2016_11_15 _Gent Koolhydraatarme voeding Type 2

23/11/16
Posi+onpaper:
“Koolhydraatarmevoedingbij
diabetestype2”
CommissieVoedingDiabetesLiga
CommissieEvidence-basedDiëte+ekVBVD
Standaard
diabetesvoeding
Alterna+eve
voedingsbenadering
1
23/11/16
2
23/11/16
RichtlijnenHogeGezondheidsraad(2016)
Koolhydraten:
50à55En%
max10En%toegevoegde
suiker
EiwiXen:
≈15En%(max≈25En%)
VeXen:
30à35%(min20En%)
Watiseenposi+onpaper?
Aposi%onpaperisacri+calanalysisof
currentfacts,dataandresearchliterature.A
keyfeatureofthepaperistheposi+on
statement,whichpresentstheAcademy's
stanceonanissue.
Aprac%cepaperisacri+calanalysisof
thecurrentresearchliteraturethataddresses
aprac+cetopictotranslatesciencetoprac+ce.
Itprovidesregistereddie++annutri+onists
(RDNs)anddiete+ctechnicians,registered
(DTRs)withinforma+ontoenhancecri+cal
reasoningandqualityimprovementindiete+cs
prac+ce.
3
23/11/16
Antwoordop:
•  Vraag1:Hoewordteenkoolhydraatarme
voedinggedefinieerd?
•  Vraag2:Watisheteffectvaneen
koolhydraatarmevoedingopklinische
parametersbijpa+ëntenmetdiabetestype2?
Huidigewetenschappelijkeinzichten?
Huidigewetenschappelijkeinzichten?
Prak+scherichtlijnen
4
23/11/16
Samenstellingwerkgroep
Evidence-baseddiëte%ek
–  NenaVanHemelryck(ZNA)
–  IlseMertens(zelfstandige
prak+jk)
–  ChristopheMaXhys(KUL/UZL)
–  ErikaVanhauwaert(UCLL)
Commissievoeding
–  CarolienVanGils(UZA)
–  LiesbethRenaerts(UZL)
–  EvyWeynants(UZL)
–  DimitriDeclercq(UZG)
–  RiaVanderstraeten
(zelfstandigeprak+jk)
–  IlseMertens
(zelfstandigeprak+jk)
Procedure
Samenstellingwerkgroep
Definiëringprobleem&formulerenonderzoeksvraag
Opzoekenenbeoordelenvanrelevanteliteratuur
Besprekingliteratuurreviewinwerkgroep
Uitwerkeneerstedraft‘positionpaper’
Evaluatiedraftdoorinterneenexternepersonen:
Nov‘16
•
Intern:
overigeledencommissieEBDVBVD,
ledencommissievoedingDiabetesLiga,
ledencommissiediabeteseducatorenVBVD
•
Extern:
endocrinologendiversecentra
Revisieopbasisvanverkregenfeedback
Herevaluatiedoorinternepersonen
Finalisatie‘positionpaper’
5
23/11/16
Huidigewetenschappelijkeinzichten?
Stapsgewijzeaanpak
Stap1
Stap2
Stap3
VUmc,2012
Vraag1:Hoewordteenkoolhydraatarmevoeding
gedefinieerd?
Vraag1oewordteenkoolhydraatarme
voedinggedefinieerd?
Vraag2:Watisheteffectvaneenkoolhydraatarme
voedingopklinischeparametersbijpersonenmet
type2diabetes?
6
23/11/16
Sign:Sco0shIntercollegiateGuidelinesNetwork2013;NDF:NederlandseDiabetesFederaDe2015
Categorie Benaming
Koolhydraten
(g/dag)
Koolhydraten
(En%)*
20–50
≤13
1
Voedingzeerlaaginkoolhydraten
(=ketogeen)
2
Voedinglaaginkoolhydraten
51-129
11-25
3
VoedingmaDginkoolhydraten
130-230
26-45
4
Voedingrijkaankoolhydraten
>230
>45
*En%bij±2000kcal/dag
GeenonderscheidtussenenkelvoudigeencomplexeKH
Geenduidingrondverdelingvanoverigemacronutriënten
Feinmanetal.NutriDon2015;Arcursoetal.Nutr&Metab2008
7
23/11/16
Categorie1:Voedingzeerlaagin
koolhydraten(20-50g)
ketose≠keto-acidose
I.Mertens,Nutrinews2014
Vraag2:Watisheteffectvaneen
koolhydraatarmevoedingopklinische
parametersbijpa+ëntenmettype2diabetes?
Vraag2A:Watisheteffectophet
glucosemetabolisme,lipidenprofielenbloeddruk?
Vraag2B:Watisheteffectophetgewichtbij
pa+ëntenmetovergewichtofobesitas?
8
23/11/16
Vraag2:Watisheteffectvaneen
koolhydraatarmevoedingopklinische
parametersbijpa+ëntenmettype2diabetes?
Vraag2A:Watisheteffectophet
glucosemetabolisme,lipidenprofielenbloeddruk?
Algemenerichtlijnen
Richtlijn
IDF,2012
CDA,2013
Koolhydraatbeperkingifvandereoutcome
GeenvermeldinglaagKH-dieet
KH-aanbrengniet<45energie%omhogevetinnametevoorkomenikv
verminderenrisicoopchronischeaandoeningen
LaagKH-dieetwordtnietspecifiekaanbevolenikvverbeterenandereoutcome
SIGN,2013 Erisonvoldoendeonderbouwingomeenaanbevelingteformulerenomtrenthet
gebruikvanspecifiekediëtenterverbeteringvandeglycemiecontrole
HAS,2014 Koolhydratenhebbeneenonmisbareplaatsindevoedingvaneendiabetespatiënt
doorhuneffectopdeverzadigingenhunvoedingswaarde.
Domus
Koolhydraatbeperkingwordtnietvermeld.
Medica,
2015
NICE,2015 Deveiligheidvankoolhydraatarmediëtenisonvoldoendeaangetoondoplange
termijn,waardoorhetgebruikervannietaanbevolenkanworden.
Researchrecommendation’:Watisdeeffectiviteitvankoolhydraatarmediëtenbij
volwassenenmetdiabetesmellitustype2?
ADA,2016
Deverhoudingvanmacronutriëntenwordtbestgeïndividualiseerdrekening
houdendmetmetaboledoelenenbeoogdeenergie-aanbreng.
IDF:InternaDonalDiabetesFederaDon;CDA:CanadianDiabetesAssociaDon;SIGN:Sco0shIntercollegiateGuidelinesNetwork;HAS:Haute
AuthoritédeSanté;Koekcketal(DomusMedica);Nice:NaDonalInsDtuteforHealthandCareExcellence;ADA:AmericanDiabetes
AssociaDon
9
23/11/16
Voedingsspecifieke
richtlijnen
VDV:VlaamseDiabetesVereniging=DiabetesLiga;ADA:AmericanDiabetesAssocaDon
Voedingsspecifieke
richtlijnen(2)
Richtlijn
SFD,2014
Dieetbehandelings
-richtlijn,
2013
NDF,2015
Koolhydraatbeperkingifvandereoutcome
Eenkoolhydraatbeperktevoedingisongepasttergebruikbij
diabetespatiënten.Eenvoedingdieminderdan50gKHperdag
aanbrengtisketogeeneninduceerteeninsulineresistentie.
Bijkomendisdittypevoedingvaakrijkaanbepaaldeverzadigde
vetzurendieinsulineresistentieindehandkunnenwerkenenwaarvan
denadeligeeffectenophetlipidenprofielwelgekendzijn.
Deaanbevolendagelijksehoeveelheidkoolhydratenbedraagt50-55
energie%.Dezehoeveelheidkanverlaagdwordentot45energie%op
voorwaardedatdeaanbrengvanenkelvoudigonverzadigdevetzuren
verhoogdwordttot20energie%.
Zolangergeenlangetermijnresultatenbeschikbaarzijnnaarde
effectiviteitenveiligheidwordendezediëtenterverbeteringvande
glycemischeregulatieoplangetermijnnietaangeraden.
Erisvoldoendebewijsdatmeerderevoedingspatronenzoalseen
mediterraanvoedingspatrooneneenlaag-koolhydraatvoeding,ieder
metandereverhoudingenvanmacronutriënten,eenpositiefeffect
SFD:SociétéFrancophoneduDiabète;Dieetbehandelingsrichtlijnen.nl;NDF:NederlandseDiabetesFederaDe
10
23/11/16
Systema+c
reviews
Inclusiecriteria
Selectie
Castaneda Data:’00-‘10 >18j
-Gonzalez RCT;>12w
T2DM
etal.2011
Wheeler Data:‘01-‘10 T2DM
etal.,
Design:RCT,
2012
Duur:14d-1j
Ajalaet
al.,2013
Data:tot‘11
Design:RCT
Duur:6m
#
Def
LaagKH:
<130gKH/dag
Controle
OnbeperktKH
laag/zeerlaag
ZeerlaagKH:
55-65En%KH,
21-70gKH/dag zeerlaag
<30En%vet
LaagKH:
10-20En%eiwit
30-40En%KH/dag
gema+gd
>18j
LaagKH:
alle
T2DMalle 25g/dagtot45En% controlediëten:
BMI
zeerlaag,laag&gema+gd
8
Zeerlaag
KH:7;Laag
KH:4
9laagKH
Casteneda-Gonzalezetal.NutrHosp2011;Wheeleretal.DiabetesCare2012;Ajalaetal.AmJClinNutr2013,Naudeetal.
PLoSOne2014
Systema+c
reviews
Publicaties
Inclusiecriteria
criteria
Deelnemers
DefinitielaagKH
Controle
Naude et al., Design:RCT
2014
>12w
n>10;Eng
>18j
LaagKH(hoogeiwit,hoog Uitgebalanceerd
BMI > 25 vetvariant):
isocalorisch
DM type 2 <45En%
zeerlaag,laag&gema+gd
(subgroep)
Franz et al., Design:RCT BMI>25
Energiebeperktdieet:
Geencriteria
2015
Duur:>1jaar DMtype2
Subgroep laag KH: < 25
En%KH/dag
zeerlaag&laag
Subgroep
eiwitrijk:
>30En%E+40En%KH
Emadian et Design:RCT+ BMI>25
Alle
energiebeperkte Anderdieetofcontrole
al.,2015
Gemiddeld
DMtype2
diëten, geen specifieke
gewichtsverli definitievoorlaagKH
es
niet
significant
tussen
groepen
Duur:>6m
Naudeetal.PLoSONE2014;Franzetal.JAcadNutrDiet2015;Emadianetal.BrJNutr2015
11
23/11/16
Systema+c
reviews
Vraag2A:Watisheteffectop
glucosemetabolisme?
ü Beperktposi+efeffectopHbA1c%1,2:verschil
varieerttussen0,1en0,4%
ü Dezeeffectenwordennietbeves+gddooroverige
systema+schereviews
1Ajalaetal.AmJClinNutr2013;2Emadianetal.BrJNutr2015
Systema+c
reviews
Vraag2A:Watisheteffectophet
lipidenprofiel?
ü Beperktposi+efeffectHDLchol(+0,08mmol/l)1,dit
wordtbeves+gdinanderesystema+schereview2
ü Indeoverigesystema+schereviewswerdengeen
sta+s+schsignificanteverschillenwaargenomen.
1Ajalaetal.AmJClinNutr2013;2Wheeleretal.DiabetesCare2012
12
23/11/16
Systema+c
reviews
Vraag2A:Watisheteffectopde
bloeddruk?
ü Rela+etotbloeddrukwerdslechtin2systema+sche
reviews1,2bestudeerd,wathetonmogelijkmaaktom
conclusiesteformuleren
1Franzetal.JAcadNutrDiet20152Naudeetal.PLoSONE2014
Systema+c
reviews
ü Heterogeniteitininclusiecriteria
–  Studiedesign
–  Minimaleenmaximaleduurstudies
–  Karakteris+ekeproefpersonen(lu,BMI,…)
–  Defini+ekoolhydraatarmevoeding(<25%vs<45%)
ü Verschilinaantalgeïncludeerdestudies(2-11)
ü Kwaliteitonvoldoendegehanteerd
13
23/11/16
Systema+c
reviews
ü  Nietal+jdrekeninggehoudenmet
–  Medica+egebruik/aanpassingen+jdensinterven+e
–  Veranderinginfysiekeac+viteit
–  Veranderinginmacronutriëntenverdeling
ü Controledieet:isocalorischofniet
à Effectvanmacronutriëntensamenstellingof
gewichtsverlies?
Systema+c
reviews
ü Compliance:voorgeschrevenvseffec+eveinname?
McLaughlin A:laagKH,hoogvet
2007
B:KH-rijk,laagvet
KH
A:40En%
B:60En%
effectief:
A:43En%
B:52En%
Vet
A:45En%
(≤7En%VVZ)
B:25En%
(≤7en%VVZ)
effectief:
A:38en%
(9En%VVZ)
B:29en%
(8En%VVZ)
Eiwit
A:15En%
B:15En%
effectief:
A:19En%
B:18En%
McLaughlinetal.DiabetesCare2007
14
23/11/16
Primaire
studies(1)
Yamadaetal.InternMed(2014):
ü  KoolhydratenA:70-130gvsB:klassiekenergiebeperkt
ü  6maanden
Mayeretal.DiabetesObesMetab(2014):
ü  Subsamplevanpa+ëntendiabetestype2
ü  48weken
ü  A:Interven+e:≤20gkoolhydraten;opklimschema
ü  B:Controle:Klassiekenergiebeperkt+3x120mgOrlistat
Primaire
studies(2)
Tayetal.DiabetesCare(2015):
ü  Energie:A&B:-500à1000kcal/dag
ü  Koolhydraten:A:<50g/dagof<14En%;B:53En%
15
23/11/16
Primaire
studies
ü Primairestudiesbeves+gendiversiteituit
systema+schereviewsenmeta-analyses
ü Poten+eelposi+efeffectopHbA1c
–  Beves+gddoorYamadaetal(2014)
–  Nietbeves+gddoorNaudeetal(2014)
Vraag2:Watisheteffectvaneen
koolhydraatarmevoedingopklinische
parametersbijpa+ëntenmetdiabetestype2?
Vraag2B:Watisheteffectophetgewichtbij
pa+ëntenmetovergewichtofobesitas?
16
23/11/16
Algemenerichtlijnen
Richtlijn
IDF,2012
CDA,2013
SIGN,2013
HAS,2014
Koeck,2015
NICE,2015
ADA,2016
Koolhydraatbeperkingbijovergewicht/obesitas
VerwijzingnaarADA&CDA
LaagKH-dieetwordtnietvermeldalsoptie
verschillendedieetadviezenoahetbeperkenvandetotale
koolhydraatinname(eenminimumvan50g/dag)blijktveiligvoor
eenperiodevanminstens6maanden(GradeB).
Geenvermeldingvandeidealeverhoudingaanmacronutriënten.
Geenvermeldingkoolhydraatbeperktdieet.
Overweeglaag-calorischediëten(800-1600kcal/dag),maarwees
alertvoorhetfeitdatzevaaknutritioneelonevenwichtigzijn.
Gebruikzeer-laag-calorischediëtennietroutinematig(<800
kcal/dag)
Diëtendieeenzelfdecalorischerestrictieopleggen,maar
verschillenineiwit-,koolhydraat-,ofvetaanbrengzijneven
effectiefinhetbehalenvangewichtsverlies(A).
Dekeuzevanhetdieetwordtbestgebaseerdopbasisvande
gezondheidstoestandvandepatiëntendiensvoorkeuren.
IDF:InternaDonalDiabetesFederaDon;CDA:CanadianDiabetesAssociaDon;SIGN:Sco0shIntercollegiateGuidelines
Network;HAS:HauteAuthoritédeSanté;Koekcketal(DomusMedica);Nice:NaDonalInsDtuteforHealthandCare
Excellence;ADA:AmericanDiabetesAssociaDon
Voedingsspecifieke
richtlijnen
VDV:VlaamseDiabetesVereniging=DiabetesLiga;ADA:AmericanDiabetesAssociaDon
17
23/11/16
Voedingsspecifieke
richtlijnen
Richtlijn
Dieetbehandelingsrichtlijn2013
NDF,2015
Koolhydraatbeperkingbijovergewicht/obesitas
Eenkoolhydraatbeperkt/eiwitverrijktdieetleidtbijmensenmet
diabetesmellitustype2opkortetermijntotmeergewichtsverliesdan
eenenergiebeperktdieet,maarditverschilisna1jaargrotendeels
verdwenen.Bijgebruikvanditdieetwordtgeadviseerdhet
lipidenprofiel,denierfunctieendeinnamevandehoeveelheideiwitten
temonitoren.Voormensenmetdiabetesmellitusdieookeengestoorde
nierfunctiehebben,wordteeneiwitverrijktdieetafgeraden.
Hetmediterraneenlaagkoolhydraatvoedingspatroonkomenhetmeest
inaanmerkingvoormensenmetdiabetestype2en
overgewicht/obesitas.
Opkortetermijn(<1jaar)iserrelatiefovertuigendbewijsdat
koolhydraatbeperkingbijdiabetesmellitustype2metovergewicht
gunstigeriswatbetreftlichaamsgewicht,lipidenencardiovasculair
risicodanvetbeperking.Erzijnonvoldoendegegevensomdatzelfdete
concluderenvooreffectenoplangeretermijn.
Dieetbehandelingsrichtlijnen.nl;NDF:NederlandseDiabetesFederaDe
Systema+c
reviews
Conclusie
Castaneda Gewicht
-Gonzalez
etal.2011
Verschillen in gewicht over langere termijn tussen een laag KHdieeteneenvetarmdieet,traditioneeladvies,ofeendieetmetlage
glycemischeindexzijnnietconsistenteninconclusief.
Ajalaetal., Gewicht
2013
Meta-analyse: laag KH vs andere diëten (vetarm, lage GI,
mediterraan,hoogKH:geensignificantverschilingewichtsverlies
Naudeet
al.,2014
Gewicht
Weinigtotgeenverschilingeenenkeleoutcomeoptermijnvan2
jaar
Franzet
al.,2015
Gewicht
Hetverminderenvandetotaleenergie-innameisbelangrijkerdan
wijzigingen in de verhoudingen van macronutriënten. Een aparte
meta-analysevoordelaagKHwasnietsignificantvoorgeenenkele
outcome.
Casteneda-Gonzalezetal.NutrHosp20110;Ajalaetal.AmJClinNutr2013,Naudeetal.PLoSOne2014;Franzetal.JAcadNutrDiet2015
18
23/11/16
Oorspronkelijkestudies
ü Yamadaetal(2014),Tayetal.(2015)enMayeretal
(2014)
àgeengrotergewichtsverliesmetkoolhydraatarme
voedingbijpa+ëntenmetdiabetestype2en
overgewichtofobesitasdananderediee+nterven+es
Huidigewetenschappelijke
inzichten?
Vraag2B:Watisheteffectopgewicht?
Vraag2a:Watisheteffectop
glucosemetabolismeenlipidenprofielen?
ü Gebruikvankoolhdraatarmevoedingbijpa+ënten
mettype2diabetesgeeugeengroter
gewichtsverliesdanandereinterven+es
19
23/11/16
Mogelijkenadeligeeffecten
WeinigstudiesàMoeilijkomstandpuntintenemen
ü Verhogingeiwit:nadeligeffectopnierfunc+e?
ü Verhoging(verzadigd)vet:effectopcardiovasculair
risico?
ü Risicoophypoglycemie:medica+eaanpassenvoor
start:besprekenmetbehandelendarts!!
ü Tekortaan:vitamines,mineralen,voedingsvezels,
an+-oxidanten?
ü Onduidelijkheidovereffectenoplangetermijn
Posi+onstatement(1)
ü Hetgebruikvaneenkoolhydraatarmevoedingbij
pa+ëntenmetdiabetestype2metofzonder
overgewichtofobesitas,wordtnietaanzienals
standaardvoedingstherapie,maarevenzeerniet
afgeraden.
20
23/11/16
Posi+onstatement(2)
ü Verschillendestrategieënzijnmogelijk
ü Individualiseringvandedieetaanpakwordt
aanbevolenopbasisvan:
o  diëte+schonderzoek
o  metaboolprofiel
o  persoonlijkevoorkeuren
Huidigewetenschappelijkeinzichten?
Prak+scherichtlijnen
21
23/11/16
HoogKH
kcal:indienBMI>25
beperken
KH:>20g
Individueleaanpakobv:
Vet:↓VV,nadruk
Diëte+schonderzoek
POV
Persoonlijkevoorkeurenpa+ënt
Metaboledoelstellingen
ZeerlaagKH
kcal:zeerlaagkcal
KH:20-50g
Laagengema%gdKH
kcal:indienBMI>25beperken
KH:laag:51-129g
gema+gd:130-230g
Vet:↓SFA,nadrukopMUFA
&PUFA
HoogKH
kcal:indienBMI>25
beperken
KH:>230g
Eiwit:≤25energie%
Vet:↓SFA,nadrukop
MUFA&PUFA
Vet
ü Bijovergewicht:gewichtsverliesaangewezen
ü Toegevoegdesuikers:al+jdeerstestap
ü Voedingsvezel?Supplementen:opbouwschema
ü Levenss+jlaanpassing
ü Medischeopvolging
22
23/11/16
Ar+kelPosi+onstatement
PaperPosi+onStatement
23
23/11/16
Bedanktvooruwaandacht!
Zijnernogvragen/opmerkingen?
[email protected]
[email protected]
24