Nieuwe Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie

YN 3-2012 (1) YN 4-2012 (2)
Nieuwe Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (1)
Methode oncologie ook voor GGZ aanbevolen
Eindelijk! De nieuwe Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is af.
Ruud van Dorth neemt ‘m in een paar afleveringen onder de loep en speurt om te beginnen naar de
passages die over familie gaan: “Het zorgmodel van verpleeghuis, oncologie en kindergeneeskunde
(zorgen doe je samen met de familie) wordt ook voor de GGZ aanbevolen.” De Ypsilon Triadekaart
komt er in de richtlijn goed van af. “Familieleden zijn erg tevreden met de kaart zijn en voelen zich
meer serieus genomen en minder belast.”
Het onderwerp familiebeleid staat in het hoofdstuk over zorgorganisatie. Familieleden zijn belangrijk voor de
zorg voor patiënten in de langdurige GGZ. Helaas blijkt samenwerking met familieleden nog niet
vanzelfsprekend. Het zorgmodel dat in verpleeghuis, oncologie en kindergeneeskunde gebruikt wordt
(zorgen doe je samen met de familie) wordt ook voor de GGZ aanbevolen.
Ypsilon ontwikkelde de Triadekaart en die komt er goed van af. Geconstateerd wordt dat familieleden erg
tevreden met de kaart zijn en zich door middel van dit instrument meer serieus genomen voelen. De
ondersteunende taken die ze verrichten worden daardoor minder belastend gevonden. Verder onderzoek
wordt aanbevolen.
Er zijn veranderingen aangebracht in de indeling. Om tot meer integratie te komen, is er geen apart deel
voor patiënten en familie meer. De betreffende patiënten- en familieonderwerpen komen wel terug op
verschillende plaatsen. Twee hoofdstukken behandelen de algemene aspecten van schizofrenie en de
diagnostiek ervan. Er wordt vermeld dat schizofrenie een problematisch concept is. Er zijn overlappingen
tussen verschijnselen bij normale mensen, mensen met schizofrenie en patiënten met een bipolaire stoornis.
En blijken genen die het risico op schizofrenie verhogen ook het risico op andere psychische stoornissen te
verhogen. De naam schizofrenie schept natuurlijk verwarring, maar dààr hebben we inmiddels al heel wat
discussies over gehad.
De bekende risicofactoren voor het krijgen van schizofrenie zijn in de categorie met de hoogste bewijskracht
terechtgekomen:
- het hebben van een eeneiige tweelingbroer of zus met schizofrenie
- man zijn
- in een stedelijke omgeving opgroeien
- oorspronkelijk uit een niet-westers land afkomstig zijn
- cannabis gebruiken
- complicaties bij zwangerschap en geboorte
In de nieuwe richtlijn worden allerlei methoden besproken. Er zijn goede resultaten aangetoond bij de
toepassing van cognitieve gedragstherapie bij schizofrenie, zowel in de acute fase als later.
Gezinsinterventies blijken nut te hebben als er binnen een gezin nauw contact is met een gezinslid met
schizofrenie.
Psycho-educatie hoort volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) deel uit
te maken van iedere behandeling. Het blijkt dat psycho-educatie bij patiënten tot meer kennis leidt, maar niet
noodzakelijk tot gezondheidswinst of een beter sociaal functioneren. Hetzelfde geldt min of meer voor allerlei
vaardigheidstrainingen aan patiënten, bijvoorbeeld Liberman-modulen, sociale vaardigheden en
interactievaardigheden.
Zorg, begeleiding en ervaringsdeskundigheid komt ook aan bod. Het deel over verpleegkundige zorg begint
met een goede beschrijving van wat er ín en óm de patiënt en tussen hem of haar en de hulpverlener aan de
hand is. De richtlijn beschrijft verschillende verpleegkundige interventies, zoals leefstijlcoaching,
crisisplannen, signaleringsplannen, lotgenotengroepen, waarbij aanwijzingen voor goede effecten zijn
gevonden. In multidisciplinaire teams werken steeds meer ervaringsdeskundigen, de ervaringen zijn positief.
Psychiatrische rehabilitatie streeft lotsverbetering en emancipatie van mensen met psychische beperkingen
na. In dit betreffende hoofdstuk worden vooral goede resultaten gemeld van huisvestingsprogramma’s voor
patiënten met schizofrenie.
De kwaliteit van de zorg wordt mede bepaald door de manier waarop die zorg georganiseerd is. Dat heeft in
deze nieuwe richtlijn een nieuw hoofdstuk zorgorganisatie opgeleverd. Er is een goede beschrijving van
assertive community treatment (ACT en FACT), waarbij een multidisciplinair team met 7x24 uurs
beschikbaarheid voor alle zorg aan een kleine groep patiënten verantwoordelijk is. Er is duidelijk bewezen
dat deze methodiek bij een bepaalde groep (voornamelijk ambulante en chronisch psychotische patiënten)
betere resultaten levert dan de standaard zorg.
Ook is aangetoond dat acute dagbehandeling vaak een goed alternatief is voor een acute opname. Niet
acute dagbehandeling wordt niet aanbevolen. Over de effecten van dagactiviteitencentra zijn er nauwelijks
wetenschappelijke gegevens beschikbaar.
Veel aandacht is uitgegaan naar ‘biologische’ behandeling. Daar vallen ook de medicijnen onder die de
meeste mensen met schizofrenie gebruiken of wellicht zouden moeten gebruiken. Dit onderdeel bewaar ik
voor een vervolgartikel, waarin ook de rol van de huisarts bij schizofrenie en de zo belangrijke lichamelijke
screening, die in een nieuw hoofdstuk zorgorganisatie een plek hebben gevonden, besproken zal worden.
Ook het invoeren van deze richtlijn zal dan aan de orde komen.
Ik had er misschien mee moeten beginnen, maar voor wie is deze pas uitgekomen versie nu eigenlijk
bedoeld? “De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de
zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. ...... En: “.....
daarmee kunnen ook niet-professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze
richtlijn gebruiken”.
Wilt u alvast méér weten? Lees de boekuitgave:
Ruud van Dorth - [email protected]
_____________________________________________________________________________________
YN 4-2012
Nieuwe Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2)
Medicatie, hoeksteen van de behandeling
Ruud van Dorth bespreekt de nieuwe Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. In het vorige nummer
schreef hij over de rol van familie. Deze aflevering gaat over behandeling met medicatie, aandacht
voor bijwerkingen en het belang van lichamelijk onderzoek.
Antipsychotica vormen de hoeksteen van ieder behandelplan bij psychosen. Ze verminderen de symptomen
of doen ze verdwijnen. Een behandeling zonder medicijnen wordt in de richtlijn dan ook afgeraden.
Pikant detail: Bij het literatuuronderzoek voor deze richtlijn werd overigens nog een pikante bevinding
gedaan: als in een door de industrie gesponsord onderzoek twee verschillende antipsychotica vergeleken
werden viel het resultaat meestal in het voordeel uit van het product van de sponsor. Lastig voor de
behandelaar die uiteindelijk onafhankelijk en liefst samen met de patiënt een medicijnkeuze moet maken!
Ieder middel is redelijk uniek. Het zoeken naar het meest geschikte medicament voor iemand met een
psychose is maatwerk. De meeste mensen kennen het onderscheid tussen de oudere, eerste generatie
middelen en de nieuwere - atypische - tweede generatie. De nieuwe richtlijn laat deze indeling los. De
individuele verschillen tussen alle middelen zijn te groot om de tweedeling te rechtvaardigen. Lastig en
verwarrend is wèl dat men het verlaten van die groepsindeling niet direct in de dagelijkse praktijk terug zal
vinden. De termen ‘eerste generatie’ en ‘atypisch’ zullen nog wel even gebruikt worden.
Antipsychotica verschillen bij een goede dosering maar weinig van elkaar in werkzaamheid en effectiviteit en
verminderen vooral de positieve symptomen zoals wanen en hallucinaties. De richtlijn raadt aan de keuze
voor een middel vooral te laten bepalen door de bijwerkingen. Die kunnen onderling erg verschillen! Op die
bijwerkingen kom ik hier verder nog terug.
Negatieve symptomen (apathie, vervlakking, zich terugtrekken) zijn veel moeilijker met medicijnen te
behandelen. Clozapine (Leponex), olanzapine (Zyprexa) en amisulpiride (Solian) springen er wat dat betreft
wat beter uit. Ook een combinatie van middelen kan soms helpen.
Naast negatieve symptomen zijn het vooral de cognitieve symptomen (aandacht, concentratie, planning en
probleemoplossing) die het sociale functioneren bepalen. Met geneesmiddelen zijn hier helaas nog geen
verbeteringen te bereiken.
De discussie over hoe lang een patiënt met een psychose met medicijnen behandeld moet worden, duurt al
jaren. Psychosen komen aantoonbaar minder vaak terug als er een onderhoudsbehandeling met
antipsychotica gegeven wordt. Volgens de richtlijn kan hoogstens na een eerste psychose, als de
symptomen geheel verdwenen zijn, geprobeerd worden het voortaan zonder medicijnen te doen. Mét een
tweemaal hogere kans op terugval, slechts bij twintig procent van die patiënten lukt het zonder medicijnen.
Mensen die meerdere psychosen hebben gehad wordt afgeraden om met de onderhoudsmedicatie te
stoppen. Levenslange behandeling dus!
Een kwart van de patiënten met schizofrenie reageert onvoldoende op medicatie. Clozapine (Leponex) geeft
soms toch nog wat verbetering. Helaas is hierbij regelmatige bloedcontrole nodig.
Bijwerkingen
De bijwerkingen van antipsychotica hebben een belangrijke plaats in deze nieuwe richtlijn. Terecht, want ze
zijn een belangrijk selectiecriterium. Vervelende bijwerkingen zijn bewegingsstoornissen en de invloed op de
seksualiteit en metabole effecten. Metabole effecten zijn risicofactoren voor hart- en vaatziekten, die steeds
meer voorkomen bij de normale bevolking, maar nog véél meer bij patiënten met schizofrenie. Het gaat om
een te hoog bloedglucosegehalte, afwijkingen in de vetzuren in het bloed, hoge bloeddruk en veel te dik zijn
met vooral een te grote buikomvang. Ze vormen een deel van de verklaring waarom de levensverwachting
voor mensen met schizofrenie veel lager ligt. Deze metabole effecten verschillen per antipsychoticum,
waarbij clozapine en olanzopine het wat slechter doen. Metabole stoornissen zullen zich bij mensen met
schizofrenie overigens 15-20 jaar eerder manifesteren dan bij de algemene bevolking.
Lichamelijk onderzoek
Bij de behandeling van schizofrenie moet systematische controle op de risicofactoren plaatsvinden. En dat
gebeurt nog steeds onvoldoende. Lichamelijk onderzoek in het eerste jaar van de behandeling na zes weken
en na drie maanden en daarna jaarlijks, wordt aanbevolen. De GGZ zou met de huisartspraktijken afspraken
moeten maken over wie de risicofactoren opspoort en aanpakt. Aanpakken kan door een ander
antipsychoticum, door een langdurig en intensief programma voor verandering van leefstijl, door
voedingsmaatregelen en door stoppen met roken.
ECT en rTMS
Naast antipsychotische medicatie is er volgens de richtlijn soms plaats voor twee andere biologische
behandelvormen bij schizofrenie. De elektroconvulsietherapie (ECT) is al oud, is verguisd, maar kwam toch
weer terug. Het helpt bij depressie en psychosen soms bij ernstige symptomen, waar niets anders werkt,
vooral als men een snelle verbetering wil bereiken.
Een nieuwere biologische behandelvorm is transcraniële magnetische stimulatie (rTMS). Deze kan nuttig zijn
bij stemmen horen en bij negatieve symptomen.
Hoofd, hart en handen
Multidisciplinaire richtlijnen opstellen is één, ze invoeren in de praktijk en verankeren in ‘hoofd, hart en
handen’ van betrokken hulpverleners is twee. De ontwikkeling en verspreiding alléén is niet voldoende voor
het gebruik van de richtlijn. Ook hier is aandacht aan besteed.
Deze tweede Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is toegankelijker en helderder dan de eerste. Met zijn 475
pagina’s en uitgebreide wetenschappelijke verantwoording is het een handboek geworden, dat past in de
boekenkast, maar niet in de zak van de hulpverlener. Waar vast een smartphone in zit. Het is tijd dat er app
komt
Ruud van Dorth
Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie; ISBN 9789058982094Uitgeverij De Tijdstroom, 2012. Prijs: € 20,00.
De tekst is ook te raadplegen en/of te downloaden via www.ypsilon.org/richtlijn
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------De eerste multidisciplinaire richtlijn schizofrenie kwam in 2005 tot stand, door samenwerking tussen de
professionele disciplines welke zich bezig houden met schizofrenie en Anoiksis en Ypsilon.
Een richtlijn is een hulpmiddel. Een aanbeveling voor het geven van de best mogelijke zorg aan een patiënt.
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften en ook niet afdwingbaar door patiënt of familielid, maar de
hulpverlener is wel verplicht om aan hen duidelijk uit te leggen waarom hij in een bepaald geval hiervan
afwijkt. Een richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden van toepassing is.
Richtlijnen zijn ook bedoeld om patiënt, hulpverlener en de naaste familie te ondersteunen bij de
besluitvorming over de te kiezen aanpak.
Richtlijnen zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijke bewijsvoering (evidence based), waarbij
voor de zwaarte van de bewijsvoering een drietal niveaus wordt gehanteerd. Dat is niet altijd mogelijk, omdat
niet alles wat toegepast wordt (al) aan de toets der wetenschap is onderworpen. De ervaring van de
verschillende deskundigen in de werkgroepen en de overeenstemming die ze bereiken zijn dan bepalend
(niveau 4).
______________________________________________________________________
Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie; Uitgeverij De Tijdstroom, 2012; 475 blz.; € 20,00; ISBN
9789058982094.
De tekst is ook te raadplegen en/of te downloaden via www.ypsilon.org/richtlijn
_____________________________________________________________________
De eerste multidisciplinaire richtlijn schizofrenie kwam in 2005 tot stand, door samenwerking tussen de
professionele disciplines welke zich bezig houden met schizofrenie en Anoiksis en Ypsilon.
Een richtlijn is een hulpmiddel. Een aanbeveling voor het geven van de best mogelijke zorg aan een patiënt.
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften en ook niet afdwingbaar door patiënt of familielid, maar de
hulpverlener is wel verplicht om aan hen duidelijk uit te leggen waarom hij in een bepaald geval hiervan
afwijkt. Een richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden van toepassing is.
Richtlijnen zijn ook bedoeld om patiënt, hulpverlener en de naaste familie te ondersteunen bij de
besluitvorming over de te kiezen aanpak.
Richtlijnen zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijke bewijsvoering (evidence based), waarbij
voor de zwaarte van de bewijsvoering een drietal niveaus wordt gehanteerd. Dat is niet altijd mogelijk, omdat
niet alles wat toegepast wordt (al) aan de toets der wetenschap is onderworpen. De ervaring van de
verschillende deskundigen in de werkgroepen en de overeenstemming die ze bereiken zijn dan bepalend
(niveau 4).
______________________________________________________________________