Pijn, wat is dat nu eigenlijk?
advertisement
Pijn, wat is dat nu eigenlijk? Prof dr Frank Huygen Afdeling Anesthesiologie Pijngeneeskunde Erasmusmc Rotterdam Disclosure Lid wetenschappelijke adviesraad Spinal modulation (Spinal modulation inc.) Lid Change Pain Programma Grunenthal EFIC (Grunenthal) Lid Editorial board "Painpractice" (Wiley Blackwell) Lid Redactieraad "Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding" (Tijdstroom) Lid Editorial board "Evidence based interventional painmedicine" (Wiley Blackwell) Voorzitter multidisciplinaire richtlijncommisie wervelkolomgerelateerde pijn van de lage rug (orde van medisch specialisten) Voorzitter werkgroep "chronische pijn" regieraad kwaliteit van zorg (CVZ- kwaliteitsinstituut) Lid werkgroep ontwikkeling indicatoren "failed back surgery syndrome" (Zichtbare Zorg ziekenhuizen) Lid programmacommissie NeuroSIPE (Stichting Technische Wetenschappen) Lid centraal tuchtcollege Financiële ondersteuning wordt verkregen voor researchprojecten van Bsik, Zonmw, STW, Stichting Erasmusmc pijnfonds en ANS St Jude (investigator initatiated study) Definitie van pijn Een onplezierige sensorische en emotionele gewaarwording geassocieerd met actuele of potentiële weefsel beschadiging, of beschreven in termen van beschadiging Prevalentie acute pijn Prevalentie acute postoperatieve gemiddeld tot ernstige pijn 25-40% Per jaar worden in Nederland 1 miljoen mensen geopereerd 30% heeft gemiddeld tot ernstige pijn gedurende de eerste 24 uur (300.000 patiënten/jaar) 10% ontwikkelt chronische pijn (30.000 patienten/jaar) Sommer et al 2008; Gramke et al 2007; McGrath et al 2004; Prismant 2007 Prevalentie oncologische pijn Populatie Aantal patiënten Methode Percentage pijn Dorrepaal, 1989 in-patient kankerziekenhuis 240 interview 45% Dorrepaal, 1989 out-patient en thuis 914 interview en vragenlijst per post 16% 187 vragenlijst en interview 64% 915 pijn-vragenlijst 27% vragenlijst 37% vragenlijst 41% 57% 75% Schuit, 1998 Enting, 2003 out-patient academisch ziekenhuis out-patient kankerziekenhuis Puts, 2004 dagbehandeling kankerziekenhuis 155 Van den Beuken, 2006 curatief onder behandeling uitbehandeld 388 960 81 Prevalentie chronische pijn • Gemiddelde percentages langdurige pijn: 19% • Verschillen in prevalentie tussen landen Langdurige pijn > 6 maanden pijn in de laatste maand ≥ 2 keer per week ≥ 5 op een 10 punt NRS Breivik et al 2006 Waarom hebben we pijn? Vitale sensibiliteit Cranenburgh 2000 Pijn volgens Descartes (1596-1650) René Descartes Gewaarwording Van stimulus tot gewaarwording Hersenschors Limbisch systeem Beleving en gedrag Hersenstam Ruggenmerg Modulatie Mediatoren Stimulus Receptor Impulsen Pijnreceptoren Functionele indeling • mechanoreceptoren (high treshhold receptoren) thermoreceptoren polymodale receptoren (mechanische, thermische en chemische stimuli) Miller 1998 Perifere sensitisatie Triple Respons Thomas Lewis De weg naar het Centrale Zenuw Stelsel Tast huid + bewegingsapparaat perifere zenuwen Primaire pijn Secundaire pijn hoofd hals hersenzenuwen Viscera sympatische routes (C8-L2) Parasympatische routes (S2-S4) C-vezels A delta-vezels A alpha en beta-vezels Modulatie Hersenschors Limbisch systeem Hersenstam Ruggenmerg Stimulus Receptor Modulatie Impulsen Poort Theorie van Melzack en Wall Willem Noordenbos Patrick Wall en Ronald Melzack Poort Theorie van Melzack en Wall Willem Noordenbos Patrick Wall en Ronald Melzack Centrale sensitisatie Clifford Woolf Reorganisatie - Dorsale Hoorn Wall and Melzack 1999 Conditioned pain modulation Hersenschors Limbisch systeem Hersenstam Ruggenmerg Stimulus Receptor Modulatie Impulsen Pijnbanen naar centraal Cranenburgh 2000 Sensibele cortex Somatotopische representatie Gray 1995 Pijn classificatie Gebaseerd op Duur (acuut versus chronisch) Locatie (bijvoorbeeld: lage rugpijn, hoofdpijn) Benigne versus maligne Origine (bijvoorbeeld somatisch, visceraal, referred) Pathophysiologie (nociceptief versus neuropathisch) Nociceptieve pijn • Pijn na trauma of operatie (bijvoorbeeld postoperatieve pijn) Merskey and Bogduk 1994 Neuropathische Pijn Pijn als direct gevolg van een laesie of ziekte die het somatosensorische systeem aantast Treede et al 2008 Neuropathische pijn Nociceptieve versus neuropathische pijn Prikkel Nociceptieve pijn Impuls Mixed pijn Neuropathische pijn Gewaarwording Pijn is meer dan een onaangenaam gevoel De epidemiologie van chronische pijn Breivik et al 2006; Langley et al 2011 Epidemiologie van chronische pijn • Breivik studie - Telefonisch interview in 15 Europese landen en Israël • Gemiddelde percentages langdurige pijn: 19% Langdurige pijn > 6 maanden pijn in de laatste maand ≥ 2 keer per week ≥ 5 op een 10 punt NRS Breivik et al 2006 Leeftijd en geslacht 56% vrouw 41-60 jaar Breivik et al 2006 (n=4839) Duur chronische pijn 88% Breivik et al 2006 Lokatie en oorzaak van chronische pijn Breivik et al 2006 Intensiteit pijn in meest recente episode 34% Breivik et al 2006 Impact van chronische pijn op dagelijkse activiteiten Breivik et al 2006 Impact van chronische pijn op werk Breivik et al 2006 Impact van chronische pijn op emotie Breivik et al 2006 Aantal verschillende dokters die bezocht is 54% consulteerde 2 tot 6 verschillende dokters Breivik et al 2006 Meest bezochte gezondheidszorg professional Breivik et al 2006 Huidig gebruik medicatie op voorschrift Breivik et al 2006 Meest frequent toegepaste niet medicamenteuze behandelingen Breivik et al 2006 Sociaal – economische gevolgen van chronische pijn Rapport van de “Chief Medical Officer” Groot Brittannië £3.8 miljard per jaar kosten pijn bij volwassenen £584 millioen per jaar wordt gespendeerd aan pijnmedicatie op voorschrift 25% van de patienten verliest zijn baan Report of the Chief Medical Officer 2009 London: Department of Health Waarom is er zo veel pijn ? Verschillen in definitie en classificatie Chronische pijn: Pijn ≥ 3 maanden Pijn ≥ 6 maanden Pijn die langer duurt dan normaal verwacht bij een acute aandoening of verwachte tijd van genezing. Het kan voor onbepaalde tijd continueren. Chronische pijn niet gezien als aparte ziekte entiteit Post surgical pijn Diabetische polyneuropathie Lage rug, schouder & nek pijn Angina pectoris Osteoarthritis Stomp en fantoom pijn Chronische viscerale pijn syndromen Post‐herpetische neuralgie Complex regionaal pijn syndroom Herpes Zoster Bot pijn Skeletspier spasme Myofasciale Trigeminus neuralgie Temporomandibulaire Chronische pijn bij pijn gewrichts dysfunctie sikkel cel syndromen Chronische anaemie hoofdpijn (inclusief migrane) Rheumatoide arthritis http:/www.efic.org Het probleem wordt niet herkend Prevalentie chronische aandoeningen in Nederland Een mogelijke oplossing - ICD 11 International classification of diseases Gecombineerd EFIC – IASP initiatief om chronische pijn geclassificeerd te krijgen in de ICD11 Tijdspad: Voorstel gereed in januari/februari 2014 ICD11 gereed in 2015 Het probleem van onvoldoende Educatie “Report Pain Education” Special Interest Group of the British Pain Society Pijn educatie van artsen in opleiding in Groot Brittannië is inadequaat Gemiddelde tijd gespendeerd aan pijngeneeskunde door student geneeskunde tijdens opleiding is 13 uur British pain society 2009 Het probleem van leemte in kennis Poort Theorie van Melzack en Wall Willem Noordenbos Ronald Melzack en Patrick Wall Hoe diagnosticeren we pijn? Diagnostiek pijn Circels van Loeser Gewaarwording Nociceptie Gedrag Beleving Diagnostiek Nociceptie Gewaarwording Nociceptie Waar Uitstraling Ernst Karakter Oorzaak Verloop in tijd Verergerende en verlichtende factoren Voorgeschiedenis Medicatiegebruik Familie anamnese Gedrag Beleving Diagnostiek - Gewaarwording Gewaarwording Nociceptie Subjectief Visuele analoge schaal McGill Pijn Vragenlijst (nederlandstalige versie) Carlsson et al. 1993; Melzack et al. 1975; Kloot et al. 1989,1995 Gedrag Beleving Diagnostiek - gewaarwording Gewaarwording Nociceptie Subjectief Quantitative Sensory Testing gevoels en pijn drempels Von Frey haren of Semmes Weinstein monofilamenten Temperatuur probe Vibratie Leffler et al. 2000, 2002; Waylett – Rendall 1988; Fruhstorfer et al. 1976; Claus et al. 1987; Yarnitsky et al. 1995 Gedrag Beleving Toegenomen sensitiviteit voor prikkels Gewaarwording Nociceptie Gedrag Beleving Sensatie Toegenomen sensititeit Pijn Normaal Hyperalgesie Allodynie Geen pijn Svendsen et al, 2007 Stimulus Normale detectie grens Normale pijn grens Diagnostiek - Gewaarwording Gewaarwording Nociceptie Objectief Functionele MRI Veranderingen in bloedflow en zuurstofgehalte hebben relatie tot neuronale activiteit Gedrag Beleving Metingen beleving en gedrag Gewaarwording Nociceptie Meetinstrument Domein Multidimensional Pain Inventory-DLV Activiteiten / participatie Pijn Cognitie Lijst-2003 Cognities Gedrag (catastropheren) Gedrag Pijn Coping Inventarisatie lijst Chronic Pain Acceptance Questionnaire Acceptatie 4Dimensionale Klachten Lijst Angst Depressie Distress Somatisatie Lousberg et al 1999;Vlaeyen et al 2003; Kraaimaat et al 1997; McCracken et al 2004; Terlijn 1996 Gedrag Beleving Registratie van pijn Gewaarwording Nociceptie Andere endpoints Kwaliteit van leven Slaapstoornissen Medicatiegebruik Gedrag Beleving Hoe behandelen we pijn? Behandeling symptoom Gewaarwording Nociceptie Gedrag Beleving Mechanisme Behandel mechanisme georienteerd Behandel oorzaak Behandel gedragscognitief Gewaarwording Nociceptie Behandel het mechanisme Gedrag Beleving Circels van Loeser Behandel oorzaak Gewaarwording Gedrag Nociceptie Beleving Oorzakelijke behandeling Pols fractuur Gips immobilisatie Circels van Loeser Gewaarwording Gedrag Nociceptie Beleving Behandel het mechanisme Nociceptieve versus neuropathische pijn Prikkel Nociceptieve pijn Impuls Mixed pijn Neuropathische pijn Gewaarwording Nociceptieve pijn Farmacologische therapie Sterk Opioïd Zwak Opioïd Paracetamol/NSAID WHO analgetische ladder Neuropathische pijn Farmacologische therapie Antidepressiva Anti-epileptica Synthetisch Opioïd Co-analgetica Nociceptieve pijn Thermolaesie 1e ramus dorsalis van de segmentale zenuw Blokkade Neuropathische pijn Transcutane elektrische zenuw stimulatie Stimulatie Plaats van werking TENS Poort theorie van Melzack en Wall Willem Noordenbos Patrick Wall en Ronald Melzack Neuropathische pijn - Ruggenmergstimulatie Neuropathische pijn Zenuwwortelstimulatie Circels van Loeser Behandel gedragscognitief Gewaarwording Gedrag Nociceptie Beleving Psychogene pijn Overklaarbare pijn te vaak gedefinieerd als psychogene pijn Alleen psychogene pijn bij positieve argumenten Oorzaak Gevolg Multimodale reconditionering Begrijp de pijn Activatie mobilisatie in een netwerk van 1e lijns fysiotherapeuten 1e lijns netwerk psychologen Pijn management programma Klinische revalidatie Dank voor uw aandacht 09 januari ‘Wat is pijn?’ 23 januari ‘Revalidatie bij pijn en psychologie van pijn’ 06 februari ‘Acute pijn bij volwassenen en kinderen’ 13 februari ‘Oncologische pijnbestrijding in de palliatieve zorg’ 27 februari ‘Palliatieve sedatie en euthanasie’ 06 maart ‘Chronische pijn en neuropathische pijn’
