dieetvoeding - WordPress.com

Patients starve in the midst of plenty – Florence Nightingale, 1859
Fieke de Goede, 500640944
Schooljaar 2012 – 2013, LV12 2A1
Stage periode: 5 september 2012 – 2 februari 2013
AMC, F7Zuid;
Algemene interne, gastro-enterologie, hepatologie
Begeleiders: Irha Bitreyson, Justina Koningen
1
Inhoudsopgave
1.
Inleiding
2.
In de praktijk
3.
Gesprek diëtiste
4.
Nawoord
5.
Bronnen
6.
Bijlagen:
Bijlage 1. Tractus Digestivus
Bijlage 2. Regel van negen ondervoeding
Bijlage 3. Overzichtslijst inname
Bijlage 4. Lijst Eiwitgehalte van producten (gemiddeld)
2
Inleiding
Om aan de competentie te werken die zich richt op preventieve zorg heb ik het volgende stagedoel
opgesteld:
Ik kan in week 16 preventieve zorg verlenen bij risico op ondervoeding op de afdeling MDL voor
minimaal 3 patiënten.
Ik had mij voorafgaand aan deze opdracht niet eerder verdiept in risico op ondervoeding. Wel had ik
theoretische kennis opgedaan over de anatomie, fysiologie en pathologie van het gastro-entrologisch
stelsel bij het vak medische kennis binnen de opleiding en bij het vak VTV is naar voren gekomen dat
ondervoeding een veel voorkomend verschijnsel is in het ziekenhuis. Gezien de afdeling waar ik werk
vond ik het toepasselijk om mij te richten op ondervoeding.
Ik heb mij eerst uitgebreid verdiept in de theoretische kennis t.a.v. ondervoeding, het risico op
ondervoeding en de preventie hiervan. Daarna ben ik in de praktijk bewuster gaan letten op de
voedingstoestand van patiënten en de preventie van het risico op ondervoeding. Ik heb meerdere
patiënten gescreend op risico op ondervoeding en een van deze patiënten heb ik voor deze opdracht
uitgewerkt. Ik heb omschreven welke stappen ik ter diagnostiek en verbetering van zijn
voedingstoestand heb genomen. Nadat ik me bij deze patiënt met mijn verkregen theoretische kennis
en met oog op mijn opdracht gerichter heb bezig gehouden met ondervoeding ben ik mij veel
bewuster geworden van het belang van aandacht voor risico op ondervoeding. Sindsdien heb ik bij
alle patiënten die ik opneem en verzorg meer aandacht voor hun voedingspatroon en
voedingstoestand. Omdat ik de uitwerking van dhr L. als voorbeeld neem voor mijn verrichtingen bij
andere patiënten heb ik de zorg voor andere patiënten hierin verder niet verwerkt.
Om betere preventieve zorg te verlenen ten aanzien van risico op ondervoeding heb ik mij dus
verdiept in de tractus digestivus en de regel van negen omtrent ondervoeding. Bij het uiteenzetten van
de regel van negen over ondervoeding heb ik mij gericht op het algemene, maar ook toevoegingen
gedaan omtrent ondervoeding in een ziekenhuis. Veel informatie hierover heb ik verkregen via
stuurgroep ondervoeding, een site van een groep deskundigen op het gebied van (klinische) voeding
en ondervoeding ten gevolge van ziekte. Om extra kennis te verkrijgen over ondervoeding die
specifiek voorkomt bij de patiënten categorie op de afdeling maag darm en lever heb ik een uitgebreid
gesprek gevoerd met de diëtiste. De informatie die ik in dit gesprek heb verkregen heb ik verwerkt in
het theoretische deel wat ik in zijn geheel in de bijlage heb geplaatst. In de uiteenzetting zijn
verschillende termen en verrichtingen die ik kort heb genoemd in het praktijk gedeelte uitgebreid
omschreven.
3
In de praktijk
Rrisico op ondervoeding is een veel voorkomend verschijnsel in het ziekenhuis. Bij elke opname wordt
op onze afdeling daarom de SNAQ-score afgenomen. De SNAQ-score wordt ingevuld op de
voedingsbon die meteen bij de keuken wordt afgeleverd. De keuken weet dan direct of ze iemand
moeten voorzien met bijvoorbeeld extra versnaperingen of producten met bijvoorbeeld meer eiwitten.
Ook wordt er bij iedere opname een anamnese afgenomen waar ook een aantal vragen over
voeding in zijn geformuleerd. Wanneer je het idee hebt dat hier extra aandacht aan geschonken moet
worden kun je verder op deze vragen ingaan, om zo een beter beeld te krijgen van iemands
voedingstoestand.
Aan de hand van de SNAQ-score en de verkregen informatie bij de anamnese bepaal je of de
diëtiste in consult gevraagd moet worden. Soms wordt dit eerst besproken met de arts alvorens de
diëtist erbij wordt gevraagd. Het komt ook voor dat pas na enkele dagen wordt opgemerkt dat een
patiënt niet voldoet aan een, voor die patiënt, gewenste voedingsstoffen inname. Dit wordt vaak
meerdere dagen gerapporteerd. De verpleegkundige kan dan op basis van meerdere observaties naar
de diëtist stappen en goed onderbouwd aangeven waarom deze patiënt advies van de diëtist nodig
heeft. Wanneer je contact opneemt met de diëtist moet je niet alleen vertellen wat je observaties zijn
of je verkregen informatie bij opname, maar ook kunnen vertellen over het ziektebeeld van de patiënt
en de mogelijke link naar ondervoeding.
Ik heb vele opnames gedaan en meerdere keren meegemaakt dat een patiënt bij opname
slecht scoorde op de SNAQ score. Ook heb ik tijdens mijn stageperiode meerdere keren opgemerkt
dat een patiënt zodanig slecht at en afviel dat de diëtist erbij gevraagd moest worden. Ik zal hier een
patiënt uitwerken om een beeld te geven van mijn handelen ter preventie van ondervoeding.
Dhr L werd opgenomen met toenemende ascites en al bekende levercirrose op basis van alcohol
abuses. De lever is een van de belangrijkste organen in je lichaam. Het heeft vele functies zoals het
aanmaken van gal, het opslaan van mineralen en vitamines en er worden veel vetten en eiwitten
geproduceerd. Ook zuivert de lever het bloed door toxische stoffen en medicijnen onschadelijk te
maken. Bij dhr. L zijn de weefselcellen in de loop van de tijd kapot gegaan door overmatig gebruik van
alcohol. Wanneer deze cellen op den duur zodanig kapot zijn, ontstaat er op deze plekken
littekenweefsel. Dit noemen we ook wel levercirrose. Levercirrose is een sluipend proces, de lever
heeft een grote restcapaciteit, daardoor duurt het vaak jaren voordat mensen klachten krijgen die te
maken hebben met de lever want de lever kan zijn taken niet meer volledig uitvoeren.
Dhr L voelde zich door zijn aandoening steeds vermoeider. Door de vermoeidheid en het
gevoel van algehele malaise had dhr weinig eetlust. Hij voelde zich erg snel vol zitten en er was nog
maar weinig eten wat hem lekker smaakte. Dhr bleef wel werken, al werd dit wel steeds minder. Dhr
bleef had dus nog wel een grote energie behoefte. Daarbij komt kijken dat patiënten met levercirrose
sowieso al een verhoogde energie- en eiwitbehoefte hebben. De lever produceert en zet andere
stoffen namelijk om in vetten en eiwitten, wanneer de lever nog maar een kleine capaciteit heeft wordt
4
dit sterk verminderde mate gedaan. Door de toenemende ascites voelde dhr zich steeds sneller vol en
de eetlust was bij opname grotendeels verdwenen.
Klinisch zag dhr erg geel en hij had een ontzettend grote buik door de ascites. Dhr is een forse
man, maar zijn gezicht zag wat ingevallen. Dit beaamden zijn vrouw en dochter.
De laatste tijd heeft dhr soms (gemiddeld eens in de twee weken) last van ernstige
buikkrampen. Dhr is opgenomen ter verdere diagnostiek van deze buikkrampen. Ik heb dhr
opgenomen en een van de eerste dingen die ik tijdens de opname heb gedaan is het afnemen van de
SNAQ-score. Gezien het vlak voor etenstijd was moest de bon zo snel mogelijk naar de keuken, zodat
dhr nog avondeten kon krijgen.
Nadien ik de vragen van de SNAQ-score had gesteld, bleek dat dhr L 2 punten scoorde, dit
betekent risico op ondervoeding. Tijdens de anamnese heb ik bij het deel ondervoeding daarom extra
doorgevraagd naar de voedingstoestand van dhr. Het bleek dat hij de laatste maand, ondanks zijn
toenemende ascites, drie kilo was afgevallen. Dhr eet de laatste weken eigenlijk alles met tegenzin.
Door de ascites en de algehele malaise die dhr voelt, heeft hij geen zin meer om te eten, de trek is
volledig weg. Hij doet het wel, omdat hij weet dat het belangrijk is. Dhr heeft al snel een vol gevoel, dit
is met toename van de ascites verergerd. Ook drinkt hij niet voldoende. Het contrast met vroeger is
erg groot; ondanks het risico op ondervoeding heeft dhr een BMI van 124 x 1,902 = 34. Dit duidt op
overgewicht, een situatie waarbij je niet snel aan risico op ondervoeding denkt. Toch is er in dit geval
een duidelijk risico op ondervoeding aanwezig.
Een ander aspect van de anamnese is het uitscheidings- en braak-patroon. Dhr gaf aan
meerdere keren per dag dunne ontlasting te hebben. Er worden zo veel voedingsstoffen
uitgescheiden, die het lichaam eigenlijk nodig heeft. Na een aanval met hevige buikkrampen braakt
dhr altijd. Wanneer dhr op tijd pijnmedicatie (buscopan) slikt blijven de meeste heftige pijnen meestal
uit, zo ook het braken.
Dhr werd aan het begin van de vrijdagavond opgenomen. Ik heb deze avond met dhr, nadat
hij goed was ‘geïnstalleerd’, gesproken over zijn voedingspatroon en het belang van voeding
benadrukt. We hebben samen besproken en bedacht welke opties er voor dhr zijn, om zijn
voedingstoestand te verbeteren. Nadat ik mijn begeleider op de hoogte had gebracht van het
besprokene, heb ik een verpleegplan gemaakt omtrent de slechte voedingsintake van dhr. Deze heb
ik in het EPD geplaatst en besproken met mijn begeleider. De bedoeling is dat collega’s zich door het
verpleegplan bewust worden van het probleem en hier elke dienst in de voortgangsrapportage op
reflecteren. Zo kunnen we vooruitgang/achteruitgang snel monitoren. Het verpleegplan was als volgt
opgesteld:
P: Dhr is de afgelopen maand ongewild >3 kilo afgevallen.
E: Agv algehele malaise bij levercirrose heeft dhr nauwelijks eetlust
S: Dhr is afgevallen, dhr heeft een ingevallen gezicht
Beoogd resultaat: Dhr eet binnen 3 dagen naar richtlijn van de diëtist voldoende.
Interventies:
Dhr stimuleren tot intake;
5
Extra verstrekkingen aanbieden;
Diëtiste icc;
Intakelijst bijhouden;
Zondagavond had ik weer dienst. Voor het avondeten heb ik dhr gestimuleerd extra proberen
te eten dan hij de afgelopen weken gedaan heeft. Ik heb dit gedaan door hem nogmaals te wijzen op
het belang van voeding. Dhr heeft zijn best gedaan en heeft zoveel gegeten als wat goed voor hem
voelde. Tijdens deze dienst kreeg dhr ook last van hevig pijnlijke buikkrampen. Ik heb ook toen met
dhr gesproken over zijn voeding, of hij misschien het idee had dat de krampen door bepaald voedsel
kon komen en of de buikkrampen gevolgen hadden voor zijn voedingstoestand de periode erna. Dit
bleek niet het geval te zijn. Dhr heeft thuis al eens enkele weken bijgehouden wat hij at en wat de
buikkrampen uitlokte maar hier was geen verband te vinden. Dhr braakt altijd na deze hevige pijnen,
waarna hij de rest van de dag totaal geen eetlust meer heeft. Wanneer dhr op tijd voldoende
pijnmedicatie slikt blijft de ergste pijn uit en braakt dhr niet. Dhr heeft deze medicatie (buscopan) pas
kort geleden voorgeschreven gekregen. De ervaring die dhr met de krampen heeft is dat deze steeds
heviger worden, zodanig dat dhr nergens meer toen in staat is. Dhr slikt thuis bij het opkomen van de
buikkrampen buscopan, de pijn neemt hierna goed af. Ik heb de dienstdoende arts gebeld om te
vragen of dhr dit mocht krijgen, maar deze gaf aan dat hij dit geen goed idee vond. De arts was van
mening dat buscopan invloed kon hebben op de infectie die zich mogelijk in de buikholte zou
bevinden. Het slikken van buscopan zou dan het diagnostisch onderzoek kunnen beïnvloeden. De
dienstdoende arts heeft daarom paracetamol en tramal voorgeschreven. Dhr was bang dat dit de pijn
niet zou verlichten, hij wilde de medicatie eerst ook niet nemen. Mijn begeleider en ik hebben hem
uitleg gegeven over het advies van de arts en de werking van de medicatie. Dhr heeft de medicatie
genomen en de pijn werd al snel minder. Ik ben de rest van de dienst meerdere keren bij dhr. gaan
kijken om te observeren hoe het met hem ging.
De volgende ochtend had ik weer dienst. Dit was op maandag, dus ik kon eindelijk de diëtiste
inschakelen. Bij het inschakelen van de diëtist is het belangrijk dat je kunt vertellen om welke patiënt
het gaat, waarom de patiënt is opgenomen, welke medische achtergrond relevant is te weten voor de
diëtist en waarom jij denkt dat de diëtist ingeschakeld moet worden. Omdat ik dhr had opgenomen en
al meerdere dagen had verzorgd had ik hier een goed beeld van. Bij de anamnese en tijdens de
diensten ben ik meerdere malen uitgebreid ingegaan op de klachten die betrekking hebben op de
voedingstoestand van dhr. Zo kon ik de diëtiste uitgebreide informatie verschaffen. De diëtist heeft ook
toegang tot het EPD en kan zich ook aan de hand van de informatie in het dossier voorbereiden op
het gesprek.
De diëtiste is ’s middags bij dhr langsgelopen om een uitgebreide voedingsanamnese af te
nemen. Bij zo’n gesprek vraagt zij uitgebreid naar het voedingspatroon, eetklachten, gewoonten,
ontlasting, slikproblemen, geur, smaak etc. Zij krijgt op deze manier een erg uitgebreid beeld van de
patiënt, waardoor ze een goed afgemeten advies en voorlichting kan geven. Ik heb dit gesprek helaas
maar deels bij kunnen wonen. Ik heb wel veel geleerd van de vragen die zij stelde om informatie los te
krijgen en zo een uitgebreid beeld te krijgen van iemands voedingstoestand.
6
Aan de hand van de gewonnen informatie kan de diëtiste een berekening maken hoeveel de
patiënt op een dag binnen krijgt. Ook kan zij aan de hand van de lengte, gewicht en activiteitpatroon
berekenen hoeveel eiwitten iemand op een dag binnen zou moeten krijgen. Zo kan zij bepalen welk
dieet voor iemand toereikend zou zijn en hoe dit te bereiken is.
Dhr kreeg het advies om 2 á 3 nutridrink per dag te nuttigen. De diëtist heeft ook aan dhr
uitgelegd hoe hij thuis het beste aan de nutridrink kan komen. Wat voor dhr waarschijnlijk goed werkt
is niet proberen grote maaltijden te eten, maar het nuttigen van voedsel meer verspreiden over de
dag. Wanneer dhr bijvoorbeeld brood eet, mag hij zijn brood rijkelijk beleggen. Dhr heeft ook advies
gekregen om eiwitrijk voedsel te eten. Hij heeft van ons een overzicht gekregen waarop staat
aangegeven hoeveel eiwitten bepaalde producten bevatten (zie bijlage 2). Ook heeft de diëtist erop
aangedrongen dat dhr, wanneer hij via het infuus geen vocht meer krijgt toegediend, bijhoudt hoeveel
hij op een dag drinkt. Dit om een toereikende vochtintake beter te controleren en makkelijker te
bewerkstelligen.
Dit advies is met dhr en een verpleegkundige besproken. Ik heb het advies van de diëtist de
volgende dag nog met dhr besproken. Hij was blij met het advies en verwachtte dat dit haalbaar zou
zijn. Ook gaf hij aan de relevantie van een goede voedingstoestand in te zien. Het voedingsadvies van
de diëtist was in het dossier verwerkt. Gezien dhr deze dag na ascitesdrainage met ontslag ging, heb
ik dit niet verder uitgewerkt. Wanneer dhr langer opgenomen zou zijn gebleven zou dhr zelf zijn
inname gedurende een paar dagen bijgehouden hebben om te kunnen bespreken met de diëtiste.
Verpleegkundigen zouden het eetgedrag van dhr observeren en rapporteren. Ook zouden zij dhr
vragen over zijn eetgedrag na het advies van de diëtist en zo nodig stimuleren tot betere intake.
7
Gesprek diëtist
Op 5-12-2012 heb ik een gesprek gevoerd met de diëtist. Ik was voornamelijk geïnteresseerd in
aspecten van ondervoeding die specifiek zijn voor de afdeling maag darm en lever en in de preventie
van ondervoeding. Doordat ik mij al uitgebreid had verdiept in ondervoeding wist ik ook welke
informatie ik nog wilde verkrijgen. De volgende vragen had ik voor mijzelf opgesteld:
-
Hoe raken zorgvragers op de afdeling MDL in de meeste gevallen ondervoed?
-
Hoe ontdek je risico op ondervoeding? Welke organen worden het eerst aangetast?
-
Hoe voorkom je ondervoeding?
-
Welke behandelplannen stel je hiervoor op en wat is hierbij de interdisciplinaire
samenwerking?
-
Als mensen zeer ernstig ondervoed zijn, waar let je op bij de behandeling (refeeding) en stel
hun organen zijn echt al aangetast, wat is hun kans op volledig herstel?
Ik ben mij ervan bewust dat ik ook vragen heb gesteld die niet direct relevant zijn voor mijn leerdoel
preventie, maar ik heb door bijvoorbeeld te vragen naar refeeding een vollediger beeld gekregen
omtrent ondervoeding. Naast deze vragen hebben we vele algemene aspecten van ondervoeding
doorgesproken. De informatie die ik heb verkregen heb ik verwerkt in de uitwerking van de regel van
negen omtrent ondervoeding.
De diëtiste heeft een paar belangrijke aandachtspunten benoemd. Ik heb enkele nieuwe dingen
gehoord, waardoor ik na dit gesprek gerichter heb kunnen zoeken naar relevante informatie. Ook
heeft ze mij nog enkele tips gegeven aangaande interessante informatie bronnen. De relevantie van
een goede voedingstoestand is nogmaals duidelijk belicht.
8
Nawoord
Ik vond het erg leuk om aan dit leerdoel te werken. Voeding is in onze maatschappij zo normaal en
vanzelfsprekend en de noodzaak van voedsel en goede voedingsstoffen wordt nog wel eens
vergeten. Ik ben erg achter gekomen dat het als verpleegkundige erg belangrijk is rekening te houden
met iemands voedingstoestand. Omdat eten zoiets alledaags, gewoons is, had ik er niet bewust bij
stilgestaan dat het belangrijk is ook hier je aandacht op te vestigen. Zieke mensen zijn extra gebaad
bij een toereikende voedingstoestand. Daarnaast was dit een mooie specifieke aanvulling voor mijn
stage op de afdeling maag darm en lever.
Doordat ik een voetblessure had en hierdoor enkele dagen geen patiënten zorg kon doen heb
ik uitgebreid de tijd genomen om mij te verdiepen in de tractus digestivus en in de regel van negen
van ondervoeding. Ik hier veel van geleerd, sommige ziektebeelden die ik gedurende mijn stage
voorbij heb zien komen begreep ik opeens beter of ik kon er de gevolgen beter van inzien. Het was
een eyeopener te leren welke wijd uiteenlopende oorzaken allemaal ten grondslag kunnen liggen aan
ondervoeding. Hierdoor werd voor mij ook een duidelijk verschil zichtbaar tussen ondervoeding in
(ziekenhuizen) in westerse landen en ondervoeding (bij kinderen) in ontwikkelingslanden. Het gesprek
met de diëtiste was erg leerzaam en heeft mij nog een stuk meer informatie verschaft dan ik in
literatuur heb kunnen vinden.
Na de theoretische verdieping merkte ik dat ik meer aandacht had voor het probleem
ondervoeding dan voorheen. Ik was bewuster bezig met de SNAQ-score en kon de patiënten gerichter
vragen over hun voedingstoestand. Nadat ik me bij deze patiënt met mijn verkregen theoretische
kennis zo gericht heb bezig gehouden met ondervoeding en het belang hiervan heb gezien, heb ik
sindsdien bij alle patiënten die ik opneem en verzorg meer aandacht voor het voedingspatroon. Dit
leerdoel heeft mij dus erg veel geleerd en bewust gemaakt van het risico en de aandacht die nodig is
bij ondervoeding.
Ik heb mijn begeleider verteld dat ik bezig was met mijn opdracht en dat ik een gesprek had
gepland met de diëtist. Bij het gesprek met de diëtist heb ik uitgebreid gesproken over ondervoeding
en de preventie van het risico hierop, ik heb hier daarom niet meer met mijn begeleider over
gesproken. Wel heb ik alle verkregen informatie verwerkt in een theoretische uitwerking die ik
tussentijds door mijn begeleider heb laten beoordelen zodat hij zicht had op mijn theoretische kennis
t.a.v. ondervoeding, het risico hierop en de preventie ervan. Ik heb dit onderdeel hierna verder
uitgewerkt. In de tijd dat ik bezig was met deze opdracht en ik de patiënt had opgenomen die ik
interessant vond om uit te werken voor mijn opdracht heb ik niet met mijn begeleider gewerkt. Ik heb
de keuze van patiënt dus niet kunnen bespreken.
9
Bronnen
Boeken:
Grégoire L, Straaten-Huygen A van, Trompert R. Anatomie en fysiologie van de mens. Amersfoort:
Thieme Meulenhoff; 2011
Internet
1: http://assortiment.bsl.nl/files/854f1557-026c-4ce4-b7b97c22e6f5b4c2/zakboekziektegerelateerdeondervoedingbijvolwassenenph.pdf (26-11-2012)
2: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=171 (22-11-2012)
3: http://www.nutritionalassessment.azm.nl/ondervoeding/refeeding+syndroom.htm
4: http://tvz.cluster16.e-active.nl/download/2009,%2011-12-56.pdf (3-12-2012)
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=182 (22-11-2012)
http://www.fightmalnutrition.eu/malnutrition/general-information/(22-11-2012)
http://www.nvdietist.nl/content.asp?kid=10520897 (22-11-2012)
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/eerstelijn_thuiszorg/a_sondevoeding_thuis_st
appenplan/Refeeding_Syndroom_Protocol_VUmcVoedingsteam_nov_2011_PDF.pdf (27-11-2012)
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/congres_9_juni_2009/zakboekje_o
ndervoeding_ziekenhuizen.pdf
http://www.oncoline.nl/ondervoeding-bij-patienten-met-kanker (6-12-2012)
10
Bijlagen
Bijlage 1. Tractus digestivus
De cellen in ons lichaam hebben energie nodig om metabolische reacties tot stand te laten komen.
Naast zuurstof zorgen voedingsstoffen voor deze energie. Het belang van voeding, een van onze
eerste levensbehoeftes, zie we terug in hoe wij onze dagen indelen. Een groot deel van onze
bezigheden draait om de voorziening van voedsel, eten en alles wat hiermee samenhangt.
Voeding hebben we nodig in juiste hoeveelheid en samenstelling om al onze organen goed te
laten functioneren. Hoe gevarieerd ons eten ook is, het bestaat slechts uit 6 verschillende
voedingsstoffen:
-
Koolhydraten, ook wel suikers genoemd. Koolhydraten zijn de belangrijkste
energieleveranciers van cellen.
-
Lipiden zijn vetten en worden gebruikt als brandstof maar in mindere mate dan
koolhydraten. Vetten worden verder gebruikt als bouwstof, energiereserve, als
oplosmiddel voor bepaalde vetoplosbare vitaminen en isolatie materiaal rondom
zenuwuitlopers.
-
Eiwitten zijn erg belangrijk bij alle celactiviteiten. Alle cellen worden uit eiwitten
opgebouwd, eiwitten spelen een belangrijke rol bij je afweersysteem, chemische
omzettingen, spierwerking, bloedstolling, de werking van het zenuwstelsel en de
werking van celmembranen.
-
Mineralen bevatten voornamelijk elektrolyten (zouten). Deze bestandsdelen behouden
de pH waarde en zorgen voor de kristalloïd-osmotische waarde van het bloed.
Sommige zouten settelen in weefsels (bot) en het bloed.
-
Vitaminen zijn onmisbaar voor de enzymsystemen in de celstofwisselingen. Er zijn
vele soorten vitaminen die allen een specifieke bijdrage leveren aan het lichaam. Ons
lichaam is alleen in staat vitamine D en K aan te maken, de overige moeten wij via
onze voeding binnen zien te krijgen.
-
Water is een van de belangrijkste bouwstoffen van ons lichaam, we bestaan immers
voor 2/3 uit water. Water fungeert als transportmiddel, oplosmiddel en warmtebuffer.
Bij het verwerken van deze voedingsstoffen is de tractus digestivus (het maagdarm stelsel) betrokken.
Het spijsverteringsstelsel bewerkt de stoffen zodanig dat ze kunnen worden opgenomen in de
bloedbaan. Het bloed brengt de voedingsstoffen naar onze lichaamscellen. De tractus digestivus
behoort tot het milieu exterieur en bestaat uit de volgende onderdelen:
-
Mondholte/cavum oris
-
Keelholte/pharynx
-
Slokdarm/oesophagus
-
Maag/ventriculus/gaster
-
Dunne darm/intestinum tenue
-
Dikke darm/colon
11
-
Endeldarm/rectum
Het spijsverteringskanaal heeft ook enkele ondersteunende organen. Dit zijn de volgende:
-
Speekselklieren
-
Alvleesklier/pancreas
-
Lever/hepar
-
Galblaas/vesica fellea
Het proces van spijsvertering kan in enkele stappen worden opgedeeld:
-
Inname van voeding
-
Mechanische verkleining en vermenging van het voedsel (kauwen)
-
Chemische verkleining van de voeding onder invloed van enzymen (vertering)
-
Vervoer van de voeding (peristaltiek)
-
Afgifte van voedingsstoffen aan het bloed (resorptie)
-
Uitscheiden van onverteerde/onverteerbare stoffen (excretie)
De vertering van voedsel begint in de mond. Wanneer voedsel in de mond wordt gestopt en men gaat
kauwen, komt er slijm vrij. Dit kan sereus (waterig) of mucineus (slijmerig) zijn en het bevat het enzym
amylase. Amylase is er toe in staat zetmeel en glycogeen om te zetten in maltose en glucose.
Wanneer het voedsel goed is vermalen en gekneed slikt men het voedsel door. Na de willekeurige
slikfase waarbij men de voedingsbrij met de tong naar achter duwt, start de willekeurige slikfase, de
slikreflex. Dit zorgt ervoor dat de voedselbrij in de slokdarm/oesophagus terecht komt en niet in de
luchtpijp. In de slokdarm gaat de omzetting van zetmeel en glycogeen door. Verder heeft de
oesophagus als enige functie de transport van voedsel van keel naar maag. Dit gebeurt door
peristaltiek, een knijpende golfbeweging. Na zo’n 6 seconden bereikt de voedselbrij de maag. De
secretie van maagsap komt al snel op gang. Maagsap bestaat uit:
-
Water (oplossen en verdunnen)
-
Pepsine (afbreken van eiwitten)
-
Zoutzuur (maakt de maaginhoud zuur ter bevordering van de werking van andere stoffen en
het doodt veel micro-organismen)
-
Intrinsic factor (noodzakelijk voor opname van vitamine B12*)
-
Slijm (beschermlaag voor de maagwand)
Na ongeveer een kwartier gaat ook de maag peristaltische bewegingen maken. De voedselbrij wordt
gekneed en vermengd met het vrijgekomen maagsap. Na verloop van tijd daalt de pH van de maag
van 7 naar een pH van ongeveer 1,5. Bij de maagwand start de eiwit vertering. Zolang de kern van de
brij in de maag nog niet zo zuur is, gaat daar de koolhydraatvertering rustig verder. Er worden weinig
stoffen, behalve enkele vetoplosbare, door de maagwand opgenomen. Alcohol en bijvoorbeeld enkele
medicijnen worden wel via de maagwand aan het bloed afgegeven.
* Vitamine B12 draagt bij aan de aanmaak van rode bloedcellen. Een tekort aan vitamine B12 leidt tot bloedarmoede.
12
Wanneer de voedselbrij is veranderd in een halfvloeibare massa, chymus, wordt het
afgegeven aan de twaalfvingerige darm/duodenum, het eerste deel van de dunne darm. Dit gebeurt in
porties. Wanneer de eerste chymus in het duodenum een pH heeft gekregen van rond de 8 gaat de
pylorus (maagportier) weer open en komt een volgende portie chymus in het duodenum. Het ontzuren
van de chymus duurt langer wanneer er vet voedsel is gegeten, dit komt door het ontstaan van
vetzuren. In het duodenum monden in de papil van vater de galbuis (ductus choledochus) en de
alvleesklierbuis (ductus pancreaticus) uit. Door hormonale en neurale sturing scheiden deze gal en
pancreassap uit. Pancreassap zorgt voor de splitsing van eiwitten, vetten en (resterende)
koolhydraten. Gal wordt gemaakt in de lever en wordt afgescheiden wanneer er vet voedsel in de
darm is gekomen. Gal is erg belangrijk bij de vetvertering.
In de dunne darm wordt door de peristaltiek plus de samentrekking van de circulaire spieren
voor extra kneding van de spijs gezorgd. Zo kan er maximale menging met de spijsverteringssappen
plaatsvinden. Ook worden in de dunne darm, voornamelijk in het jejunum, veel voedingsstoffen
geresorbeerd. Het grote oppervlak, de doorlaatbaarheid van de wand en de vaatvoorziening in de
dunne darm zorgen voor een optimale resorptie.
Onverteerde en onverteerbare resten worden doorgeschoven naar de dikke darm. Hier
worden nog enkele voedingsstoffen (vitaminen en zouten) en - per etmaal ongeveer een halve liter water geresorbeerd. De chymus wordt zo dikker en het verandert in feces. Door de peristaltiek komt
de feces uiteindelijk in het rectum. Met buikpersen wordt de druk vergroot en kan men de feces
uitscheiden. Dit noemt men defecatie.
13
Bijlage 2. Ondervoeding; de regel van negen
Definitie
Ondervoeding is een toestand waarbij een gebrek aan, overmaat van of onevenwichtigheid van
energie en voedingsstoffen nadelige effecten heeft op weefsels en lichaamsfuncties. Dit kan
veroorzaakt worden door malabsorptie van het lichaam door bijvoorbeeld kanker, infectieziekten,
endocrinologische afwijkingen en natuurlijk door ziekten aan het
maag-darmkanaal. Maar het kan ook veroorzaakt worden door een
absoluut voedingstekort, relatief voedingstekort (toegenomen
energiebehoefte) of een eenzijdige voedingsinname.
In Nederland wordt van ondervoeding gesproken bij een
gewichtsverlies van 10% in de laatste 6 maanden of bij een
gewichtsverlies van meer dan 5% in een maand. Ook wordt er wel
gesproken van een gewichtsafname van 6 kilo in 6 maanden of 3
kilo of meer in de afgelopen maand. Daarnaast spreekt men van
ondervoeding wanneer het BMI (kg/lengte2) lager is dan 18,5.
Omdat ouderen krimpen in lengte, ligt bij 65+ers de grens bij een
BMI van 20.
Etiologie en pathofysiologie
Wanneer er een ontoereikende voedingstoestand is raakt iemand
ondervoed. Een ontoereikende voedingstoestand heeft allereerst
te maken met de kwantiteit en de kwaliteit van het voedsel. Krijg je
wel voldoende voedingsstoffen binnen en kan het lichaam ook
bepaalde essentiële stoffen uit halen die voor het lichaam
voldoende zijn? Daarnaast kan het zo zijn dat het lichaam niet in
staat is de stoffen uit het voedsel op te nemen of dat een
persoon niet in staat is voldoende te eten. Hier kunnen vele
Deze definities zijn gerelateerd aan de richtlijnen van
de European Society Parenteral Enteral Nutrition
(ESPEN).
http://tvz.cluster16.e-active.nl/download/2009,%
2011-12-56.pdf
aandoeningen aan ten grondslag liggen. Tabel 1.1 geeft een
duidelijk overzicht van de aandoeningen die een risico op ondervoeding met zich mee brengen. Later
in deze opdracht zal ik mij gaan richten op een patiënt van de afdeling maag, darm lever. Ik zal dan
een ziektebeeld uitwerken als voorbeeld van risico op ondervoeding ten gevolge van een ziekte.
Bij een ontoereikende voedingstoestand heeft het lichaam toch bepaalde stoffen nodig om te
kunnen blijven functioneren en er zullen allerlei metabole veranderingen in het lichaam tot stand
komen. Bij een verminderde inname van koolhydraten wordt de insuline afgifte geremd en het lichaam
zal glycogeen omzetten tot glucose. Ook vetverbranding van de uit vetweefsel vrijgekomen vetzuren
wordt gestimuleerd. In eerste instantie wordt er voornamelijk nog glucose verbrand, op den duur raakt
deze voorraad op en zal de vetverbranding toenemen. Niet alle weefsel - bijvoorbeeld hersenen functioneren met vet als energiebron. Via gluconeogenese (nieuwvorming van glucose uit bijvoorbeeld
aminozuren) kan uit eiwit ook glucose gevormd worden. Het lichaam gaat zich dan ook richten op de
14
spiermassa om uit deze eiwitten glucose te maken. Om te voorkomen dat het lichaam grote
hoeveelheden spiermassa afbreekt heeft het lichaam een eiwit sparend mechanisme. Uit vetweefsel
vrijgekomen triglyceriden kunnen worden omgezet in keto-lichamen. Deze stof kan elk weefsel uit het
lichaam voorzien van energie.
Op den duur leidt ondervoeding tot verlies van vet- en spierweefsel. Ook verliest het lichaam
een grote hoeveelheid water met de daarin behorende elektrolyten. Uiteindelijk beïnvloedt dit alles de
werking van allerlei organen in het lichaam zoals lever, nieren, darmen en het hart. De kans op
infecties wordt groter, doordat de weerstaand daalt.
Ondervoeding kan gezien worden als een ziekte op zich, maar ook als een gevolg van of
risicofactor voor andere aandoeningen. Ziekte en
ondervoeding hebben namelijk een negatieve wisselwerking.
Je wordt gevoeliger voor infecties wanneer je
voedingstoestand niet toereikend is. Door de algehele
malaise die bij infecties optreedt zie je vaak dat mensen een
verminderde eetlust krijgen. Je lichaam krijgt zo niet
voldoende voedingsstoffen binnen. De ondervoeding
verergert, het immuunsysteem verzwakt en infecties en
andere ziekte steken de kop op. Vaak worden mensen in het
ziekenhuis opgenomen met een bepaalde aandoening, met
als complicatie ondervoeding of risico op ondervoeding.
Ondervoede patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis voor een onderliggende ziekte hebben
daardoor gemiddeld een langere opnameduur dan niet-ondervoede patiënten en lopen meer kans op
vroegtijdig overlijden.
15
1.1 Risicogroepen voor een verhoogd risico op ondervoeding1
Epidemiologie
Uit landelijke prevalentiecijfers blijkt dat in het ziekenhuis 25-40%, in het verpleeghuis 20-25% en in de
thuiszorg 15-25% van de patiënten ondervoed is of risico op ondervoeding loopt2. Cijfers van andere
Europese landen zijn hiermee vergelijkbaar. In Nederland loopt een op de drie patiënten in een
zorginstelling het risico ondervoed te raken. In de meeste gevallen is deze ondervoeding een gevolg
van een onderliggen ziekte.
Kinderen hebben een hele grote kans om ondervoed te raken. Ze zijn nog in de groei en
hebben meer bouwstoffen nodig. Artsen zonder grenzen meldt dat wereldwijd 195 miljoen kinderen
aan ondervoeding lijden. Het is een van de voornaamste doodsoorzaken onder kinderen en leidt
wereldwijd tot 5 miljoen sterfgevallen onder kinderen. Ook baby’s zijn ontzettend kwetsbaar voor
ondervoeding, voornamelijk wanneer de moedermelk niet voldoende voedingsstoffen bevat. Ouderen,
zwangeren en chronisch zieken zijn ook extra vatbaar voor ondervoeding.
16
Zoals in tabel 1.1 is te zien zijn er veel ziekten die ten grondslag liggen aan ondervoeding.
Door de wetenschap zijn wij in staat het leven van vele mensen die lijden aan ernstige ziekten te
rekken. Deze mensen leven lang, terwijl ze niet in optimale conditie verkeren. Hierdoor zie je dat er,
hoewel er ook steeds meer mensen lijden aan obesitas, meer en meer mensen lijden aan
ondervoeding.
Symptomen en signalen
Ondervoeding kan zich op verschillende manieren uiten, waaronder:
-
Gewichtsverlies
-
Vermoeidheid/lusteloosheid
-
Verminderde eetlust
-
Depressiviteit
-
Kouwelijk zijn
-
Afname van het vetweefsel onder de huid; te herkennen aan holle wangen en ingevallen
ogen. Het lichaam bevat nauwelijks nog vet of spierweefsel.
-
Dunne, droge en bleke huid en droog haar
Bij ernstige ondervoeding kunnen ook de volgende symptomen waarneembaar zijn:
-
Kwashiorkor wordt veroorzaakt door een gebrek aan eiwitten, vitamines en mineralen.
Personen hebben een opgezwollen buik, ernstige bloedarmoede en oedeem in de
extremiteiten. Het haar kan rood worden en uitvallen.
-
Een tekort aan vitamine A verzwakt het immuunsysteem. Het kan leiden tot oogziekten en
uiteindelijk blindheid veroorzaken.
-
Een gebrek aan jodium, of jood, kan leiden tot schildkliervergroting, wat gepaard kan gaan
met ernstige lichamelijke en geestelijke groeistoornissen.
-
Beriberi wordt veroorzaakt door een tekort aan vitamine B en komt vaak door een eenzijdig
voedselpatroon. Zenuwstelsel en hart worden aangetast wat kan leiden tot tintelingen,
gevoelloosheid en verlamming, en problemen met maag en darmen kunnen optreden.
-
Een vitamine C-tekort kan scheurbuik veroorzaken. Symptomen zijn paarse plekken op de
huid, gezwollen tandvlees, diverse bloedingen en bleekheid. Dit komt meestal doordat
mensen niet aan vers fruit en groenten kunnen komen.
-
Vitaminedeficiëntie en voornamelijk een tekort aan vitamine B3 kan leiden tot pellagra
(huidzeer). Andere verschijnselen zijn diarree, dementie en huidletsel, vaak rond de nek.
Diagnostisch onderzoek
Allereerst is een klinische blik erg belangrijk, het verlies van lichaamsgewicht blijft vaak niet
onopgemerkt. In het gezicht zie je dit vaak het eerst, ogen lijken diep in hun kassen te liggen en
wangen vallen in. Doordat men erg afgaat op het uiterlijk worden er veel gevallen van ondervoeding
gemist. Voornamelijk in ziekenhuizen en in de ouderenzorg is dit zo. Het is goed er van bedacht te zijn
17
dat ook mensen met overgewicht ondervoed kunnen zijn. Ook zij kunnen in korte tijd veel gewicht
verliezen of slechte voeding tot zich nemen, terwijl zij nog altijd te zwaar zijn/ogen.
In ziekenhuizen wordt veelal gebruik gemaakt van de SNAQ score om ondervoeding op te
sporen. Dit zijn 3 korte vragen die snel een eerste beeld geven over de voedingstoestand van een
patiënt en waarmee risico op ondervoeding en ondervoeding in beeld worden gebracht. Ook zijn er
andere screeningsinstrumenten zoals MUST, welke afgaat op de bodymass index (BMI) en
gewichtsverlies. Dit screeningsinstrument geeft betere informatie, maar kost veel meer tijd om af te
nemen. Daarom wordt er in veel instellingen gebruik gemaakt van de SNAQ score. Ondervoeding en
risico op ondervoeding kunnen snel worden opgespoord. Bij vermoeden van (risico op) ondervoeding
kan de diëtist ingeschakeld worden. Deze kan met de medische achtergrond van de patiënt en de
informatie verkregen door een gesprek aan te gaan nader beoordelen in hoeverre de patiënt is
ondervoed. De diëtist kan met een bepaald apparaatje de patiënt ook doormeten, zo wordt de vet en
spiermassa bepaald. Daarnaast zijn er ook medische parameters om te bepalen of iemand, en
hoedanig iemand ondervoed is, bijvoorbeeld door serumbepaling van het bloed. Er kan gekeken
worden naar de hoeveelheid albumine in het bloed. Albumine is een eiwit, wanneer iemand ondervoed
is zie je vaak dat deze persoon een tekort aan eiwitten binnenkrijgt. Het albumine gehalte in het bloed
zal gedaald zijn. Ook een verlaagd ureumgehalte kan duiden op ondervoeding. De
serumconcentraties van elektrolyten kunnen, hoewel de elektrolyten in het lichaam sterk zijn
verminderd, een vals evenwichtig beeld geven.
Om eventuele ondervoeding of risico op ondervoeding in de gaten gehouden kan er gebruik
worden gemaakt van een weegbeleid. Er worden afspraken gemaakt over hoe vaak een patiënt
gewogen moet worden, zo kan het gewichtsverloop gemonitord worden. Het gewicht, en dan
voornamelijk de gewichtsafname is een goede parameter voor ondervoeding. Ook met het gewicht in
combinatie met de lengte kan een beeld worden verkregen over de voedingstoestand. Zoals eerder
vermeld, heet dit het BMI (kg/lengte2). Bij een BMI dat lager is dan 18 wordt van ondervoeding
gesproken. Bij 65+ers ligt de grens op een BMI lager dan 20.
Behandeling
Bij de behandeling van ondervoeding is het belangrijk een onderscheid te maken tussen de invloed
van de eventueel onderliggende ziekte en de ondervoeding. Dit bepaalt voor een groot deel de
behandeling van de ondervoeding. In veel gevallen zal de behandeling bestaan uit het geleidelijk
ophogen van de hoeveelheid eiwitten en calorieën die worden ingenomen. De hoeveelheid eiwitten is
voornamelijk van belang. Aanbevolen wordt om op meerdere momenten van de dag wat te eten, geen
light maar volle producten te nuttigen en meerdere porties zuivel producten te nemen. De diëtist kan
de behoefte van een patiënt bepalen en de gewenste inname van voedingsstoffen uitrekenen.
Voor mensen bij wie het maag-darm kanaal normaal functioneert maar andere factoren
oorzakelijk zijn voor niet voldoende voedsel in kunnen nemen, is het inbrengen van een sonde een
oplossing. Een sonde kan worden ingebracht via de neus, maar kan ook – bij langdurig verblijf van de
sonde – worden ingebracht via de buikwand. Er bestaan verschillende soorten sondevoeding. Mensen
die een aandoening hebben aan hun maagdarm kanaal en zo geen of een ruimschoots tekort aan
18
voedingsstoffen binnenkrijgen, kunnen met totaal parenterale voeding gesupplementeerd worden. Dit
wordt toegediend via een centraal veneuze lijn.
Erg belangrijk is rekening te houden met het refeedingsyndroom*. Bij behandeling van
ondervoeding is het daarom belangrijk dat de voeding langzaam wordt opgehoogd. Vaak krijgen
mensen supplementen zoals kalium, magnesium en fosfaat.
In ziekenhuizen wordt bij vermoeden van ondervoeding, ondervoeding, en risico op ondervoeding
altijd de diëtist ingeschakeld. Deze bekijkt de medische achtergrond van de patiënt en gaat een
gesprek aan om er achter te komen wat de reden is van de ondervoeding (zie paragraaf diagnostische
onderzoek). Zo kan de diëtist een plan opstellen om degene aan te laten sterken. Nadat de diëtist is
langsgeweest wordt er met patiënt en verpleegkundigen afgesproken het eet (en drink) gedrag van de
patiënt gedurende gemiddeld 3 dagen te monitoren. Er zijn in het AMC speciale boekjes waarin de
patiënt per dagdeel precies aan kan vinken wat hij of zijn genuttigd heeft. Het invullen van het boekjes
werkt tegelijkertijd als een controle mechanisme voor de patiënt zelf. Wanneer de patiënt hier niet toe
in staat is, is het de taak aan de verpleegkundigen om dit in te vullen. Wanneer er familie aanwezig is
worden ook zij ingelicht over het invullen van het boekje. Verpleegkundigen zullen de patiënt
regelmatig herinneren aan het bijhouden van de intake en zullen de patiënt stimuleren tot intake en
herinneren aan de gemaakte afspraken. Na drie dagen komt de diëtist langs om de intake van de
afgelopen dagen te beoordelen. Meestal gaat zij in gesprek met de verpleegkundige van de patiënt
om te vragen naar het verloop van de afgelopen dagen. In het EPD wordt ook per dienst geschreven
over het intakegedrag van desbetreffende patiënt, hiertoe heeft de ook diëtiste toegang. Tot slot zal zij
naar de patiënt gaan en aan de hand van het boekje de intake evalueren met de patiënt. Het
behandelplan wordt eventueel aangepast.
De arts wordt altijd betrokken bij de eventuele behandeling van de onderliggende ziekte, wat
in vele gevallen positieve uitwerking heeft op het eetgedrag van de patiënt.
Complicaties, verloop en prognose
Hiervoor heb ik al gesproken over de wisselwerking tussen ziekte en ondervoeding. De onderstaande
tekening geeft nogmaals goed weer wat de complicaties en de vicieuze cirkel zijn. In deze tekening
hebben ze de prognose na behandeling van ondervoeding achterwege gelaten. Wanneer je
ondervoeding op een verantwoorde manier behandeld – en zoals genoemd rekening houdt met het
refeeding syndroom – zal een patiënt volledig kunnen herstellen. Wanneer echter een onderliggende
(chronische) aandoening aanleiding is geweest tot ondervoeding, is verbetering van de
voedingstoestand niet altijd mogelijk.
* Refeeding syndroom: Hiermee wordt bedoeld het brede scala aan complicaties dat kan ontstaan als gevolg van metabole en
functionele veranderingen na starten van volledige voeding bij ernstig ondervoede patiënten.3 Bij risico op ondervoeding hoeft
nog geen rekening gehouden te worden met het refeedingsyndroom, daarom ga ik daar niet verder op in.
19
Te verwachten gevolgen van ondervoeding. http://www.stuurgroepondervoeding.nl
Preventie
‘Ondervoeding kan leiden tot verlies van spiermassa, vertraagde wondgenezing, daling van de
weerstand, verminderde spierkracht en een toename van postoperatieve complicaties. Ondervoede
patiënten hebben daardoor gemiddeld een langere opnameduur dan niet-ondervoede patiënten en
lopen meer kans op vroegtijdig overlijden. Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding is
daarom van groot belang.’4
Bij opname in het ziekenhuis moet de verpleegkundige altijd
de drie korte vragen van de SNAQ (short nutritional assessment
questionaire) invullen, of een van de andere meetinstrumenten
gebruiken. De score wordt opgeteld en er is meteen duidelijk of er
actie ondernomen moet worden of dat er extra aandacht aan de
voedingstoestand van de patiënt moet worden besteed om
ondervoeding te voorkomen. De SNAQ score moet gedurende de
opnameperiode herhaald blijven worden. De patiënt kan immers
gedurende de opname zieker worden of behandelingen ondergaan
waardoor de patiënt in een verminderde voedingstoestand komt.
Van bepaalde aandoeningen is algemeen bekend dat ze
ondervoeding in de hand werken. Het is belangrijk stil te staan bij de
onderliggende aandoening waarmee de patiënt is opgenomen, om in
te kunnen schatten hoe groot het risico is op ondervoeding.
Om eventuele ondervoeding in de gaten gehouden kan er gebruik worden gemaakt van een
weegbeleid. Er worden afspraken gemaakt over hoe vaak een patiënt gewogen moet worden, zo kan
20
het gewichtsverloop gemonitord worden. Het gewicht, en dan voornamelijk de gewichtsafname is een
goede parameter voor ondervoeding.
Aan de hand van de bovengenoemde middelen kun je, door vroegtijdige signalering,
ondervoeding voor zijn. Wanneer risico op ondervoeding aanwezig is, kun je direct de nodige
maatregelen treffen om de patiënt op een goede voedingstoestand te krijgen/houden. Richtlijn is dat
patiënten binnen vier dagen:
-
een minimale eiwit intake hebben van 1,2gr/kg. Bij patiënten met een BMI > 27 wordt er
gerekend met een gewicht bij een BMI van 27.
-
energie overeenkomstig met het energieverbruik binnenkrijgen. Dit is gelijk aan de
ruststofwisseling* die met 30% wordt vermeerderd.
* Aantal calorieën die je lichaam verbruikt om basaal metabolisme in stand te houden.
Om dit te bereiken krijgen mensen vaak extra verstrekkingen en krijgen zij advies over welke
producten goed zijn om te nemen. In de bijlage zit een overzicht van het gemiddelde eiwitgehalte van
producten. In sommige gevallen kan het erg belangrijk zijn om de patiënt goed in te stellen op
pijnmedicatie. Erge pijn kan de voedingsbehoefte erg verminderen. Pijn bij het eten zorgt er ook voor
dat patiënten niet willen/durven eten. Ook kan medicatie die misselijk en/of braken tegen gaat erg
belangrijk zijn om patiënten weer op een normaal voedingspatroon te krijgen.
Soms worden patiënten gevraagd gedurende een dag of meerdere dagen bij te houden wat
zijn innemen (zie bijlage). Aan de hand van deze intakelijst kan berekend worden hoeveel eiwitten en
andere voedingsstoffen iemand binnenkrijgt. Aan de hand hiervan kan worden vastgesteld of het dieet
toereikend is en hoe dit eventueel aangevuld kan worden.
Persoonlijk denk ik dat goede voorlichting steeds belangrijker wordt op het gebied van
voeding. Mensen raken steeds verder verwijderd van de oorsprong van hun eten. Kant en klaar
maaltijden rijzen de schappen, fastfood ketens worden de grond uit gestampt, met een druk op de
knop wordt voedsel thuis afgeleverd en in de grote stad heeft bijna niemand meer een moestuin.
Mensen weten vaak niet meer wat ze eten, welke stoffen belangrijk voor ze zijn en in welke mate ze
de bepaalde voedingsstoffen tot zich moeten nemen. Daarbij hebben mensen vaak nauwelijks weet
van de (schadelijke) stoffen die aan hun voedsel worden toegevoegd om het lekker of langer
houdbaar te maken. Dit heeft vaak geen gevolgen voor de kwantiteit van voeding die mensen tot zich
nemen, maar wel voor de kwaliteit van de voeding. Dit draagt bij aan een tekort aan bepaalde
voedingsstoffen. De patiënt heeft baat bij voorlichting, maar voornamelijk ook verplegend personeel is
het belangrijk bijscholing te krijgen over (onder)voeding.
21
Bijlage 3
Naam patiënt:
Afdeling:
datum:
Evaluatie inname voedingsmiddelen op eiwitbehoefte
kamer:
Kunt u vandaag onderstaande eetlijstje bijhouden zodat wij kunnen berekenen of uw inname
voldoende is? Indien u vragen heeft kunt u deze stellen aan uw verpleegkundige of diëtist.
Eetmoment:
Ontbijt:
Voedingsmiddel
Snee brood/roggebrood
beschuit/cracker/ontbijtkoek
plak kaas/vleeswaren
kuipje smeerkaas
kuipje pindakaas
jam,hagelslag / boter / margarine
(karne-/chocolade)melk,
(drink)yoghurt, vla (200 ml)
Schaaltje pap
schaaltje vruchtenkwark
zakje muesli
pakje cornflakes
ei
Koffiemelk
…
Tussendoor in Koffiemelk
de ochtend:
(karne-/ chocolade)melk,
(drink)yoghurt (200 ml)
…
…
Lunch:
Snee brood/roggebrood
beschuit/cracker/ontbijtkoek
plak kaas/vleeswaren
kuipje smeerkaas
kuipje pindakaas
jam/hagelslag / boter/ margarine
(karne-/chocolade)melk, of
(drink)yoghurt, vla (200 ml)
schaaltje pap
Schaaltje vruchtenkwark
zakje muesli
pakje cornflakes
Koffiemelk
….
Tussendoor in (karne-)melk, chocolademelk of
de middag:
drinkyoghurt (200 ml)
Koffiemelk
Cup a soup/soep
…
aantal gram eiwit /
portie
Eiwit
inname/g
3
1
4
2
4
0
7
9
15
4
2
7
1
1
7
3
1
4
2
4
0
7
9
15
4
2
1
7
1
2
22
subtotaal
Subtotaal inname eiwit voorpagina
Eetmoment:
Voedingsmiddel:
avondmaaltijd
Portie vlees, vis, kip, vegetarisch
Aardappelen/pasta/rijst
Groente / rauwkost
Vla, yoghurt, melknagerecht
Fruit
Pap
vruchtenmoes (peren / appel/abrikoos)
koffiemelk
…..
(karne-/chocolade)melk, drinkyoghurt
(200 ml)
Koffiemelk
Tussendoor in
de middag
Overig extra
hapjes
dieetvoeding
aantal
Cervelaat minisnack
Kaasblokjes
Omelet
Saté
Johma salade
Milkshake
Pannenkoek
Zakje chips
Koekje
Roomijs
Pinda’s
Krentebol
Danoontje
Fruitkick /stroopwafel
..
Nutridrink / yoghurt / crème
Resource protein
Clinutren soup
Nutridrink juicystyle
Clinutren soup
Sondevoeding/ parenterale voeding
soort:
gram
eiwit
20
2
3
5
1
9
4
1
Eiwit/gram
7
1
5
7
8
21
5
17
6
3
1
2
7
4
3
2
12
19
11
8
11
ml
Eten van thuis? Producten graag hieronder opschrijven
TOTAAL
Behoefte: 1,2 gram eiwit/kg
Dit is voor u ….. gram eiwit
AMC 2012
23
Bijlage 4
Eiwitgehalte van producten (gemiddeld)
Melk en karnemelk producten (250 ml)
1 glas (karne)melk, chocolade- of sojamelk
1 glas drinkontbijt/drinkyoghurt
1 schaaltje pap
1 schaatlje vla of yoghurt
1 schaaltje kwark
1 schaaltje vruchtenkwark
5 gr
4 gr
6 gr
5 gr
11-15 gr
8-15 gr
Vlees, vis en vleesvervanging
Portie vlees, vis of kip (100 gram)
1 ei
3 opscheplepels peulvruchten
Tahoe, tempeh (100 gram)
20 gr
7 gr
12 gr
12 gr
Brood en broodbeleg
1 snee brood of roggebrood
1 beschuit, ontbijtkoek, knäckebröd of cracker
1 plak kaas
1 smeerkaas
1 portie vleeswaren
1 pindakaas
1 zoetbeleg
3 gr
1 gr
5 gr
2 gr
3 gr
4 gr
0-1 gr
Aardappelen, pasta, rijst en groente
2 gekookte aardappelen
2 opscheplepels aardappelpuree
2 opscheplepels pasta of rijst
2 opscheplepels groente
2 gr
2 gr
3 gr
2 gr
Overig
1 portie fruit
Frisdrank, vruchtensap, limonade
1 eetlepel noten/pinda’s
0 gr
0 gr
5 gr
Dieetproducten (eiwitgehalte verschilt per merk)
1 flesje eiwitrijke (protein) drinkvoeding
1 flesje drinkvoeding 1.5 kcal/ml
1 flesje drinkvoeding 2 kcal/ml
1 flesje drinkvoeding 2.4 kcal/ml
1 flesje drinkvoeding op fruitbasis/Smoothie
1 Pro-vitt reep
10 gram eiwitpoeder
16-20 gr
11-12 gr
18-20 gr
12 gr
7-9 gr
10 gr
9 gr
Uw eiwitbehoefte per dag: ……...gr/kg = ………gram
Naam diëtist:……………………………………………..
AMC 2012
24