bijlage 3: voorbeeldprotocol -signalering en beleid kinder
advertisement
PROTOCOL SIGNALERING EN BELEID KINDERMISHANDELING Praktijk De Heer en Van Gorcum IJslandsmos 4, 2914SH Nieuwerkerk ad IJssel T: 0180-315557 F: 0180-320011 M: [email protected] W: hapdeheer.docvadis.nl Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009) Vooraf Dit voorbeeldprotocol sluit aan op de Meldcode kindermishandeling1 voor artsen van de KNMG en de door LHV en VHN gezamenlijk opgestelde handreiking voor het gebruik van de Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg2. Definitie kindermishandeling Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel. Onder Kind wordt verstaan elke patiënt onder de 18 jaar. Denk niet te snel dat jongeren problemen zelf wel zullen melden. De loyaliteit aan de eigen ouders en/ of dreiging kan dermate groot zijn dat jongeren verkiezen te zwijgen. Kindermishandeling komt veel voor en de gevolgen zijn ernstig In Nederland sterven ieder jaar meer dan 50 kinderen als direct gevolg van geweld en naar schatting lijden per jaar minimaal 100.000 kinderen onder mishandeling. Geschat wordt dat 10% van alle verwondingen bij kinderen jonger dan 5 jaar die worden gezien op de SEH mogelijk wordt veroorzaakt door kindermishandeling. Vooralsnog wordt aangenomen dat SEH en HAP vergelijkbaar zijn in deze. De gevolgen van kindermishandeling zijn ernstig. De slachtoffers houden veelal ook in hun latere leven tal van lichamelijke, psychische en sociale problemen. Het is dus een groot maatschappelijk probleem. Ook de financiële kosten als gevolg van kindermishandeling zijn zeer hoog. Kindermishandeling wordt (door artsen) nog onvoldoende herkend. Ouders en ook kind proberen het probleem verborgen te houden en 1 2 Meldcode en Stappenplan ‘Artsen en kindermishandeling’, Utrecht: KNMG, sept. 2008. Handreiking Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg, Utrecht: LHV en VHN, maart 2009 Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009) signalen zijn meestal niet specifiek voor kindermishandeling. De combinatie van signalen en de context zijn de basis voor diagnostiek. Aan het vroegtijdig onderkennen en stoppen van kindermishandeling kunnen de zorgverleners op de Huisartsenpost een bijdrage leveren. Doel protocol Kindermishandeling wordt (door artsen) nog onvoldoende herkend. Ouders en ook kind proberen het probleem verborgen te houden en signalen zijn meestal niet specifiek voor kindermishandeling. De combinatie van signalen en de context zijn de basis voor het diagnostiek. Huisartsen hebben daarom als gezinsarts een bijzondere rol bij signalering (en aanpak) van kindermishandeling. Die rol blijkt door huisartsen nog onvoldoende te worden opgepakt. Van de meldingen bij het AMK (Adviesen Meldpunt Kindermishandeling) wordt 1,2% door huisartsen gedaan. Het doel van dit protocol is hulpmiddelen te bieden voor huisartsen en Huisartsenposten om de aandacht en kennis voor het signaleren en handelend optreden bij (vermoeden van) kindermishandeling te vergroten en daarmee voorkomende gevallen van kindermishandeling te stoppen. De behandelende huisarts heeft de verantwoordelijkheid in het geval van (vermoeden van) kindermishandeling te handelen volgens de Meldcode voor artsen en volgens het protocol. Kinderen in de praktijk Triage De triage-assistente krijgt als eerste de zorgvrager aan de telefoon of aan de balie. Bij een vraag over letsel of pathologie bij een kind die kan wijzen op kindermishandeling is de triage-assistente extra attent. Attentiepunten zijn: – Wie belt er over het kind? Klinkt beller emotioneel ‘adequaat’? – Precies uitvragen hoe het trauma gebeurde / de klacht is ontstaan – Zit er veel tijd zit tussen het gebeurde en het zoeken van hulp: zo ja wat is de reden? – Is het kind eerder geweest? Indien het antwoord op een van deze vragen twijfel of een niet-pluis Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009) gevoel oproept wordt altijd een spreekuurconsult of visite ingepland. (Als de ouders het met een telefonisch advies willen afdoen moeten zij overtuigd worden dat het belangrijk is dat het kind gezien wordt.) De triage-assistente informeert de huisarts over dit vermoeden en de motivering daarvan. Bij het inplannen van het spreekuurconsult of de visite wordt rekening gehouden met mogelijk extra tijd. Spreekkamerconsult/visite Bij kinderen is de huisarts, ongeacht de klacht, attent op bijzonderheden zoals: – Wie komt er met het kind mee? Als dit niet de ouder is; waarom niet? – Is er adequate en tijdige actie ondernomen? Bijv. verband, pijnstiller? – Is dit kind of zijn andere kinderen uit dit gezin eerder geweest met soortgelijke of moeilijk te verklaren klachten? Kind met fysiek letsel: SPUTOVAMO- of een vergelijkbaar formulier Voor het beschrijven van letsel bij kinderen (0 tot 18 jaar) kan gebruik gemaakt worden van het SPUTOVAMO-formulier. (Zie formulier achteraan dit voorbeeldprotocol.) Dit wordt dan ook als een standaardprocedure aan de ouders uitgelegd, bijvoorbeeld via een poster in de wachtkamer. Voorbeeld van een serie screeningsvragen – Hebben ouders / verzorgers een bevredigende uitleg als er uitstel was naar het zoeken van hulp? – Is het verhaal van ouders/ verzorgers / kind consistent? – Klopt de gebeurtenis met de aard en de plaats van de klacht? – Klopt de gebeurtenis met het uiterlijk van de klacht? – Klopt de gebeurtenis met de oorzaak van de klacht? – Klopt de getoonde reactie van het kind / ouders / verzorgers en de interactie tussen hen? Let niet alleen op letsels als gevolg van geweld maar ook als gevolg van verwaarlozing (bijv. verwondingen omdat er geen of nauwelijks toezicht was). Als één van deze beoordelingsvragen met neewordt beantwoord is dat een signaal voor nader onderzoek. Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009) De dienstdoende huisarts dient, bij signalen voor kindermishandeling, altijd het kind helemaal na te kijken om eventuele oudere of meerdere letsels te constateren. Kind met andere signalen Kindermishandeling is niet beperkt tot lichamelijk geweld en geeft dan ook niet altijd zichtbaar letsel. Er kan ook sprake zijn van: – lichamelijke verwaarlozing – seksueel misbruik – psychische verwaarlozing – psychisch geweld Signalen van lichamelijke verwaarlozing en seksueel misbruik zijn ook voor een huisarts in een waarneemsituatie goed waarneembaar. De huisarts dient dus ook daar attent op te zijn. Denk bij lichamelijke verwaarlozing bijvoorbeeld aan uitdroging, huidafwijkingen, hygiëne. Psychische verwaarlozing of misbruikminder gemakkelijk herkenbaar. (Zie voor meer -achtergrondinformatie de Meldcode en de handreiking Gebruik Meldcode in de huisartsenzorg) Overleg met ouders en/of kind De huisarts bespreekt diens vermoedens met de ouders tenzij dit niet mogelijk is uit vrees voor de veiligheid of gezondheid van het kind of andere kinderen uit het gezin, vrees dat de arts daardoor het kind uit het oog zal verliezen of als de arts vreest voor zijn eigen veiligheid. (Meldcode KNMG) Enkele tips voor het gesprek met ouders: – bespreek wat je ziet; – bespreek je zorgen over het kind; – niet beschuldigen; – neem de tijd; – vaak herkennen de ouders het probleem en willen hulp Advies vragen bij AMK en eventueel collega. De arts dient een vermoeden op kindermishandeling nader te (laten) onderzoeken. De werksituatie biedt (in veel gevallen) de mogelijkheid Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009) even een ‘time out’ te nemen. Dan kan advies gevraagd worden aan het AMK en kan bijvoorbeeld overlegd worden met een kinderarts. De vertrouwensarts AMK is 24 uur per dag bereikbaar op 0900 - 123 123 0. Advies vragen bij het AMK kan zonder vermelding van persoonsgegevens over het betreffende kind/ gezin. Overleggen of adviesvragen doe je buiten aanwezigheid van de ouders. Leg hen uit dat je je eigen vraagtekens bij deze klacht even wilt overleggen. Advies vragen aan het AMK en overleg kan vóór of na het eventuele gesprek met ouders en/of kind. De huisarts moet zelf beoordelen wat hij het beste acht. Inschatten risico Op basis van het eigen onderzoek, en al dan niet na overleg met anderen, moet de dienstdoende huisarts altijd zelf een inschatting maken van de risico’s voor het kind. – hoe sterk zijn de aanwijzingen voor kindermishandeling? – hoe groot is de acute dreiging op nieuw geweld voor het kind en hoe ernstig is die bedreiging? De huisarts is zelf verantwoordelijk voor en aanspreekbaar op de keuze voor het beleid op basis van deze risicotaxatie. Vervolg onderzoek Voor deze optie wordt gekozen als er signalen zijn voor kindermishandeling, de huisarts zelf onvoldoende in staat is dat nader vast te stellen en hij geen acute dreiging inschat voor nieuw geweld. De huisarts noteert zijn bevindingen in het HIS. Overdracht verantwoordelijkheid Bij overdracht aan de kinderarts zal de huisarts moeten checken of de verantwoordelijkheid kan worden overgedragen en of het kind daar is aangekomen. Verslaglegging Alle objectieve informatie en door de arts ondernomen actie worden opgenomen in het bericht. De verslaglegging is zorgvuldig en zo compleet Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009) mogelijk. – Anamnese: compleet met verhaal ouders en zo mogelijk ook het verhaal van het kind (dit is soms anders, soms hetzelfde als van de ouders: loyaliteit kan ver gaan, vaak is er ook angst bij het kind). – Beschrijf letsel zo compleet mogelijk (kleur, grootte, lokalisatie). – Vermeld eventuele tekenen van verwaarlozing (gebit, voeding, kleding, hygiëne). – Wees voorzichtig met vermelden van vermoeden van mishandeling (inzagerecht). De arts kan in het bericht ook vermelden dat hij zich zorgen maakt over de situatie van het kind. Monitoring De zorgplicht van de huisarts eindigt niet bij signalering en zo nodig melding bij het AMK. De huisarts moet bewaken of er passende zorg wordt geboden en of het geweld is gestopt. Dit is primair de verantwoordelijkheid van de huisarts van het kind. Als er bij een volgend contact opnieuw signalen voor kindermishandeling zijn moet de arts opnieuw onderzoek doen; omdat het beleid tot nu toe onvoldoende effect blijkt te hebben, kan hij alsnog besluiten een melding bij het AMK te doen. Stappenplan Meldcode (zie bijlagen) In het werken zijn met betrekking tot signalering van kindermishandeling twee verschillende situaties aan te geven: 1. Acuut gevaar voor het kind 2. Vermoeden van kindermishandeling. Tijdens het consult of bij een visite kan de dienstdoende huisarts geconfronteerd worden met een acuut gevaarlijke situatie die direct om ingrijpen vraagt. Als dat het geval is wordt direct gezorgd voor een spoedopname in het ziekenhuis of contact opgenomen met politie of Raad voor de Kinderbescherming. (Zorg dat de contactgegevens paraat zijn.) Scholing en coaching Het protocol wordt jaarlijks met de medewerkers van de huisartsenpraktijk Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009) besproken Aandachtsfunctionaris kindermishandeling De praktijk stelt bij voorkeur een aandachtsfunctionaris kindermishandeling aan. De aandachtfunctionaris heeft extra deskundigheid over dit onderwerp en kan als zodanig verschillende rollen hebben: – de trekker voor het opstellen van het beleid en voor het opstellen van het protocol – de organisator voor extra scholing en coaching – vraagbaak en adviseur voor assistenten en huisartsen over individuele gevallen (dat kan alleen als de aandachtfunctionaris daar voldoende tijd voor heeft en gemakkelijk bereikbaar is) – procesbewaker Informatie aan patiënten Patiënten worden, bijvoorbeeld via informatie of een poster in de wachtkamer, geïnformeerd over het protocol, voor zover patiënten daar direct mee te maken krijgen. De huisarts hoeft dan minder uit te leggen en er zal dan waarschijnlijk ook minder weerstand zijn. Wat gebeurt en met de ingevulde (SPUTOVAMO)-formulieren en overige signalen? In het beleid van de praktijk aangaande kindermishandeling is opgenomen wat er met de ingevulde (SPUTOVAMO)-formulieren en andere signalen voor kindermishandeling gebeurt. Mogelijkheden zijn bijvoorbeeld: – De aandachtsfunctionaris kindermishandeling van de praktijk krijgt (zo mogelijk automatisch) alle SPUTOVAMO-formulieren en andere signalen door. Hij bespreekt deze vervolgens periodiek met de aangesloten huisartsen (anoniem) Op deze wijze wordt bijgedragen aan alertheid op kindermishandeling en het leren van praktijksituaties. – Alle signalen (en dan met name als bij alle letsels een (SPUTOVAMO)formulier wordt ingevuld) worden doorgestuurd naar de afdeling kindergeneeskunde in het regionale ziekenhuis. Daar worden alle Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009) signalen uit verschillende bronnen (Huisartsenpost, SEH, kinderartsen) op postcode/huisnummer gebundeld en besproken in een multidisciplinair team. Dat team onderneemt zo nodig nadere actie. . Evaluatie van het protocol Het protocol moet met enige regelmaat worden geëvalueerd. Daarbij zal ondermeer aan de orde komen: – voldoet het protocol voor degenen die er in de praktijk mee werken – dient het protocol daadwerkelijk het gestelde doel – zijn de afspraken met samenwerkingspartners nog adequaat? Op basis van de evaluatie wordt het protocol bijgesteld. Datum vaststelling protocol: 13-11-14 Datum eerstvolgende evaluatie van het protocol: ……. Bijlagen Werkinstructie In de werkinstructie worden twee fasen onderscheiden, te weten: 1. signalering van kindermishandeling en 2. handelen na vaststellen van (het vermoeden van) kindermishandeling. De nadruk binnen de praktijk ligt bij de eerste fase, omdat daar momenteel structuur ontbreekt. 1.Signalering Bij alle contacten over kinderen en in het bijzonder de contacten waarbij het kind enig letsel heeft opgelopen (zoals wondjes, brandwonden of intoxicatie) moeten de volgende vier vragen worden beantwoord: - Klopt het verhaal met wat je ziet? - Is dit een gebruikelijke plaats voor het letsel? - Blijft het een kloppend verhaal? - Zijn er adequate maatregelen getroffen? De assistente - die in het algemeen de eerste contactpersoon is - verzamelt in de anamnese voldoende informatie om deze vragen te beantwoorden. Als een van de vragen met nee wordt beantwoord, dan moet een kind beoordeeld worden door de huisarts en wordt de SPUTOVAMO lijst Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009) toegepast (zie onder). De assistente verricht een anamnese, waarin oorzaak, veroorzaker en letsel worden geïnventariseerd en vermeldt dit in de S-regel van een deelcontact. Bij beoordeling in de praktijk wordt zo nodig de eerste hulp geboden, bijvoorbeeld reinigen wond of stelpen bloeding. Bij een vis-a-vis contact wordt het kind gevraagd te vertellen wat er gebeurt is (bij hele jonge kinderen niet mogelijk). De assistente doet mondeling verslag van bevindingen aan de huisarts, welke zelf ook anamnese verricht. Dit kan een inconsistentie in het verhaal opleveren, welke suggestief kan zijn voor kindermishandeling. Kinderen die met enig letsel komen worden van top tot teen onderzocht. Hiervoor moet het kind worden uitgekleed. De assistente benoemt dat dit standaard beleid is bij alle kinderen die met een letsel komen en vraagt of het kind zich wil uitkleden (zo nodig doen ouders dat). Als dit weerstand geeft bij ouders, dan wordt dit benoemd aan de huisarts. Algemeen lichamelijk onderzoek mag ook plaatsvinden nadat een wond is behandeld. SPUTOVAMO Gebruikmaking van SPUTOVAMO helpt bij de signalering van kindermishandeling. SPUTOVAMO staat voor Soort, Plaats, Uiterlijk, Tijd, Oorzaak, Veroorzaker, Aanwezig, Maatregelen, Oude (zie onder). Informatie op onderdelen wordt verzameld door alle praktijkmedewerkers die betrokken zijn bij een kind. Dat begint aan de telefoon (in het bijzonder bij meldingen van mogelijk lichamelijk letsel) door de assistente, de eerste fysieke beoordeling door assistente en huisarts en bij het lichamelijk onderzoek door de huisarts. Welk SOORT letsel? Past dit soort letstel bij een ongeval (of juist bij mishandeling)? Welke PLAATS? Is dit een gebruikelijke plek voor dit soort letsel? Welke UITERLIJKE kenmerken? Ziet het letsel er gebruikelijk uit? Hoeveel TIJD geleden? Wanneer is het ongeval gebeurd? Klopt de aanblik van het letstel met het opgegeven tijdsbestek (of is de hulpvraag uitgesteld)? OORZAAK van het ongeval (ook wel toedracht)? Klopt het letselverhaal met het letsel? VEROORZAKER van het ongeval? Is de veroorzaker meegekomen naar de praktijk? Waren er anderen bij AANWEZIG? Is het letsel door anderen waargenomen? Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009) Welke MAATREGELEN werden genomen door ouders/verzorgers? Was de ondernomen actie adequaat (medisch gezien maar ook emotioneel: krijgt het kind steun of troost)? Welke OUDE letsels zijn er te zien? Bent u er zeker van dat er geen oude letsels zijn? Bevindingen bij anamnese en onderzoek, die relevant kunnen zijn: Delay tussen ongeval en melding bij de hulpverlener Discrepantie tussen gerapporteerde toedracht en gebleken letsel Shopping gedrag, frequent doktersbezoek Foutief medicatiegebruik Tekenen van lichamelijke of emotionele verwaarlozing Symptomen - Blauwe plekken op de volgende plaatsen: Binnenkant oogkas Zachte wanggedeelte Romp Bovenarmen of bovenbenen Billen of genitaliën Oor Onderste deel rug Bovenlip en frenulum (bijv. bij geforceerd voeren) - Let bij blauwe plekken op de vorm. Ongewone vormen zijn verdacht: Een streep (mogelijke oorzaak: rand van een schoen) ‘Tramrails’ (mogelijke oorzaak: een rietje) Een lus (mogelijke oorzaak: een riem of koord) Administratief Bij elk kind dat (telefonisch of fysiek) beoordeeld wordt met lichamelijk letsel Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009) wordt de sputovamo-lijst toegepast. Hieruit concludeert de huisarts dat er wel of geen vermoeden is van kindermishandeling, of kinderverwaarlozing. Dit wordt in een meetwaarde geregistreerd (onderzoek uitvoeren - ongeval kind - invullen). ICPC codering kiezen die past bij het letsel (actie assistente of huisarts), indien geen kindermishandeling wordt vermoed en onder code Z16.1 of Z16.2 indien er wel kindermishandeling wordt vermoed (actie huisarts). 2. handelen na vaststellen (vermoeden van) kindermishandeling Als de assistente een vermoeden heeft dat er mogelijk sprake is van kindermishandeling, dan meldt zij dit vermoeden bij de huisarts. Bij een vermoeden tijdens een telefonisch overleg krijgt een kind altijd een consult op dezelfde dag. Dit is een directief advies, geen vrijblijvendheid voor ouders om te komen. NB daarbij geldt dat een niet-pluis gevoel ook gedeeld moet worden met de huisarts. Dit betekent dat ook bij anamnestisch beperkt letsel (telefonisch vastgesteld) de drempel om een consult aan te bieden weggenomen moet worden. In dergelijke gevallen geldt niet het medisch behandelen van een wondje als belangrijkste hulp, maar het beter kunnen inventariseren en beoordelen van de mogelijkheid van kindermishandeling. Wanneer de huisarts het vermoeden van de assistente deelt, of zelf dit vermoeden heeft na beoordeling van het kind, dan wordt de KNMGmeldcode kindermishandelingtoegepast. Van belang daarbij is dat de zorgen om het kind worden uitgesproken naar de ouders. Het delen van die zorg opent in veel situaties de mogelijkheid tot het bieden van hulp aan het systeem waarin een kind verblijft. Bij vermoeden op seksueel misbruik heeft de huisarts een meldplicht. Bij overige vormen van mishandeling is er een meldrecht. Melding bij het AMK wordt altijd vooraf aan ouders gemeld, wederom vanuit de zorg voor het kind, nimmer als beschuldiging aan ouders/verzorgers. Het doel van melden is het initiëren van hulpverlening in voor kinderen onveilige situaties. Als ouders/verzorgers hulp aannemen is melden daarom soms niet nodig. Dit protocol wordt jaarlijks geëvalueerd en evt aangepast Laatste actualisatie januari 2015 Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009) Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009) Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009) Gebruik Meldcode kindermishandeling in de huisartsenzorg (LHV, VHN 2009)
