///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// RICHTLIJN INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING VLAANDEREN – TULAREMIE (HAZENPEST) Basistekst: LCI 08.2015 Vlaamse versie: 01.2017 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6.01.2017 Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest) 1/13 Inhoudstafel 1 Algemeen 3 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Ziekte Verwekker Pathogenese Incubatieperiode ziekteverschijnselen Verhoogde kans op ernstig beloop Immuniteit 3 3 3 4 4 5 5 3 Diagnostiek 5 4 4.1 4.2 4.3 Besmetting Reservoir Besmettingsweg Besmettelijkheid 6 6 7 7 5 Desinfectie 7 6 6.1 6.2 6.3 7 Verspreiding Risicogroepen Verspreiding in de wereld Voorkomen in België Behandeling 8 8 8 8 9 8 8.1 8.2 9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.5.1 10.5.2 Primaire preventie Immunisatie Algemene preventieve maatregelen Maatregelen naar aanleiding van een geval Bronopsporing Contactonderzoek Maatregelen ten aanzien van patiënten en contacten Profylaxe Wering van werk, school of kinderdagverblijf Overige activiteiten Meldingsplicht Inschakelen van andere instanties Andere richtlijnen Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal Literatuur Referenties bij Nederlandse versie Referenties bij Vlaamse wijzigingen 9 9 9 10 10 10 10 10 11 11 11 12 12 12 12 12 13 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6.01.2017 Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest) 2/13 1 Algemeen Tularemie is een bacteriële zoönose veroorzaakt door Francisella tularensis. Dit micro-organisme is een van de meest virulente bacteriën. Infecties vinden in hoofdzaak incidenteel plaats, rechtstreeks door besmettingsbronnen van dierlijke oorsprong of indirect via vliegen en teken of via oppervlaktewater. Behalve incidenteel komt tularemie ook epidemisch voor, eveneens vaak gerelateerd aan besmet oppervlaktewater. Besmetting van mens op mens vindt niet plaats. De vroegste beschrijving van humane tularemie is terug te vinden in het in 1837 verschenen ‘Handbook of Surgery’ van de Japanner Homma-Soken. In de Verenigde Staten werd tularemie voor het eerst beschreven in 1911 als een op pest gelijkende aandoening bij eekhoorns in Californië. Korte tijd later, in 1914, werd de ziekte bij de mens herkend als een ernstige, soms dodelijk verlopende aandoening. Dr. Edward Francis, werkzaam bij de US Public Health Service en zelf ook getroffen door de ziekte, toonde aan dat de veroorzaker van ‘rabbit fever’ of ‘deerfly fever’, Bacterium tularense, dezelfde was als die van de tien jaar eerder beschreven ziekte bij eekhoorns. Ook de microbiologische diagnostiek, de epidemiologie en de symptomatologie werden door Francis uitgebreid beschreven, waarna het micro-organisme werd herbenoemd als Francisella tularensis. Het belang van F. tularensis als biologisch wapen berust op het feit dat de infectieuze dosis uiterst gering is, het micro-organisme lange tijd kan overleven onder natuurlijke omstandigheden en aerosolverspreiding in dichtbevolkte centra een groot aantal slachtoffers veroorzaakt. 2 Ziekte 2.1 VERWEKKER Francisella tularensis is een klein, gramnegatief, pleomorf, niet-beweeglijk en niet-sporenvormend coccobacillair micro-organisme met een afmeting van 0,2-0,5 x 0,7-1,0 μm. De taxonomische positie van het micro-organisme op genusniveau is af te leiden uit de samenstelling van de in de cel aanwezige vetzuren. Hoofdzakelijk twee subspecies kunnen worden onderscheiden: F. tularensis subsp. tularensis (type A) en F. tularensis subsp. palaearctica (type B). Dit onderscheid heeft klinische en epidemiologische betekenis. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat in het kader van biologische oorlogsvoering het meest virulente type A zal worden toegepast. 2.2 PATHOGENESE F. tularensis kan de mens infecteren via de huid, de slijmvliezen, het maagdarmkanaal en de luchtwegen. Evenals voor vele diersoorten is F. tularensis ook voor de mens een virulent pathogeen. De infectieuze dosis wordt geschat op 10-50 organismen bij intradermale inoculatie of inhalatie en 108 bij ingestie. Het organisme is facultatief intracellulair; vermeerdering vindt plaats in macrofagen. Na besmetting via huid of slijmvliezen vermeerdert F. tularensis zich gedurende de eerste drie tot vijf dagen ter plaatse van de ingangspoort, waarbij snel ulceratie optreedt. De organismen verspreiden zich dan via de regionale lymfklieren en van daaruit naar de diverse orgaansystemen. In de aangedane organen treedt uitgebreide necrose op waarbij nabijgelegen vaten kunnen tromboseren. De necrotische haarden bevatten grote aantallen polymorfonucleaire leucocyten, later vooral ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6.01.2017 Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest) 3/13 macrofagen, epitheloïde cellen en lymfocyten. Er ontwikkelen zich vervolgens granulomen met een histopathologisch beeld dat lijkt op tuberculose en sarcoïdose. 2.3 INCUBATIEPERIODE De incubatieperiode duurt meestal 3 tot 5 dagen, maar kan variëren van 1 tot 21 dagen. 2.4 ZIEKTEVERSCHIJNSELEN De ernst waarmee en de wijze waarop de ziekte zich manifesteert, hangt af van de virulentie van het organisme, de dosis, de ingangspoort en de immuunstatus van de patiënt. Zowel een asymptomatisch en subklinisch beloop als een snel en ernstig verloop met sepsis en algeheel orgaanfalen zijn mogelijk. De ziekteverschijnselen kunnen zich in een of meer van de volgende vormen manifesteren: > ulceroglandulair (ulcus + lymfeklierzwelling) > glandulair > oculoglandulair > orofaryngeaal > intestinaal > typhoidaal (systemisch) > pulmonaal In de praktijk zullen zich meestal mengvormen voordoen. Gewoonlijk begint tularemie met een abrupte temperatuurstijging, hoofdpijn, spierpijn, koude rillingen en − bij de intesMnale/oropharyngeale vorm − keelpijn. Respiratoire symptomen, maar ook buikpijn en diarree kunnen optreden. Onbehandeld kan de koorts een maand aanhouden. Gewichtsverlies, klierzwellingen en algeheel malaisegevoel kunnen maanden blijven bestaan. Alle vormen van tularemie kunnen worden gecompliceerd door hematogene uitzaaiing met als gevolg secundaire pleuropneumonie en/of sepsis. De case fatality rate was, vóór antibiotica − met name aminoglycosiden − ter beschikking kwamen, 33%. Thans is de overall-sterfte in de orde van 2%. De ulceroglandulaire vorm komt het meest voor en is het gevolg van het hanteren van besmette karkassen of van de beet of steek van een besmet insect. Ter plaatse ontstaat een rode, pijnlijke papel (dd. anthrax!), die na enkele dagen ulcereert. Aansluitend ontstaat een regionale lymfklierzwelling. Deze lymfklieren kunnen verweken en doorbreken ondanks behandeling met antibiotica. Oropharyngeale tularemie wordt veroorzaakt door besmet voedsel of door het drinken van besmet water. Kenmerkend zijn pharyngitis en tonsillitis met zwelling van de halsklieren. Bij typhoidale tularemie is de ingangspoort of anatomische lokalisatie onbekend. Deze vorm komt nogal eens voor bij patiënten met een immuniteitsstoornis, is moeilijk te diagnosticeren en verloopt vaak dodelijk. Een tularemiepneumonie kan het gevolg zijn van directe inhalatie van besmette aerosolen of van hematogene verspreiding vanuit een focus elders. Inhalatietularemie na opzettelijke verspreiding of na een laboratoriumaccident kan aanleiding geven tot een ernstige luchtweginfectie met acute respiratory distress syndrome (ARDS), maar ook een primair gegeneraliseerd septisch beloop is mogelijk. De thoraxfoto toont pleuritis met adhesies en exsudaat, en vergrote hilusklieren. Omdat humane tularemie een zeldzame ziekte is, valt te verwachten dat de correcte diagnose pas laat gesteld wordt, vooral bij incidentele gevallen. Bij grootschalige verspreiding via aerosolen zal de ziekte de volgende kenmerken bezitten: ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6.01.2017 Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest) 4/13 Een acute, niet-specifieke griepachtige infectieziekte drie tot vijf dagen na het accident. In de daarop volgende weken gevolgd door een pneumonie met pleuritis bij een aanzienlijk aantal getroffenen. > Synchroon beloop bij een groot aantal tevoren gezonde volwassenen en kinderen. > Optredend in dichte bevolkingscentra. > De verwekker wordt geïdentificeerd als F. tularensis type A. (Tularemie door dit virulente type komt in Europa niet voor!). Het is van groot belang in deze situatie de ziekteverwekker tijdig te identificeren en te differentiëren van andere oorzaken van pneumonie waaronder influenza, Q-koorts, maar ook pest en anthrax. > > 2.5 VERHOOGDE KANS OP ERNSTIG BELOOP Gegevens hierover zijn niet beschikbaar, maar bij patiënten met een niet-intacte immuniteit gaat de ziekte relatief vaak gepaard met septische complicaties en algeheel orgaanfalen (typhoidale vorm). 2.6 IMMUNITEIT Humorale antistoffen worden gevormd tussen de tweede en derde week na de infectie. Vrijwel gelijktijdig worden IgM, IgG en IgA aangemaakt. Antilichamen alleen beschermen echter onvoldoende tegen een infectie met een virulente F. tularensis-stam. Volledig herstel vereist tevens een goed functionerende cellulaire immuniteit; deze is een week eerder aantoonbaar en is gericht tegen cellulaire eiwitantigenen. Behalve neutrofielen, TNF-a- en IFN-g-geactiveerde macrofagen zijn tevens functionele a/b+ T-cellen noodzakelijk om de infectie te overwinnen. 3 Diagnostiek De diagnose tularemie wordt veelal primair gesteld op basis van de anamnestische gegevens (tekenof vliegenbeet, contact met weefsels van besmette dieren, mogelijk gecontamineerd water) in combinatie met het klinisch beeld en een eventueel reisanamnese naar een land waar tularemie vaak voorkomt. De diagnostiek van tularemie berust op aantonen van F. tularensis in klinisch materiaal (directe diagnose) of het aantonen van antistoffen tegen F. tularensis in serum (indirecte diagnose). Beschikbare diagnostische methoden zijn bacteriële kweek, serologie en moleculaire diagnostiek met behulp van PCR. (Mur07) Bacteriële kweek: Isolatie van F. tularensis is mogelijk in het begin van de ziekte. De cultuur gebeurt op stalen afkomstig van huidletsels, lymfeklierpuncties, broncheo-alveolaire lavages, cerebrospinaal vocht of stalen uit de keel. F. tularensis groeit strikt aeroob, traag, en vereist cysteïne bevattende voedingsbodems (Thayer-Martinmedium, thioglycolaatmedium, gebufferd charcoal-yeastextractmedium (BCYE)). Bloedkweekautomaten zijn in staat groei van F. tularensis te detecteren. De in de diagnostiek gangbare biochemische reacties ter determinatie zijn beperkt bruikbaar; wel heeft de bacterie een unieke vetzuursamenstelling. (Sjö05) Let op! Kweek van F. tularensis dient te worden uitgevoerd onder BSL-3-omstandigheden. Moleculaire diagnostiek: PCR kan verricht worden op weefselbiopten, punctaten, bloed of bacteriekolonies en is vooral bruikbaar in de eerste weken na infectie met F. tularensis wanneer ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6.01.2017 Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest) 5/13 serologisch onderzoek nog negatief is. Met 16S rDNA-typering is ook onderscheid tussen de verschillende subspecies mogelijk. (Tär07, Lon93) Massaspectrometrie: Eveneens is identificatie mogelijk door MALDI-TOF (matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight-massaspectrometrie) direct op kweekmateriaal, bij voorkeur afkomstig van losse kolonies, indien de MALDI-TOF database wordt aangevuld met het F. tularensisspectrum. (Sei10) Serologie: Serologie is de meest gebruikte methode om de diagnose tularemie te bevestigen. Indirecte immunofluorescentie, sero-agglutinatie (titer >160), micro-agglutinatie, hemagglutinatie, ELISA en sneltesten zijn beschikbaar. In de eerste week na infectie is de serologie vaak nog negatief, deze wordt positief in de loop van week 2 en bereikt een piek rond week 4-5. Serologie kan jaren positief blijven. Een viervoudige stijging van de titer of een eenmalige titer hoger dan 20, maar lager dan 50 is een duidelijke aanwijzing indien het klinisch beeld compatibel is. Kruisreacties met lagere titers, kunnen zich voordoen met Brucella spp., Proteus OX19 en Yersinia enterocolitica. In het referentielaboratorium worden positieve ELISA resultaten geconfirmeerd met een sneltest. Gevoeligheidsbepaling op de gebruikelijke wijze is niet uitvoerbaar. In het referentielaboratorium worden isolatie, PCR, ELISA en sneltesten uitgevoerd. In het referentielaboratorium bedraagt de doorlooptijd 3 dagen voor een routine serologisch onderzoek en 7 dagen voor routine bacteriologisch onderzoek. Voor andere analyses op aanvraag bedraagt deze 7 dagen. Sera kunnen standaard verpakt worden. Andere verpakkingen dienen waterdicht te zijn en te beantwoorden aan de bioveiligheidsnormen. Het referentielaboratorium is: CODA – CERVA Groeselenberg 99 1180 Brussel T 02 379 04 40 E: https://nrchm.wiv-isp.be/nl/ref_centra_labo/default.aspx 4 Besmetting 4.1 RESERVOIR F. tularensis komt wijdverbreid voor in de natuur en is geïsoleerd uit een veelheid van organismen waaronder zoogdieren, vogels, insecten en vrijlevende amoeben, en ook uit brak water en modder. Het organisme kan zich maandenlang in de natuur handhaven, vooral in een koel en vochtig klimaat, maar is niet bestand tegen uitdroging. F. tularensis type A komt voor in Noord-Amerika en Canada. Het primaire reservoir is de cottontail rabbit (Sylvilagus spp.), een wilde konijnensoort. De voornaamste overbrengers zijn teken. Tot voor kort werd aangenomen dat type A niet in Europa voorkomt. In de periode 1978-1996 echter werden in de omgeving van Bratislava uit mijten en vliegen F. tularensis-stammen geïsoleerd, die volgens onderzoek overeenkomen met F. tularensis type A. F. tularensis type B komt voor in Europa, Azië en Noord-Amerika. Het veroorzaakt ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6.01.2017 Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest) 6/13 epidemieën onder o.a. bevers, muskusratten en muizen. Oppervlaktewater, met uitwerpselen besmet hooi en stro, en teken en muggen vormen de belangrijkste vectoren. 4.2 BESMETTINGSWEG Besmetting kan rechtstreeks optreden door het hanteren van besmette karkassen, bijvoorbeeld door jagers en stropers of door besmette aerosolen, ontstaan tijdens het hooien. De meest omvangrijke epidemie in Europa, namelijk in een groot agrarisch gebied in Zweden in 1966 -1967, is op deze laatstgenoemde wijze ontstaan. Meer dan 600 patiënten raakten toen besmet met type B. Geen van hen overleed, mede dank zij adequate antimicrobiële behandeling. Via beten van besmette zoogdieren is overdracht ook beschreven. Directe besmetting van mens-op-mens is nooit beschreven. Secundaire gevallen kwamen ook vóór het antibioticatijdperk niet voor. (Man10) Wel een belangrijk en vanouds bekend besmettingsrisico is aanwezig bij het werken met F. tularensis in het laboratorium. F. tularensisis een klasse 3-organisme (zoals b.v. Brucella). Dat betekent dat imperkingsniveau 3 dient te worden toegepast als een besmetting met dit organisme wordt vermoed. De maatregelen zijn vooral gericht op het voorkomen van contactbesmetting en inhalatie van besmette aerosolen. Een uitgebreide beschrijving van de te nemen maatregelen is te vinden in NVVM-richtlijn ‘Veilig werken met micro-organismen, parasieten en cellen in laboratoria en andere werkruimten’. Indirecte overdracht vindt plaats door steken of beten van besmette muggen respectievelijk teken of vliegen. Deze vorm van overdracht treedt vooral op tussen juni en september. Ingestie van besmet water kan oropharyngeale of intestinale tularemie veroorzaken. 4.3 BESMETTELIJKHEID Besmetting met F. tularensis van mens op mens komt niet voor. 5 Desinfectie (zie: Richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorgStandaardmethoden) Oppervlakken: Instrumenten: Textiel: Intacte huid: Niet-intacte huid (wond): Handen: standaardmethode 2.1, maar gebruik natriumdichloorisocyaanuraat of natriumhypochloriet in een concentratie van 1000 ppm (0,1%) Chloor standaardmethode 2.2 standaardmethode 2.3.2 standaardmethode 2.4.1 standaardmethode 2.4.2 standaardmethode 2.4.3 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6.01.2017 Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest) 7/13 6 Verspreiding 6.1 RISICOGROEPEN Afgaande op gevallen elders in Europa lopen jagers, landbouwers, recreanten in bosgebieden en laboratoriummedewerkers een verhoogd risico. Specifieke risicogroepen in Nederland en België kunnen moeilijk worden omschreven omdat de ziekte zelden is aangetroffen. Een symptoomarm beloop en daarmee onderrapportage is echter niet uit te sluiten. In Europa wordt tularemie voor zover bekend uitsluitend veroorzaakt door het veel minder virulente type B. Bij een grootschalige opzettelijke aerosolverspreiding lopen bewoners van dichte stedelijke gebieden een relatief groter risico dan de plattelandsbevolking. Een bijzondere plaats neemt de laboratoriuminfectie in: analytisch personeel loopt een groot risico besmet te worden wanneer men met dit micro-organisme werkt zonder de nodige veiligheidsmaatregelen te nemen. 6.2 VERSPREIDING IN DE WERELD Tularemie is een ziekte die voorkomt tussen de 30ste en de 70ste breedtegraad van het noordelijk halfrond. De wereldwijde incidentie van tularemie is onbekend; waarschijnlijk wordt de ziekte vaak niet herkend. Tussen 1990 en 2000 werden in de Verenigde Staten in totaal 1368 gevallen aangegeven, hoofdzakelijk afkomstig uit de staten Arkansas, Missouri, Kansas en Oklahoma. In OostEuropa komt de ziekte vooral voor in Tsjechië, met name in Zuid-Moravië, in Slovenië, voormalig Joegoslavië (o.a. recent in Kosovo) en Hongarije. In Hongarije is de ziekte gerelateerd aan de jacht op wilde hamsters ten behoeve van de bontindustrie. Ook in de landen behorend bij de Russische Federatie komt de ziekte regelmatig voor. In Zuid-Europa, met name in Italië en Spanje, zijn veel ziektegevallen gerelateerd aan het bejagen en consumeren van besmette hazen en aan besmet oppervlaktewater. In de Scandinavische landen komen relatief veel gevallen van longtularemie voor, veelal overgedragen door muggen. Alle ziektegevallen in Europa en Azië worden voor zover bekend veroorzaakt door F. tularensis type B. In Noord-Amerika en Canada komt naast type B ook type A voor. In Japan komt een milde vorm van tularemie voor. De ziekte staat bekend onder de naam yatobyo of Ohara’s disease. Veroorzaker is de Japanse variant van F. tularensis. De glandulaire en de oropharyngeale vorm komen het meest voor. In Frankrijk is het aantal gerapporteerde gevallen sinds het begin van de surveillance in 2002 steeds toegenomen. Dit kan een echte stijging in de incidentie weerspiegelen, maar eveneens een verhoogde notificatie (1). In Nederland werd van 1953 tot 2010 geen enkel geval van tularemie vastgesteld bij mens of dier. Sinds 2011 werden echter verschillende gevallen bij hazen en mensen vastgesteld. De reden voor deze plotse toename is niet gekend (2). Vanuit het Verenigd Koninkrijk zijn nooit ziektegevallen gemeld. 6.3 VOORKOMEN IN BELGIË In België werden in 1949 nog 25 gevallen van tularemie aangegeven. Tot maart 2012 werd geen enkel geval meer waargenomen. Tussen maart 2012 en april 2015 zijn 4 gevallen van ulceroglandulaire tularemie gerapporteerd. Het lijkt er dus op dat de incidentie van tularemie stijgt. Of het om een echte stijging gaat of om een verhoogde alertheid, is niet met zekerheid te zeggen. De laatste 3 gevallen werden allemaal in hetzelfde ziekenhuis gediagnosticeerd, in de provincie Namen. Dit kan ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6.01.2017 Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest) 8/13 wijzen op een frequenter voorkomen van de ziekte in deze regio. Het is ook mogelijk dat tularemie elders in België ondergediagnosticeerd wordt, gezien de aspecifieke symptomen en de onbekendheid van de ziekte (3). 7 Behandeling Tularemie reageert doorgaans goed op antimicrobiële therapie. Sanford guide to antimicrobial therapy 2012-2013 p152; Eerste keuze gentamycine of tobramycine en alternatieven zijn doxycycline of ciprofloxacine of levofloxacine of rifampicine. De meest effectieve antimicrobiële middelen voor de behandeling van tularemie zijn de aminoglycosiden. Gezien hun ototoxiciteit en nefrotoxiciteit worden ze voornamelijk gebruikt bij ernstige vormen van tularemie. Fluoroquinolones (ciprofloxacine) zijn de beste optie bij nietgecompliceerde tularemie en ciprofloxacine is gepast en effectief gebleken bij de behandeling van kinderen en zwangere vrouwen. Tetracyclines worden geassocieerd aan een hogere rate van herval bij het stopzetten van de behandeling (4,5,6). 8 Primaire preventie 8.1 IMMUNISATIE Al in het begin van de dertiger jaren ontwikkelde de Sovjet Unie een levend verzwakt vaccin bedoeld om bevolkingsgroepen in tularemie-endemische gebieden te vaccineren. In de Verenigde Staten werd later eveneens een levend verzwakt vaccin ontwikkeld, waarbij een avirulente stam werd gebruikt. Dit vaccin wordt gebruikt om laboratoriummedewerkers die routinematig met F. tularensis werken te beschermen. Het levend verzwakt vaccin geeft slechts een partiële bescherming tegen inhalatietularemie met een virulente F. tularensis-stam. Omdat deze bescherming bovendien pas na twee weken effect heeft, wordt deze vaccinatie niet aanbevolen als postexpositie profylaxe na een bioterroristische aanslag. In België is geen vaccin beschikbaar. 8.2 ALGEMENE PREVENTIEVE MAATREGELEN Directe transmissie van mens-op-mens is nooit beschreven, er moet dan ook geen profylactische behandeling gestart worden bij contacten van de patiënt. Isolatie tijdens verblijf in een ziekenhuis is niet nodig, zoals vastgesteld in de WIP-richtlijn ‘Ziekenhuizen, indicaties voor isolatie’. De basis van preventie van infectie met F. tularensis is gelegen in het vermijden van direct of indirect contact. Het micro-organisme kan zich lange tijd handhaven in een koele, vochtige omgeving. Bij een opzettelijke verspreiding via een aerosol zal het organisme door uitdroging, inwerking van zonlicht, en de niet-natuurlijke biotoop naar verwachting snel afsterven. Het risico op een op natuurlijke wijze verkregen infectie in gebieden waar de ziekte onder dieren voorkomt, kan als volgt worden beperkt: > Karkassen hanteren met handschoenen en mondmasker; vermijden van aerosolen. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6.01.2017 Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest) 9/13 > > Insectenbeten vermijden door goed gesloten kleding te dragen en eventueel insectenwerende middelen te gebruiken; controle op tekenbeten; zorgvuldige verwijdering van teken. Droge opslag van hooi en stro. Laboratoriuminfecties kunnen worden vermeden door: > > Het laboratorium tevoren op de hoogte te stellen als het onderzoeksmateriaal afkomstig is van een patiënt bij wie de diagnose tularemie wordt overwogen. Altijd te werken volgens de geldende veiligheidsvoorschriften: beheersingsniveau 2; bij vermoeden zoals hierboven vermeld en uiteraard bij het werken met culturen overgaan op beheersingsniveau 3. Laboratoria die deze mogelijkheid niet hebben dienen het onderzoek uit te besteden. Bij pathologisch onderzoek evenals bij autopsie aerosolen te vermijden (masker met onderdruk). 9 Maatregelen naar aanleiding van een geval 9.1 BRONOPSPORING Bij een incidenteel geval moet gericht omgevingsonderzoek naar het voorkomen van F. tularensis worden verricht. Een opzettelijke verspreiding vereist opsporingsmethoden die buiten het bestek van deze richtlijn vallen. 9.2 CONTACTONDERZOEK Aangezien overdracht van patiënt naar patiënt niet voorkomt is contactonderzoek niet zinvol. Wel is het van belang ziekte bij andere personen die mogelijk aan dezelfde bron zijn blootgesteld actief en tijdig op te sporen. 9.3 MAATREGELEN TEN AANZIEN VAN PATIËNTEN EN CONTACTEN Hiervoor gelden de algemene voorzorgsmaatregelen zoals vastgelegd in WIP-richtlijn Algemene voorzorgsmaatregelen. 9.4 PROFYLAXE Postexpositieprofylaxe komt in aanmerking bij een opzettelijke grootschalige verspreiding. Het is echter zeer onwaarschijnlijk dat F. tularensis als bioterreurwapen wordt herkend binnen de incubatieperiode. De antibioticakeuze en de behandelingsduur komen overeen met het schema in paragraaf 7 onder punt 2. Postexpositieprofylaxe komt tevens in aanmerking voor laboratoriummedewerkers bij een accident waarbij ondanks de eerder genoemde veiligheidsmaatregelen een besmette aerosol is vrijgekomen. Profylaxe is niet nodig na blootstelling met een onbekend risico zoals na tekenbeten. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6.01.2017 Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest) 10/13 9.5 WERING VAN WERK, SCHOOL OF KINDERDAGVERBLIJF Tularemie is niet van mens op mens overdraagbaar. Wering is niet van toepassing. 10 Overige activiteiten 10.1 MELDINGSPLICHT Tularemie is een meldingsplichtige ziekte. CRITERIA Klinische criteria Patiënt met minstens één van de volgende klinische presentaties: • ulceroglandulaire tularemie o cutane ulcer EN plaatselijke lymfadenopathie • glandulaire tularemie o vergrote en pijnlijke lymfenodule zonder teken van een ulcer • oculoglandulaire tularemie o conjunctivitis EN plaatselijke lymfadenopathie • orofaryngeale tularemie o cervicale lymfadenopathie EN ten minste één van volgende drie: stomatitis, faryngitis, tonsillitis • intestinale tularemie ten minste één van volgende drie: o abdominale pijn, braken, diarree • pulmonale tularemie • tyfoïdale tularemie ten minste één van volgende twee: o koorts zonder vroege lokaliserende tekenen of symptomen o sepsis Epidemiologische criteria Ten minste één van de volgende: • blootstelling aan een gemeenschappelijke bron • transmissie van dier naar mens • blootstelling aan gecontamineerd voedsel of drinkwater Criteria voor laboratoriumconfirmatie Ten minste één van de volgende: • isolatie van Francisella tularensis uit een klinisch staal • aantonen van Francisella tularensis nucleïnezuur in een klinisch staal • Francisella tularensis specifieke antilichaam respons GEVALSDEFINITIE Waarschijnlijk • patiënt met klinische criteria EN epidemiologische criteria Bevestigd • patiënt met klinische criteria EN laboratoriumconfirmatie ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6.01.2017 Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest) 11/13 10.2 INSCHAKELEN VAN ANDERE INSTANTIES Gezien de ernst van de infectie zal bij opzettelijke verspreiding de politie en het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen ingeschakeld worden. 10.3 ANDERE RICHTLIJNEN Na een bioterroristische aanval met F. tularensis zullen naast gezondheidsspecifieke instructies tevens instructies van politie en brandweer aan de getroffen bevolking worden gegeven. > WIP-richtlijn Algemene voorzorgsmaatregelen. > Veilig werken met micro-organismen, parasieten en cellen in laboratoria en andere werkruimten. NVMM 1999. ISBN 90-804745-1-7. 10.4 LANDELIJK BESCHIKBAAR VOORLICHTINGS- EN INFORMATIEMATERIAAL - 10.5 LITERATUUR 10.5.1 Referenties bij Nederlandse versie > > > > > > > > > > > > > Cross JT, Penn RL. Francisella tularensis (tularemia). In: Mandell GL et al. Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone; 2000: 2393-2402. Wong JD, Shapiro DS. Francisella. In: Murray PR et al, eds. Manual of Clinical Microbiology.7th Edition. Washington, DC:ASM;1999:647-651. Dennis DT et al. Tularemia as a Biological Weapon. JAMA.2001; 285: 2763-2773 Klietmann WF, Ruoff KL. Bioterrorism: Implications for the Clinical Microbiologist. Clin Microbiol Rev 2001;14: 364-381. CDC 1997. Case definitions of infectious conditions under public surveillance. MMWR 46 (No RR – 10): 53-54. Gurycova D. First isolation of Francisella tularensis subsp. tularensis in Europe. Eur J Epidemiol 1998;14: 797-802. Johansson A, Ibrahim A, Göransson I. et al. Evaluation of PCR-based methods for discrimination of Francisella species and subspecies and development of a specific PCR that distinguishes the two major subspecies of Francisella tularensis. J Clin Microbiol 2000; 38: 4180-4185. Tularemia-United States,1990-2000. MMWR 2002;51: 182-184. Hemmes GD. Tularaemie te Horn. NTvG 1953;97: 990-2. Johansson A, Ibrahim A, Göransson I. et al. Evaluation of PCR-based methods for discrimination of Francisella species and subspecies and development of a specific PCR that distinguishes the two major subspecies of Francisella tularensis. J Clin Microbiol 2000; 38: 4180-4185. Klietmann WF, Ruoff KL. Bioterrorism: Implications for the Clinical Microbiologist. Clin Microbiol Rev 2001;14: 364-381. Limper M, Roest HI, Gorp EC van. Een patiënt met koorts en een eschar door tularemie. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153: B84. Long GW, Oprandy JJ, Narayanan RB, Fortier AH, Porter KR, Nancy CA. Detection of Francisella tularensis in blood by Polymerase Chain Reaction. J Clin Microbiol 1993;31:152-154. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6.01.2017 Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest) 12/13 > > > > > > > > Mandell, Douglass, and Bennett’s, Principles and practice of infectious diseases, volume 2, 7th Edition. Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2010: 2936. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, Manual of clinical microbiology, 9th ed. ASM Press, Washington, DC, 2007. Seibold E, Maier T, Kostrzewa M, Zeman E, Splettstoesser W. Identification of Francisella tularensis by whole-cell matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry: fast, reliable, robust, and cost-effective differentiation on species and subspecies levels. J Clin Microbiol. 2010 Apr;48(4):1061-9. Epub 2010 Feb 24. Sjörstedt A. Family III Francisellaceae fam.nov. in Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology, Vol 2B, 2005 G.M. Garrity (ed) p.199-210. Species and Subspecies Levels. J Clin Microbiology 2010;48:1061-1069. Tärnvik A, Chu MC. New approaches to diagnosis and therapy of tularemia. Ann N Y Acad Sci 2007;1105:378-404. Tularemia-United States,1990-2000. MMWR 2002;51: 182-184. Wong JD, Shapiro DS. Francisella. In: Murray PR et al, eds. Manual of Clinical Microbiology.7th Edition. Washington, DC:ASM;1999:647-651. 10.5.2 Referenties bij Vlaamse wijzigingen 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mailles A, Vaillant V. 10 years of surveillance of human tularaemia in France. Euro Surveill. 2014;19(45):pii=20956. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Staat van zoönosen 2014. 2015. Beschikbaar via: E:http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:293310&type=org&disposition=inline&ns_n c=1 Wetenschappelijk instituut volksgezondheid. Zoönosen en vector overdraagbare ziekten. Epidemiologische surveillance in België, 2013 en 2014. Beschikbaar via: https://epidemio.wivisp.be/ID/reports/Zo%C3%B6nosen%20en%20vectoroverdraagbare%20ziekten.%20Jaarrapport% 202013%20en%202014.pdf Carvalho CL, Lopes de Carvalho I, Zé-Zé L, Núncio MS, Duarte EL. Tularaemia: a challenging zoonosis. Comp Immunol Microbiol Infect Dis. 2014 Mar;37(2):85-96. doi : 10.1016/j.cimid.2014.01.002. Oyston PC. Francisella tularensis: unraveling the secrets of an intracellular pathogen. J Med Microbiol. 2008;57(8): 921–930. World Health Organization working group on Tularaemia. WHO Guidelines on Tularaemia. 2007. Beschikbaar via: E: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43793/1/9789241547376_eng.pdf Dr. Marcella Mori van het CODA-CERVA heeft bijgedragen aan de Vlaamse versie. Basistekst: LCI/Gr oktober 2002 Vlaamse versie: juni 2016 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6.01.2017 Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest) 13/13