Toolkit Vroege herkenning behandeling van ondervoeding in de

Vroege herkenning behandeling van
ondervoeding in de eerstelijnszorg en
thuiszorg
Voorbeeldpresentatie
Inhoud
 Waarom is ondervoeding een probleem?
 Herkennen van ondervoeding
 Multidisciplinaire samenwerking
 Ondervoed en dan?
 Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?
Wanneer is een cliënt ondervoed?
 Definitie ondervoeding:

BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar) of < 21 bij COPD en/of

>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of
meer dan 5% in de laatste maand
 Dus: een te laag lichaamsgewicht of ONBEDOELD
gewichtsverlies in de afgelopen periode
Factoren die de voedingsstatus bij ouderen beïnvloeden
Fysisch
Psychisch
Sociaal
Medisch
Minder vetvrije
massa
Depressie,
angst, verdriet
Zorg voor
maaltijden
Ziekte
Verminderde
mobiliteit
Veranderingen in Financiële status Medicijnen
leefsituatie
Veranderingen in Eenzaamheid
spijsvertering *
Alleen eten
Kauw- en
slikproblemen
* Denk aan:
 Afnemende smaak en geur
 Ontregeld verzadigingsgevoel
 Minder maagzuur
 Vertraagde opname
Bron: Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66:760-73.
Verandering in energiebehoefte!
Gewichtsverlies
Overlap! Maar de reden voorspelt het gevolg
Ondervoeding door ziekte =
verlies van spiermassa
(kanker, longziekte, reuma)
Ondervoeding door
inactiviteit en veroudering =
verlies van spiermassa, soms
zonder gewichtsverlies!
Chronisch gewichtsverlies
= vermagering door eenzaamheid,
functieverlies, etc.
Percentage ondervoeding in Nederland(LPZ 2004-2009)
Thuiszorg:
15-20% is
ondervoed!
Gevolgen van ondervoeding in de thuissituatie
Afname gewicht
en
spiermassa
Hogere
mortaliteit
Vertraagd herstel en
Verminderde afweer
Ondervoeding
Afname kwaliteit van leven
Algehele fysieke en
psychische
achteruitgang
Verhoogde kans op:
-Ziekenhuisopname
-Extra thuishulp
-Opname in verpleeg-of
verzorgingsnhuis
-Vallen
Kans op sociaal isolement
De route van de patiënt
Voedingstoestand

Symptomen
Herstelfase
Diagnostiek
Interventie
Thuis
Opname
Tijd 
Thuis
Inhoud
 Waarom is ondervoeding een probleem?
 Herkennen van ondervoeding
 Multidisciplinaire samenwerking
 Ondervoed en dan?
 Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?
Casus: mevrouw Pieterse
75 jaar, woont zelfstandig, echtgenoot is sinds kort hulpbehoevend,
chronische darmaandoening waarvoor ze recent een operatie heeft
ondergaan
●
Klachten en omstandigheden:
●
●
●
Verminderde eetlust en darmproblemen
Verminderde kracht en conditie: dagelijkse boodschappen lukken niet
meer, zorg voor echtgenoot is zwaar
Voedingstoestand:
●
●
●
Gewichtsverlies van 3 kg in de afgelopen maand
BMI: 22 (1,65 m, 61 kg)
Een slappe handdruk
Mevrouw Pieterse
Factoren die de voedingsstatus beïnvloeden
Fysisch
Psychisch
Sociaal
Medisch
Minder vetvrije
massa
Depressie,
angst, verdriet
Zorg voor
maaltijden
Ziekte
Verminderde
mobiliteit
Veranderingen in Financiële status Medicijnen
leefsituatie
Veranderingen in Eenzaamheid
spijsvertering
Alleen eten
Kauw- en
slikproblemen
Problemen bij vaststellen BMI
 Lengte:
 Patiënt kan niet staan
 Niet goed te meten door bijv. kyfose, scoliose of schoenen
 Alternatieven (kniehoogte, spanwijdte) matig
 Gewicht:
 Patiënt kan niet staan
 Niet goed te meten bij amputaties, prothese etc.
 Invloed van oedeem
 BMI:
 Niet uit het hoofd te berekenen
Bovenarmomtrek is te gebruiken in plaats van de BMI
Hoe kan ondervoeding herkent worden door de
wijkverpleegkundige?
• Ouderen (>65 jaar): SNAQ65+
–
–
–
Onbedoeld gewichtsverlies
Bovenarmomtrek
Vraag over eetlust en functionaliteit
• 18-65 jaar: Gewicht & Gewichtsverlies65–
–
Onbedoeld gewichtsverlies
BMI of bovenarmomtrek
SNAQ65+ beslisboom
Stap 1
onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden
< 4kg
Stap 2
bovenarmomtrek
≥ 25 cm
Stap 3
≥ 4kg
< 25 cm
verminderde eetlust afgelopen week
nee
ja
15 treden trap op en aflopen zonder te rusten
ja
Stap 4
niet ondervoed
nee
risico op ondervoeding
ondervoed
Casus: de heer Fransen
66 jaar, alleenwonend, eet dagelijks bij kinderen,
depressieve klachten, komt daarvoor regelmatig bij
huisarts.
●
Klachten en omstandigheden:
●
●
Verminderde eetlust , eten smaakt minder t.g.v. medicatie
Voedingstoestand:
●
●
Gewichtsverlies van 1 kg in de afgelopen zes maanden,
continu gering gewichtsverlies afgelopen jaren, 1-2 kg per
jaar sinds 3 jaar
Bovenarmomtrek: 28 cm
Hoe beoordeel je de voedingstoestand?
Casus: de heer Fransen
Instrument: SNAQ65+
 Stap 1: Gewichtsverlies is onvoldoende (1 kg in 6
maanden): → stap 2
 Stap 2: Bovenarmomtrek is 28 cm (= >25 cm), geen
ondervoeding: → stap 3
 Stap 3: alleen verminderde eetlust. De heer Fransen is
niet ondervoed en heeft geen risico op ondervoeding →
stap 4
 Stap 4: Geen behandeling:

herhalen van screening minimaal één keer per jaar

weegbeleid afspreken (1 keer per maand)

voedingsadvies i.v.m. continue (geringe) gewichtsverlies
Stappenplan Gewicht & gewichtsverlies65Onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden
Stap 1
< 5%
5-10%
Stap 2
≥ 10%
BMI
≥ 20
18,5 -20
≥ 20
< 18,5
18,5 -20
< 18,5
Behandelbeleid
Stap 3
niet
risico op
ondervoed ondervoeding
ondervoed
Let op: 1 x oranje = oranje
risico op
ondervoeding
ondervoed
2 x oranje = rood
Casus: mevrouw Jacobs
59 jaar, sinds 1 jaar weduwe, woont zelfstandig en heeft
COPD. Mevrouw Jacobs is i.v.m. een exacerbatie
opgenomen geweest. Haar dochter komt 1 keer per week
●
Klachten en omstandigheden:
●
●
●
●
Verminderde eetlust, snel moe, heeft geen energie om
eten te koken. Haar dochter heeft een warme maaltijdvoorziening geregeld. Tussendoor heeft ze weinig trek.
Mevrouw heeft 1 keer per week fysiotherapie en 1 keer per
2 weken contact met de praktijkondersteuner.
1 keer per dag 15 minuten op de hometrainer
Voedingstoestand:
●
Gewichtsverlies: 4 kg in de afgelopen maand, BMI: 24,9
(1,63 m, nu 66 kg, normaal 70 kg)
Hoe beoordeel je de voedingstoestand?
Casus: mevrouw Jacobs
Instrument: Gewicht en gewichtsverlies 65 Stap 1: Gewichtsverlies is 4 kg in afgelopen maand, (= 6% in
één maand): score oranje (risico op ondervoeding)→ stap 2
 Stap 2: bepaal de BMI: BMI van 24.9: score groen.
 Stap 3 : Behandelbeleid: risico op ondervoeding (oranje +
groen = oranje)
De (wijk-)verpleegkundige:
-
geeft een algemeen voedingsadvies (energierijke
maatlijden en tussentijdse verstrekkingen)
-
verstrekt een folder en volgt het gewicht wekelijks
-
Bij verdere gewichtsdaling: verwijzing naar diëtist
Wanneer screenen op ondervoeding?
Thuiszorg
Verpleegkundige anamnese
1e Huisbezoek
Continuïteitsbezoek oncologie
Diagnose ondervoeding / Screeningsuitslag *
Herhalen
screenen bij
evaluatie inzet
thuiszorg
Herhalen screening /
signalering bij volgend contact
huisarts, minimaal één keer
per jaar
* Zie behandelplan
SNAQ65+ en de LAST meter
 De wijkverpleegkundige / verzorgende neemt tijdens 1e
huisbezoek de SNAQ65+ af als onderdeel van de
verpleegkundige anamnese
 Bij oncologische patiënten neemt de wijkverpleegkundige de
SNAQ65+ af als op één of meer vragen van de LAST meter
positief wordt geantwoord
Last-meter

Lichamelijke problemen die van belang zijn om de voedingstoestand te bepalen
Ja
Nee
0
0
verstopping/obstipatie
0
0
diarree
0
0
eten
0
0
mondslijmvlies
0
0
misselijkheid
0
0
pijn
0
0
benauwdheid
0
0
smaakvermogen
0
0
veranderingen in gewicht
0
0
wassen/aankleden
0
0
moeheid
0
0
conditie
0
0
spierkracht
Aanvullende
vragen over
voedingstoestand
LESA Ondervoeding (NHG, V&VN, NVD)
Inleiding: Waarom en wie doet mee?
Achtergronden: Wat is ondervoeding?
Uitgangspunten: Welke wijze van samenwerking?
Signalering: Wat zijn de risicodiagnosen en -omstandigheden?
Behandeling: Welk voedingsbehandelplan wordt opgesteld?
Voorlichting: Welke voorlichting wordt wanneer gegeven?
Verwijzing en afstemmen: Hoe houden de disciplines elkaar op de hoogte?
Voorwaarden voor goede samenwerking: Welke deskundigheid is nodig?
Aandachtspunten voor bespreking in de regio: Welke werkafspraken?
Aanbeveling voor implementatie: Aanpassing elektronisch
patiëntendossier, NHG patiëntenbrief, voedingsbrochures?
Inhoud
 Waarom is ondervoeding een probleem?
 Herkennen van ondervoeding
 Multidisciplinaire samenwerking
 Ondervoed en dan?
 Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?
Multidisciplinair behandelplan
Wijkverpleegkundige
Screenen tijdens 1e
huisbezoek/continuïteitsbezoek
Bij ondervoeding:
≤ 1 werkdag inschakelen diëtist
en overleg met huisarts
Bij (risico op) ondervoeding:
Adviseer energie- en
eiwitverrijkte hoofdmaaltijden
en tussentijdse verstrekkingen
Monitoren voedingstoestand
a.h.v. voedselinname en
gewichtsverloop (of fysiek
functioneren)
Herhaal screenen bij evaluatie
van inzet van thuiszorg
Huisartspraktijk
Signaleren
- herhalingsconsult cliënten met een
chronische ziekte (NHG-standaarden)
- risicogroepen
- griepprik (wegen)
Beoordeling behandeling
voedingstoestand in relatie tot prognose
Bij ondervoeding:
≤ 1 werkdag inschakelen diëtist
Bij (risico op) ondervoeding:
Adviseer energie- en eiwitverrijkte
hoofdmaaltijden en TTV
Monitoren voedingstoestand in relatie tot
medische behandeling
Herhaal screenen volgens NHGstandaard of minimaal één keer per jaar
Multidisciplinaire behandelplan
Diëtist
• ≤ 2 werkdagen neemt diëtist telefonisch contact op (ernst
inschatten en eerste adviezen verstrekken)
• ≤ 3 – 5 werkdagen na tel. contact eerste consult
• ≤ 2 werkdagen start behandeling
• Evaluatie ≤ 2- 10 werkdagen na start behandeling afhankelijk
van (verwachte) inname vs behoefte, en situatie van de cliënt
(bijv. operatie op korte termijn)
• Rapporteren aan huisarts en/of wijkverpleegkundige
• Overdracht
• Overleg met huisarts bij veranderde omstandigheden
Cliënt en/of mantelzorger
• Opvolgen adviezen behandelplan
• Bijhouden voedselinname (tenzij te belastend)
• Bij problemen contact opnemen met diëtist,
wijkverpleegkundige en/of huisarts(praktijk)
Inhoud
 Waarom is ondervoeding een probleem?
 Herkennen van ondervoeding
 Multidisciplinaire samenwerking
 Ondervoed en dan?
•
•
•
Verwijsbeleid en behandelplan
Multidisciplinaire taakverdeling
Werkwijze diëtist
 Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?
Uitgangspunten begeleiding cliënten door diëtist
 Bepalen doel van de behandeling

Optimale voeding (80% van de patiënten < 10 werkdagen
op eiwit- en energiebehoefte)

Binnen een maand stabilisatie van de voedingstoestand

Gewichtshandhaving / gewichtstoename (armomtrek)

Handhaving / verbetering fysiek functioneren
 4 behandeluren per cliënt per kalenderjaar

Gemiddeld 6 consulten (1 intake, 5 vervolgconsulten)

Gemiddeld 3 huisbezoeken
 Combinatie van face-to-face contact, telefonische consulten,
schriftelijke informatie (werkboek, folder, nieuwsbrieven)
 Zelfmanagement (motivational interviewing)
Inhoud begeleiding
 Persoonlijk werkboek (in te zien door alle disciplines!)

Risicoprofiel

Eetdagboek

Actieplan

Voedingsadviezen

Algemeen

Specifieke klachten (o.b.v. actieplan)
Het actieplan van de diëtist
Behandelplan ondervoede patiënten
Inname vs behoefte
Voedingsinterventie
Evaluatie en actie
100% van de behoefte
Energie- en eiwitrijke voeding
en eventueel drinkvoeding
Patiënt houdt inname en gewicht bij en
neemt bij problemen contact op met diëtist
Diëtist neemt in ieder geval ≤ 10 werkdagen
(telefonisch) contact op
75-100% van de behoefte
Energie- en eiwitrijke voeding
en eventueel drinkvoeding
≤10 werkdagen: evaluatie of de behoefte met
inname wordt gedekt + gewichtsverloop
conform doelstelling
Continueren of aanvullen met drinkvoeding
50 - 75% van de behoefte
Energie- en eiwitrijke voeding
aangevuld met drinkvoeding
en/of sondevoeding
≤ 5 werkdagen: evaluatie of de behoefte met
inname wordt gedekt + gewichtsverloop
conform doelstelling
Continueren of overgaan op sondevoeding
< 50% van de behoefte
Energie- en eiwitrijke voeding
aangevuld met sondevoeding
of volledige sondevoeding
≤ 2 werkdagen: evaluatie of de behoefte met
inname wordt gedekt + gewichtsverloop
conform doelstelling
Continueren of overgaan op volledige
sondervoeding of orale voeding
(drinkvoeding)
Inhoud
 Waarom is ondervoeding een probleem?
 Herkennen van ondervoeding
 Multidisciplinaire samenwerking
 Ondervoed en dan?
 Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?
Rol van de verpleegkundige
 Voeding is onderdeel van totale behandeling
 Signaleren (screenen, aandacht voor zorg rond om
voeding)
 Ondersteunen van het voedingsbehandelplan
 Gebruik maken van de door de beroepsgroep erkende
protocollen en richtlijnen.
 Voorlichting
Rol van verpleegkundige:
Verwijzen, terugverwijzen en afstemmen
 Verwijs ondervoede patiënten naar huisarts en/of
diëtist, afhankelijk van de lokale situatie
 Overleg met de diëtist als uitvoering van het
voedingsbehandelplan problemen geeft
 Stem af met huisarts en diëtist over beleid bij indicatie
sondevoeding.
Casus: mevrouw Pieterse
75 jaar, woont zelfstandig, echtgenoot is sinds kort
hulpbehoevend, chronische darmaandoening waarvoor ze
recent een operatie heeft ondergaan
●
Klachten en omstandigheden:
●
●
●
Verminderde eetlust en darmproblemen
Verminderde kracht en conditie: dagelijkse boodschappen lukken
niet meer, trap lopen is niet meer mogelijk, zorg voor echtgenoot
is zwaar
Voedingstoestand:
●
●
●
Gewichtsverlies van 3 kg in de afgelopen maand
BMI: 22 (1,65 m, 61 kg), bovenarmomtrek: 26,5
Een slappe handdruk
Hoe beoordeel je de voedingstoestand?
Casus: mevrouw Pieterse
Instrument: SNAQ 65+
 Stap 1: Gewichtsverlies is 3 kg in afgelopen maand, (=<
4 kg in afgelopen 6 maanden (score groen) → stap 2
 Stap 2: bepaal de bovenarmomtrek: 26,5 cm (score
groen) → stap 3
 Stap 3 : verminderde eetlust+ geen traplopen: risico op
ondervoeding (score oranje) → stap 4
 Stap 4: behandelbeleid Risico op ondervoeding
De (wijk-)verpleegkundige:
-
geeft een algemeen voedingsadvies (energierijke
maatlijden en tussentijdse verstrekkingen)
-
verstrekt een folder en volgt het gewicht wekelijks (!)
-
bij verdere gewichtsdaling: verwijzing naar diëtist