Aanvraagformulier uitleendienst
advertisement
Uitleenformulier gemeente Brecht Gemeentelijke uitleendienst Brecht Van Pulstraat 15, 2960 Brecht tel. 03 660 17 20, fax 03 313 51 33 [email protected] GEGEVENS ONTLENER Naam vereniging Naam contactpersoon Correspondentieadres Tel / GSM E-mailadres IBAN-nummer : : : : : : BE - GEGEVENS ONTLENING Naam / aard activiteit Datum activiteit Afhalen materialen Terugbrengen materialen : : : : GEVRAAGDE MATERIALEN (zie uitleenreglement voor beschikbare materialen en aantallen) Aantal Materiaal Kosten Belangrijk: Aanvragen moeten 14 dagen op voorhand binnenkomen, niet tijdige aanvragen worden geweigerd! Voor de betaling van de waarborg en de kosten zal u een factuur ontvangen. Door ondertekening van dit formulier verklaart de aanvrager akkoord te gaan met het uitleenreglement. Datum: ……/……/………… Handtekening ontlener Handtekening verantwoordelijke gemeente Materiaal nagekeken en in orde bevonden. Datum: Handtekening:
