Dubbelzijdige A.

casuïstische mededelingen
Dubbelzijdige A.-vertebralisdissectie tijdens chiropraxiebehandeling
K.Kuitwaard, H.Z.Flach en F.van Kooten
Een voorheen gezonde, 42-jarige man kwam naar de Spoedeisende Hulp omdat hij tijdens een chiropraxiebehandeling acuut onwel was geworden. Bij de cervicale manipulatie was hij misselijk en draaiduizelig geworden en hij kon niets meer zien. Bij binnenkomst was de patiënt dysartrisch en aanvankelijk
geheel blind. Beeldvormend onderzoek liet een dubbelzijdige dissectie van de A. vertebralis zien. Een
MRI-scan die de volgende dag werd gemaakt, toonde uitgebreide ischemie in het vertebrobasilaire
stroomgebied. Complicaties van chiropraxiebehandeling zijn zeldzaam, maar kunnen ernstig zijn en,
zeker als het een behandeling van de nek betreft, in uitzonderlijke gevallen zelfs fataal verlopen. Het nut
van chiropraxiebehandeling is nog niet overtuigend aangetoond. Daarom zou een chiropraxiebehandeling met cervicale manipulatie volgens ons niet moeten worden geadviseerd. Vóór de start van een
chiropraxiebehandeling met cervicale manipulatie moet de patiënt goed worden geïnformeerd over
de risico’s hiervan.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2464-9
Chiropraxiebehandeling met cervicale manipulatie kan een
dissectie van de A. vertebralis veroorzaken en ernstige
neurologische schade en soms overlijden teweegbrengen.1
In dit artikel bespreken wij een patiënt met een dubbelzijdige
A.-vertebralisdissectie en infarceringen beiderzijds in het
vertebrobasilaire stroomgebied, die waren opgetreden tijdens chiropraxiebehandeling. Wij gaan uitvoeriger in op
het risico van complicaties bij cervicale manipulatie. Hoewel er sprake is van een groeiende populariteit van chiropraxie, is het nut hiervan nog steeds niet overtuigend aangetoond.2 3
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 42-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp nadat
hij tijdens een chiropraxiebehandeling acuut onwel was geworden. Hij werd door een fysiotherapeut, afgestudeerd
als ‘doctor of chiropractic’ en ‘diplomate of the American
Chiropractic Neurology Board’, behandeld in verband met
hoofdpijnklachten die waren gelokaliseerd in het voorhoofd
en de nek. De diagnose van de chiropractor luidde: ‘cervicale hypolordosis, fixatie Ci en Cii rechts en een naar links
convexe scoliosering thoracaal’. Toen de klachten ontstonden, behandelde de chiropractor naar eigen zeggen de patiënt met een hoog-cervicale manipulatie of correctie van
Ci, dat wil zeggen een lateroflexie naar rechts met lichte rotatie en anterieure verplaatsing van Ci. Tijdens de behande-
Erasmus MC-Centrum, afd. Neurologie, kamer H673, Postbus 2040,
3000 CA Rotterdam.
Mw.drs.K.Kuitwaard, assistent in opleiding tot neuroloog; mw.drs.H.Z.
Flach, neuroradioloog; hr.dr.F.van Kooten, neuroloog.
Correspondentieadres: mw.drs.K.Kuitwaard ([email protected]).
2464
ling werd de patiënt acuut misselijk en draaiduizelig en begon hij met een dubbele tong te spreken. Hij kon niets meer
zien en bemerkte daarnaast krachtsverlies en tintelingen
van zijn rechter arm en been.
Lichamelijk onderzoek bij binnenkomst van patiënt
toonde een bloeddruk van 230/110 mmHg en een tachycardie van 91 slagen/min. Patiënt was dysartrisch en had een
geringe anisocorie van de pupillen, links groter dan rechts;
beide pupillen reageerden op licht. Aanvankelijk was patiënt geheel blind en toonde hij dwalende oogbewegingen.
De gelaatsspieren bewogen symmetrisch en de kracht van
de aangezichtsspieren en extremiteiten was intact. Er bestond een hypesthesie van het rechter been. De reflexen waren symmetrisch niet-afwijkend, behalve een voetzoolreflex
volgens Babinski rechts. Een deel van het gezichtsveld herstelde zich weer. Er resteerde een homonieme hemianopsie
rechts. Verder was er sprake van een ongeconjugeerde oogbolmotoriek zonder een duidelijke oogspierparese.
Een CT-scan zonder intraveneus contrastmiddel van de
hersenen toonde aanvankelijk geen afwijkingen. CT-angiografie (figuur 1 en 2) liet een dubbelzijdige dissectie van de
A. vertebralis zien, waarna behandeling met een laagmoleculaire heparine in therapeutische dosering werd gestart.
Een MRI van de hersenen en de hals, die de volgende dag
werd gemaakt, toonde op de diffusiegewogen beelden
dubbelzijdige occipitale ischemie en ischemie in de rechter
cerebellaire hemisfeer. Daarnaast was er een retro- en parafaryngeaal hematoom met massawerking zichtbaar aan de
linker zijde in de hals (figuur 3). Vanwege dit hematoom
werd de toediening van heparine gestaakt.
Kort hierna werd patiënt steeds kortademiger en moest
hij worden geïntubeerd en beademd. Op een CT-scan van de
hals en het mediastinum vervaardigd op dag 4 bleek dat het
retrofaryngeale hematoom zich had uitgebreid naar caudaal
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 8 november;152(45)
tongbasis
orofarynx
trachea
nasofarynx
dubbelzijdige
A.-vertebralisdissectie
figuur 1. CT-angiogram met een reconstructie uit meerdere opnamen (‘curved multiplanar reformatting’) van de halsvaten van patiënt
A op de dag dat hij een cervicale manipulatie had ondergaan. De afbeelding is zo geconstrueerd dat het lumen van de linker A. vertebralis steeds in beeld is. Het lumen van de arterie (donkerrood) vertoont kaliberwisselingen en de vaatwand (lichtrood) heeft een verdikt
aspect, passend bij een dissectie (tekening: mw.M.Kunen).
tot in het bovenste mediastinum. De CT-scan van de hersenen op dag 6 toonde uitgebreide infarceringen in het vertebrobasilaire stroomgebied, te weten rechts in het cerebellum en in de linker occipitaalkwab met uitbreiding naar
temporaal (figuur 4).
Bij ontslag naar een revalidatiecentrum 7 weken na opname had patiënt nog een homonieme hemianopsie rechts,
geringe woordvindingsstoornissen en diffuse cognitieve
stoornissen, onder andere met betrekking tot het geheugen, de concentratie en de planning. Hiervoor werd cognitieve revalidatie gestart.
beschouwing
Cervicale arteriële dissectie is een van de meest voorkomende oorzaken, mogelijk zelfs de meest voorkomende, van een
TIA of herseninfarct bij personen jonger dan 45 jaar.4 Dis-
secties kunnen ontstaan na abrupte bewegingen en chiropraxie,1 maar kunnen ook spontaan optreden. In dat geval
moet men denken aan een bindweefselziekte als onderliggend lijden. Veel dissecties die aanvankelijk als ‘spontaan’
werden geduid bleken bij goed navragen samen te hangen
met een al dan niet gering trauma.4 Het merendeel van de
patiënten vertoont toenemende en soms fluctuerende neurologische uitvalsverschijnselen.1 Er is geen gerandomiseerd
onderzoek gedaan naar de antistolling bij dissecties.5 Aangezien er bij onze patiënt sprake was van uitgebreide ischemie werd gestart met antistollingsbehandeling, die echter
gestaakt moest worden toen er een retrofaryngeaal hematoom werd vastgesteld.
Dissectie van de nekarteriën door chiropraxie. Al in 1947 zijn
patiënten beschreven met cerebellaire en spinale schade na
chiropraxie.6 De meest voorkomende complicatie van cervicale manipulatie is een A.-vertebralisdissectie, waardoor in-
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 8 november;152(45)
2465
farynx
farynx
dubbelzijdige A.-vertebralisdissectie
figuur 2. CT-angiogram van de halsvaten van patiënt A op de dag dat hij een cervicale manipulatie had ondergaan (aaneensluitende
axiale coupes op niveau Ci). Het lumen van de A. vertebralis (donkerrood) is vernauwd en minimaal doorgankelijk; de vaatwand (lichtrood) van beide Aa. vertebrales heeft een verdikt aspect (tekeningen: mw.M.Kunen).
farcten kunnen ontstaan in het vertebrobasilaire stroomgebied, zoals de hersenstam en het cerebellum.7 8 De A. vertebralis is het gevoeligst voor cervicale manipulatie op het niveau van het atlantoaxiale gewricht, waar de arterie van een
verticaal verloop overgaat in een horizontale lus.1 Vooral rotatie kan leiden tot een intimascheur met achtereenvolgens
dissectie, een intramuraal hematoom en trombusvorming.1
Een tweede complicatie bij onze patiënt was het ontstaan
van een retrofaryngeaal hematoom. Dit hematoom was waarschijnlijk het gevolg van een microtrauma in de weke delen
tijdens de manipulatie. Dit kon uitgroeien tot een fors retrofaryngeaal hematoom door de antistolling die de patiënt
aanvankelijk kreeg. Een A.-vertebralisdissectie kan op zichzelf ook een retrofaryngeaal hematoom veroorzaken,9 maar
bij onze patiënt stond het hematoom op geen enkel wervelniveau in verbinding met de Aa. vertebrales. Een andere
complicatie die bij een A.-vertebralisdissectie kan optreden,
is een subarachnoïdale bloeding.
Van 112 beschreven patiënten met complicaties als gevolg van cervicale manipulatie was er bij 92 sprake van vertebrobasilaire ischemie.7 Van deze 92 patiënten hadden er
2466
23 het syndroom van Wallenberg, 42 hersenstam- en/of
cerebellaire infarcten, 18 vertebrobasilaire spasmen, stenosen of dissecties en 3 een ‘locked-in’-syndroom; dit laatste
is een ernstige paralyse van het willekeurige motorische systeem met intact bewustzijn. Van de 92 patiënten overleden
er 20 aan de gevolgen en 42 hielden ernstige restverschijnselen. In een groep van 126 patiënten met een arteriële dissectie van de halsvaten bleek 30% van de patiënten met een
A.-vertebralisdissectie een chiropraxiebehandeling te hebben ondergaan, tegen 6% van de patiënten met een A.carotisdissectie. Chiropractische manipulatie bleek in deze
studie statistisch significant verband te houden met het
optreden van een bilaterale dissectie van de A. vertebralis.10
Het acute ontstaan van symptomen bij onze patiënt tijdens de behandeling maakt het zeer waarschijnlijk dat er
een causale relatie is met de chiropraxie. Chiropraxie wordt
uitgevoerd door verschillende soorten therapeuten, onder
wie chiropractoren, osteopaten en fysiotherapeuten. Uit
systematische reviews blijkt dat er relevante risico’s aan de
procedure verbonden zijn.11 12 De gerapporteerde toename
van de incidentie van dissecties wordt niet alleen verklaard
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 8 november;152(45)
door een verbetering van radiologische technieken en een
toenemende bekendheid met deze complicatie, maar waarschijnlijk ook door een toename van het aantal chiropraxiebehandelingen.1
Canadese chiropraxietherapeuten claimen een kans op
een CVA bij nekmanipulatie van 1:5.850.000.13 14 Dit cijfer is
echter gebaseerd op patiënten die de chiropractor voor deze
complicatie hebben aangeklaagd.14 De minst vertekende
schatting van het risico komt uit een Canadees patiëntcontroleonderzoek.15 Daarin werden medische dossiers gescreend om patiënten met vertebrobasilaire ischemie op te
sporen. Deze patiënten werden gematcht naar leeftijd en geslacht met controlepersonen zonder CVA in de voorgeschiedenis. Rekeningen die bij verzekeraars waren ingediend,
werden gebruikt om voorafgaande chiropraxiebehandelingen op te sporen. Volgens dit onderzoek bleek 1,3 van de
100.000 personen onder de 45 jaar die chiropraxie ondergingen binnen 1 week na de behandeling vertebrobasilaire
ischemie te krijgen.15
Over een periode van 3 jaar zijn er vanuit 13 van de 32
academische klinieken in Duitsland die werden benaderd
om patiënten met een vertebralisdissectie na chiropraxie te
melden 36 patiënten beschreven met een dissectie na een
chiropraxiebehandeling.16 Het is moeilijk de incidentie van
complicaties door chiropraxie vast te stellen, aangezien het
aantal patiënten met complicaties onduidelijk is, evenals
het aantal manipulaties over de tijd.7 Waarschijnlijk wordt
de incidentie onderschat, doordat sommige dissecties
asymptomatisch blijven, voorbijgaande verschijnselen geven of klachten veroorzaken die niet als verontrustend worden beschouwd. Verder worden neurologische uitvalsverschijnselen en chiropraxie niet altijd met elkaar in verband
gebracht, doordat de verschijnselen soms dagen na de
behandeling kunnen optreden, of door onbekendheid met
het klinische beeld.1
Nut van chiropraxie niet aangetoond. Het effect van chiropraxie is voor geen enkele indicatie in een gecontroleerde
studie onomstotelijk bewezen.1-3 Manipulatie zou wel nuttig kunnen zijn bij spierspanningshoofdpijn, hoewel een
valide bewijs ontbreekt.3 Een gerandomiseerde klinische
trial heeft aangetoond dat cervicale manipulatie niet beter
is dan mobilisatie voor acute nekpijn. Gezien het kleinere
risico op complicaties is mobilisatie dus aantrekkelijker dan
manipulatie.17 Een andere gecontroleerde studie bij migrainepatiënten liet evenmin een verschil in uitkomst zien
tussen manipulatie en mobilisatie.18
Aangezien er geen gestandaardiseerde protocollen van
manipulatietechnieken zijn, is het onmogelijk vast te stellen
wat eventueel veilige technieken zijn.1 Verder zijn er geen
specifieke risicofactoren voor complicaties bekend en kunnen ook premanipulatieve tests ischemie niet effectief voorspellen.14 Voorafgaand aan de behandeling is er vaak nog
geen duidelijke diagnose, en soms presenteert de patiënt
A. carotis interna
discus
intervertebralis
A. vertebralis
cervicaal
myelum
retro- en parafaryngeaal hematoom
figuur 3. Axiale, T1-gewogen MRI-opname van de hals op de dag
na opname van patiënt A. Er is retro- en parafaryngeaal een hematoom met massawerking ontstaan (donkerrood). Het lumen van
de linker A. vertebralis is vernauwd en de vaatwand is verdikt (lichtrood) (tekening: mw.M.Kunen).
zich met meerdere klachten bij de chiropractor. Slechts 1 op
de 10 patiënten is op de hoogte van de risico’s van chiropraxiebehandeling.1 Verder blijken veel chiropraxietherapeuten zelfs na het ontstaan van ischemische verschijnselen
de behandeling voort te zetten.7 14 Ongeveer 52% van de patiënten met een A.-vertebralisdissectie na een chiropraxiebehandeling houden daar fysieke beperkingen aan over en
18% van de patiënten overlijdt.4 Patiënten met een spontane
dissectie hebben een betere prognose; bij hen bedraagt de
sterfte 5% en bij 70-80% van de patiënten is er een goed
functioneel herstel.16
Wij zijn van mening dat de mogelijke positieve effecten
die van chiropraxie worden geclaimd niet opwegen tegen
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 8 november;152(45)
2467
infarceringen
figuur 4. Axiale CT-opname van het cerebrum op dag 6 na opname van patiënt A. In het vertebrobasilaire stroomgebied zijn infarcten
zichtbaar: rechts cerebellair en links occipitaal met uitbreiding naar temporaal in het stroomgebied van de A. cerebri posterior (tekeningen: mw.M.Kunen).
het risico van complicaties, hoe klein ook. Chiropraxie
waarbij manipulatie van de nek plaatsvindt, al dan niet rotatoir, zou dan ook niet moeten worden geadviseerd. Mobilisatie zou een gelijkwaardig, maar minder gevaarlijk alternatief kunnen zijn. Patiënten dienen goed te worden geïnformeerd over het risico van complicaties, zodat zij zelf een
goede afweging kunnen maken. Verder dient de behandeling bij toename van nekpijn of het ontstaan van andere
neurologische verschijnselen onmiddellijk te worden gestaakt.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 25 januari 2008
Literatuur
1
conclusie
Chiropraxiebehandeling met cervicale manipulatie kan een
A.-vertebralisdissectie veroorzaken en ernstige neurologische schade en soms overlijden teweegbrengen. De mogelijke positieve effecten, die overigens nog niet overtuigend
zijn aangetoond, wegen volgens ons niet op tegen deze
nadelige effecten. Patiënten dienen hierover goed te worden
2468
geïnformeerd als tot chiropraxiebehandeling met cervicale
manipulatie wordt overgegaan.
2
3
Hufnagel A, Hammers A, Schönle PW, Böhm KD, Leonhardt G. Stroke
following chiropractic manipulation of the cervical spine. J Neurol.
1999;246:683-8.
Bronfort G, Nilsson N, Haas M, Evans R, Goldsmith CH, Assendelft
WJ, et al. Non-invasive physical treatments for chronic/recurrent
headache [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):
CD001878.
Lenssinck ML, Damen L, Verhagen AP, Berger MY, Passchier J, Koes
BW. The effectiveness of physiotherapy and manipulation in patients
with tension-type headache: a systematic review. Pain. 2004;112:
381-8.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 8 november;152(45)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Norris JW, Beletsky V, Nadareishvili Z. ‘Spontaneous’ cervical arterial
dissection. Stroke. 2002;33:1945-6.
Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral
arteries. N Engl J Med. 2001;344:898-906.
Pratt-Thomas HR, Berger KE. Cerebellar and spinal injuries after
chiropractic manipulation. JAMA. 1947;133:600-3.
Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, Meeker WC, Shekelle PG. Manipulation and mobilization of the cervical spine. A systematic review of
the literature. Spine. 1996;21:1746-59.
Ernst E. Manipulation of the cervical spine: a systematic review of
case reports of serious adverse events, 1995-2001. Med J Aust. 2002;
176:376-80.
Collins KA, Sellars K. Vertebral artery laceration mimicking elder
abuse. Am J Forensic Med Pathol. 2005;26:150-4.
Dziewas R, Konrad C, Dräger B, Evers S, Besselmann M, Lüdemann
P, et al. Cervical artery dissection – clinical features, risk factors,
therapy and outcome in 126 patients. J Neurol. 2003;250:1179-84.
Ernst E. Life-threatening complications of spinal manipulation.
Stroke. 2001;32:809-10.
Assendelft WJ, Bouter LM, Knipschild PG. Complications of spinal
manipulation: a comprehensive review of the literature. J Fam Pract.
1996;42:475-80.
Katz MS. Arterial dissections after cervical manipulation. CMAJ. 2002;
166:1253.
Haldeman S, Carey P, Townsend M, Papadopoulos C. Arterial dissections following cervical manipulation: the chiropractic experience.
CMAJ. 2001;165:905-6.
Rothwell DM, Bondy SJ, Williams JI. Chiropractic manipulation
and stroke: a population-based case-control study. Stroke. 2001;32:
1054-60.
16 Reuter U, Hämling M, Kavuk I, Einhäupt KM, Schielke E. Vertebral
artery dissections after chiropractic neck manipulation in Germany
over three years. J Neurol. 2006;253:724-30.
17 Hurwitz EL, Morgenstern H, Harber P, Kominski GF, Yu F, Adams
AH. A randomized trial of chiropractic manipulation and mobilization for patients with neck pain: clinical outcomes from the UCLA
neck-pain study. Am J Public Health. 2002;92:1634-41.
18 Parker GB, Tupling H, Pryor DS. A controlled trial of cervical manipulation for migraine. Aust N Z J Med. 1978;8:589-93.
Abstract
Bilateral vertebral artery dissection during chiropractic treatment. –
A previously healthy 42-year-old man was brought to the emergency
department after he became unwell during chiropractic treatment. During
cervical manipulation he had experienced nausea, dizziness, and loss of
vision. He arrived at the clinic initially totally blind and with dysarthria.
Imaging showed a bilateral vertebral artery dissection, and an MRI scan
carried out the next day showed extensive ischaemia in the vertebrobasilar territory. Complications from chiropractic treatment are rare but can
be severe or, in some cases, even fatal, especially if treatment involves the
cervical area. There is no controlled evidence showing that chiropractic
treatment is beneficial and therefore we would not recommend it. Before
treatment is commenced, patients should be informed of the risks of
cervical chiropractic manipulation.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2464-9
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 8 november;152(45)
2469