waardEErt dE Patiënt dat dE huisarts ingaat oP

HUISARTS & ONDERZOEK
waardeert de patiënt dat
de huisarts ingaat op emoties?
Resultaten van een internationaal onderzoek
J. Bensing, M. Mazzi, M. Deveugele
Dit artikel is een ingekorte samenvatting van:
Mazzi M, Bensing J, Rimondini M, Fletcher I, van Vliet L,
Zimmermann C, Deveugele M. How do lay people assess the
quality of physicians’ communicative responses to patients’
emotional cues and concerns? An international multicentre study
based on videotaped medical consultations. Patient Educ Couns
2011;doi:10.1016/j.pec.2011.06.010
Voor referenties, affiliaties en een uitgebreider verslag verwijzen
we graag naar de orginele publicatie.
Correspondentie: [email protected]
Belangenconflict: niets vermeld
Bensing J, Mazzi M, Deveugele M. Waardeert de patiënt dat de
huisarts ingaat op emoties? Resultaten van een internationaal
onderzoek. Huisarts Nu 2012;41:183-4.
Vraagstelling
In dit onderzoek willen wij onderzoeken wat mensen uit de
algemene bevolking (allemaal potentiële huisartsbezoekers)
wel en niet, meer en minder waarderen in de wijze waarop
huisartsen ingaan op de emoties van de patiënt. We willen
graag weten of bepaalde vormen van communicatie universeel worden gewaardeerd of bekritiseerd. Ook zijn we
geïnteresseerd in de vraag in welke mate het oordeel over
specifieke reacties van de arts beïnvloed wordt door het
algemene oordeel over de communicatiekwaliteiten van de
betreffende arts. Ten slotte willen we een beeld krijgen van
de achtergrondkenmerken van de beoordelaars die wellicht van invloed zijn op het rapportcijfer dat wordt gegeven.
Samen leveren deze onderzoeksvragen een antwoord op de
vraag wat de kwaliteit is van ‘het ingaan op emoties’ vanuit
het patiëntperspectief.
Inleiding
Methode
In een huisartsenconsult moet heel wat gebeuren. Zes wezenlijke functies kunnen daarin worden onderscheiden. Allereerst
is het belangrijk om 1) te investeren in de vertrouwensrelatie
met de patiënt, zowel bij nieuwe als oude patiënten; 2) dan
moet informatie worden verzameld, o.a. om de klachten goed
in te schatten en de juiste diagnose te stellen; 3) een andere
belangrijke taak van de huisarts is informatie verstrekken om in
goed overleg met de patiënt tot 4) een behandelplan te komen;
5) vaak is het nodig om de patiënt te stimuleren ook zelf verantwoordelijkheid te nemen voor het goed uitvoeren van het
behandelplan en hem of haar te ondersteunen in aanpassingen
van de leefstijl; en 6) ten slotte komen er in een huisartsenconsult vaak allerlei emoties naar boven die al dan niet om een
reactie vragen.
Van deze zes functies is de laatste waarschijnlijk voor veel huisartsen de moeilijkste. We weten uit de literatuur dat patiënten
het heel belangrijk vinden dat zij in het consult hun emoties kunnen uiten zonder zich daarvoor te hoeven schamen en dat de
reactie van de huisarts heel belangrijk voor hen is. Artsen worden vaak juist op deze functie afgerekend door hun patiënten:
in positieve en negatieve zin. We weten echter ook dat patiënten hun emoties niet gemakkelijk rechtstreeks uiten, maar in
plaats daarvan een hint geven dat ze ergens mee zitten en vervolgens wachten op de reactie van de arts voordat ze verder
praten over hun zorgen. Soms willen ze helemaal niet met hun
huisarts praten over de emoties die bij hen leven. Voor huisartsen is dat subtiele proces niet gemakkelijk te hanteren. Zij moeten allereerst de hints opmerken en vervolgens de juiste balans
weten te vinden in hun reactie, die kan variëren van negeren of
afkappen tot een rol aanvaarden van psychotherapeut, met alle
gradaties daartussenin.
De studie is opgezet vanuit vier universiteitssteden: Gent
(België), Utrecht (Nederland), Liverpool (Engeland) en Verona
(Italië). Daaraan ontleent de studie ook zijn naam: GULiVER.
In elk van de landen werd strikt hetzelfde in groot detail uitgewerkte studieprotocol gevolgd. Deelnemers aan de studie
werden gerekruteerd uit de algemene bevolking. Mensen die
het afgelopen jaar geen contact met hun huisarts hadden
gehad en/of verwikkeld waren geweest in een klachtenprocedure, werden uitgesloten van deelname. Deelname stond
open voor mensen boven de 18 jaar die voldoende de taal
spraken van het betreffende land. In ieder land werden focusgroepen gevormd van zes tot tien mensen, gespreid naar
de leeftijd. Mannen en vrouwen werden ingedeeld in verschillende focusgroepen. Het materiaal waarvan de kwaliteit
moest worden beoordeeld, bestond uit tweemaal vier video’s
van medische consulten over een gynaecologisch probleem,
die deel uitmaakten van een formele test op communicatievaardigheden aan het eind van de medische opleiding aan de
universiteit van Liverpool. De video’s waren geselecteerd op
hun variatie in de kwaliteit van communicatie. Iedere groep
kreeg vier consulten te zien. De deelnemers werd eerst individueel gevraagd een rapportcijfer te geven over de kwaliteit
van de communicatie van de arts en daarna om hun argumenten in de focusgroep met elkaar te bediscussiëren. ’s
Ochtends werd het totale consult op deze manier behandeld.
Na de lunch werden per consult vier fragmenten getoond
waarin de patiënt een hint gaf ergens mee te zitten en werd
de daaropvolgende reactie van de arts met een rapportcijfer
beoordeeld. Deze reacties werden ook gecodeerd met een
algemeen gebruikt systeem om cue-responding te meten: de
VR-CoDes.
Huisarts Nu juli-augustus 2012; 41(4)
183
HUISARTS & ONDERZOEK
Resultaten
Empathisch vermogen
Het hoogste rapportcijfer werd gegeven aan artsen die empathie toonden met patiënten die duidelijk worstelden met het
verhaal dat ze wilden vertellen.
Patiënt: ‘Nee, mmm, om eerlijk te zijn … Ik vind het altijd moeilijk
om, nou ja, ik weet ook niet waarom, het is vooral… Arts: ‘Ja, ik
weet dat het ongemakkelijk voelt om over je seksleven te vertellen, maar wij zijn er altijd om ook daarover te praten.’
Het laagste rapportcijfer kreeg een arts die de patiënt afkapte
toen ze haar zorgen toonde.
Patiënt: ‘Nou, zij weten ervan, omdat ze weten waarom ik ziek
thuis blijf. Ik verberg de reden daarvoor niet. Maar voor hen is
het natuurlijk niet prettig als ik iedere maand een week thuis
ben, of niet?’ Arts: ‘Nee… ben je op het moment getrouwd?’
De deelnemers vonden in het algemeen reacties die ruimte
gaven aan de patiënt om zijn verhaal te vertellen beter dan
reacties die ruimte ontnamen. Vooral empathische reacties kregen bij iedereen en hoog rapportcijfer: in alle landen, bij mannen en vrouwen en in alle leeftijdsgroepen. Het codeersysteem
legde ook vast of de reactie van de arts expliciet of impliciet
was, maar die dimensie was veel minder belangrijk voor de
deelnemers.
Algemeen oordeel
Opvallend was verder dat de kwaliteitsoordelen duidelijk beïnvloed werden door het algemene kwaliteitsoordeel over het
totale consult. Er is sprake van een ‘halo-effect’: wanneer een
arts in zijn algemeenheid wordt gewaardeerd, kan hij zich in
specifieke situaties ook wel een ‘faux pas’ permitteren; als het
algemene oordeel negatief is, kan hij of zij het niet gemakkelijk
meer goed doen in concrete situaties.
Verschil tussen deelnemers
Ten slotte keken we ook naar de invloed van achtergrondkenmerken van de deelnemers op de rapportcijfers. De algemene
voorkeur voor ruimtegevende reacties, en vooral empathie,
werd hierdoor niet aangetast. Maar wel werden nu ook verschillen tussen de deelnemers zichtbaar: deelnemers die wat
ouder waren, vrouw, laag opgeleid of afkomstig uit België en
Italië waren positiever over de op de video getoonde communicatie dan jongeren, mannen, hoogopgeleiden en deelnemers
uit Nederland en Engeland.
Bespreking
Empathie op de eerste plaats
De ‘leken’ uit deze studie bleken goed in staat zich een oordeel
te vormen over de kwaliteit van de communicatie van artsen
die aan hen werden getoond op video, en zij bleken daarover
genuanceerde en beredeneerde argumenten te formuleren.
Deze studie onderschrijft daarmee dat patiënten of mensen uit
de burgerbevolking heel goed betrokken kunnen worden in de
kwaliteitsdiscussies binnen de gezondheidszorg. Een belangrijk resultaat dat uit deze studie naar voren kwam, is dat affec-
184
Huisarts Nu juli-augustus 2012; 41(4)
tieve, ruimtegevende communicatie, en met name empathie
door vrijwel alle participanten in hoge mate werd gewaardeerd.
Empathie lijkt daarmee een universeel kwaliteitskenmerk te zijn
voor gesprekken waarin emoties aan de orde zijn. En wanneer
zijn die niet aan de orde in de gezondheidszorg? Empathie verdient daarmee een centrale plaats in de huisartsopleiding en
wellicht zelfs in de examinering van aanstaande artsen!
Ruimte voor de arts
Een tweede belangrijke bevinding is dat artsen niet simpelweg
worden afgerekend op kleine, concrete interventies. Wat een
arts zegt of doet of nalaat te doen, wordt door de observatoren
geplaatst in de context van het gehele consult. Zolang de algemene uitstraling van het consult maar gekenmerkt wordt door
ruimte en aandacht voor de individuele patiënt, kan een arts
zich wel wat permitteren: bijvoorbeeld door bruusk van onderwerp te veranderen of het gesprek naar een eind te geleiden.
Dat is prettig, want artsen komen dagelijks in de omstandigheid
dat zij het gesprek kort moeten houden.
Het omgekeerde is overigens ook het geval. Als eenmaal een
negatief beeld is gevestigd, kan de arts al gauw niet meer goed
doen. De consequentie hiervan is tweeledig: bij beoordelingen
is het raadzaam niet alleen naar het microgedrag te kijken,
maar het totaal in ogenschouw te blijven nemen.
Verder toont deze bevinding aan hoe belangrijk de eerste
functie is van het medisch consult: investeren in een vertrouwensrelatie met de patiënt. Binnen een goede vertrouwensrelatie is het gemakkelijker om met communicatie wat te
experimenteren, zonder dat een verkeerd woord onmiddellijk
negatieve reacties geeft.
Iedere patiënt is anders
Een laatste resultaat van deze studie die van belang is voor de
klinische praktijk, is de bevinding dat er grote verschillen zijn
tussen de deelnemers van de studie in wat men wel en niet
waardeerde in de communicatie van de huisarts. Sommige
deelnemers vonden het actief doorvragen naar psychosociale
problemen een inbreuk op de privacy, terwijl anderen dat juist
zagen als interesse en onontbeerlijk vonden voor goede huisartsenzorg.
Soms vonden deelnemers het ook helemaal niet erg wanneer
een arts een duidelijk signaal van de patiënt dat deze ergens
mee in zijn maag zat, negeerde door alleen maar medische vragen te stellen (zolang deze maar relevant waren voor een beter
begrip van het medisch probleem). Anderen stoorden zich
daaraan en vonden dit een miskenning van de patiënt.
Besluit
Huisartsen moeten niet als vanzelfsprekend aannemen dat
elke patiënt ook altijd over emoties wil praten. Empathie is altijd
belangrijk maar verder zal er toch altijd op maat moeten worden
gecommuniceerd. Dus: geen ‘one size fits all’. Algemene richtlijnen op het terrein van communicatie zijn in de huisartsenpraktijk
niet erg bruikbaar.