Ex_vragen_psychiatrie_(gn_kind)_uitgewerkt

vragen psychiatrie (zonder kinderpsychiatrie) uitgewerkt met behulp van
slides, cursus en vorige versie uitgewerkte examenvragen:
2 oorzaken delirium en 3 hypotheses bespreken
De oorzaak van delirium berust op een samenspel van 2 factoren: \
=model van Inouye
Predisponerende en precipiterende factoren (figuur met 2 lijnen en een kruis in
het midden!)
Predisponerend: van gezond en fit naar multi-sensory impairment tot ernstig
ziek en ernstige dementie.
Precipiterend: van dosis slaapmedicatie naar slaaponthouding tot multipele
psychoactieve medicijnen en zware chirurgie.
Voorbeelden predisponerende factoren:
- leeftijd >65j
- slechte cognitieve toestand (dementie, VG van delirium, depressie, cognitieve
aantasting)
- slechte functionele toestand (afhankelijkheid, beperkte mobiliteit en
verhoogd valrisico)
- zintuiglijke beperkingen (visuele en gehoorsproblemen)
- voedingstoestand (deshydratatie, malnutritie)
- (genees-)middelengebruik (multifarmacie en alcohol+B1 deficit: WernickeKorsakoff)
- co-morbiditeiten:
- Chronisch nier- of leverfalen (hepatische encephalopathie!)
- VG van CVA (vasculaire dementie!)
- Metabool syndroom/roken (risico voor AD en vasc. dementie + hogere
kans CVA)
- Tumor/trauma
- Infectie (HIV)
- B12/FZ deficit (anemie, te weinig O2 in CZS)
Voorbeelden van precipiterende factoren:
- Middelen (sedativa, narcotica, anticholinergica, wijziging schema, alcohol/BZP
onttrekking)
- CVA
- Meningitis
- Andere somatische problemen
- infecties
- urineretentie!/faecale impactie
- koorts/hypothermie\
- malnutritie (N.B. dus veel factoren die zowel precipiterend and
predisponerende beschouwd w!)
- metabool (hypo Na+)
- anemie
- Heelkunde (orthopedische en cardiale ingrepen)
- Omgevingsfactoren:
- Hospitalisatie
- Fixatie
- Blaaskatheter (?)
- Emotionele stress
- Pijn
- Slaap deprivatie
De 3 pathofysiologische hypothesen (Zie slide):
Neurotransmitter hypothese: cholinerge onderactiviteit (anticholinergica!)
en dopaminerge overactiviteit (DA verhogende middelen!, Parkinson!)
According to the neurotransmitter hypothesis, decreased oxidative metabolism
in the brain causes cerebral dysfunction due to abnormalities of various
neurotransmitter systems. Reduced cholinergic function, excess release of
dopamine, norepinephrine, and glutamate, and both decreased and increased
serotonergic and gamma-aminobutyric acid activity may underlie the different
symptoms and clinical presentations of delirium
Ontstekingshypothese: pro-inflammatoire cytokines
increased cerebral secretion of cytokines due to a wide range of physically
stressful events plays an important role in the occurrence of delirium. Since
cytokines can influence the activity of various neurotransmitter systems, these
mechanisms may interact. Also, more fundamental processes like
intraneuronal signal transduction, second messenger systems that at the same
time use neurotransmitters as first messengers and play an important role in
their synthesis and release, may be disturbed
Stress-hypothese: activiteit HPA-as cortisol ontregeling IM-systeem met
vrijzetting van cytokines en neurotransmitters (DA!)
bespreek OCD
Waarom is bij OCD het onderscheid tussen egosyntoon en
egodystoon belangrijk?
Obsessief = dwanggedachten
Compulsief = dwanghandelingen
pervalentie geschat op 2.5 %
onset tijdens adolescence/ vroege volwassenheid
onderkenning; dokter vragen er niet achter, pnt schamen zich,
vertellen het niet
Do you wash or clean a lot?
Do you check things a lot?
Is there any thought that keeps bothering you that you would like to get rid of
but
Do your daily activities take a long time to finish?
Are you concerned about orderliness or symmetry?
comorbiditeit: MDD, bipolair, schizofrenie
CD is een dwangstoornis. Handeling niet doen zorgt voor enorme angst (vb
smetvrees)
Dwanghandeling is poging om angst te onderdrukken
Dus OCD is géén echte angststoornis maar een poging om angst te
onderdrukken
Ook: verschil in voorkomen. Man:vrouw=1:1 vs man<vrouw bij
angststoornissen (GAD, paniek-, Sociale-, Post traumatische, specifieke fobie)
2 vormen OCD:
egoDYStoon(meer angststoornis). pnt weet het zelf maar kan het niet
laten. =klassieke OCD; alles moet ik doen anders wordt ik bang; pnt weet
dat het abnormaal is.
egoSYNtoon( meet psychotisch). pnt vind het normaal, andere
abnormaal; = ergere vorm, minder inzicht. OCD met weinig inzicht ziet men bij
schizofrenie.
ernst meten met YALE-Brown OC scale.
= goede schaal; meet zowel obsessie als compulsie; 5 criteria
- tijd eraan gespendeerd
- mate van beperking door dwang- handeling/gedachte
- mate van stress door dwang- handeling/gedachte
- weerstand tegen dwang- handeling/gedachte
- controle over dwang- handeling/gedachte
Verschillen tussen AN en BN
Anorexia Nervosa
•
15% onder normale BMI
•
Vroegere onset: tussen 14 en 18j
•
Enorme angst om bij te komen in gewicht, ook al hebben ze
ondergewicht
•
Constant controle om niet te eten, ook al hebben ze honger
•
Egosyntoon: er is géén ziekte-inzicht -> gaan geen hulp
zoeken vanuit ontkenning
•
Compulsief(=dwingend): risicovermijdend met zware
overschatting van de kans op toekomstig kwaad/letsel
•
Aseksualiteit, want dwangmatig vermijden van voedsel en
•
Introvert
seks
•
Foute redenering: koppelen hun gewicht aan hun
zelfwaardegevoel (is bij Boulimia nervosa eigenlijk ook..)
•
Somatisch(door te laag BMI): trage pols, droog&brekend
haar, droge huid, leukopenie
Boulimia nervosa
•
vaak Normaal gewicht
•
Latere onset: tussen 18 en 25j
•
Binge eating(vreetbuien)
•
In een periode heel veel eten
•
Géén controle over eetgedrag in die periode
•
Egodystoon: er is wel ziekte-inzicht -> gaan geen hulp
zoeken uit schaamte
•
Impulsief: risicozoekend. Actie ondernemen zonder in acht
nemen van (negatieve) consequenties vh gedrag
•
Hyperseksualiteit, want impulsief
•
Extrovert
•
Foute redenering: begonnen aan reep chocolade, het is al om
zeep, net zo goed hele reep naar binnen werken.(dichotoom denken)
•
Somatisch(door braken): oesophagitis, tandglazuurerosies,
zwelling speekselklieren en gestegen amylasen
DD tussen AN en andere vormen van vermagering
Somatische oorzaken van vermagering :
o Meestal afkeer van voedsel, horror carnis
o AN patiënte is ‘bezeten’ door voeding, calorieën, (wegen hun voedsel, ze
kennen overal de calorieën van) ....
- Andere psychiatrische oorzaken van vermagering :
o Anorectische reactie :
kan hele leven door
volgend op duidelijk emotioneel trauma, vb. door een
zwaar trauma en dan zwaar vermageren (vb. een relatiebreuk: ik heb
gewoon geen honger)
ego-dystoon: ik weet dat ik moet eten
o Vermagering door mechanisch-functionnele moeilijkheden : psychogene
dysfagie, slikangst, psychogeen braken...hier is meestal grote bezorgdheid
over de vermagering
o Melanchole, depressieve anorexie : hier is er ‘echte’ anorexie (geen honger,
eetlust)...samengaand met andere depressieve symptomen en apathie
o Psychotische, schizofrene anorexie:
Bizar contact, vaak hallucinaties rond voeding, vergiftigingsangsten
(door wanen), messianisch vasten (ik ben een god: ik moet zoveel dagen
vasten)
o Organische stoornissen gepaard met gewichtsverlies( darmziekten,
hypofyse/hypothalamus tumor, endorcriene aandoening of infectie. Hierbij
ontbreken psychologische symptomen
eetlust verlies als conversiesymptoom >< anorechtische reactie ( meestal tgv
stress)
Geef de nevenwerking van de atypische antopsychotica via
de D2-receptor
Korte vergelijking van de atypische (risperidone, quetiapine, clozapine) en de
typische (haloperidol!) antipsychotica. De atypische hebben naast D2antagonisme ook nog 5-HT2a antagonisme, dit resulteert in:
•
verbetering positieve symptomen (via mesolimbisch D2antagonisme)
•
Reductie EPS (via 5HT-2A antagonisme in nigrostriatale
banen, D2-antagonisme geeft meer EPS!)
•
Redcutie hyperprolactinemie (via 5HT-2A in
tuberoinfundibulaire banen, D2-antagonisme verergert dit!)
•
Verbetering van negatieve (cognitieve/affectieve
symptomen) (via 5HT-2A antagonisme mesocorticaal, D2-antagonisme
geeft aanleiding tot secundaire negatieve cognitieve en affectieve
symptomen!)
•
Ten slotte geven atypische (risperidone, quetiapine,
clozapine) minder tardieve dyskinesie dan typische antipsychotica
(haloperidol)
Nevenwerkingen van atypische antipsychotica:
•
Gewichtsstijging
•
Sexuele dysfunctie
•
Hematologische neveneffecten
•
QT-verlenging
•
Metabole stoornissen
•
Glycemie ontregeling, diabetes mellitus
(gewichtstoename!)
•
Dyslipidemie
•
Metabool syndroom (hypertensie, diabetes mellitus,
cholesterol, overgewicht)
•
Mortaliteit en risico op CVA verhoogd bij dementie
Symptomen psychose en DD
Ruimte definitie: een stoornis in het psychisch functioneren. Verkeerdelijk
waarnemen, denken, voelen, handelen en slechte of veranderde
impulscontrole. Een breuk met de realiteit, ego-syntoon (geen, beperkt of
wisseld ziekteinzicht). Handelingen en ervaringen van de psychotische persoon
staan los van de werkelijkheid/context waarin hij/zij zich bevindt.
Enge definitie:
Psychose wordt gekenmerkt door één of meer van de volgende symptomen
- Wanen: onjuist niet-corrigeerbare overtuigingen met subjectieve zekerheid
(ego-syntoon). Bv. bizar vs. niet-bizar, paranoïde wanen, betrekkingswanen
(alles om hun heen slaat op hun, “ze hebben het over mij in het nieuws!”)
gedachten inbrenging, gedachten uitzenden, schuld of zonde,
ondergangswanen (denken dat ze failliet zijn), nihilistische wanen (ontkennen
van eigen bestaan).
- Hallucinaties: zintuiglijke waarneming met hetzelfde realiteitskarakter als een
echte waarneming, alleen dan zonder dat het sensorieel orgaan daadwerkelijk
geprikkeld wordt. Ingedeeld in verschillende klassen;
naar modaliteit (auditief, visueel, tactiel, reuk, smaak);
complexiteit (van lichtflits tot complexe scenes voorstellen);
dimensies (bv. grootte: liliputiaans vs. brobdingnagiaans);
inhoud (bv. bevel (je eigen penis afsnijden onder bevel :O, ik moest hem
vermoorden van....), rouw, zoopsieen=dieren zien).
- Onsamenhangende spraak: gevolg van de denkstoornis bij een psychose. Bv.
versnelde of vertraagde spraak, incoherentie, blokkering, neologismen
(woorden/klanken/zinsopbouw verzinnen), privaatsymboliek (bestaande
woorden een eigen betekenis geven).
- Desorganisatie van het gedrag: is pas later verstoord dan de beleving. Bv.
kinderachtig, geagiteerd, onvoorspelbaar, onaangepast, ontremd, katatoon
(katatonishe stupor: niet meer reageren of externe stimulie, katatonische
opwinding: herhalen van stereotypische bewegingen, bizar gedrag,
schreeuwen, onrustig gedrag).
- DD van wanen: obsessies (deze zijn ik-vreemd!), overwaardige ideeen
(bepaald idee heeft een overdreven belang in de mening van een persoon),
magisch denken (vaak gezien in sekten).
- DD van hallucinaties: illusies (wél een fysieke prikkel aanwezig,maar deze
wordt verkeerd geïnterpreteerd.) Bv. fysiologische illusie: bij iedereen,
intrinsieke eigenschap van ons CZS (denk aan optische illusies), congnitieve
illusies: een angstige persoon die denk dat een boom ’s avonds een belager
is), zintuiglijke vervormingen (zoals metamorfopsieen), synesthesieen
(prikkeling in één zintuig, reactie/gevoel in ander zintuig, denk aan ‘woorden
proeven’, 'kleuren horen' ).
Evt. vermelden: verschillende types psychosen (ook een soort van DD,
vermeld in ppw…)
•
psychose in de normaliteit: bv. bij rouw of
hypnagoge/hypnopompe belevingen (wakker worden/inslapen dan ben je
tijdelijk ook aan het spacen) of bv. in situaties waar de achterdocht te
verklaren is vanuit een bepaalde situatie (jaloezie…).Geen zin om deze
mensen ‘te behandelen’. Deze psychosen zijn transient en de persoon die
ze heeft functioneert verder normaal.
•
Psychose in de enge zin kan onderverdeeld worden in:
•
schizofrene/schizofreniforme stoornis
•
schizoaffectieve stoornis
•
waanstoornis ( erotomane(= "positieve"verliefdheids-,
grootheids-, jaloersheids-; achtervolgings-, somatisch type)
•
folie-a-deux (psychose bij 2 personen; ene dominant
die zijn psychose aan andere opdringt. vb: dominante persoon in
relatie zegt
dat hij loterij heeft gewonnen, submissieve
persoon gaat daar in mee)
•
specifieke psychosen (bv. post-partum, Cotard
syndroom= denken ingewanden zijn weg)
•
Affectieve psychose: psychose in het kader van een
stemmingsstoornis (depressie met psychose of een manie met
psychose). Belang onderscheid ‘enge zin’ en ‘affectieve zin’ is belangrijk
omdat de behandeling verschilt: bij affectieve ga je de stemming
beïnvloeden als behandeling!
•
Organische psychose (gevolg van delirium met al zijn
predisponerende en precipiterende factoren of bv. gevolg van epilepsie)
•
Middelen gerelateerd: cannabis (!); acute intoxicatie:
hallucinogenen, opiaten (heroine!), coke; ontwenning; medicamenteus
geïnduceerde ( anti-parkinsonmedicatie
•
Anderen… (((persoonlijkheidsstoornissen, dissociatieve
belevingen)))
Bespreek het bipolair spectrum
soorten bipolaire stoornis
bipolaire I stoornis
minstens 1 manische fase ( DSM IV)
bipolaire II stoornis
minstens 1 hypomanische fase en MDD; De
familie heft een grotere tolerantie voor een depressieve fase dan voor een manische
fase. Als de patiënt een manische fase doormaakt, gaat de familie
sneller hulp zoeken (vb. 2 auto’s kopen, muziek keiluid, op de beurs
speculeren...) terwijl men de depressieve fase al snel aan een externe gebeurtenis
toeschrijft
bipolaire III stoornis
Nooit manisch geweest, tenzij door het innemen van
AD. Er ontstaat een manische switch. (een bipolaire aanleg hebben onder AD
cyclothymie
hypomanische periodes met periodes van
depressie, maar deze voldoen niet aan de 'full criteria' van MDD, manie, mixed
rapid cycling: hoge frequentie van manische episodes( >4/jaar). globale
morbititeit/ incapaciteit neemt toe met het aantal episodes. Meer bij vrouwen
en moeilijker te behandelen(minder goed antwoord op medicatie).
DSM IV Manische episode
Minimaal 1 periode van 'abnormaal en aanhoudende verhoogde,
expansieve of irriteerbare stemming, die langer dan 1 week aanhoudt
Tijdens de manische periode(mood disturbance) zijn minsten 3 ( 4
in geval van irritabiliteit) van de volgende symptomen aanwezig:
grootheidswaan
verminderde behoefte aan slaap
spraakwaterval ( meer spreken i.v.v. normaal, druk om te blijven
praten)
racende gedachten
snel afgeleid
psychomotorische agitatie, verhoogde doel gerichte activiteit(
sociaal, werk/school, sexueel
neiging tot risicovol gedrag
Er is aantasting van het normaal functioneren/ normale sociale
activeiten. Eventueel nood aan hospitalisatie ter bescherming van de
persoon/omgeving, eventuele aanwezigheid van psychotische kenmerken
DSM IV hypomanische episode
Zelfde criteria als manische episode MAAR;
minstens 4 dagen; GEEN aantasting normaal functioneren/normale
sociale activeiten. GEEN nood aan hospitalisatie ter bescherming van de
persoon/omgeving, GEEN aanwezigheid van psychotische kenmerken
DD unipolaire vs Bipolair
Aard van de depressie
- een bipolaire depressie is zeer moeilijk te behandelen
o als je bijv. al 2 antidepressiva geprobeerd hebt en ze werken niet,
moet je toch eens nagaan of er geen manische fase geweest is.
- Een psychotische depressie (↔schizofrenie) komt meer voor bij een bipolaire
stoornis
o Mood congruente wanen: de inhoud van de wanen zijn congruent met
de stemming. Als ze zich depressief voelen, dan zien
ze de ondergang
van de wereld gebeuren.
suicidaliteit
o hoger suiciderisico bij bipolaire (minstens 25% suicidepoging; tot 20%
zelfmoord)/ unipolair 3.5-25% pogingen
Antidepressiva respons!
- een depressie van een bipolaire stoornis beantwoordt
minder goed aan antidepressiva
- bij het geven van AD kan men bij een bipolaire stoornis
een switch veroorzaken naar
een manische fase.
- Daarom MOET men steeds een AD voorschrijven bij een
depressieve fase van een
bipolaire stoornis in combinatie met een stemmingsstabilisator!
- In Amerika is men extremer en mag je bij een depressie
van een bipolaire stoornis
zelfs geen AD geven
- Een normale persoon zal bij het nemen van een AD niet manisch of euforisch
zijn. Opmerkingen:
- bij een bipolaire stoornis is er meer genetische
voorgeschiktheid
- als een manische fase niet te uitgesproken is, kan men ook
nog productief zijn.
- Hoe krijg je iemand in een normale stemming, zonder dat
je je te down/te vrolijk voelt? Maar wat is een normale stemming
o Want deze personen zijn altijd al wat overactief geweest (in een
normale range) en dan ineens schieten ze door naar
een manie of
een depressie.
o Normaal: ‘ik ben mijn creativiteit/energie kwijt’
o Iedereen heeft een andere standaard voor wat normaal is/
DD bipolaire stoornis en borderline persoonlijkheidsstoornis
Overeenkomst: instabiliteit, impulsiviteit, hyperseksualiteit
Verschillen:
•
Borderline persoonlijkheidsstoornis
•
affectieve instabiliteit is episodisch en toe te schrijven
aan uitgesproken reactiviteit van stemming (zelden langer dan een
paar dagen). Stemming slaat zeer snel om! Van ene op andere
dag!
•
Uitgesproken impulsiviteit, potentëel zelf-beschadigend
(mimeert manisch gedrag)
•
•
transient paranoide ideatie
•
low funtional
•
laag zelfwaardegevoel
bipolaire stoornis
•
zelfs bij rapid cycling bipolaire stoornis duurt het 2
weken voor je overgaat van manie nr depressie of andersom.
•
continue prominente aanwezigheid van affectieve
symptomen(depressieve grondstemming, anhedonie)
•
psychotische kenmerken treden op samen met de
affectieve symptomen
=psychotische depressies. Zijn stemmingscongruente wanen
•
“ondergang vd wereld”
•
High functional als manische episode niet te
uitgesproken (cf. Schumann)
•
Grandiositeit: vinden zichzelf fantastisch
DD Bipolaire stoornis en ADHD
Overeenkomsten:
overactief
fysiek rusteloos
constante verandering in activiteiten/snel afgeleid
veel praten
Verschil:
•
stemming versus aandacht/ impulsiviteit – hyperactiviteit
•
ADHD is attention/ impulsivity – hyperactivity disorder
(stoornis van de aandacht/activiteitsniveau)
•
•
Bipolaire stoornis is een stemmingsstoornis
Continu versus cyclisch
•
ADHD patiënten hebben persisterende problemen in
aandacht/impulsiviteit/hyperactiviteit
•
Bipolaire patiënten hebben cyclische veranderingen in
hun stemming
•
Begin van symptomen
•
ADHD D/: pt vertonen al S/ op 7 jaar tenminste 6
maanden lang
•
Bipolaire patiënten zullen meestal een depressie
doormaken tijdens adolescentie.
•
Familie geschiedenis (NB autisme, Bipolair, schizofrenie en
ADHA zijn het meest genetisch bepaald!)
•
ADHD: ADHD komt voor in stamboom
•
Bipolaire stoornis: Bipolaire stoornis komt voor in
stamboom
NB: Vaak echter onduidelijkheid wegens niet accurate diagnostiek
in verleden
Behandelig
- een depressie van een bipolaire stoornis beantwoordt minder goed aan
antidepressiva
- bij het geven van AD kan men bij een bipolaire stoornis een switch
veroorzaken naar
een manische fase.
- Daarom MOET men steeds een AD voorschrijven bij een depressieve
fase van een
bipolaire stoornis in combinatie met een stemmingsstabilisator!
- Een normale persoon zal bij het nemen van een AD niet manisch of euforisch zijn.
Richtlijnen voor de behandeling van bipolaire stoornis
in alle fasen een stemmingsstabilisator
geen monotherapie met antidepressiva
bipolaire depressie adequaat behandelen
combinatietherapie efficiënter dan monotherapie
profylaxe!
Stemmingsstabilisatoren

o Lithium

 Effectief in het voorkomen van depressieve en manische fase
 Augmentatie(= toevoegen van middel om werking AD te verhogen) bij een
unipolaire stoornis


o Divalproaat

 Voorkomen van een manie

 Couperen van een acute fase van manie

o Lamotrigine!

 Beste in het voorkomen van depressieve episodes! (niet manische fasen!)
o Carbamazepine en andere anticonvulsiva


 Worden minder gebruikt
Klassieke neuroleptica
o Haloperidol
o Chlorpromazine
Atypische antipsychotica (zijn ook anti-manisch, stabiliserend; kunnen worden gebruikt in
onderhoudsbehandeling)
o Nu worden meer een meer de nieuwe (atypische) antipsychotica gebruikt!
o
o
o
o
Aripiprazole
Clozapine
Olanzapine
Quetiapine

 Couperen van manische en depressieve episoden

 Voorkomen van manische en depressieve episoden
o Risperidone
o Ziprasidone
Antidepressiva; minder gebruikt: (hypo)manie uitlokken
Benzodiazepines
o In het begin een slaapmiddel erbij geven (goed slapen) of om hen wat rustiger te krijgen.
rol psychotherapie ( nooit als monotherapie)
doel: informatie en acceptatie + medicatietrouw bevorderen (
'egosyntone aandoening?'==>owv medicatie voelen de ptn zich minder
'actief'
Focus van behandeling: herkennen en leren
beheersen van actuele en te verwachten
ontregelingssituaties, zoals plotselinge of sterke
veranderingen in het dag/nachtritme en het sociaal
functioneren.
Diagnostische criteria schizofrenie en welke symptomen horen bij
welke subtypes
Diagnose criteria (DSM IV):
•
Karakteristieke symptomen (twee of meer):
•
Hallucinaties
•
Wanen
•
Gedesorganiseerde spraak en gedrag
•
Negatieve symptomen
•
Gedurende 1 maand (minder indien effectieve
behandeling).
•
Eén symptoom volstaat wanneer er sprake
is van: auditieve hallucinaties (stemmen die
commentaar geven op gedrag of gedachten, twee of
meer converserende stemming) of bizarre wanen.
•
Sociaal en professioneel dysfunctioneren
•
Dysfunctioneren en (andere) symptomen gedurende
tenminste 6 maanden.
•
Uitsluiten van schizo-affectieve stoornis (kenmerken
van zowel shizofrene als affectieve stoornis) of
stemmingsstoornis (met begeleidende psychose)
•
Uitsluiten van druggebruik of een somatische aandoening.
•
F snap ik geen flikker van. (slide 17/57 van psychose en
schizofrenie_toledo 12-05-11 prof. Vandenbulcke.ppt)
Er zijn 5 types:
•
Paranoide type: preoccupatie met wanen of frequente
auditieve hallucinaties.
•
Gedesorganiseerde type: onsamenhangende spraak,
chaotisch gedrag, vlak affect.
•
Katatone type: motorische onbeweeglijkheid of juist
overmatige motorische activiteit, extreem negativisme, vreemde
bewegingen, echolalie (dwangmatig herhalen van woorden van
gesprekspartner of bv. radio), echopraxie (hetzelfde alleen dan
bewegingen na-apen).
•
Ongedifferentieerde type: geen van bovenstaande.
•
Resttype: voortdurend symptomen in lichte vorm.
overzicht symptomen:
positieve symptomen: wanen, hallucinaties, desorganisatie.
negatieve symptomen: spraakarmoede (tengevolge van minder
vloeiend denken en spreken), afgevlakt affect, avolitie (onvermogen om
initiatief te nemen), anhedonie (nergens van kunnen genieten), sociale
teruggetrokkenheid.
cognitieve symptomen: aandacht, geheugen, executieve functie
affectieve symptomen: depressie, angst/spanning, hopeloosheid,
dysforie, suïcide poging
comorbiditeit: middelenmisbruik, slechte fysieke gezondheid,
depressie
gevolg: sociale/ professionele dysfunctie
Vaginisme: wat + oorzaken +behandeling
=onvermogen tot vaginale penetratie( te pijnlijk en dus onmogelijk) ten
gevolge van een reflectorische(onvrijwilligge) contractie van de
perineale spieren
=Persistent or recurrent involuntary spasm of the musculature of the
outer third of the vagina that interferes with sexual intercourse.
•
The disturbance causes marked distress or
interpersonal difficulty.
Oorzaken
•
doen)
Oppervlakte (ooit al pijn gehad; bang dat het weer pijn gaat
•
Vb. een meisje die een erge blaasontsteking had/een
blaassondage gedaan en dit zoveel pijn deed, dat ze schrik krijgen
dat het
weer pijn gaat doen.
•
Relationeel
•
Die man kan ik bij mij niet naar binnenlaten, want die
lijkt bijv. teveel op een vaderfiguur.
•
•
Intrapsychisch
•
Neurotisch: ik heb iets tegen alle mannen
•
smetvrees
Psychotisch
•
Verstoring van de lichaamsafgrenzing
•
Mijn lichaam kan door seks uiteenvallen
behandeling: inbrengen van steeds grotere staafjes over 10 sessie.
Verschillende fasen bij verslaving bespreken
Ontwikkeling van verslaving kent 3 fasen: initiatie, continuering en
onthouding (indien stop).
Initiatie: persoon komt in contact met 'product' => exploratief gedrag( door
peer pressure, anticiperen 'kicks', 'novelty seeking' , belonend effect van het
middel)
Tijdens initiering is het brain reward system betrokken: ventraal tegmentaal
gebied(VTA), nucleus accumbens, dopamine systeem. Hypofunctie van het
dopaminerg systeem zou ‘exploratief gedrag’ m.b.t. drugs vergroten.
Vanuit het VTA vertrekken dopaminerge banen naar de nucleus accumbens,
gebruiken van drugs vergroot via deze banen de motivatie om meer te
gebruiken. Vanuit de nucleus accumbens wordt de prefrontale cortex
geinhibeerd met ‘behavioral disinhibition’ tot gevolg: je geeft meer toe aan de
verleiding om drugs te nemen.
Continuering: vaak gekoppeld aan psychische problematiek(angst,
depresiviteit, onzekerheid, ...)
Tijdens de continueringsfase zijn niet enkel meer de dopaminerge banen, maar
ook andere banen/ NT betrokken:
- CRH (corticotroop release hormoon): met stimulatie van de HPA-as en
autonoom sympathisch ZS
- Glutamaat: verhoogde tranmissie tussen basale kernen (nucleus accumbens,
amygdala) en orbitofrontale cortex
- GABA: veranderde transmissie in angstcircuits
- Veranderingen in de ‘core’ van de nucleus accumbens, maar ook in de ‘shell’:
associatie met de omgeving waarin het middel gebruikt wordt.
Onthouding/terugval
door onthouding ontstaat 'craving' wat tot terugval kan leiden
Craving volgt vaak op stress( angst, onzekerheid = intern ; omgeving =
extern)
gerelateerd aan de veranderingen in de HPA-as/ shell van de NA/
orbitofrontale cortex
Casus: 60j man, woordenvloed, verminderde slaap, meer eetlust,
psychomotorische onrust sinds 3 maanden. DD? Bijkomende
gegevens?
Beschrijf een (3) pathofysiologisch model voor schizofrenie
1
Schizofrenie als progressieve neuronale
ontwikkelingsstoornis.
•
Neuronale migratiestoornis in vroege ontwikkelingsfase
leidt tot cytoarchitecturale afwijkingen
•
Hersenontwikkeling tijdens adolescentie:
•
abnormaal verlies van grijze neuronen (grijze
stof, vooral frontaal en temporaal). Verlies van neuronen
leidt tot vergrote ventrikels
•
onderdrukte groei van witte stof, met
disconnectiviteit (‘miswiring’) tot resultaat, vnl. subcorticaal
•
Gestoorde synaptische reorganisatie (‘synaptic
pruning’ gestoord): tijdens puberteit worden veel synapsen
‘bijgesteld’
2
De dopamine hypothese van schizofrenie: dopamine
dysregulatie
•
Overactiviteit van het limbisch systeem tijdens acute
psychotische opstoot zorgt voor de positieve symptomen( wanen,
hallu)
•
Frontale cortex hypoactiviteit zorgt voor negatieve
symptomen
3
Is psychose neurotoxisch?
•
progressie in verlies van frontale cortex ~ aantal
psychotische aanvallen
•
vooral snel verlies van cortex tijdens acute psychose
(eerste maanden) (ahv beeldvormingonderzoek)
•
hypothese van neurodegeneratie door excitotoxiciteit
bespreek behandeling alzheimer
farmacologisch
cholinesterase-remmers(Donepezil)
•lauter symptomatisch + veel bijwerkingen( GI-last, spierkrampern,
slapeloosheid,vermoeidheid. minder: hypotensie(+vallen), rhinitis,
zweten,verwardheid en sufheid ; ook direct verdere progressie bij
medicatie stop(= dus veel discussie rond)
•Alzheimer is geassocieerd met verlies van neuronen in de nucleus van
Meynert,= belangrijke bron Ach in de hersenen
•verlies leidt tot cholinerge depletie ==> ligt aan de basis van
geheugen- en gedragsproblemen
memantine
•= niet competitieve NMDA-receptor antagonist.
•=> blokkeert de effecten van verhoogde concentraties van
glutamaat(=pathologisch; leiden tot neuronale dysfunctie)
• nevenwerking: hallucinaties, vermoeidheid, verwardheid, duizeligheid,
hoofdpijn
behandeling BPSD(behavioural & psychological symptoms in dementia)
bij psychose en agressie :antipsychotica
=> efficiëntie is omstreden want verhoogde mortatliteit, verhoogd risico
op CVA
bij depressie en impulscontroleproblemen: SSRI
andere:
–
Trazodone: nachtelijke onrust, gedragstoornis bij FTD
–
Kortwerkende benzodiazepines: acute gedragsproblemen
–
Anti-epileptica: carbamazepine en NaValproaat : agressie,
impulscontroleproblemen
niet-farmacologisch
pnt multi-disciplinair opvangen: eerst familie en thuisverpleging, soms
aanpassing woonsituatie met ergotherapeut; later
geinstitutionaliseerd(neuropsycholoog)
•
Programma voor zorgdrager, praatcafés, …
•
Realiteitsoriëntering
•
Reminiscentietherapie ( herinneringen oproepen uit het verleden
•
(Psycho)motorische therapie,
•
validatietherapie,
•
gedragstherapie (Model ABC (antecedenten, gedrag, gevolgen),
•
zintuiggerichte therapie: snoezelen, aromatherapie, …
•
AAT (animal assisted therapy)
patiënt niet nodeloos confronteren met zijn gebreken( niet iedere week
geheugen test)
antidepressiva: definieer de mogelijke outcome van behandeling,
wat verwacht je van resultaat en en wat doen als resultaat
onvoldoende
outcome depressie: de 5 R's
respons= directe verbetering van de klachten
remissie= nauwelijks nog symptomen aanwezig (Hamilton ≤ 7 / Montgomery
≤ 10) Duurt ongeveer 3 maanden
recovery= remissie gedurende 6 maanden
relaps= herval voor 6-9 maanden
recurrence= later herval (nieuwe episode) na bijvoorbeeld 1,5jaar. Kans op
recurrence neemt toe met het aantal episodes
Een depressieve patiënt moet OBLIGAAT 6 à 9 maanden behandeld worden!
Anders hoger risico op nieuwe episode, er zijn minder uitlokkende factoren
nodig( kindling effect) en de intervallen worden steeds korter( cycle
acceleration)
na 4 weken geen respons : therapie veranderen
- dosis optimaliseren
- combinatietherapie opstarten: serotoninerg + adrenerg (SSRI +
reboxetine; venlafaxine + mirtazepine
-augmentatie behandeling: toevoegen van stof die werking van het AD
verhoogd( atypisch antipsychotica, thyroidhormaan, lithium
-elektroconvulsieve therapie: overwegen bij zeer zware gevallen
Bespreek de wet op bescherming van de persoon met een
geestesziekte (procedures en criteria)
Gedwongen opname(=collocatie): 3 voorwaarden (staat in de wet 26/06/1990)
•
geestesziekte. Probleem: in wet staat nergens gedefinieerd
wat het is.
Er staat wel wat het Niet is: ‘de onaangepastheid van zedelijke,
maatschappelijke, religieuze….waarden’
-> dus vb zwaar alcoholmisbruik mag Niet gedwongen worden
opgenomen.
•
ernstige acute bedreiging voor zichzelf/anderen
•
pt moet elke vorm van behandeling die geschikt is, weigeren
Als aan deze 3 voorwaarden voldaan, dan zijn er 2 mogelijke procedures:
spoedprocedure (opname binnen 24 u nodig)
via substituut( bereikbaar via parket of politie)
•
ambsthalve: substituur wijst geneesheer aan voor schriftelijk
advies ( psychiater op spoed die omstandig verslag maakt), geen
verzoek nodig vb: als politie iemand nr spoed brengt
•
op verzoek: op verzoek van ouders, echtgenote, urgentiearts, huisarts..
-> vb: psychiater op spoed
Nadien stelt procureur des Konings een gewone procedure via vrederechter in
gewone procedure ingesteld (via vrederechter)
•
gewone procedure: als geen hoogdringendheid is;
vrederechter behandelt verzoek binnen de 10 dagen na zien van de
patiënt ter plaatse( mag begestaan worden door advokaat/psychiater
bij bevestigin: max 40 dagen met max 2 jaar verlenging( verzoekschrift
indienen) Veel chronische psychotische patienten worden niet beter over
de tijd, daarom verplichte ambulante nazorg, moet meer gebruikt
worden dan nu gedaan wordt.
Verschillende vormen psychotherapie + kernbegrippen

Persoonsgerichte psychotherapie : unieke, subjectieve beleving
Psychoanalytische psychotherapie
⁃
wortels in vroegkinderlijke ervaring met
onbewuste verlangens, confliten en trauma's)
⁃
men laat dromen en fantasieën aan bod
komen: zichzelf en zijn problemen beter te begrijpen
⁃
patiënt zoekt zelf de verbanden en
betekenissen: arts = sturende rol
⁃
transference(overdracht):  men gaat
ervan uit dat de gevoelens die de patiënt ontwikkelt
tav de therapeut gevoelens zijn die men ten aanzien
van belangrijke anderen ook ervaart en dat ze
verwijzen naar gevoelens tegenover vroegere personen
zoals ouders, broers, zussen, etc…
psychodynamische theorie
structureel gezichtspunt (conflict model door
freud)
lustprincipe:: Ieder mens streeft om zich zo
optimaal mogelijk te voelen en daarom is men geneigd om
gedachten, herinneringen en gevoelens die de gemoedrust
verstoren, weg te werken (actief of automatische / onbewust
door afweermechanismen)
object-rationeel gezichtspunt
hectingstheorie: vroegere ervaringen (sleutelfiguren en
gebeurtenissen uit het verleden
worden als mentale
representatie over zichtzelf opgeslagen)bepalen MEE hoe actuele
relaties vorm krijgen. Veilig/ Onveilig ambivalent; onveilig
vermijdend
Client-centered psychotherapie
⁃
problemen hebben met geblokkeerde
belevingen of gevoelens te maken. men focust niet op
onbewuste gevoelens(psycho-analyse) maar op
voorbewuste belevingen en gevoelens die voor de
patiënt toegankelijk worden wanneer hij zijn aandacht
er op richt
⁃
therapeut is medelevend en probeert de
patiënt verder te laten kijken dan louter het probleem,
om te zien wat erachter ligt. Hierdoor voelt de patiënt
zich vrij om zijn eigen gevoelens de exploreren, uit te
spreken en beter te aanvaarden
Klachtgerichte therapie : meer universele objectiveerbare cognities
(psychische moeilijkheden als aangeleerd gedrag beschouwd)
(Cognitieve) Gedragstherapie
⁃
Verband tussen depressie en automatische negatieve
denkprocessen
⁃
Therapie :
⁃
onjuiste denkpatronen leren herkennen en corrigeren
⁃
vaardigheden ontwikkelen om beter te functionneren in
dagelijkse leven
•
Accepteren van de klacht
•
Concretiseren (filmisch zicht krijgen)
•
Formuleren van hypothesen (ivm situaties of
reactiewijzen die de klachten uitlokken, verergeren, of
verlichten)
•
Plannen en uitproberen van een strategie (vb.
schaalvragen)
•
Evalueren van verloop !!
Aandachtsgerichte cognitieve therapie (mindfulness): richt
zich op cognitieve processen
⁃
pathologische negatieve basis-assumpties
blijken zeer rigide te zijn (snel geactiveerd, moeilijk
weg te krijgen.
⁃
vormen van dysfunctioneel redeneren:
⁃
Dichotoom denken :
ongenuanceerd, zwart-wit denken, zoals
tot uitdrukking komt in woorden als altijd,
nooit, niemand, iedereen, etc. (alle
mannen zijn ….)
⁃
Overgeneraliseren : op grond
ve enkele ervaring wordt een
verstrekkende en negatieve conclusie
getrokken (één fout, dus zal ik nooit een
goed arts worden)
⁃
Catastroferen : zeker zijn dat
toekomstige situaties negatief zullen
aflopen (mislukt sollicitatiegesprek, dus ik
zal nooit aan werk geraken)
⁃
Emotioneel redeneren :
gevoelens worden beschouwd als bewijs
voor een gedachte (ik schaam me, dus zal
ik iets verkeerd gedaan hebben)
⁃
Gedachten lezen : de
gedachten van iemand anders worden door
mezelf gelezen (de prof kijkt boos, hij zal
zeker weten dat ik veel afwezig was tijdens
de les)
⁃
Personaliseren : de situatie op
jezelf betrekken (de buurman groette niet,
zeker dat het is omdat ik de vuilniszakken
één dag te vroeg heb buitengezet)
Relatiegerichte therapie : unieke en universele elementen (vb
afgrenzing, levensfaze)
Relatie- en gezinstherapie
⁃
Sommige therapeuten gaan er van uit dat
psychische moeilijkheden een uiting zijn van de relaties
in het systeem (gezin, partnerrelatie)
⁃
Deze relaties zijn de centrale focus in het
therapeutisch proces
⁃
Men werkt aan betere communicatie in het
systeem en men versterkt de samenhorigheid
Systeemtherapie
Andere :
Lichaamsgeoriënteerd psychotherapie
Interpersoonlijke psychotherapie
⁃
Men gaat ervan uit dat de depressieve
klachten te maken hebben met interactioneel
functionneren
⁃
Doelstelling is om interpersoonlijke
problemen aan te pakken : rolverwarring, sociale
isolatie, rolovergangen, rouw, … en om meer
doelmatige copingvaardigheden aan te leren
⁃
Belangrijk is dat er een duidelijke relatie
bestaat tussen het optreden van de depressieve
klachten en een interpersoonlijke gebeurtenis; bij de
keuze van de focus geeft men de voorkeur aan een
veranderbaar, relatief klein en liefst ook actueel
probleem
tegengestelde werking antidepressiva - psychotherapie op 2
hersenstructuren (bijvraag)
MDD: amygdala hyperactiviteit leidt tot verlaagde PFC functie/effectiviteit ==>
Major depression disorder
Cognitieve therapie(CT): verhoogt prefrontale cortex activiteit
AD medicatie: verlaagd amygdala hyperactiviteit (directly)
Na CT of ADM: verhoogde PFC functie leidt tot verlaagde amygdala reactiviteit
werking dus via 2 verschillende (=tegengesteld?) werking
Diagnose en DD van frontotemporale lob degeneratie ?
gedragvariant
FTD(frontotemporale dementie):(vooral frontale kwab; aantasting
orbitofrontale regio)
•
Aantasting interpersoonlijk gedrag: plots iemand aanspreken op
straat; uitgebreid vertellen over taboes binnen familie
•
Aantasting gedragsregulatie
•
Emotionele afvlakking: typisch voor FTD is dat zij hun partner
constant de liefde verklaren maar eigenlijk totaal niet in staat zijn de
emoties van hun partner te herkennen.
•
Gebrek aan inzicht (itt alzhiemer)
ook TAAL: echolalie(napraten), perseveratie( zinloos herhalen van
woorden), mutisme
GEDRAG: achteruitgang persoonlijke hygiëne, mentale rigiditeit,
hyperoraliteit, eetverandering
taalvarianten
Progressieve non-fluente afasie (PNFA) vooral gyrus frontalis inferior (Brokka)
patiënt niet in staat taal tot expressie te brengen
niet vloeiende spontane spraak met (minstens 1): anomia (probleem met
vinden van de juiste woorden), agrammatisme (onvermogen om goede
zinnen te maken) en fonemische
parafasiën ( bij benoemen van
woorden: nieuwe woorden maken/lettergrepen met elkaar verwisselen)
GEDRAG pas laattijdig FTD/ woordbegrip OK
TAAL stotteren, gestoorde herhaling, laat mutisme
Semantische dementie (SD) vooral temporale kwab
taalstoornis met
vloeiende maar arme(woordenschat) spraak
niet in staat om specifieke dingen te benoemen; verlies van woordbegrip
gebruik van semantische parafasieën: woord wordt verwisseld door
woord met bijna dezelfde betekenis (bus ipv trein)
kan gepaard gaan met perceptuele stoornis
prosopagnosie (agnosie voor gezichtsuitdrukkingen)
associatieve agnosie(geen voorstelling kunnen maken van een voorwerp
ook TAAL druk, idiosyncratisch, GEEN fonemische parafasieën,
oppervlaktedyslexie (woorden niet in hun context lezen), tellen bewaard
GEDRAG: verlies empathie, gierigheid
DD FTLD vs Alzhiemer
Bij FTLD grotere aantasting theory of mind + herkennen van eoties in
gezichten (vooral negatieve emoties typisch gestoord)
DD SD vs PNFA
patiënt voorwerpen laten benoemen:
SD= moeite om de voorwerpen te
benoemen/ algemene termen te gebruiken( vogel ipv eend)
PNFA= nieuwe woorden
maken/lettergrepen met elkaar verwisselen
Iedereen heeft wel eens last van bepaalde angstniveau's. Geef de
hierarchie hiervan (oid)
−
Disintegration anxiety
•
bang om uit elkaar te vallen of hun
persoonlijkheid als geheel niet meer bij elkaar te kunnen
houden vb aanrakingsangst
−
Persecutory anxiety
•
angst om van buitenaf geinvadeerd te worden
paranoïa voortvloeiend uit schizofrenie: vb: de patient
vertrouwd niemand omdat ze denken dat ze door anderen
beïnvloed kunnen worden(
−
Fear of loss of the object
•
verlatingsangst: pnt hebben laag zelfvertrouwen
en zijn bang om verlaten te worden. kan leiden tot gedrag
waar ze hun partner constant controleren(border-line)
•
Fear of loss of love or approval
⁃
•
altijd goedkeuring nodig
Fear of castration
•
bang voor fysieke verwonding
superego anxiety
•
bang dat men niet voldoet aan de hoge
standaard
Bespreek de gedrags en psychologische symptomen van dementie
en zijn oorzaken
Gedragsproblemen bij dementie = BPSD = Behavioural & Psychological
Symptoms in Dementia
Biologische factoren
oorzaak dementie
frontaal hypometabolisme bij AD!
Aantasting NT systemen
Beperkingen zicht/gehoor
Psychologische factoren:
copingstijl
Persoonlijkheidsstructuur
VG van psychiatrische problemen
verlieservaringen
Sociale factoren:
beperkte mantelzorg: kinderen vaak tweeverdieners dus moeilijk op te vangen
kinderen maken soms misbruik van ouders
Alleenwonenden hebben hogere kans op ontwikkeling van BPSD
financiële situatie
Gedragsveranderingen/symptomen + oorzaken:
•
Psychose: regionaal hypometabolisme bij AD. De pathologie
breidt uit, ook andere gebieden minder hersenactiviteit -> desoriëntatie
in tijd (eerst) en ruimte (later). mis-identificatie (typisch voor dementie):
patiënt gelooft dat de persoon die voor haar staat een dubbenganger is,
dat de persoon zich presenteerd als een vermomde versie van een ander
LBD: heeft sowieso al visuele hallucinaties
Psychose bij dementie: AD(27%)>VD(15%)>FTLD
•
(psychomotorische) agitatie/agressie ontstaat vooral
wanneer de persoon zich in een vreemde situatie bevind(bv wassen,...)
⁃
fysiek niet agressief gedrag(psychomotorische
agitatie): rusteloosheid, ijsberen, volgen, repititieve handelingen,
slaapstoornis
⁃
verbaal niet agressief gedrag: negativisme, aandacht
vragen, onderbreken
⁃
fysiek agressief gedrag: slaan, duwen, vastgrijpen,
schoppen, bijten, ...
⁃
verbaal agressief gedrag: roepen, vloeken, woedeuitbarstingen
•
depressie (oorzaak is heterogeen)
⁃
psychologische(emotiële) reactie op cognitieve
achteruitgang (NB: ziekte-inzicht en depressie correleren niet!)
⁃
vasculaire depressie : psychomotorische vertragingen
agv multiplele CVA's ( VD al sowiesie +CVA's)
⁃
recidief van depressieve stoornis ( VG van depressie)
⁃
neurodegeneratief proces van AD (verandering in
NT/metabolisme) : stemmingstoornis door medische aandoening
•
motivatie
apathie: patiënt is gesloten, toont weinig interesse en
Bespreek de behandeling van een depressie met en de weerstand
bij behandeling (oid.)
Behandeling perspectief:
Biochemisch perspectief
−
‘ik heb te weinig serotonine’
Neurobiologisch / psychobiologisch perspectief
−
genen, expressie van genen, gebeurtenissen, stress,
betekenissen, neuronale circuits, …
Semantisch perspectief : betekenisgeving
−
niet los te zien
•
van betekenissen die we toekennen aan onze
kennis over hersenstructuren, over ziektebeelden
•
van attitude tegenover mentale ziekte,
tegenover subjectiviteit versus objectiviteit
•
betekenis inname (psycho)farmaca
weerstand:
meeste patiënten willen geen therapie
⁃
Weerstand tegen farmacotherapie (denken dat het gevaarlijk is;
dat je eraan verslaafd geraakt (= misconceptie!), bang dat hun
persoonlijkhied veranderd (=misconceptie!)
⁃
Weerstand tegen psychotherapie :owv stigma: alleen gekken gaan
naar psychotherapeut; bang zijn om te diep in hun eigen persoonlijkheid
te graven; weerstand tegen verandering
‘on prescrit sa représentation personnelle du psychotrope : ‘l’échange’
!!!
−
Ziekte ‘genezen’
−
Symptomen afzwakken
−
Binnen therapeutische strategie :
⁃
Verbeteren skills (son pouvoir d’aimer et de travailler),
levenskwaliteit,
‘le moi n’est plus maître en son propre demeure’ (= het ego is niet
meer de baas in zijn eigen lichaam:
−
Biologische frustratie
frustratie over het feit dat onze ik wordt bepaald door
onze genen (biologie)
−
Psychologische frustratie
Mijn psychologie (onbewust,waar we niet
naar duven kijken.) determineert ‘me’
gedeeltelijk
Bespreek de verschillende dopaminerge banen en hun belang in het
ziektebeeld en de behandeling van schizofrenie.
Bespreek de nevenwerkingen van typische antipsychotica
als gevolg van D2-receptor antagonisme.
mesocorticaal: dopamine van VTA naar frontale cortex
negatieve symptomen agv hypo-activiteit verdere reductie DA activiteit met
secundaire negatieve, cognitieve en affectieve symptomen
toename DA release ==> verbetering negatieve, cognitieve, affectieve
symptomen
mesolimbisch: dopamine van VTA naar nucleus accu
positieve symptomen agv hyper-activiteit bij >60% receptor blokkage:
verbetering positieve symptomen (zelfde)
tuberoinfundibulair: dopamine van hypothalamus naar hypofyse; o.a.
prolactine regulatie geen inhibitie prolactine :hyperprolactinemie =
==>mannen: galactorrhoea, gynaecomastie, verminderd sexueel functioneren,
verminderde fertiliteit
vrouwen: galactorrhoea, amenorrhoea, verminderde bot densiteit,
verhoogd risico borst kanker
geen activatie prolactine( 5HT(2A) : reductie hyperprolactinemie
nigrostriataal: dopamine van substantia nigrans naar striatum; geassocieerd
met de initiatie van beweging inductie extrapiramidale symptomen vanaf
>80% bezetting toename DA release =>reductie EPS
behandeling berust op het blokkeren van deze banen mbv anti-psychotica
==> D2 receptor antagonisme(typische)
EPS:
Dystonic reactions: tonische contracties of spasmen van spiergroepen (e.g.,
trunk, tongue, face)
Akathisia: rmotorische onrust(onvermogen om te blijven zitten, subjectieve
bewegingsdrang); kan in insomnia resulteren
Akinesia: verlaagde spierbeweging
Rigidity: coarse muscular movements; verlies gezichtsuitdrukking
Tremors: fine movement (shaking) of the extremities (“pill-rolling”)
Rabbit syndrome (peri-orale tremor)
Pisa syndrome: can eighter have an acute onset or occur after weeks or
months of treatment
(rare; occurs more commonly in people with brain damage/abnormality)
Tardive syndromes (bv smakken,..)
overdosis kan leiden tot maligne neuroleptisch syndroom( extreme rigiditeit,
myoclonie koorts en bewustzijnsvermindering ==> coma + dood
=medisch urgentie : stoppen DA blokker, spierrelaxantia
typische antipsychotica werken ook nog in op andere receptoren met een
aantal neveneffecten:
alfa adreneng: orthostatische hypotensie, sexuele dysfunctie, val-incidenten
histaminerg: sedatie, gewichtstoename
cholinerg: mictieproblemen, constipatie, droge mond, visusstoornissen,
verwardheid, glaucoom
Atypische antipsychotica (partieel agonisten): (vb: clozapine, haloperidol,...
hyperactief gebied ==>daling activiteit
hypoactief gebied ==> activatie
daarom minder DA gerelateerde bijwerkingen ( minder EPS/TD, minder
cognitieve nevenwerkingen(& secundaire negatieve symptomen), minder
hyperprolactinemie
Neveneffecten atypische
•
Aandacht voor andere neveneffecten :
Gewichtsstijging
Sexuele dysfunctie
Hematologische neveneffecten
QT-verlenging
Metabole Stoornissen
»
Dysglycemie, diabetes mellitus
»
Dyslipidemie
»
Metabool syndroom
Mortaliteit en risico op CVA verhoogd bij dementie
Hoe kan je delirium onderscheiden van dementie en welke oorzaken
van dementie leunen het dichtst aan bij delirium
aandoening waarbij delier in dementie kan overgaan
Zie uitlokkende factoren delier en dementie:
CVA: kan delier uitlokken, kan hersenschade achterlaten (vasculaire dementie)
Parkinson: antiParkinson medicatie(anticholiergica, amantidine, levodopa, DAR agonisten, MAO-I) kunnen delir uitlokken, Lewy Body dementie
Alcohol + VitB1 deficiëntie: onttrekking geeft delirium tremens, WernickeKorsakov
Leverfalen: predisponerend voor delirium, encefalopathie -> hersenschade ->
dementie
Metabool syndroom/roken: hoge kans op CVA -> delirium, risicofactoren voor
ziekte van Alzheimer&Vasc. Dementie
VitB12/foliumzuur deficiëntie: anemie-> teweinig O2 CZA-> delirium,
dementie
Hersentumor/hersentrauma: heelkunde+anesthesie+ICU -> delirium,
hersenschade-> demen
bij delirium
•
Vasculaire dementie: wordt gekenmerkt door een fluctuerend
verloop, een gestoorde aandacht en vaak is er enige affectlabiliteit
aanwezig. Deze ziekte ontwikkelt zich echter over langere tijd en er is
geen bewustzijnstoornis (tenzij bij acuut CVA).
•
Lewy Body Dementie: gaat gepaard met visuele hallucinaties
en wisselend cognitief functioneren (voornamelijk aandacht). Ook hier is
er een chronisch verloop (hoewel niet altijd gedocumenteerd) en zijn de
extrapyramidale symptomen prominent aanwezig.
bij dementie
•
Delirium: wordt gekenmerkt door acuut onstaan met aandachts- en
bewustzijnstoornis en een uitlokkende somatische oorzaak. Bij gebrek aan premorbiede
gegevens kunnen de klinische kenmerken overlappen met vasculaire dementie en LBD. Ook
bij een verlengd delirium waarbij de bewustzijnstoornis minder op de voorgrond staat, rijst
vaak het vermoeden van een onderliggende beginnende dementie. Het is in elk geval
raadzaam om de diagnose van dementie niet te stellen in de eerste maanden die volgen op
een acuut delirium.
oorzaken dementie die dichtst aanleunt bij delirium
•
alcohol-gerelateerde dementie: Dit beeld kan al dan niet
voorafgegaan worden door een Wernicke-Korsakov syndroom. Het
Wernicke-Korsakov syndroom is een gevolg van thiamine (vitamine B1) insufficiëntie ten gevolge van alcoholmisbruik en ondervoeding en wordt
gekenmerkt door een acute (Wernicke) encephalopathie bestaande uit
verwardheid, oogspierverlamming en ataxie, gevolgd door een Korsakovsyndroom bestaande uit een belangrijke anterograde amnesie met vaak
opvallend veel confabulaties en uitgesproken moeilijkheden met
tijdsverhoudingen. Dit beeld is een gevolg van een aantasting van de
corpora mammilaria en de fornix (componenten van het geheugencircuit
(ring van Papez)). Zoals gezegd, kan alcohol- gerelateerde dementie ook
voorkomen zonder dat er een Wernicke-Korsakov syndroom vastgesteld
werd. Deze diagnose wordt pas gesteld wanneer andere oorzaken van
dementie uitgesloten zijn en wanneer de cognitieve problemen volgen op
een periode van minstens 5 jaar alcoholmisbruik. De diagnose wordt
gesteund door de aanwezigheid van andere stigmata van alcoholmisbruik
zoals leverlijden, ataxie, perifere neuropathie, ... en door een stabilisatie
of verbetering van de cognitieve problemen na 60 dagen onthouding.
Men vermoedt dat een rechtstreeks toxisch effect van grote
hoeveelheden ethanol op het hersenweefsel, vooral de prefrontale cortex
en het cerebellum, leidt tot deze vorm van dementie. De cognitieve
aantasting is meestal diffuus.
Bespreek de DD van schizofrenie, schizoaffectieve en bipolaire
stoornis, zowel categorieel als "multimodaal"
schizofrenie: 4-tal symptoomdimensies: positieve, negatieve, affectieve en cognitieve symptomen
die allen, zij het in wisselende mate, bijdragen tot het sociaal dysfunctioneren.
categorieel:
•
Schizofrenie (cfr infra) en schizofreniforme stoornis: onderscheid tussen
beiden is de duur van de symptomen. De diagnose van een schizofreniforme stoornis kan
gesteld worden wanneer een patiënt gedurende 1 maand symptomatisch is, terwijl bij
schizofrenie gedurende minstens 6 maanden symptomen en dysfunctioneren moeten
aanwezig zijn.
•
Schizoaffectieve stoornis: wanneer patiënten zowel voldoen aan de criteria
van een stemmingstoornis (depressie, manie of gemengde episode) als aan de criteria van
schizofrenie.


bipolaire stoornis: afwisselende episodes van (hypo)manie en
depressie. wanneer is overdreven zelfvertrouwen een grootheidwaan ?
Er bestaat wat discussie of er een duidelijk categorisch onderscheid kan gemaakt worden tussen
schizofrenie, schizoaffectieve en bipolaire stoornis. Deze vraag komt ondermeer voort uit de
vaststelling dat er een (gedeeltelijk) gemeenschappelijke genetische predispositie bestaat voor deze
aandoeningen en dat het onderscheid klinisch soms moeilijk te maken valt. Een karakterisatie van
het ziektebeeld en symptoom-gerichte behandeling op basis van dimensionele indicatoren
(waaronder psychose, negatieve symptomen, depressie, manie, cognitieve aantasting) wordt meer
en meer gepropageerd.
multimodaal:
zie slide 11 psychose en shizofrenie
Verschillende persoonlijkheidsstoornissen bespreken
Cluster A (zonderling) :
o vreemd en bizar of excentriek gedrag (“zijn gestoord”
je voelt dit snel aan)
onaangepast kleden, bizarre kledij... o sociale teruggetrokkenheid
hebben een hechtingsprobleem (vb. de computer is hun beste vriend)
ze zijn nogal vermijdend: ze willen het liefst geen sociaal contact o beperkte
emotionele expressie
zullen niet over emoties praten o achterdocht (tot psychose-achtig)
‘mensen zijn iet te vertrouwen’ extreem
o sociale functioneren aanzienlijk aangetast door meer gedesorganiseerd
gedrag
- Cluster B (dramatisch) : (opmerking: schijnbaar normaal
valkuil!)
o meer uitgesproken dramatisch, emotioneel, extrovert en impulsief gedrag
(antisociaal = psychopaten)
kunnen hun negatief affect (impulsief) niet goed beheersen. Ze hebben
een lage frustratietolerantie.
- Cluster C (angstig) : (opmerking: schijnbaar normaal
Staan bang in het leven o Introversie
o beperkte emotionele expressie
valkuil!) o Angst
Vergelijk Korsakov en Wernicke en hoe kan je dat voorkomen?
Het Wernicke-Korsakov syndroom is een gevolg van thiamine (vitamine
B1) -insufficiëntie ten gevolge van alcoholmisbruik en ondervoeding en
wordt gekenmerkt door een acute (Wernicke) encephalopathie bestaande
uit verwardheid, oogspierverlamming en ataxie. behandeling hoge dosis
thiamine
gevolgd door een Korsakov-syndroom bestaande uit een belangrijke
anterograde amnesie met vaak opvallend veel confabulaties en
uitgesproken moeilijkheden met tijdsverhoudingen. Dit beeld is een
gevolg van een aantasting van de corpora mammilaria en de fornix
(componenten van het geheugencircuit (ring van Papez)): in principe
bestaat er geen curatieve behandeling