Aanvraagformulier voor sequencing van cohort

Aanvraagformulier voor sequencing van cohort
Aanvragend onderzoeker
Afdeling:
Afdelingshoofd:
Centrum:
Adres:
Email:
Direct telefoonnummer:
Aanvraag in het kader van een consortium/lopend samenwerkingsproject?
Zo ja, naam betrokken onderzoekers en centra…
Ja / nee*
*doorhalen wat niet van toepassing is
Voldoet het cohort aan de voorwaarden voor sequencing?
- Fresh-frozen materiaal of tumor DNA van fresh-frozen weefsel beschikbaar?
- Tumorpercentage in beschikbare materiaal >30%?
- Gepaard kiembaan DNA beschikbaar (normaal weefsel/bloed)?
- Klinische gegevens beschikbaar voor opname in de HMF database?
- Cofinanciëring voor sequencing beschikbaar?
Zo ja, via welke instantie en voor welk bedrag?**
Ja / nee*
Ja / nee*
Ja / nee*
Ja / nee*
Ja / nee*
€
*doorhalen wat niet van toepassing is
** Ter indicatie de omvang cofinanciering dient (als indicatie) minimaal ter grootte van de variabele kosten van de
sequencing te zijn, lees ter grootte van de kosten van de reagentia/chemicals
Omschrijving Cohort
Tumortype:
Primair/lokaal gevorderd/gemetastaseerd*
Omvang (aantal biopten/bloed):
Verkregen in de periode (van-tot):
Verkregen in het kader van een klinische studie?
indien ja, specificeer …
Systemische behandeling na afname weefsel?
indien ja, specificeer …
Klinische data aangaande tumor type en behandeluitkomst beschikbaar?
indien ja, specificeer …
*doorhalen wat niet van toepassing is
Page 1 of 2
Versie 3- 28/03/2017
Ja / nee*
Ja / nee*
Ja / nee*
Doel van de sequencing in het kader van (wetenschappelijk) onderzoek
Klinische vraagstelling:
Korte methodologische beschrijving:
Kort plan wat betreft data analyse:
Belang voor de HMF database:
In te vullen door Hartwig Medical Foundation
Kosten:
Sample prep
Sequencing
IT-pipeline
Data opslag
Datacuratie (klinische data)
Page 2 of 2
Versie 3- 28/03/2017