Diabetes insuline

Diabetes insuline
Indeling:
• Quiz
• Hoe insuline behandeling regelen in
praktijk?
• Wanneer insuline behandeling starten?
• Hoe insuline behandeling starten?
• Welke insulines, hoe instellen?
• Bijzondere situaties
Quizzzzzzzzzzzz
• Welke van onderstaande personen is/was
GEEN diabeet
– Elvis Presley
– Charles de Gaulle
– Salvador Dali
– Michael Gorbatsjov
– Edison
Oh jee, een open vraag
• Wat is de letterlijke vertaling van “Diabetes
Mellitus” ?
En nog één
• Waar komt de term insuline vandaan?
Juist/onjuist
• Koorts en infectie geeft eerder een hyper
dan een hypo?
Veruit de meeste insuline gebruikende
patiënten moeten meerdere keren per
dag insuline spuiten om hun
glucosespiegels goed in te stellen.
De beslissing om met insuline te
starten wordt genomen op basis
van meerdere nuchtere glucose
waarden
juist/onjuist
Patiënten die bij de diagnose een
nuchtere bloedglucose van >15
mmol/l hebben is het beter direct
met insuline te beginnen
• Van een hyperglycaemie is sprake bij een
bloedglucose >9mmol/l
• Een gemiddelde tot grote huisartsenpost
heeft ongeveer 4000 insuline gebruikers
binnen zijn verzorgingsgebied?
Aanpassen van de gestarte insuline dosis
gebeurt o.b.v. 4-punts pre-prandiale
dagcurves
De benaderingsvraag
• In welk jaar werd er voor het eerst een
patiënt succesvol behandeld met insuline
Casus
Mevrouw Schmidt, 62 jaar
• Geen comorbiditeit
• Maximale orale medicatie
Bij controle:
- geen klachten
- voorlaatste nuchtere glucosewaarde 8,4 mol/l
- huidige nuchtere glucosewaarde 9,3 mmol/l
Indicatie voor insulinetherapie?
Vervolg casus
• Géén goede glycemische instelling
• Maximale orale medicatie
• Goede levensverwachting
 waarschijnlijk indicatie insulinetherapie
 HbA1c-bepaling
Vervolg casus
• HbA1c-percentage 72
• Nuchtere glucosewaarde 9,6 mmol/l
 indicatie voor insulinetherapie
Dhr Dirks…
• Dhr Dirks, 64 jr sinds 4 jaar DM2
• orale medicatie:
– 3 dd 1000 mg metformine
– 1 dd 6 mg glimepiride
– simvastatine
•
•
•
•
Nuchtere glucose: 10 mmol/l
HbA1c: 67
LDL 2.8 mmol/l
RR 135/90 mmHg
Welke consequenties heeft het starten
van insuline voor de orale
bloedglucoseverlagende medicatie van
meneer Dirks?
Met welke soort insuline, welke
dosering(en) en op welk tijdstip(pen) zou
je bij meneer Dirks beginnen?
Wat moet altijd gecontroleerd worden
voordat insulinetherapie gestart kan
worden?
Stappen plan NHG standaard
Stap 1
Stap 2
start met metformine
BMI <27
voeg een sulfonylureumderivaat toe aan metformine
BMI ≥27
voeg bij patiënten zonder hart- en vaatziekte of met aanwijzingen
voor hartfalen een sulfonylureumderivaat toe aan metformine
voeg bij patiënten met een bestaande hart- en vaatziekte, maar
zonder aanwijzingen voor of een verhoogd risico op hartfalen
pioglitazon toe aan metformine
Stap 3
voeg eenmaal daags insuline toe aan orale
bloedglucoseverlagende middelen
Stap 4a
tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline
Stap 4b
viermaal daags insuline (basaalbolusregime)
Indicatie voor insuline therapie
• streefwaarden voor de glykemische
waarden niet gehaald worden.
• Tijdelijk bij gebruik van corticosteroïden of
tijdens een infectie.
Randvoorwaarden insuline therapie
•
•
•
•
Protocol aanwezig
Sluitend registratie- en afsprakensysteem
Afspraken met praktijkassistente / POH
Samenwerken met:
–
–
–
–
–
(eventueel) diabetesverpleegkundige
internist
diëtist
oogarts (artsenlaboratorium)
podotherapeut
Voorbereiding insuline therapie
• Mogelijkheid insulinetherapie tijdig bespreken
• Uitgebreide educatie vooraf essentieel, dus:
– Verwijzing naar POH of diabetesverpleegkundige voor:
• zelfcontrole
• injectietechniek
• handelen bij hypo’s
– Verwijzing naar diëtist
• Controle oogarts
Insuline therapie:
hoe start je ermee?
Zelf glucose meten
• Wat leg je uit
• Wie durft??
Spuit instructies
Insuline therapie: wanneer welke?
novorapid
actrapid
novomix
mixtard
levemir
lantus
Insuline therapie: wanneer
welke?
Starten combinatie therapie
• orale antidiabetica continueren
(behalve thiazolidinedionen)
• 10 E NPH-insuline vóór ’t slapen
• dagelijks controle glucosewaarde
• per 2-3 dagen dosering aanpassen met 24E
Instellen combinatietherapie
Streefwaarden:
• nuchtere glucosewaarden
• postprandiale waarden
4 – 7 mmol/l
< 10 mmol/l
Indien glykemische instelling onvoldoende blijft:
 door met metformine, stop thiazolidinedionen, stop/
verminder andere orale middelen
én
 start 2 dd NPH- of mix-insuline
Instellen combinatietherapie vervolg
Start 2 dd NPH- of mix-insuline:
• dosering 80% van eerdere avonddosering
• 2/3 vóór ontbijt en 1/3 vóór avondeten
• ochtenddosering aanpassen per 2-3 dagen met 2-4 E
• streefwaarden nuchter 4-7 en postprandiaal < 10 mmol/l
Als stabiele situatie dan…
• Nuchtere glucose 1x per 2 weken
• Streef naar evenwicht en niet direct naar een
scherpe regulatie
• Gun de patiënt en jezelf de tijd
Bijwerkingen insulinetherapie:
• Hypoglykemie
• gewichtstoename
Belemmeringen: patiënt factoren
•
•
•
•
•
angst voor injecties, hypo’s, opname
angst voor verlies van controle
angst voor gevolgen in de beroepssfeer
gebrek aan motivatie
angst dat de ziekte in een ernstig stadium
is beland
Belemmeringen: huisartsfactoren
• gebrek aan motivatie
• onvoldoende kennis en ervaring
• onvoldoende overtuiging goede instelling
haalbaar zonder insuline
• angst voor hypoglykemie
• onvoldoende ondersteuning
• deel van de zorg door anderen geleverd
Terug naar meneer Dirks…
• Welke instructies geef je meneer Dirks nu over
zelfcontrole en wanneer spreek je hem weer?
• Nuchtere glucose waarden: 8 mmol/l; 8,9
mmol/l; 8,2 mmol/l. Wat adviseer je?
Een week later…
• Nuchtere glucosewaarden: 6.0-7.2 mmol/l
• Wel onrustige nachten, veel transpireren, ‘s ochtends
hoofdpijn.
• Wat is hier aan de hand?
• Hoe ga je dit in kaart brengen?
• Wat adviseer je?
Enkele jaren later…
• Meneer Diks gebruikt:
– Metformine 3 dd 1000mg
– Glimepiride 1 dd 6 mg
– Glargine 1 dd 40 E
• Hb1Ac > 53
• Wat nu? Wat kies je?
Als met een 4dd insulineregime een
stabiele fase met een HbA1c < 53 (oud:
7%) bereikt is kan de regulatie
gecontroleerd worden met eens per 3-6
maanden een HbA1c en eens per 2-4
weken een 4-puntsdagcurve.
Juist/onjuist
Enkele maanden later…
• Meneer Dirks is goed ingesteld met een 4dd
regiem. Hij belt: hij is misselijk, heeft geen
eetlust, 38,8 ºC rectaal, diarree en spierpijn. Hij
wil advies over zijn insulineregime: moet hij de
doseringen en/of spuittijden veranderen?
• Wat vraag je hem?
In de situatie van meneer Dirks dreigt
dehydratie door vochtverlies via de
darmen (diarree), extra transpireren (door
de koorts) en mogelijk via de nieren (bij
een eventuele hyperglycemie).
Juist/onjuist
• Welke adviezen geef je nu aan meneer
Dirks? Schrijf je hem iets voor, zo ja, wat?
• Voedingsadviezen
• Insuline adviezen: 2-4-6 regel
• Direct contact opnemen
Direct contact opnemen indien:
• Hij braakt
• Hij hoge koorts (> 40ºC) krijgt
• De diarree heftig wordt
• Glucose niet onder controle te krijgen is (d.w.z.
de glucose blijft < 4 of > 15 mmol/l)
• Hij niet in staat is te drinken.
• Hij of zijn vrouw onzeker zijn over hoe te
handelen
Ontregelingen van glucose
Een schijnbare ontregeling van de
glucose door een verkeerde meting, wat
moet je checken?
Verkeerde strips (serienummer klopt niet met de meter)
Verlopen strips
Meter staat op mg/dl i.p.v. op mmol/l
Te weinig bloed op de strip
Vuile meter
Niet geijkte meter (de meter moet jaarlijks geijkt worden)
Ongewassen handen
onjuiste toediening van insuline:
Kapotte insulinepen
Verkeerde bediening van de insulinepen
Insuline is niet goed geschud bij middellangwerkende NPH-insuline & mixinsuline
Onregelmatige absorptie door lipodystrofie of spuitinfiltraten
Mogelijke oorzaken
hypoglycemie
•
•
•
•
Te veel insuline
Onvoldoende of te laat eten, of tussendoortje vergeten
(Onvoorziene) extra lichaamsbeweging
Gebruik van alcohol (versterkt werking van insuline &
remt glucose afgifte door de lever)
• Te veel glucose verlagende tabletten
• Geneesmiddelengebruik (o.a. aspirine)
Wat te doen bij hypoglycemie
• Meet –zo mogelijk- de glucose
• Bij glucose < 3,5 mmol/l of als de glucose niet te meten
is: eet 15-20g koolhydraten, bv. 6 dextro’s of 4
suikerklontjes, evt. opgelost in water
• Als er na 15-20 min nog hypoverschijnselen zijn: nog 3
dextro’s of 2 suikerklontjes nemen
• Als de patiënt in het uur voor de hypo niet gegeten heeft:
eet een belegde boterham of een paar biscuits
(langzame koolhydraten) of (bij sufheid) vla of yoghurt.
• De oorzaak (proberen te) achterhalen
Hyperglycaemie
• Een hyperglycemie betekent dat de
glucose in het bloed te hoog is, d.w.z. > 9
mmol/l.
• Verschijnselen die kunnen optreden zijn:
– Dorst
– Veel plassen
– Moeheid
– Jeuk
– Infecties
• ernstige hyper’s:
– Zwakte
– Sufheid, zelden coma (hyperosmolair nonketotisch coma)
– Bemoeilijkte ademhaling
– Uitdroging
Mogelijke oorzaken van een
hyper
• Te veel suiker of koolhydraten intake
• Te weinig of niet op tijd gebruiken van
medicijnen
• Minder lichaamsbeweging dan normaal
• Stress (b.v. bij een examen of operatie)
• Ziekten met koorts
• Ziekten met braken of diarree
• Medicijnen die het glucosegehalte verhogen
Beleid bij een ernstige (>15)
hyper
• Onderzoek de patiënt om achter de oorzaak te komen (infectie,
hartinfarct etc..)
• Iedere 2 uur de bloedglucose meten.
• Snelwerkend insuline-analoog (Apidra, Humalog, Novorapid)
bijspuiten tot de waarde < 15 mmol/mol is, en wel volgens 2-4-6
regel
– Dat betekent bij bloedglucose 15-20 mmol/l 4E snelwerkend bijspuiten
– Bij bloedglucose >20 mmol/mol 6E snelwerkend bijspuiten
• tot de bloedglucose < 15 mmol/l is: dan nog iedere 2-4 uur controle
bloedglucose, tot waarden in een stabiel (bijna) normoglycemisch
gebied liggen.
• vocht: ieder uur 100-200ml water
• Bij een hyperglycemie van < 15 mmol/l
hoeft niet direct actie worden te genomen
• bij > 25 mmol/l is naast het starten of
doorgaan met de 2-4-6-regel ook een
verwijzing naar de internist geïndiceerd
Wat te doen bij misselijkheid
en braken?
Wat te doen bij een koortsende ziekte en
gebrek aan eetlust?
• onderliggende oorzaak vinden
• anticiperen op een mogelijk snel optredende hyperglycemische
ontregeling. NB Deze hyperglycemie kan onafhankelijk van de
koolhydraatopname optreden, dus de gedachte om bij minder of
niet eten ook maar niet te spuiten is onjuist!
• de 2-4-6-regel. Omdat er echter ook hypoglycemie kan ontstaan zal
het glucose ook bij < 15 mmol/l elke 2-3 uur gecontroleerd moeten
worden.
• Soms is tijdelijke verlaging van het ‘eigen’ insulineregime nodig.
Wat te doen bij onregelmatige diensten?
• Bij patiënten die 1 dd insuline spuiten: Kies voor een langwerkend
insuline analoog met 24-uurs werking.
– elke dag op hetzelfde tijdstip
• 2 dd insuline is lastig bij onregelmatige diensten. Het is dan
praktischer om over te stappen op een
• 3-4 dd basaal-bolus regime: 1 dd op een vaste tijd de
langwerkende insuline en een snel/kortwerkende insulineanaloog bij
de maaltijden. Doseringen kunnen m.b.v. zelfcontrole worden
aangepast.
Wat te doen bij reizen door
tijdszones?
• Volg tot aan het vertrek het normale insulineschema
• Overbrug de reistijd met snel/kortwerkende insuline.
• Meet tijdens de reis elke 2-3 uur de glucose.
– Evt. kortwerkend bijspuiten tijdens maaltijden
• Direct aanpassen aan de tijd van het land.
• Zet het horloge direct op de lokale tijd en volg het
gebruikelijke insulineschema weer.
Wat adviseer je iemand die
onregelmatige diensten heeft?
1 dd insuline
of
1 dd langwerkend, 3 dd kortwerkend
Nog wat casuïstiek …
Casus 1
Mw Konings, 60 jaar
tolbutamide 2 dd 1000 mg
metformine 3 dd 850 mg.
BMI 29 kg/m2
Nuchtere glucose 9.8 mmol/l
HbA1c 86 mmol/l
Met welke insuline start je en hoe?
Vervolg casus 1
• Middellang werkend NPH insuline, 10 EH
voor de nacht
• Orale medicatie handhaven
• Dagelijks controle nuchtere
glucosewaarde
• Dosis aanpassen iedere 2-3 dgn met 2-4
EH
Vervolg casus 1
• Mw gebruikt 24 EH NPH insuline voor de
nacht.
• Voelt zich wisselend trillerig
• Wat vraag je?
Vervolg casus 1
• 4-punts preprandiale curve:
nuchter
12 uur
18 uur
22 uur
7.0
4.5
6.1
7.1
• En nu?
Casus 2
• Mw Changoer, 48 jr
–
–
–
–
–
–
Glicazide 3 dd 80 mg
Metformine 3 dd 500 mg
20 EH NPH insuline om 23.00
BMI 25
Nuchtere glucose 3.9 mmol/l
HbA1c 46 mmol/l
• dagcurve:
nuchter
10 uur
14 uur
20 uur
3.9
5.2
6.5
6.1
• Ze heeft last van trillerigheid, hongergevoel en hoofdpijn
in de ochtend.
Casus 3
• Dhr van Tulder, 65 jr
– Tolbutamide 2 dd 1000 mg
– Metformine 3 dd 850 mg
– Insuline 28 EH voor de nacht
– BMI 29
– Nuchtere glucose 5.0 mmol/l
– HbA1c 67 mmol/l
• Dagcurve:
nuchter
10 uur
14 uur
20 uur
5.0
8.1
11.7
10.5
Vervolg casus 3
• Hoe ga je over naar 2 dd insuline?
Alleen metformine handhaven, rest orale
medicatie staken
• Omrekening insuline:
28 EH voor nacht-> 80% = 24 EH
Ochtend 2/3 van 24 EH = 16 EH
Avond 1/3 van 24 EH = 8 EH
Casus 4
• Dhr Bouter, 62 jr
Tolbutamide 2 dd 1000 mg
Metformine 3 dd 500 mg
Insuline 20 EH voor nacht
BMI 31
Nuchtere glucose 7.0 mmol/l
HbA1c 58 mmol/l
Nu griep, temp 39, drinkt goed, eet niet.
Wat adviseer je?
Vervolg casus 4
• Doorgaan met insuline en orale medicatie
• Regelmatig glucose controle
• Bij hypoglycemie stop tolbutamide vw
mogelijk langdurige hypo
Literatuur
• NHG standaard diabetes Mellitus type 2, 2006
• http://nhg.artsennet.nl onderwijs voor huisartsen: insuline
therapie
• www.diabetes2.nl protocol hyperglycemie
• www.hovumc.nl diabetes mellitus type 2-insuline
therapie onderwijsprogramma 2011
• Insuline therapie in de eerste lijn. Stichting Langerhans
• TREFWOORDEN: DM insuline instellen quiz