StandbyDag Oncologie Ontstaan MUTATIE

29e StandbyDag
StandbyDag
7 november 2015
Nascholing voor tandartsassistenten
De Oncologie Patiënt
-Korte alg. inleiding
-The Big Five
-Hoofd/Hals kanker
mondkanker
Bohn Stafleu Van Loghum, 2015
Oncologie
De Leer der gezwellen (Grieks onkos=
massa)
-ontstaan
-diagnostiek
-behandeling
-nazorg
-preventie
Ontstaan
CELDELING
Menselijk lichaam bestaat uit………………...
37 BILJOEN cellen
IN HET GEHELE LEVEN DELEN CELLEN
10.000 TRILJOEN
keer
MUTATIE
•  DNA in de cel in de verschillende fasen van
de celdeling verdubbelt zich, daar kan het
misgaan en ontstaat er een cel met een
defect in het DNA en deze cel ontsnapt aan
de bewakers van het afweersysteem, wordt
niet als “FOUT”herkent en kan zo dan verder
delen tot er een massa ontstaat, die ook wel
TUMOR wordt genoemd.
• 1
DNA-SCHADE
•  Bij de celdeling
•  Door Ioniserende Straling (X, Radioactieve)
•  Lifestyle (Roken, Drinken, arbeids-/woonsituaties)
•  Ouderdom
Mutatie
LEVENSDUUR
- Snel delende weefsels
Bedekkend weefsel v.d. darm
Beenmerg
- Matig snel delend
Huid, slijmvliezen
- Langzaam delende weefsels
Botcellen
BIG FIVE
Huidkanker
>20.000 per jaar
Gevolgen in de tandartspraktijk
1 op de drie/vier volwassenen krijgt kanker!!!
Darmkanker
>13.000 per jaar
In verschillende ziektefasen (D,B,N,P)!!!
Longkanker
<12.000 per jaar
Borstkanker
>12.000 per jaar
Prostaatkanker
<10.000 per jaar
Rol Tandheelkundig Team
•  OPTIMALISEREN v/d MONDCONDITIE
Rol Tandheelkundig team?????????
Optimaliseren Mondconditie
•  EERST TE WETEN ZIEN TE KOMEN WIE IS
DE ONCOLOGISCHE PATIENT?
•  Anamnese up date bij ½ jaarlijkse controle.
•  Dit geeft antwoord op bovenstaande vraag!
•  Wie ondergaat op enig moment………….
•  Chemotherapie?
•  Radiotherapie?
•  Chirurgische therapie?
•  Voor welke oncologische aandoening.
• 2
Optimaliseren
Mondconditie
• 
• 
• 
• 
• 
Pro actieve houding van het Thk team
Structurering, begeleiding en ondersteuning
VOOR WIE DIT WIL,
BELANG ALGEMENE GEZONDHEID!!
BELANG COMFORT v/d MOND!!
FOCUSONDERZOEK
• 
• 
• 
• 
Klinisch onderzoek met spiegel en sonde.
Cariës
Parodontium, pockets meten
Weke delen onderzoek (bv met gaasje tong)
Röntgenonderzoek, X-OPT en X-solo’s.
Onderscheid: dentaten en edentaten
Optimaliseren Mondconditie
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
FOCUSONDERZOEK
Dentaten
Cariës profunda
Non vitale pulpa
Peri apicale granulomen
Geimpacteerde gebitselementen
Kaakcysten
Parodontitis
Ulceraties
Optimaliseren Mondconditie
## Dentaat focus op chronische infecties:
• Parodontium
• Periapicale haarden
• Ulceraties
BEHANDELING
•  In overleg behandelend arts….. bv oncoloog
•  Tijd tussen focusonderzoek en onco beh.
## Edentaat focus op:
• Prothese pasvorm en drukplaatsen
• Occlusie en articulatie voorkomen van frictie
• 
•  Plannen Behandeling in een of meerdere
zittingen
BEHANDELEN in overleg met ……….
•  Extra maatregelen nodig??
• 3
WAAROM?
PREVENTIE??
•  Bij Chemo Therapie:
•  DALING VAN DE GRANULOCYTEN
•  Dit zijn de afweercellen in het bloed.
•  Daardoor opvlammen van de aanwezige
ontstekingen!!!!Abcessen zonder pus!!
PREVENTIE
LOKAAL
Voorkom hoge concentratie cytostatica in
mondweefsel door koude mondspoelingen:
•  Fysiologisch zout oplossing
•  Mondspoeling ZONDER alcohol
•  3x dd poetsen met schone tandenborstel
1e, 2e en 3e CONCLUSIE
WAAROM?
•  Bij Chemotherapie ontstaat MUCOSITIS
Optimaliseren mondconditie gedurende de
therapie en daarna is een logische werkwijze.
Gebaseerd op de basale kennis en technieken,
die worden toegepast in de reguliere praktijk!!
•  Met als gevolg vaak verminderde voeding!
•  Intake sterk verminderd door de PIJN!!
Motivatie en overtuiging dat dit werkt bij de
oncologische patiënt, die wel wat anders aan
zijn/haar hoofd heeft, is de grote uitdaging voor
het tandheelkundig team!!
Hoofd/Hals kanker
7e in de rij van meest
voorkomende
3200 patiënten per jaar
Mondkanker 900 per jaar
ONTSTAAN
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
LIFE-STYLE
DNA-SCHADE
MUTATIE in de cel bedekkend weefsel
Stoornis in de reparatie capaciteit vd cel
Stoornis in het afweersysteem
Genetische aanleg
Mondhygiëne
Transplantatie in het verleden/medicijnen
?????
• 4
Wanneer verdenking op maligniteit ?
•  Leeftijd
•  Rook- en drinkgewoontes
•  Plaats in de mond (met name onderlip,
tongrand, mondbodem, onderkaak)
•  Klinisch aspect, incl. bevindingen bij
palpatie (induratie!)
Pm: “2-3 weken regel”
Alle soorten kanker
Mondkanker
Mondkanker
1%
Andere vormen 10%
Alle kankers
99%
Plaveiselcelcarcinoom
•  Incidentie 2-3 : 100.000 per jaar
•  Meestal boven 40e - 50e jaar
•  Etiologie: roken en alcohol; HPV
speelt bij mondkanker nauwelijks een
rol i.t.t. oropharynxcarcinomen
•  Metastaseert lymfogeen (hals)
•  Prognose wordt vooral bepaald door
grootte van de tumor en het al of niet
uitgezaaid zijn
Plaveiselcelcarcinoom
90%
Plaveiselcelcarcinoom (vervolg)
•  Klinische presentatie is meestal een pijnlijk,
geïndureerd, ulcus
•  Soms uitstralende pijn, enkelzijdig (oorpijn!)
•  Hoe groter de primaire tumor hoe meer kans
op regionale lymfkliermetastasering
•  Een enkele maal is de halskliermetastase de
eerste manifestatie
• 5
Wanneer verdenking op
mondkanker?
•  Patientkenmerken (leeftijd,roken, alcohol)
•  Duur en aard van de klachten
•  Plaats in de mond en klinisch aspect
•  Induratie bij palpatie
Bij palpatie blijkt sprake van induratie; zeer
verdacht voor plaveiselcelcarcinoom
pm: 2-3weken regel
bij verwijzing
Oorzaken van (tand)artsen delay
Plaveiselcelcarcinoom
(gemiddeld drie maanden)
- Metastasering
•  Mondkanker is relatief zeldzaam
•  Uiteenlopende klachten en klinische
presentatie
•  Jonge leefijd van de patiënt kan zeer
misleidend zijn
•  In eerste instantie via homolaterale
lymfklieren in de hals (bij ligging in de
mediaanlijn contra- en/of bilateraal)
•  Kans daarop hangt vooral af van de grootte
van de primaire tumor
PM: Weinig verschil in delay tussen artsen en tandartsen
Indeling van "levels" van de hals
META LYLYYY
IA submentaal
IB submandibulair
IIA hoog jugulair en
anterieur van de N XI
IIB hoog jugulair en
posterieur van de N XI
III mid jugulair
IV laag jugulair
VA achterste halsdriehoek,
craniaal cricoïd
VB achterste halsdriehoek,
caudaal cricoïd
VI voorste compariment
• 6
Behandeling van mondkanker
• 
• 
• 
• 
Chirurgie
Bestraling
Chemotherapie
Combinatiebehandeling (bijv.
chemoradiatie), met name bij
hoge, vergevorderde stadia
Klachten rechter tongrand; ogenschijnlijk niets
afwijkends te zien
Bij laten uitsteken van de tong komt een laesie
à vue
KLACHTEN
Pas na uitnemen van de prothese kan de laesie
goed worden beoordeeld
EXTREEM
•  Mondproblemen door de TUMORMASSA
•  Mondprolemen door de BEHANDELING
•  Mondproblemen door de restverschijnselen
• 7
NAAR DE OPRATIEKAMER
•  Excisie primaire gezwel
•  Halsklier dissectie
•  Reconstructie defect (direct, huidlap,
botlap)
• 8
Reconstructieve kaakchirurgie
X-OPT van 31-08-2015
(Teamwerk)
Reconstructie met vrij gevasculariseerd
osteomyocutaan fibulatransplantaat
Reconstructieve kaakchirurgie
Vijfjaarsoverleving
(Teamwerk)
per stadium (I t/m IV)
90
80
70
60
3D-kolom 1
West
50
40
30
20
10
Aspect na aanbrengen van tandwortelimplantaten
0
I
II
III
IV
• 9
KLACHTEN
NABEZWAREN
•  Mondproblemen door de TUMORMASSA
•  Mondprolemen door de BEHANDELING
•  Mondproblemen door de restverschijnselen
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Veranderde anatomie v.d. mond
Kauwfunctie verminderd
Trismus
Xerostomie
Transport in de mond verstoord
Slikstoornissen
Spraakproblemen
KLACHTEN
•  Mondproblemen door de TUMORMASSA
Bezwaren na de behandeling
• 
•  Mondprolemen door de BEHANDELING
• 
•  Mondproblemen door de restverschijnselen
MONDCONDITIE
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Mucosa kwetsbaar
Secretie speeksel
Trismus
Paro conditie
Prothese en drukplaatsen, ulceraties
Kaakbot necrose
X-stralen(locaal) en Bisfosfonaten(algemeen)
Operatie, chemo
radiotherapie
BEHANDELING MONDCONDITIE
door professional
&
OPTIMALISEREN ZELF-MONDZORG
MONDCONDITIE vervolg
•  Opstellen Zorgplan nalv focusonderzoek
•  -mucositis: spoelen tbv bacterie evenwicht
•  Xerostomie door Hyposialie, spoelen, kunstspeeksel
•  Smaak moeilijk te beinvloeden
•  Osteonecrose na Radio-therapie, Bisfosfonaten
• 10
VROEG HERKENNING
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Anamnese door de Tandarts telkens updaten
Goed luisteren naar klachten patiënt
Goed onderzoek mondholte
Mondgeur veranderd?
Zweertje dat langer dan 2 wkn aanwezig is!
Controle na 2wkn!!!!
Verwijzen naar MKA-chirurg (biopt)
Differentiële diagnose
Leukoplakie van het
mondslijmvlies
DIFFERENTIELE DIAGNOSE
•  Leukoplakie
•  Papilloom
•  Lichen Rubor Planus
LEUKOPLAKIE
•  Bij ongeveer 1% van de volwassenen
•  Vooral bij rokers
•  Sommige leukoplakieën gaan over in kanker
(premaligne, precancereus, potentieel
kwaadaardig) in ± 2% per jaar, of zijn dat al
bij eerste bezoek (klachten!)
•  Zo mogelijk verwijderen en controle
Orale leukoplakie
•  Een overwegend witte lesie die niet lijkt
op een andere definieerbare witte lesie
van het mondslijmvlies (WHO, 2005)
• Prevalentie bedraagt ± 1%
• Veel vaker bij rokers dan bij niet-rokers
Opm.: bij 1%-2% per jaar ontwikkelt zich een
plaveiselcelcarcinoom (de termen premaligne,
precancereus en potentieel kwaadaardig zijn synoniem)
Voorbeeld van maligne ontaarding van
leukoplakie
Orale leukoplakie (vervolg)
•  Wanneer na eliminatie van mogelijk
oorzakelijke factoren, incl. roken, de laesie
niet binnen 2-3 maanden is verdwenen, is
verwijzing geïndiceerd voor eventuele
aanvullende diagnostiek en het te voeren
beleid (controle versus behandelen)
• 11
Papilloom
•  Goedaardige woekering van
plaveiselepitheel
•  Veroorzaakt door HPV (6/11)
•  Wijze van overdracht is onbekend
•  Incubatieperiode ligt tussen 3-12 mnd.
2
Wratachtige laesie op het palatum van
een 43-jarige man; weinig klachten
•  Kan op elke leeftijd ontstaan
•  Tong en palatum zijn voorkeursplaatsen
Papilloom (vervolg)
•  Exofytische groeiwijze (“bloemkool")
•  Vaak solitair
•  Grootte varieert van enkele mm’s- cm’s
•  Klinische diagnose
•  Soms spontane regressie; anders excisie
4
•  Recidivering is tamelijk zeldzaam
Een 56-jarige vrouw met recidiverende
mondklachten
Een 56-jarige vrouw met recidiverende
mondklachten; reticulaire vorm OLP
Een 56-jarige vrouw met recidiverende
mondklachten; plaque vorm OLP
• 12
Lichen planus
•  Ontstekingsachtige, immuungerelateerde
huid-slijmvliesafwijking; chronisch
•  Bij ongeveer 1% van de bevolking
•  Vaak klachten (op- en neergaand)
•  Vrijwel altijd symmetrisch
•  Verschillende klinische typen (reticulair,
erosief, plaque type)
Aspect van de tong een half jaar later
Lichen planus (vervolg)
•  Als regel geen biopsie vereist
•  Zo nodig symptomatische behandeling
met corticosteroïde mondzalf, bijv.
Triamcinolonacetonide 0.1% 3 d.d. (is
niet “evidence based”)
DIFFERENTIELE DIAGNOSE
•  Leukoplakie
•  Papilloom
•  Lichen Rubor Planus
•  Jaarlijkse controle aanbevolen in verband
met kans op maligniteit (≤ 0.5% per jaar?)
VRAGEN?
• 13