamsbeweging en
onveilige seks)
Suboptimale en slechte
kwaliteit van zorg door artsen
aan patiënten met een EPA;
gebrek aan evaluatie,
monitoring en opvolging van
de zorg m.b.t de lichamelijke
gezondheidstoestand van
patiënten met een EPA
Gebrek aan evaluatie,
monitoring en opvolging van
de zorg m.b.t de lichamelijke
gezondheidstoestand van
patiënten met een EPA
Gebrek aan duidelijkheid
en consensus over wie
verantwoordelijk is voor het
opsporen en behandelen
van lichamelijke problemen
bij patiënten met een EPA
Gebrekkige therapietrouw
Richtlijnen worden beschouwd
als een bedreiging voor
de autonomie, zijn niet goed
gekend of worden klinisch
niet aanvaard
Onderbetaalde en
onvoldoende uitgeruste teams
om gedrags- en emotionele
problemen van patiënten met
een EPA aan te pakken
Fragmentering of opdeling
van medische en psychische
zorgverlening, gebrek aan
geïntegreerde diensten
Zich niet bewust zijn van
de lichamelijke problemen door
de cognitieve stoornis of
verminderde pijngevoeligheid door
de antipsychotica
Gebrek aan kennis van
medische problemen
Complexe en tijdsintensieve
coördinatie van zowel
medische als psychiatrische
medicamenteuze
behandeling
Te weinig middelen
beschikbaar in de psychiatrische zorgverlening, zodat
specialisten enkel kunnen
focussen op zaken die binnen
hun specialisme liggen
Allochtoon zijn en/of behorend tot
een andere cultuur of ander ras
Vertekende meningen
(patiënten met een EPA zijn
niet in staat om een gezonde
leefstijl aan te nemen,
gewichtstoename is hoofdzakelijk te wijten aan de
bijwerkingen van medicatie,
geneesmiddelen om het cardiovasculair risico te doen dalen,
zijn minder doeltreffend)
Beperkte sociale vaardigheden en
moeilijkheden om over lichamelijke
noden te communiceren
Onderbetaalde en onvoldoende
uitgeruste teams om
gedrags- en emotionele
problemen van patiënten met
een EPA aan te pakken
18
Huisarts Nu februari 2012; 41(1)
Gebrekkige dekking door
de ziekteverzekering
HUISARTS & NAVORMING
Frequentie van screening
en follow-up
Lichamelijke screenings- en monitoringprogramma’s worden
door patiënten goed aanvaard en kunnen in verschillende
settings worden toegepast. Beoordeling van de lichamelijke gezondheid moet in het elektronisch medisch dossier
worden genoteerd. Tijdens de eerste fasen van de behandeling is het belangrijk om het gewicht wekelijks te meten,
zodat men patiënten die snel in gewicht toenemen, kan
identificeren.
Bepaalde richtlijnen bevelen screening en monitoring aan
bij baseline, na drie maanden en na twaalf maanden, tenzij
patiënten minstens 7% in gewicht toenemen ten opzichte van
hun baselinegewicht of een groter risico hebben op ongunstige gezondheidsuitkomsten (bv. familiale voorgeschiedenis
van diabetes mellitus of vroege hartdood, persoonlijke voorgeschiedenis van overgewicht of obesitas, zwangerschapsdiabetes, etnische minderheid).
Op www.domusmedica.be/huisartsnu vindt u een tabel
‘Routinebevraging en -onderzoeken bij monitoring en
beoordeling van de lichamelijke gezondheid van patiënten
met een EPA, en normale baselinewaarden.’
Educatie
Niet alle, maar toch vele patiënten met een EPA zijn zich niet
bewust van de noodzaak om te veranderen of beschikken
niet over de kennis en de vaardigheden die nodig zijn om
hun leefstijl aan te passen.
Psychiaters, artsen, verpleegkundigen en andere zorg­
verleners in het multidisciplinaire team kunnen mensen
met een EPA educatie geven en motiveren om hun leefstijl
(zoals roken, eetgewoonten en sedentariteit) aan te pakken
aan de hand van doeltreffende gedragsmatige interventies.
Patiënten, evenals hun familie en verzorgers, moeten educatie krijgen over een gezonde leefstijl en psycho-educatieve
pakketten ontvangen om dit veranderingsproces te ondersteunen. Psycho-educatie hoeft niet door een specialist te
worden gegeven.
Dieet
Vele patiënten met een EPA weten niet wat gezonde eet­
gewoonten inhouden. Het is algemeen bekend dat patiënten
met schizofrenie vetrijker en vezelarmer eten (meer geraffineerde suikers, weinig fruit en groenten). Daarom kan voedingseducatie nuttig zijn.
Lichaamsbeweging
Sedentariteit is een van de risicofactoren die in theorie het
makkelijkst kunnen worden aangepakt en gewijzigd bij personen met een EPA. Mensen met schizofrenie bewegen
aanzienlijk minder dan de algemene bevolking. Er is wetenschappelijk bewijs dat bij mensen met schizofrenie, fysieke
activiteit met of zonder dieetadvies haalbaar en doeltreffend
is om gewicht te verliezen en het cardiometabolische risicoprofiel te verbeteren.
Roken
Een meta-analyse van studies wereldwijd toonde dat de
prevalentie van roken, zwaar roken en zware nicotineafhankelijkheid hoger ligt bij patiënten met schizofrenie dan bij de
algemene bevolking. Ook de prevalentie van risicofactoren die
hen kwetsbaarder maken om te beginnen roken, ligt hoger.
Tot 85% van de personen met een EPA zullen overlijden
en/of een verminderde levenskwaliteit hebben ten gevolge
van een tabakgerelateerde aandoening. Daarom worden
patiënten met een EPA sterk aangemoedigd om te stoppen
met roken. Rookstop kan gepaard gaan met gewichtstoename bij gezonde patiënten en de groep patiënten met een
EPA is hier extra gevoelig voor. Dit vraagt om aandacht van
bij de begeleiding.
Stoppen met roken heeft belangrijke implicaties voor patiënten behandeld met clozapine en olanzapine. Bij patiënten die
clozapine nemen, wordt plotse rookstop geassocieerd met
een mogelijk ernstig risico op toxiciteit, terwijl ook de olanzapinespiegels significant kunnen toenemen. In een studie steeg
het percentage patiënten met een plasmaclozapinespiegel van
1000 ug/l van 4,2% naar 41,7% binnen de zes maanden na
rookstop, ondanks verlaging van de dosis. Daarom controleert
men de plasmaclozapinespiegels het beste nauwlettend en
wordt, zo nodig, de dosis aangepast gedurende ten minste
zes maanden na de rookstop.
Mondzorg
Patiënten met een EPA moeten advies, ondersteuning en
educatie op vlak van mondzorg krijgen, aangepast aan hun
noden en rekening houdend met uitkomsten op vlak van voeding, roken en bijwerkingen van medicatie zoals droge mond
en drang naar koolhydraten. Advies inzake beperking van
suikerinname en belang van suikervrije speekselproductie­
stimulerende middelen om droge mond te bestrijden, zijn
essentieel in het reduceren van de nadelige bijwerkingen van
sommige psychotrope geneesmiddelen. Patiënten met een
EPA moeten aangemoedigd en gesteund worden om regelmatig een bezoek te brengen aan de tandarts.
QTc-verlenging en plotse hartdood
Het is bekend dat antipsychotica of antidepressiva in verband
worden gebracht met QTc-verlenging en niet mogen worden
voorgeschreven aan patiënten met een EPA én gekende harten vaatziekten, persoonlijke voorgeschiedenis van syncope,
familiale voorgeschiedenis van plotse hartdood op jonge leeftijd (vooral wanneer beide ouders aan plotse hartdood zijn
overleden), of met aangeboren lange-QT-tijdsyndroom. Bij
patiënten met torsade de pointes wordt aanbevolen om elk
risicovol geneesmiddel te stoppen en de elektrolietenstoornissen te corrigeren.
Seksuele gezondheid en zwangerschap
De patiënt met een EPA wordt voor de start van de behandeling bevraagd over symptomen die eventueel verband houden met verhoogde prolactinespiegels, zoals libidoverlies,
Huisarts Nu februari 2012; 41(1)
19
HUISARTS & NAVORMING
erectiestoornissen en ejaculatie(dis)functie of onregelmatige
menstruaties. Bij patiënten die prolactineverhogende medicatie nemen, worden deze baselinevragen systematisch gesteld
bij elk bezoek na opstart van het geneesmiddel of tot de dosis
stabiel is. In geval van seksuele disfunctie zijn dosisverlaging
of omschakeling naar een prolactinesparend geneesmiddel
mogelijke behandelstrategieën. Dit gebeurt best in afspraak
met de behandelende psychiater en de endocrinolooog. In
afwachting van meer gecontroleerde prospectieve gegevens over de impact van geneesmiddelen op de foetale en
latere ontwikkeling, zal de arts met deze onzekerheid moeten omgaan. Hij zal de gedeeltelijk geschatte risico’s moeten
afwegen tegen de behandeling van het individueel klinisch
probleem. Veralgemening is op basis van de beschikbare
gegevens onmogelijk; aanbevelingen worden gemaakt per
geneesmiddel. Voor iedere patiënt worden de risico’s en
voordelen steeds op individuele basis zorgvuldig afgewogen.
Over het algemeen is het gebruik van psychotrope geneesmiddelen tijdens de zwangerschap aangewezen als de
risico’s van blootstelling van de foetus aan de medicatie niet
opwegen tegen de risico’s van een onbehandelde of verergerende psychiatrische aandoening bij de moeder. Belangrijk
is dat advies over anticonceptie en preventie van seksueel
overdraagbare infecties wordt gegeven als onderdeel van de
routinematige geestelijke gezondheidszorg.
Specifiek behandelingsadvies
met betrekking tot medicatie
Omschakeling naar andere antipsychotica, antidepressiva en/of stemmingsregulerende geneesmiddelen wordt
overwogen wanneer een patiënt met een EPA aanzienlijk in
gewicht toeneemt (>5% van het oorspronkelijke gewicht),
of wanneer er tijdens de behandeling hyperglykemie,
hyper­lipidemie of andere belangrijke negatieve effecten
optreden (bv. klinisch significante cardiometabolische bijwerkingen). Er kan ook een ander geneesmiddel toegevoegd worden om de medicatiegeïnduceerde bijwerkingen
om te keren of te voorkomen (bv. metformine of topiramaat
om gewichtstoename te verminderen bij patiënten die antipsychotica nemen).
Besluit
De toepassing van de aanbevelingen, vermeld in dit artikel,
kunnen bijdragen tot een significante verbetering van de
lichamelijke en geestelijke gezondheid van patiënten met
een EPA. Deze patiënten hebben recht op een optimale
somatische en psychiatrische zorg. Het toepassen van de
bestaande aanbevelingen (cardiaalrisicobeheer, hypertensie, diabetes mellitus) zou zeker al een optimalisatie van de
zorg voor gevolg hebben. Een betere samenwerking tussen
de institutionele zorg en de ambulante zorg, met afspraken
over zorgdoelen die toe stand kwamen in samenspraak met
de patiënt, kan de realisatie zijn van een droom die de soms
achtergestelde patiënt en de samenleving ten goede zal
komen.
20
Huisarts Nu februari 2012; 41(1)
Aanbevelingen op systeemniveau
Een EPA-populatie is een populatie met gezondheidsverschillen.
Beschouw ze ook zo. Er is nog steeds een groot gebrek aan aandacht
voor de lichamelijke gezondheid van deze mensen en hun problemen
van toegang tot de gezondheidszorg.
Geef zorgverleners educatie over de lichamelijke gezondheidsrisico’s
van personen met een EPA. Bevorder de bewustwording van de
huidige ongelijkheid.
Leid zorgverleners op in het adequaat beoordelen en inschatten van
cardiovasculaire gezondheid en andere gezondheidsrisico’s. Vooral clinici in de eerste lijn dienen op vlak van EPA opgeleid te worden.
Verbeter de toegang tot en de zorg voor de lichamelijke gezondheid van
patiënten met een EPA.
Verminder stigmatisering en discriminatie. Stigmatisering is voor
mensen met een EPA een belangrijke en in studies goed gedocumenteerde barrière. Het hindert de zorgverlening en kan ertoe leiden dat
mensen met een EPA hun hulpvraag uitstellen of vermijden. Educatieve interventies en persoonlijk contact met personen met een EPA
kunnen helpen om stigmatisering en discriminatie tegen te gaan.
Overbrug de kloof in de samenwerking tussen lichamelijke en geestelijke gezondheidszorg en bevorder gecoördineerde en integrale geestelijke en lichamelijke zorgverlening voor mensen met een EPA.
Zoek financiering voor deze noodzakelijke verbetering in de zorg­
verlening.
Aanbevelingen op individueel niveau
Neem de verantwoordelijkheid voor de lichamelijke gezondheid van de
patiënt met een EPA.
Bevraag de persoonlijke en familiale voorgeschiedenis van de patiënt
bij baseline, om hoogrisicopatiënten te identificeren en om vroegtijdige
veranderingen in de kritische parameters op te sporen. Patiënten met
een persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van obesitas, hoge bloeddruk, diabetes mellitus, hartaandoening of cardiovasculair accident, of
met hoge of borderlinewaarden op metabole criteria, geeft men het best
geneesmiddelen met een lager risico op nadelige effecten.
Gebruik courante monitoringmethodes. Monitoring van de algemene
gezondheidstoestand van patiënten met een EPA omvat continue
opvolging van gewicht, BMI, middelomtrek, bloeddruk, nuchtere plasma­
glucose, nuchtere lipiden, roken, sedentariteit, eetgewoonten, mondzorg
en seksuele gezondheid, maar ook van de ongunstige effecten van de
gebruikte psychotrope medicatie.
Bij gewichtstoename (>5% van het oorspronkelijke gewicht), glucose­
afwijkingen, hyperlipidemie of andere nadelige effecten tijdens de
behandeling, wordt omschakeling naar medicatie met een lager risicoprofiel overwogen. Het is aangetoond dat zorgvuldige en weloverwogen
omschakeling van hoogrisico- naar laagrisicomedicatie de cardiovasculaire en endocriene risicofactoren vermindert.
Bevorder de samenwerking tussen medisch-specialisten en andere zorgverleners. Gecoördineerde en integrale lichamelijke zorgverlening aan
patiënten met een EPA geeft de beste kansen op gunstige uitkomsten op
vlak van lichamelijke gezondheid.
Integreer leefstijlaanpassingen in educatie- en behandelprogramma’s
voor patiënten met een EPA. Voedings-, bewegings- en gedragsmatige
strategieën moeten op een geïntegreerde manier afgestemd zijn op de
populatie met een EPA.
Moedig de patiënt met een EPA aan om de psychiatrische, medische en
gedragsmatige interventies goed op te volgen.
Ondersteun het welbevinden en de individuele empowerment en verantwoordelijkheid van patiënten met een EPA, zodat zij gezonde keuzes
maken met het oog op hun herstel. Moedig hun inspanningen aan.