Richtlijn tularemie (versie 2016)

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
RICHTLIJN INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING
VLAANDEREN – TULAREMIE
(HAZENPEST)
Basistekst: LCI 08.2015
Vlaamse versie: 01.2017
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
6.01.2017
Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest)
1/13
Inhoudstafel
1
Algemeen
3
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
Ziekte
Verwekker
Pathogenese
Incubatieperiode
ziekteverschijnselen
Verhoogde kans op ernstig beloop
Immuniteit
3
3
3
4
4
5
5
3
Diagnostiek
5
4
4.1
4.2
4.3
Besmetting
Reservoir
Besmettingsweg
Besmettelijkheid
6
6
7
7
5
Desinfectie
7
6
6.1
6.2
6.3
7
Verspreiding
Risicogroepen
Verspreiding in de wereld
Voorkomen in België
Behandeling
8
8
8
8
9
8
8.1
8.2
9
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
10
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.5.1
10.5.2
Primaire preventie
Immunisatie
Algemene preventieve maatregelen
Maatregelen naar aanleiding van een geval
Bronopsporing
Contactonderzoek
Maatregelen ten aanzien van patiënten en contacten
Profylaxe
Wering van werk, school of kinderdagverblijf
Overige activiteiten
Meldingsplicht
Inschakelen van andere instanties
Andere richtlijnen
Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal
Literatuur
Referenties bij Nederlandse versie
Referenties bij Vlaamse wijzigingen
9
9
9
10
10
10
10
10
11
11
11
12
12
12
12
12
13
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
6.01.2017
Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest)
2/13
1 Algemeen
Tularemie is een bacteriële zoönose veroorzaakt door Francisella tularensis. Dit micro-organisme is
een van de meest virulente bacteriën. Infecties vinden in hoofdzaak incidenteel plaats, rechtstreeks
door besmettingsbronnen van dierlijke oorsprong of indirect via vliegen en teken of via
oppervlaktewater. Behalve incidenteel komt tularemie ook epidemisch voor, eveneens vaak
gerelateerd aan besmet oppervlaktewater. Besmetting van mens op mens vindt niet plaats. De
vroegste beschrijving van humane tularemie is terug te vinden in het in 1837 verschenen ‘Handbook
of Surgery’ van de Japanner Homma-Soken. In de Verenigde Staten werd tularemie voor het eerst
beschreven in 1911 als een op pest gelijkende aandoening bij eekhoorns in Californië. Korte tijd later,
in 1914, werd de ziekte bij de mens herkend als een ernstige, soms dodelijk verlopende aandoening.
Dr. Edward Francis, werkzaam bij de US Public Health Service en zelf ook getroffen door de ziekte,
toonde aan dat de veroorzaker van ‘rabbit fever’ of ‘deerfly fever’, Bacterium tularense, dezelfde was
als die van de tien jaar eerder beschreven ziekte bij eekhoorns. Ook de microbiologische diagnostiek,
de epidemiologie en de symptomatologie werden door Francis uitgebreid beschreven, waarna het
micro-organisme werd herbenoemd als Francisella tularensis.
Het belang van F. tularensis als biologisch wapen berust op het feit dat de infectieuze dosis uiterst
gering is, het micro-organisme lange tijd kan overleven onder natuurlijke omstandigheden en
aerosolverspreiding in dichtbevolkte centra een groot aantal slachtoffers veroorzaakt.
2 Ziekte
2.1 VERWEKKER
Francisella tularensis is een klein, gramnegatief, pleomorf, niet-beweeglijk en niet-sporenvormend
coccobacillair micro-organisme met een afmeting van 0,2-0,5 x 0,7-1,0 μm. De taxonomische positie
van het micro-organisme op genusniveau is af te leiden uit de samenstelling van de in de cel
aanwezige vetzuren. Hoofdzakelijk twee subspecies kunnen worden onderscheiden: F. tularensis
subsp. tularensis (type A) en F. tularensis subsp. palaearctica (type B). Dit onderscheid heeft klinische
en epidemiologische betekenis. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat in het kader van
biologische oorlogsvoering het meest virulente type A zal worden toegepast.
2.2 PATHOGENESE
F. tularensis kan de mens infecteren via de huid, de slijmvliezen, het maagdarmkanaal en de
luchtwegen. Evenals voor vele diersoorten is F. tularensis ook voor de mens een virulent pathogeen.
De infectieuze dosis wordt geschat op 10-50 organismen bij intradermale inoculatie of inhalatie en
108 bij ingestie. Het organisme is facultatief intracellulair; vermeerdering vindt plaats in macrofagen.
Na besmetting via huid of slijmvliezen vermeerdert F. tularensis zich gedurende de eerste drie tot vijf
dagen ter plaatse van de ingangspoort, waarbij snel ulceratie optreedt. De organismen verspreiden
zich dan via de regionale lymfklieren en van daaruit naar de diverse orgaansystemen. In de
aangedane organen treedt uitgebreide necrose op waarbij nabijgelegen vaten kunnen tromboseren.
De necrotische haarden bevatten grote aantallen polymorfonucleaire leucocyten, later vooral
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
6.01.2017
Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest)
3/13
macrofagen, epitheloïde cellen en lymfocyten. Er ontwikkelen zich vervolgens granulomen met een
histopathologisch beeld dat lijkt op tuberculose en sarcoïdose.
2.3 INCUBATIEPERIODE
De incubatieperiode duurt meestal 3 tot 5 dagen, maar kan variëren van 1 tot 21 dagen.
2.4 ZIEKTEVERSCHIJNSELEN
De ernst waarmee en de wijze waarop de ziekte zich manifesteert, hangt af van de virulentie van het
organisme, de dosis, de ingangspoort en de immuunstatus van de patiënt. Zowel een
asymptomatisch en subklinisch beloop als een snel en ernstig verloop met sepsis en algeheel
orgaanfalen zijn mogelijk.
De ziekteverschijnselen kunnen zich in een of meer van de volgende vormen manifesteren:
> ulceroglandulair (ulcus + lymfeklierzwelling)
> glandulair
> oculoglandulair
> orofaryngeaal
> intestinaal
> typhoidaal (systemisch)
> pulmonaal
In de praktijk zullen zich meestal mengvormen voordoen.
Gewoonlijk begint tularemie met een abrupte temperatuurstijging, hoofdpijn, spierpijn, koude
rillingen en − bij de intesMnale/oropharyngeale vorm − keelpijn. Respiratoire symptomen, maar ook
buikpijn en diarree kunnen optreden. Onbehandeld kan de koorts een maand aanhouden.
Gewichtsverlies, klierzwellingen en algeheel malaisegevoel kunnen maanden blijven bestaan. Alle
vormen van tularemie kunnen worden gecompliceerd door hematogene uitzaaiing met als gevolg
secundaire pleuropneumonie en/of sepsis. De case fatality rate was, vóór antibiotica − met name
aminoglycosiden − ter beschikking kwamen, 33%. Thans is de overall-sterfte in de orde van 2%.
De ulceroglandulaire vorm komt het meest voor en is het gevolg van het hanteren van besmette
karkassen of van de beet of steek van een besmet insect. Ter plaatse ontstaat een rode, pijnlijke
papel (dd. anthrax!), die na enkele dagen ulcereert. Aansluitend ontstaat een regionale
lymfklierzwelling. Deze lymfklieren kunnen verweken en doorbreken ondanks behandeling met
antibiotica.
Oropharyngeale tularemie wordt veroorzaakt door besmet voedsel of door het drinken van besmet
water. Kenmerkend zijn pharyngitis en tonsillitis met zwelling van de halsklieren. Bij typhoidale
tularemie is de ingangspoort of anatomische lokalisatie onbekend. Deze vorm komt nogal eens voor
bij patiënten met een immuniteitsstoornis, is moeilijk te diagnosticeren en verloopt vaak dodelijk.
Een tularemiepneumonie kan het gevolg zijn van directe inhalatie van besmette aerosolen of van
hematogene verspreiding vanuit een focus elders. Inhalatietularemie na opzettelijke verspreiding of
na een laboratoriumaccident kan aanleiding geven tot een ernstige luchtweginfectie met acute
respiratory distress syndrome (ARDS), maar ook een primair gegeneraliseerd septisch beloop is
mogelijk. De thoraxfoto toont pleuritis met adhesies en exsudaat, en vergrote hilusklieren. Omdat
humane tularemie een zeldzame ziekte is, valt te verwachten dat de correcte diagnose pas laat
gesteld wordt, vooral bij incidentele gevallen.
Bij grootschalige verspreiding via aerosolen zal de ziekte de volgende kenmerken bezitten:
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
6.01.2017
Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest)
4/13
Een acute, niet-specifieke griepachtige infectieziekte drie tot vijf dagen na het accident.
In de daarop volgende weken gevolgd door een pneumonie met pleuritis bij een aanzienlijk
aantal getroffenen.
> Synchroon beloop bij een groot aantal tevoren gezonde volwassenen en kinderen.
> Optredend in dichte bevolkingscentra.
> De verwekker wordt geïdentificeerd als F. tularensis type A. (Tularemie door dit virulente type
komt in Europa niet voor!).
Het is van groot belang in deze situatie de ziekteverwekker tijdig te identificeren en te differentiëren
van andere oorzaken van pneumonie waaronder influenza, Q-koorts, maar ook pest en anthrax.
>
>
2.5 VERHOOGDE KANS OP ERNSTIG BELOOP
Gegevens hierover zijn niet beschikbaar, maar bij patiënten met een niet-intacte immuniteit gaat de
ziekte relatief vaak gepaard met septische complicaties en algeheel orgaanfalen (typhoidale vorm).
2.6 IMMUNITEIT
Humorale antistoffen worden gevormd tussen de tweede en derde week na de infectie. Vrijwel
gelijktijdig worden IgM, IgG en IgA aangemaakt. Antilichamen alleen beschermen echter
onvoldoende tegen een infectie met een virulente F. tularensis-stam. Volledig herstel vereist tevens
een goed functionerende cellulaire immuniteit; deze is een week eerder aantoonbaar en is gericht
tegen cellulaire eiwitantigenen. Behalve neutrofielen, TNF-a- en IFN-g-geactiveerde macrofagen zijn
tevens functionele a/b+ T-cellen noodzakelijk om de infectie te overwinnen.
3 Diagnostiek
De diagnose tularemie wordt veelal primair gesteld op basis van de anamnestische gegevens (tekenof vliegenbeet, contact met weefsels van besmette dieren, mogelijk gecontamineerd water) in
combinatie met het klinisch beeld en een eventueel reisanamnese naar een land waar tularemie vaak
voorkomt.
De diagnostiek van tularemie berust op aantonen van F. tularensis in klinisch materiaal (directe
diagnose) of het aantonen van antistoffen tegen F. tularensis in serum (indirecte diagnose).
Beschikbare diagnostische methoden zijn bacteriële kweek, serologie en moleculaire diagnostiek met
behulp van PCR. (Mur07)
Bacteriële kweek: Isolatie van F. tularensis is mogelijk in het begin van de ziekte. De cultuur gebeurt
op stalen afkomstig van huidletsels, lymfeklierpuncties, broncheo-alveolaire lavages, cerebrospinaal
vocht of stalen uit de keel. F. tularensis groeit strikt aeroob, traag, en vereist cysteïne bevattende
voedingsbodems (Thayer-Martinmedium, thioglycolaatmedium, gebufferd charcoal-yeastextractmedium (BCYE)). Bloedkweekautomaten zijn in staat groei van F. tularensis te detecteren. De
in de diagnostiek gangbare biochemische reacties ter determinatie zijn beperkt bruikbaar; wel heeft
de bacterie een unieke vetzuursamenstelling. (Sjö05)
Let op! Kweek van F. tularensis dient te worden uitgevoerd onder BSL-3-omstandigheden.
Moleculaire diagnostiek: PCR kan verricht worden op weefselbiopten, punctaten, bloed of
bacteriekolonies en is vooral bruikbaar in de eerste weken na infectie met F. tularensis wanneer
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
6.01.2017
Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest)
5/13
serologisch onderzoek nog negatief is. Met 16S rDNA-typering is ook onderscheid tussen de
verschillende subspecies mogelijk. (Tär07, Lon93)
Massaspectrometrie: Eveneens is identificatie mogelijk door MALDI-TOF (matrix-assisted laser
desorption ionization time-of-flight-massaspectrometrie) direct op kweekmateriaal, bij voorkeur
afkomstig van losse kolonies, indien de MALDI-TOF database wordt aangevuld met het F. tularensisspectrum. (Sei10)
Serologie: Serologie is de meest gebruikte methode om de diagnose tularemie te bevestigen.
Indirecte immunofluorescentie, sero-agglutinatie (titer >160), micro-agglutinatie, hemagglutinatie,
ELISA en sneltesten zijn beschikbaar. In de eerste week na infectie is de serologie vaak nog negatief,
deze wordt positief in de loop van week 2 en bereikt een piek rond week 4-5. Serologie kan jaren
positief blijven. Een viervoudige stijging van de titer of een eenmalige titer hoger dan 20, maar lager
dan 50 is een duidelijke aanwijzing indien het klinisch beeld compatibel is. Kruisreacties met lagere
titers, kunnen zich voordoen met Brucella spp., Proteus OX19 en Yersinia enterocolitica. In het
referentielaboratorium worden positieve ELISA resultaten geconfirmeerd met een sneltest.
Gevoeligheidsbepaling op de gebruikelijke wijze is niet uitvoerbaar.
In het referentielaboratorium worden isolatie, PCR, ELISA en sneltesten uitgevoerd.
In het referentielaboratorium bedraagt de doorlooptijd 3 dagen voor een routine serologisch
onderzoek en 7 dagen voor routine bacteriologisch onderzoek. Voor andere analyses op aanvraag
bedraagt deze 7 dagen.
Sera kunnen standaard verpakt worden. Andere verpakkingen dienen waterdicht te zijn en te
beantwoorden aan de bioveiligheidsnormen.
Het referentielaboratorium is:
CODA – CERVA
Groeselenberg 99
1180 Brussel
T 02 379 04 40
E: https://nrchm.wiv-isp.be/nl/ref_centra_labo/default.aspx
4 Besmetting
4.1 RESERVOIR
F. tularensis komt wijdverbreid voor in de natuur en is geïsoleerd uit een veelheid van organismen
waaronder zoogdieren, vogels, insecten en vrijlevende amoeben, en ook uit brak water en modder.
Het organisme kan zich maandenlang in de natuur handhaven, vooral in een koel en vochtig klimaat,
maar is niet bestand tegen uitdroging. F. tularensis type A komt voor in Noord-Amerika en Canada.
Het primaire reservoir is de cottontail rabbit (Sylvilagus spp.), een wilde konijnensoort. De
voornaamste overbrengers zijn teken. Tot voor kort werd aangenomen dat type A niet in Europa
voorkomt. In de periode 1978-1996 echter werden in de omgeving van Bratislava uit mijten en
vliegen F. tularensis-stammen geïsoleerd, die volgens onderzoek overeenkomen met F. tularensis
type A. F. tularensis type B komt voor in Europa, Azië en Noord-Amerika. Het veroorzaakt
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
6.01.2017
Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest)
6/13
epidemieën onder o.a. bevers, muskusratten en muizen. Oppervlaktewater, met uitwerpselen
besmet hooi en stro, en teken en muggen vormen de belangrijkste vectoren.
4.2 BESMETTINGSWEG
Besmetting kan rechtstreeks optreden door het hanteren van besmette karkassen, bijvoorbeeld door
jagers en stropers of door besmette aerosolen, ontstaan tijdens het hooien. De meest omvangrijke
epidemie in Europa, namelijk in een groot agrarisch gebied in Zweden in 1966 -1967, is op deze
laatstgenoemde wijze ontstaan. Meer dan 600 patiënten raakten toen besmet met type B. Geen van
hen overleed, mede dank zij adequate antimicrobiële behandeling. Via beten van besmette
zoogdieren is overdracht ook beschreven.
Directe besmetting van mens-op-mens is nooit beschreven. Secundaire gevallen kwamen ook vóór
het antibioticatijdperk niet voor. (Man10)
Wel een belangrijk en vanouds bekend besmettingsrisico is aanwezig bij het werken met F. tularensis
in het laboratorium. F. tularensisis een klasse 3-organisme (zoals b.v. Brucella). Dat betekent dat
imperkingsniveau 3 dient te worden toegepast als een besmetting met dit organisme wordt
vermoed. De maatregelen zijn vooral gericht op het voorkomen van contactbesmetting en inhalatie
van besmette aerosolen. Een uitgebreide beschrijving van de te nemen maatregelen is te vinden in
NVVM-richtlijn ‘Veilig werken met micro-organismen, parasieten en cellen in laboratoria en andere
werkruimten’.
Indirecte overdracht vindt plaats door steken of beten van besmette muggen respectievelijk teken of
vliegen. Deze vorm van overdracht treedt vooral op tussen juni en september. Ingestie van besmet
water kan oropharyngeale of intestinale tularemie veroorzaken.
4.3 BESMETTELIJKHEID
Besmetting met F. tularensis van mens op mens komt niet voor.
5 Desinfectie
(zie: Richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorgStandaardmethoden)
Oppervlakken:
Instrumenten:
Textiel:
Intacte huid:
Niet-intacte huid (wond):
Handen:
standaardmethode 2.1, maar gebruik natriumdichloorisocyaanuraat of natriumhypochloriet in een concentratie van
1000 ppm (0,1%)
Chloor
standaardmethode 2.2
standaardmethode 2.3.2
standaardmethode 2.4.1
standaardmethode 2.4.2
standaardmethode 2.4.3
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
6.01.2017
Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest)
7/13
6 Verspreiding
6.1 RISICOGROEPEN
Afgaande op gevallen elders in Europa lopen jagers, landbouwers, recreanten in bosgebieden en
laboratoriummedewerkers een verhoogd risico.
Specifieke risicogroepen in Nederland en België kunnen moeilijk worden omschreven omdat de
ziekte zelden is aangetroffen. Een symptoomarm beloop en daarmee onderrapportage is echter niet
uit te sluiten. In Europa wordt tularemie voor zover bekend uitsluitend veroorzaakt door het veel
minder virulente type B.
Bij een grootschalige opzettelijke aerosolverspreiding lopen bewoners van dichte stedelijke gebieden
een relatief groter risico dan de plattelandsbevolking.
Een bijzondere plaats neemt de laboratoriuminfectie in: analytisch personeel loopt een groot risico
besmet te worden wanneer men met dit micro-organisme werkt zonder de nodige
veiligheidsmaatregelen te nemen.
6.2 VERSPREIDING IN DE WERELD
Tularemie is een ziekte die voorkomt tussen de 30ste en de 70ste breedtegraad van het noordelijk
halfrond. De wereldwijde incidentie van tularemie is onbekend; waarschijnlijk wordt de ziekte vaak
niet herkend. Tussen 1990 en 2000 werden in de Verenigde Staten in totaal 1368 gevallen
aangegeven, hoofdzakelijk afkomstig uit de staten Arkansas, Missouri, Kansas en Oklahoma. In OostEuropa komt de ziekte vooral voor in Tsjechië, met name in Zuid-Moravië, in Slovenië, voormalig
Joegoslavië (o.a. recent in Kosovo) en Hongarije. In Hongarije is de ziekte gerelateerd aan de jacht op
wilde hamsters ten behoeve van de bontindustrie. Ook in de landen behorend bij de Russische
Federatie komt de ziekte regelmatig voor. In Zuid-Europa, met name in Italië en Spanje, zijn veel
ziektegevallen gerelateerd aan het bejagen en consumeren van besmette hazen en aan besmet
oppervlaktewater.
In de Scandinavische landen komen relatief veel gevallen van longtularemie voor, veelal
overgedragen door muggen. Alle ziektegevallen in Europa en Azië worden voor zover bekend
veroorzaakt door F. tularensis type B. In Noord-Amerika en Canada komt naast type B ook type A
voor. In Japan komt een milde vorm van tularemie voor. De ziekte staat bekend onder de naam yatobyo of Ohara’s disease. Veroorzaker is de Japanse variant van F. tularensis. De glandulaire en de
oropharyngeale vorm komen het meest voor.
In Frankrijk is het aantal gerapporteerde gevallen sinds het begin van de surveillance in 2002 steeds
toegenomen. Dit kan een echte stijging in de incidentie weerspiegelen, maar eveneens een
verhoogde notificatie (1). In Nederland werd van 1953 tot 2010 geen enkel geval van tularemie
vastgesteld bij mens of dier. Sinds 2011 werden echter verschillende gevallen bij hazen en mensen
vastgesteld. De reden voor deze plotse toename is niet gekend (2). Vanuit het Verenigd Koninkrijk
zijn nooit ziektegevallen gemeld.
6.3 VOORKOMEN IN BELGIË
In België werden in 1949 nog 25 gevallen van tularemie aangegeven. Tot maart 2012 werd geen
enkel geval meer waargenomen. Tussen maart 2012 en april 2015 zijn 4 gevallen van ulceroglandulaire tularemie gerapporteerd. Het lijkt er dus op dat de incidentie van tularemie stijgt. Of het
om een echte stijging gaat of om een verhoogde alertheid, is niet met zekerheid te zeggen. De laatste
3 gevallen werden allemaal in hetzelfde ziekenhuis gediagnosticeerd, in de provincie Namen. Dit kan
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
6.01.2017
Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest)
8/13
wijzen op een frequenter voorkomen van de ziekte in deze regio. Het is ook mogelijk dat tularemie
elders in België ondergediagnosticeerd wordt, gezien de aspecifieke symptomen en de onbekendheid
van de ziekte (3).
7 Behandeling
Tularemie reageert doorgaans goed op antimicrobiële therapie.
Sanford guide to antimicrobial therapy 2012-2013 p152;
Eerste keuze gentamycine of tobramycine en alternatieven zijn doxycycline of ciprofloxacine of
levofloxacine of rifampicine.
De meest effectieve antimicrobiële middelen voor de behandeling van tularemie zijn de
aminoglycosiden. Gezien hun ototoxiciteit en nefrotoxiciteit worden ze voornamelijk gebruikt bij
ernstige vormen van tularemie. Fluoroquinolones (ciprofloxacine) zijn de beste optie bij nietgecompliceerde tularemie en ciprofloxacine is gepast en effectief gebleken bij de behandeling van
kinderen en zwangere vrouwen.
Tetracyclines worden geassocieerd aan een hogere rate van herval bij het stopzetten van de
behandeling (4,5,6).
8 Primaire preventie
8.1 IMMUNISATIE
Al in het begin van de dertiger jaren ontwikkelde de Sovjet Unie een levend verzwakt vaccin bedoeld
om bevolkingsgroepen in tularemie-endemische gebieden te vaccineren. In de Verenigde Staten
werd later eveneens een levend verzwakt vaccin ontwikkeld, waarbij een avirulente stam werd
gebruikt. Dit vaccin wordt gebruikt om laboratoriummedewerkers die routinematig met F. tularensis
werken te beschermen. Het levend verzwakt vaccin geeft slechts een partiële bescherming tegen
inhalatietularemie met een virulente F. tularensis-stam. Omdat deze bescherming bovendien pas na
twee weken effect heeft, wordt deze vaccinatie niet aanbevolen als postexpositie profylaxe na een
bioterroristische aanslag. In België is geen vaccin beschikbaar.
8.2 ALGEMENE PREVENTIEVE MAATREGELEN
Directe transmissie van mens-op-mens is nooit beschreven, er moet dan ook geen profylactische
behandeling gestart worden bij contacten van de patiënt. Isolatie tijdens verblijf in een ziekenhuis is
niet nodig, zoals vastgesteld in de WIP-richtlijn ‘Ziekenhuizen, indicaties voor isolatie’.
De basis van preventie van infectie met F. tularensis is gelegen in het vermijden van direct of indirect
contact. Het micro-organisme kan zich lange tijd handhaven in een koele, vochtige omgeving. Bij een
opzettelijke verspreiding via een aerosol zal het organisme door uitdroging, inwerking van zonlicht,
en de niet-natuurlijke biotoop naar verwachting snel afsterven.
Het risico op een op natuurlijke wijze verkregen infectie in gebieden waar de ziekte onder dieren
voorkomt, kan als volgt worden beperkt:
> Karkassen hanteren met handschoenen en mondmasker; vermijden van aerosolen.
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
6.01.2017
Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest)
9/13
>
>
Insectenbeten vermijden door goed gesloten kleding te dragen en eventueel insectenwerende
middelen te gebruiken; controle op tekenbeten; zorgvuldige verwijdering van teken.
Droge opslag van hooi en stro.
Laboratoriuminfecties kunnen worden vermeden door:
>
>
Het laboratorium tevoren op de hoogte te stellen als het onderzoeksmateriaal afkomstig is van
een patiënt bij wie de diagnose tularemie wordt overwogen.
Altijd te werken volgens de geldende veiligheidsvoorschriften: beheersingsniveau 2; bij
vermoeden zoals hierboven vermeld en uiteraard bij het werken met culturen overgaan op
beheersingsniveau 3. Laboratoria die deze mogelijkheid niet hebben dienen het onderzoek uit te
besteden.
Bij pathologisch onderzoek evenals bij autopsie aerosolen te vermijden (masker met onderdruk).
9 Maatregelen naar aanleiding van een geval
9.1 BRONOPSPORING
Bij een incidenteel geval moet gericht omgevingsonderzoek naar het voorkomen van F. tularensis
worden verricht. Een opzettelijke verspreiding vereist opsporingsmethoden die buiten het bestek van
deze richtlijn vallen.
9.2 CONTACTONDERZOEK
Aangezien overdracht van patiënt naar patiënt niet voorkomt is contactonderzoek niet zinvol. Wel is
het van belang ziekte bij andere personen die mogelijk aan dezelfde bron zijn blootgesteld actief en
tijdig op te sporen.
9.3 MAATREGELEN TEN AANZIEN VAN PATIËNTEN EN CONTACTEN
Hiervoor gelden de algemene voorzorgsmaatregelen zoals vastgelegd in WIP-richtlijn Algemene
voorzorgsmaatregelen.
9.4 PROFYLAXE
Postexpositieprofylaxe komt in aanmerking bij een opzettelijke grootschalige verspreiding. Het is
echter zeer onwaarschijnlijk dat F. tularensis als bioterreurwapen wordt herkend binnen de
incubatieperiode. De antibioticakeuze en de behandelingsduur komen overeen met het schema in
paragraaf 7 onder punt 2. Postexpositieprofylaxe komt tevens in aanmerking voor
laboratoriummedewerkers bij een accident waarbij ondanks de eerder genoemde
veiligheidsmaatregelen een besmette aerosol is vrijgekomen. Profylaxe is niet nodig na blootstelling
met een onbekend risico zoals na tekenbeten.
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
6.01.2017
Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest)
10/13
9.5 WERING VAN WERK, SCHOOL OF KINDERDAGVERBLIJF
Tularemie is niet van mens op mens overdraagbaar. Wering is niet van toepassing.
10 Overige activiteiten
10.1 MELDINGSPLICHT
Tularemie is een meldingsplichtige ziekte.
CRITERIA
Klinische criteria
Patiënt met minstens één van de volgende klinische presentaties:
• ulceroglandulaire tularemie
o cutane ulcer EN plaatselijke lymfadenopathie
• glandulaire tularemie
o vergrote en pijnlijke lymfenodule zonder teken van een ulcer
• oculoglandulaire tularemie
o conjunctivitis EN plaatselijke lymfadenopathie
• orofaryngeale tularemie
o cervicale lymfadenopathie EN ten minste één van volgende drie:
stomatitis, faryngitis, tonsillitis
• intestinale tularemie
ten minste één van volgende drie:
o abdominale pijn, braken, diarree
• pulmonale tularemie
• tyfoïdale tularemie
ten minste één van volgende twee:
o koorts zonder vroege lokaliserende tekenen of symptomen
o sepsis
Epidemiologische criteria
Ten minste één van de volgende:
• blootstelling aan een gemeenschappelijke bron
• transmissie van dier naar mens
• blootstelling aan gecontamineerd voedsel of drinkwater
Criteria voor laboratoriumconfirmatie
Ten minste één van de volgende:
• isolatie van Francisella tularensis uit een klinisch staal
• aantonen van Francisella tularensis nucleïnezuur in een klinisch staal
• Francisella tularensis specifieke antilichaam respons
GEVALSDEFINITIE
Waarschijnlijk
• patiënt met klinische criteria EN epidemiologische criteria
Bevestigd
• patiënt met klinische criteria EN laboratoriumconfirmatie
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
6.01.2017
Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest)
11/13
10.2 INSCHAKELEN VAN ANDERE INSTANTIES
Gezien de ernst van de infectie zal bij opzettelijke verspreiding de politie en het Federaal Agentschap
voor de Veiligheid van de Voedselketen ingeschakeld worden.
10.3 ANDERE RICHTLIJNEN
Na een bioterroristische aanval met F. tularensis zullen naast gezondheidsspecifieke instructies
tevens instructies van politie en brandweer aan de getroffen bevolking worden gegeven.
> WIP-richtlijn Algemene voorzorgsmaatregelen.
> Veilig werken met micro-organismen, parasieten en cellen in laboratoria en andere werkruimten.
NVMM 1999. ISBN 90-804745-1-7.
10.4 LANDELIJK BESCHIKBAAR VOORLICHTINGS- EN INFORMATIEMATERIAAL
-
10.5 LITERATUUR
10.5.1 Referenties bij Nederlandse versie
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
Cross JT, Penn RL. Francisella tularensis (tularemia). In: Mandell GL et al. Principles and Practice
of Infectious Diseases. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone; 2000: 2393-2402.
Wong JD, Shapiro DS. Francisella. In: Murray PR et al, eds. Manual of Clinical Microbiology.7th
Edition. Washington, DC:ASM;1999:647-651.
Dennis DT et al. Tularemia as a Biological Weapon. JAMA.2001; 285: 2763-2773
Klietmann WF, Ruoff KL. Bioterrorism: Implications for the Clinical Microbiologist. Clin Microbiol
Rev 2001;14: 364-381.
CDC 1997. Case definitions of infectious conditions under public surveillance. MMWR 46 (No RR –
10): 53-54.
Gurycova D. First isolation of Francisella tularensis subsp. tularensis in Europe. Eur J Epidemiol
1998;14: 797-802.
Johansson A, Ibrahim A, Göransson I. et al. Evaluation of PCR-based methods for discrimination
of Francisella species and subspecies and development of a specific PCR that distinguishes the
two major subspecies of Francisella tularensis. J Clin Microbiol 2000; 38: 4180-4185.
Tularemia-United States,1990-2000. MMWR 2002;51: 182-184.
Hemmes GD. Tularaemie te Horn. NTvG 1953;97: 990-2.
Johansson A, Ibrahim A, Göransson I. et al. Evaluation of PCR-based methods for discrimination
of Francisella species and subspecies and development of a specific PCR that distinguishes the
two major subspecies of Francisella tularensis. J Clin Microbiol 2000; 38: 4180-4185.
Klietmann WF, Ruoff KL. Bioterrorism: Implications for the Clinical Microbiologist. Clin Microbiol
Rev 2001;14: 364-381.
Limper M, Roest HI, Gorp EC van. Een patiënt met koorts en een eschar door tularemie. Ned
Tijdschr Geneeskd 2009;153: B84.
Long GW, Oprandy JJ, Narayanan RB, Fortier AH, Porter KR, Nancy CA. Detection of Francisella
tularensis in blood by Polymerase Chain Reaction. J Clin Microbiol 1993;31:152-154.
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
6.01.2017
Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest)
12/13
>
>
>
>
>
>
>
>
Mandell, Douglass, and Bennett’s, Principles and practice of infectious diseases, volume 2, 7th
Edition. Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2010: 2936.
Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, Manual of clinical microbiology, 9th ed.
ASM Press, Washington, DC, 2007.
Seibold E, Maier T, Kostrzewa M, Zeman E, Splettstoesser W. Identification of Francisella
tularensis by whole-cell matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass
spectrometry: fast, reliable, robust, and cost-effective differentiation on species and subspecies
levels. J Clin Microbiol. 2010 Apr;48(4):1061-9. Epub 2010 Feb 24.
Sjörstedt A. Family III Francisellaceae fam.nov. in Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology, Vol
2B, 2005 G.M. Garrity (ed) p.199-210.
Species and Subspecies Levels. J Clin Microbiology 2010;48:1061-1069.
Tärnvik A, Chu MC. New approaches to diagnosis and therapy of tularemia. Ann N Y Acad Sci
2007;1105:378-404.
Tularemia-United States,1990-2000. MMWR 2002;51: 182-184.
Wong JD, Shapiro DS. Francisella. In: Murray PR et al, eds. Manual of Clinical Microbiology.7th
Edition. Washington, DC:ASM;1999:647-651.
10.5.2 Referenties bij Vlaamse wijzigingen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mailles A, Vaillant V. 10 years of surveillance of human tularaemia in France. Euro Surveill.
2014;19(45):pii=20956.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Staat van zoönosen 2014. 2015.
Beschikbaar via:
E:http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:293310&type=org&disposition=inline&ns_n
c=1
Wetenschappelijk instituut volksgezondheid. Zoönosen en vector overdraagbare ziekten.
Epidemiologische surveillance in België, 2013 en 2014. Beschikbaar via: https://epidemio.wivisp.be/ID/reports/Zo%C3%B6nosen%20en%20vectoroverdraagbare%20ziekten.%20Jaarrapport%
202013%20en%202014.pdf
Carvalho CL, Lopes de Carvalho I, Zé-Zé L, Núncio MS, Duarte EL. Tularaemia: a challenging
zoonosis. Comp Immunol Microbiol Infect Dis. 2014 Mar;37(2):85-96. doi :
10.1016/j.cimid.2014.01.002.
Oyston PC. Francisella tularensis: unraveling the secrets of an intracellular pathogen. J Med
Microbiol. 2008;57(8): 921–930.
World Health Organization working group on Tularaemia. WHO Guidelines on Tularaemia. 2007.
Beschikbaar via:
E: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43793/1/9789241547376_eng.pdf
Dr. Marcella Mori van het CODA-CERVA heeft bijgedragen aan de Vlaamse versie.
Basistekst: LCI/Gr oktober 2002
Vlaamse versie: juni 2016
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
6.01.2017
Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Tularemie (Hazenpest)
13/13