Is specialistische jeugdzorg in 2040 overbodig? Recent

Is specialistische jeugdzorg in 2040 overbodig?
Recent is een toename zichtbaar van kinderen en ouders die een beroep doen op
jeugdzorg, met name in de eerste lijn. De vraag rijst of dit een teken is dat het beleid
van de overheid en de sector zelf om jeugdzorg toegankelijker te maken effect heeft:
leidt het organiseren van meer outreachende zorg en gebruik van het netwerk tot een
toename in de eerste lijn, terwijl dure specialistische zorg wordt teruggedrongen? Met
andere woorden: is er een trend ingezet die er uiteindelijk toe zal leiden dat de derdelijns
jeugdzorg overbodig is in 2040?
Het antwoord op deze vraag is: nee. Als psychologen, werkzaam in de derdelijns
jeugdzorg, ondersteunen we de vermaatschappelijking van jeugdzorg. Uiteraard is het
van groot belang om kinderen vroegtijdig te helpen en zware inzet van specialistische
zorg indien mogelijk te voorkomen. Maar er zal altijd een groep kinderen met
meervoudige, complexe problematiek blijven die onze inzet nodig heeft. Een kwetsbare
groep kinderen, die op ons moet kunnen (blijven) rekenen.
Kinderen met meervoudige complexe problematiek
Specialistische zorg, zoals bijvoorbeeld in Jeugdzorgplus, wordt vooral ingezet voor
jongeren met ernstige gedragsproblemen, veelal in combinatie met een verstandelijke
handicap en/of een psychiatrische stoornis. Hoewel bij (bijna) alle jongeren sprake is van
(ernstige) gedragsproblemen én gebrek aan motivatie voor vrijwillige behandeling, laat
onderzoek zien dat de onderliggende problemen divers zijn. De meest voorkomende
psychiatrische stoornissen naast ODD en CD zijn ADHD, pervasieve
ontwikkelingsstoornissen en hechtingsstoornissen. Middelenmisbruik komt frequent voor
(65%). Bij het merendeel van de jongeren is sprake van (ernstige) gezinsproblemen,
zoals mishandeling, fysiek geweld tussen ouders, opvoedingsonmacht, opvoedingsstress
en individuele problematiek van ouders (psychiatrische stoornis / delinquentie). Verder
verkeren veel jeugdigen (60%) in deviante vriendengroepen en heeft een derde van de
meisjes contact met loverboys/pooiers. Een aanzienlijk deel (30%) van de jongeren heeft
bij opname geen binding met school of werk (Vermaes e.a., 2012). Ook over mogelijke
oorzaken van de problemen wordt steeds meer bekend. In de afgelopen jaren is duidelijk
geworden dat er bij jongeren in de gesloten jeugdzorg vaak sprake is van
(vroegkinderlijke) chronische traumatisering (mishandeling, verwaarlozing, seksueel
misbruik) in de voorgeschiedenis. Percentages variëren van 42% (dossieranalyse) tot
85% (zelfrapportage). Het grote verschil tussen zelfrapportage cijfers en de cijfers
afkomstig uit dossieranalyses kan een aanwijzing kan zijn dat complex trauma soms
onbekend, en als gevolg daarvan, onbehandeld blijft. Samengevat is er bij kinderen in de
specialistische zorg sprake van een complex geheel aan problemen.
Kunnen we, nu we dit weten, een lijst maken van psychiatrische stoornissen of
omgevingsfactoren die vragen om specialistische zorg? Nee, dat kunnen we niet. Zo blijkt
uit onderzoek dat een reactieve hechtingsstoornis of gedragsstoornis de kans vergroot
dat een jongere specialistische zorg nodig heeft. Maar er zijn ook jongeren met dezelfde
stoornissen die geen specialistische zorg nodig hebben. Uit onderzoek weten we dat het
gaat om een opstapeling van risicofactoren in meerdere domeinen; de jongere,
gezinssysteem, brede sociale context et cetera. Hoe meer risicofactoren aanwezig zijn,
hoe groter de kans op behoefte aan specialistische zorg. Niet alleen risicofactoren spelen
hierin een rol, ook protectieve factoren: factoren die een jongere beschermen tegen
negatieve uitkomsten. Het gaat om de som van risico en protectieve factoren.
Maar daarmee zijn we er nog niet; factoren die gelijktijdig voorkomen, worden door
elkaar beïnvloed. Sommige factoren versterken elkaar als zij gelijktijdig voorkomen (in
zowel positieve als negatieve zin), anderen heffen het effect van de ander op. Een
autoritaire opvoeding is bijvoorbeeld een risicofactor voor later delinquent gedrag. Een
autoritaire opvoeding in een zeer slechte woonomgeving, ook een risicofactor voor later
delinquent gedrag, is echter juist een beschermende factor tegen later delinquent
gedrag. 1 plus 1 is nul, als het ware. Uit onderzoek weten we inmiddels heel behoorlijk
wat risico- en protectieve factoren zijn. Wat we nog veel minder goed weten, is hoe de
dynamiek tussen deze verschillende factoren verloopt.
Waar valt winst te behalen? Verbetering van de zorg en preventie
Gelukkig zijn we in de individuele casus steeds beter in het in kaart brengen van deze
dynamiek en een plan te maken voor begeleiding of behandeling van de jongere. Want
op dynamische risico- en protectieve factoren kan je invloed uitoefenen; je kan er samen
met een jongeren aan werken dat hij medicatie gaat gebruiken voor zijn ADHD, dat hij
minder blowt, dat hij een certificaat behaalt wat zijn kansen op de arbeidsmarkt vergroot
of dat er een buurvrouw is bij wie een jongere terecht kan voor een luisterend oor. Deze
behandeling is erop gericht de jongere weer perspectief te bieden. In de afgelopen jaren
is veel expertise opgebouwd in de specialistische zorg. Instellingen in de derde lijn
werken intensief samen om de kwaliteit van de behandeling te verhogen, te meten en te
borgen. En deze samenwerking werpt vruchten af. Er zijn interventies ontwikkeld die zich
speciaal richten op complexe problematiek en er wordt gezamenlijk onderzoek gedaan
naar het effect ervan. Instellingen werken samen om hun doelgroep steeds beter in kaart
te brengen en steeds gerichter zorg te kunnen bieden.
Hoewel de specialistische zorg de laatste jaren fors verbeterd is, is er in de huidige
begeleiding en behandeling van jeugd nog wel wat winst te boeken. Jeugdzorg kan beter
op elkaar afgestemd, met minder hulpverleners bij één gezin en kan nog beter aansluiten
op de laatste wetenschappelijke inzichten. De derdelijns zorg werkt om dit te bereiken
steeds meer samen met partners uit de eerste en tweede lijn.
Een belangrijk voordeel van het feit dat we meer weten over de oorzaken van
behoefte aan specialistische zorg, is dat kan worden ingezet op die oorzaken: preventie.
Zo bestaan er inmiddels programma’s, zoals VoorZorg en ‘Een goed begin’, waarin
zwangere vrouwen met een hoog risicoprofiel (vanwege leeftijd of psychosociale
omstandigheden) tijdens de zwangerschap en gedurende ongeveer twee jaar na de
bevalling door een ‘opvoedingscoach' worden ondersteund met het doel de ontwikkeling
van psychopathologie en antisociaal gedrag bij de kinderen te voorkomen. De
opvoedingscoach komt regelmatig bij de jonge moeder thuis, vanaf de zwangerschap
totdat het kind de peuterleeftijd heeft bereikt. Vergelijkbare interventies hebben in
gerandomiseerd onderzoek in andere landen indrukwekkende resultaten opgeleverd,
zoals bijna 79 procent minder kindermishandeling en 69 procent minder veroordelingen
tot het 15e levensjaar. Implementatie van dergelijke programma’s op grote schaal zou
theoretisch na 10 a 15 jaar moeten leiden tot een daling van de vraag naar
specialistische zorg.
Specialistische zorg overbodig?
De specialistische zorg heeft de afgelopen jaren een enorme ontwikkeling doorgemaakt,
die over een aantal jaren hoogstwaarschijnlijk haar vruchten zal afwerpen en zal leiden
tot een afname van de vraag naar specialistische zorg. Vooralsnog zijn de ontwikkelingen
echter nog niet zo ver dat er daadwerkelijk sprake is van een grote daling in de behoefte.
Maar wat betekent dit alles voor de toekomst? Als in 2040 de crisis voorbij is, er een
nieuwe generatie kinderen opgroeit in andere omstandigheden. Als de verbeteringen in
de specialistische zorg zich, dankzij wetenschappelijk onderzoek, professionele
ontwikkeling en slimme investering, hebben doorgezet? Zal specialistische zorg ooit
uiteindelijk helemaal overbodig worden?
Hierop is het antwoord nee. Er zullen altijd kinderen en jongeren zijn die een
beroep (moeten) doen op specialistische zorg. De enorme complexiteit van de risico’s en
beschermende factoren waaraan kinderen bloot staan op allerlei gebieden, maakt dat we
als maatschappij en zorgverleners wel onze uiterste best kunnen doen om de behoefte
aan specialistische zorg tot een minimum te beperken, we zullen deze behoefte nooit
helemaal tot nul kunnen reduceren. Gelukkig hebben we in Nederland steeds meer
expertise om de meest complexe meervoudige vraagstukken aan te pakken: in de derde
lijn. Laten we, in het belang van deze kwetsbare groep kinderen, zorgen dat die expertise
behouden blijft en de kans krijgt om zich verder te ontwikkelen.
Leoniek Kroneman & Eva Mulder, Onderzoekers Intermetzo (voorheen LSG-Rentray & Zonnehuizen)