doelrealisatie

Cover Doelrealisatie
13-07-2004
14:02
Pagina 2
Programma Kwaliteitszorg in de Jeugdzorg II
GGZ Nederland, Maatschappelijk Ondernemers Groep
D O E L R E A L I S AT I E
VELDEXPERIMENTEN
Doelrealisatie
13-07-2004
13:43
Pagina 1
DOELREALISATIE
Programma Kwaliteitszorg in de Jeugdzorg II
Utrecht, juni 2004
Doelrealisatie
13-07-2004
13:43
Pagina 2
INHOUD
ALGEMENE INLEIDING
1.
2.
3.
4.
5.
6.
DOELREALISATIE, DE VELDEXPERIMENTEN IN HET KORT
Inleiding
Doelen en aanpak
Tussentijdse resultaten en vervolg
Resultaten per locatie
Aanbevelingen voor vervolg
Verdere opzet van de rapportage
5
12
13
14
17
19
22
Bijlage: overzicht locaties veldexperiment doelrealisatie
WERKEN MET DOELREALISATIE
handreiking formuleren en evalueren van hulpverleningsdoelen
1.
2.
2.1
2.2
2.3
3.
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4.
4.1
4.2
4.3
5.
5.1
5.2
5.3
Inleiding
Doelen in het primaire proces
Doelen stellen en dialoog voeren
Doelrealisatie, indicatiebesluit en hulpverleningsplan
Over verandering van doelen
Doelen formuleren en evalueren
Veelgestelde doelen en de ontwikkeling van ‘good practices’
Soorten doelen
SMART doelen stellen
De M van meetbaar: het gebruik van instrumenten
Het vergelijkbaar scoren van doelrealisatie
Verbinden met domeinen, modules en registratie
Het ordenen van doelen: KWIS domeinen en doelgebieden
Koppelen doelen en middelen
Ontkoppelen doelrealisatie en bureaucratie
Nu even concreet: enkele voorbeelden
Inleiding
Michael tijdelijk uit huis
Een toekomst voor Robbert
26
26
32
40
43
Doelrealisatie
6.
6.1
6.2
6.3
13-07-2004
13:43
Pagina 3
Gaan werken met doelrealisatie: de implementatie
Inhoud en kwaliteit voorop
Stappenplan
Succesfactoren bij de implementatie
Bijlagen
Bijlage 1. Gestandaardiseerde en doelgerichte evaluatie op maat
Bijlage 2. Pleegzorg en het KWIS-schema voor doelrealisatie. Een voorbeeld
51
55
56
DOELREALISATIE EN MANAGEMENTINFORMATIE
handreiking op weg naar integrale kwaliteitssturing
1.
2.
3.
3.1
3.2
3.3
4.
4.1
4.2
4.3
5.
5.1
5.2
5.3
6.
6.1
6.2
6.3
6.4
7.
Inleiding
Ontwikkelingsstadia van doelrealisatie
Registratie en managementinformatie (stadium 2)
Kanttekeningen
Kenmerken van ontwikkelingsstadium 2
Het gebruik van ICT
Integrale sturing en kwaliteitsverbetering (stadium 3)
De kwaliteitscyclus
Beleidsdoelstellingen en doelrealisatie
Integrale sturing
Doelrealisatie en benchmarking (stadium 4)
Benchmarking en bedrijfsvergelijking
Doelrealisatie en benchmarking
Conclusies
Doelrealisatie en externe verantwoording (stadium 4)
Kwaliteitsverbetering versus verantwoording afleggen
Verschillende informatiebronnen
Verwachtingen management
De rol van provincies
Conclusies en aanbevelingen
Bijlage 1: KWIS schema voor doelrealisatie
58
58
58
64
68
71
75
76
Doelrealisatie
4
13-07-2004
13:43
Pagina 4
Doelrealisatie
13-07-2004
13:43
Pagina 5
T. van Yperen
Inleiding
In 2001-2002 is in het kader van het programma Kwaliteitszorg in de Jeugdzorg II een serie pilotprojecten uitgevoerd
met als doel de implementatie van integrale kwaliteitszorg in de jeugdzorg. Tijdens de evaluatieronde in die pilots kwam
naar voren dat de uitwerking van onderwerpen doelrealisatie in de hulpverlening en snelheid van doorstroming van cliënten
hoge prioriteit moeten krijgen. Dat kwam mooi uit. Het ministerie van VWS had namelijk als voorwaarde voor de subsidie
voor het programma als eis gesteld: “Uiterlijk eind 2002 dient u … een voorstel aan mij voor te leggen voor de invulling
van nieuwe programmaonderdelen resultaat meting, benchmarking en ketenkwaliteit.” De Stuurgroep van het programma Kwaliteitszorg in de Jeugdzorg II heeft om die reden in 2002 voorgesteld om bij de zorgaanbieders een traject uit te
voeren waarin de hierboven geschetste ontwikkelingen worden gebundeld en van een impuls worden voorzien1 In het
kader van dit onderdeel van het programma zijn in de periode september 2002 tot juni 2004 drie deeltrajecten uitgevoerd: resultaatmeting, ketenkwaliteit en benchmarking. Over elk van deze deeltrajecten is een aparte eindrapportage
gepubliceerd. Het onderhavige boekje is daar één van. Deze inleidende bijdrage biedt een kort overzicht van de drie
deeltrajecten en de daaruit voortvloeiende resultaten en algemene aanbevelingen. Daarna komt de rapportage over het
specifieke deeltraject aan bod.
Resultaatbepaling
Resultaatbepaling of resultaten meten is gericht op het meetbaar maken van resultaten in de alledaagse praktijk van de
jeugdzorg.‘Resultaat’ is in dit deeltraject op een beperkte manier ingevuld: de focus is gericht op het meten van de mate
waarin de doelen van de hulp zijn gerealiseerd (kortweg: doelrealisatie). Doel van de experimenten op dit terrein was
tweeledig.
•
een instrumentarium ontwikkelen voor het vergelijkbaar formuleren van doelen en meten van doelrealisatie;
•
ervaring opdoen met het gebruik van de informatie over doelen voor het bewaken en verbeteren van zorgprocessen.
Bij de aanpak zijn de deelnemende pilots (12 instellingen) gevraagd eerst op basis van hulpverleningsplannen een aantal
standaarddoelen (‘veelgestelde doelen’) op een rij te zetten. De hulpverlener vertaalt vervolgens de doelen van het
hulpverleneringsplan bij de registratie zoveel mogelijk in die standaarddoelen. Aan het einde van de hulp registreert de
hulpverlener met een schoolcijfer of met een percentage in welke mate een doel is gerealiseerd. De standaarddoelen zijn
door de instelling ingedeeld naar een zogeheten KWIS-schema van doelgebieden en zorgdomeinen (inhoudelijke
thema’s waarover de doelen gaan, bijvoorbeeld gedrag, lichaam, emotie, gezin). De geregistreerde informatie is door
deze indeling te aggregeren naar algemene overzichten van de mate van doelrealisatie per standaarddoel, doelgebied of
zorgdomein.
Bij de meeste instellingen in de experimenten is dit model ingevoerd. Het maken van de lijst van standaard-doelen blijkt
daarin een nuttige exercitie: de aandacht gaat uit naar de vraag welke doelen men over het algemeen stelt, hoe men die
stelt, of ze evalueerbaar en voor cliënten begrijpelijk zijn. Maar tegelijk is duidelijk geworden dat er nog veel te investeren
is in de ontwikkeling van de inhoudelijke kwaliteit van de doelen. Het opbouwen van een registratiesystematiek zonder
aandacht te schenken aan de inhoudelijke kwaliteit van de gegevens is immers weinig zinvol. Om die reden is in het
1
Zie T. van Yperen & H. Alberts (2003). Veldexperimenten resultaten meten, ketenkwaliteit en benchmarking. Plan van aanpak. Utrecht: GGZ Nederland,
Maatschappelijke Ondernemers Groep
ALGEMENE INLEIDING
5
Doelrealisatie
13-07-2004
13:43
Pagina 6
deeltraject meer aandacht uitgegaan naar de inhoud dan aanvankelijk de bedoeling was. De meeste instellingen zijn dan
ook pas aan het einde van de experimenteerperiode toegekomen aan het verzamelen van managementinformatie over
doelrealisatie. Zij hadden hun handen vol aan de ontwikkeling van een systematiek van het evalueren van goede
hulpverleningsdoelen. Straks meer aandacht voor dit onderwerp.
Ketenkwaliteit
Bij ketenkwaliteit gaat het om het op cliënt-, organisatie- en bestuurlijk niveau evalueerbaar maken van de afstemming
van de individuele hulpverlening tussen alle betrokkenen bij deze hulpverlening (gelijktijdig of opeenvolgend). Doel van
de experimenten is de samenwerking en de afstemming van actoren in de jeugdzorgketen zo aan te passen dat dit leidt
tot een identificeerbare verbetering van de dienstverlening aan de cliënt. Daarbij gaat onder meer de aandacht uit naar
de resultaten van de hulp per onderdeel van de keten (figuur 1).
Figuur 1. Relatie resultaten meten, ketenkwaliteit en benchmarking
* Geoperationaliseerd als doelrealisatie, selectiviteit (m.n. uitval), en snelheid van doorstroming
Er is in dit traject een algemeen kader gemaakt met een set van experimentele criteria voor ketenkwaliteit. Deze set is
bruikbaar voor alle instellingen die in een zorgketen functioneren. Tevens zijn er op twee locaties experimenten uitgevoerd. In Brabant is op basis van interviews en dossieranalyse nagegaan in welke mate de Bureaus Jeugdzorg en haar
belangrijkste ketenpartners in de regio´s Den Bosch en Roosendaal aan de opgestelde criteria voldoen. De resultaten
laten zien dat er veel aan de afstemming te verbeteren is. In Groningen is specifiek gekeken naar de ketenkwaliteit van
voorzieningen die te maken hebben met zogeheten ´bewerkelijke jongeren´ (voor hulp ongemotiveerde jongeren met
veel politie-contacten, zonder dat ze een probleembesef lijken te hebben). Bestudering van casussen maakt duidelijk dat
er bij deze jeugdigen een indrukwekkend aantal ketenpartners betrokken is. Met behulp van een Delphi-onderzoek en
6
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:43
Pagina 7
een conferentie is nagegaan welke samenwerkingsproblemen de ketenpartners bij anderen en bij zichzelf zien.
De algemene conclusie is dat het bestaande aanbod voor de jongeren over het algemeen wel toereikend is, maar dat het
inhoudelijk en organisatorisch niet goed op elkaar is afgestemd. De partners hebben inmiddels afspraken gemaakt om
tot verbeteringen te komen.
De beide experimenten in dit deeltraject hebben veel interessante gegevens en materialen opgeleverd. Tevens zijn het
goede voorbeelden van hoe in de regio zicht is te verkrijgen op de kwaliteit van de samenwerking tussen instellingen en
de verbeterslagen die op dit punt nodig zijn.Tot een identifi-ceer-bare verbetering van de keten – één van de doelen van
het deeltraject - zijn ze nog niet gekomen. Ook dit komt straks terug.
Benchmarking
Benchmarking is gericht op het vergelijken van resultaten die eenzelfde soort instellingen bij eenzelfde doelgroep
behalen. Dit gaat een stapje verder dan alleen bedrijfs-vergelijking, waarbij men alleen kijkt naar wie het beter doet en
wie minder. Bij benchmarking wordt er een norm of een standaard neergezet die de organisaties gebruiken om de eigen
en elkaars prestatie mee te vergelijken en de kwaliteitsontwikkeling te ondersteunen. Er zijn diverse thema’s waarop
benchmarking kan plaatsvinden. In dit deeltraject is de focus gericht op doelrealisatie, snelheid waarmee de hulp verloopt en de mate van uitval uit de hulpverlening. Ook in dit geval voegt benchmarking een dimensie toe aan die resultaatbepaling (zie figuur 1). Een verschil met ketenkwaliteit is dat het hierbij niet gaat om een vergelijking van gegevens
met instellingen die deel uitmaken van de zorgketen, maar met collega-instellingen buiten deze keten.
Doel van dit deeltraject is het ontwerpen en toetsen van een eenvoudig model van benchmarking gericht op het
vergelijken van de prestaties van daghulpvoorzieningen voor jonge kinderen (Medische Kleuterdagverblijven / MKD’s)
en Riaggs-jeugd op het gebied van doelrealisatie, selectiviteit en snelheid van doorstroming. De uitvoering van het deeltraject is uiteindelijk beperkt tot de MKD´s. Met een groep instellingen is gewerkt aan het creëren van eenheid van taal
om gegevens vergelijkbaar te krijgen. Op basis van 48 dossiers van vijf instellingen is een beoordeling gemaakt van de
hulpverlening op indicatoren van snelheid, selectiviteit en de doelrealisatie. Dat laatste, de doelrealisatie, is in dit deeltraject op een veel globaler niveau vastgelegd dan in het eerste deeltraject (over de doelrealisatie in het primaire proces):
hier is alleen globaal aan de hulpverleners gevraagd in welke mate de doelen zijn gerealiseerd. Daarnaast zijn de dossiers
gescoord op een set van behandelfactoren die een mogelijke verklaring bieden van de verschil in prestaties van de
instellingen. Tot het benoemen van concrete prestatienormen zijn de instellingen niet gekomen, wel tot een uitwerking
van een methodiek waarmee zij benchmarking op de aangegeven onderwerpen kunnen oppakken. De opzet van de
methodiek is zodanig, dat de instrumenten die de inhoud van de indicatoren vastleggenen aan te passen zijn, zonder de
systematiek van gegevensverzameling, vergelijking en verklaring aan te tasten.
Belangrijkste opbrengsten
Wat hebben de drie deeltrajecten nu opgeleverd? Drie opbrengsten springen in het oog. In de eerste plaats zijn verschillende instellingen concreet aan de slag gegaan met doelrealisatie, ketenkwaliteit of benchmarking. Dit heeft geleid tot
verbeteringen in het stellen, registreren en evalueren van de doelen in het hulp-ver-leningsplan, tot actiepunten om de
ketenkwaliteit te verbeteren en meer eenheid van taal om binnen één werksoort bedrijfsvergelijkingen te maken en
kwaliteitsnormen te stellen.
ALGEMENE INLEIDING
7
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 8
In de tweede plaats hebben de deeltrajecten handreikingen, voorbeelden of modellen opgeleverd:
•
Voor doelrealisatie liggen er twee handreikingen op tafel voor het formuleren van goede doelen en het gebruik van
gegevens over doelrealisatie als managementinformatie.
•
Ten aanzien van ketenkwaliteit is er een experimentele set van criteria gemaakt, bruikbaar voor alle instellingen in
een zorgketen, waaraan de kwaliteit van de keten is te toetsen. Tevens is er een werkwijze gepresenteerd om sterke
en zwakke punten in de ketenkwaliteit op te sporen.
•
Voor benchmarking is een methodiek opgezet waarmee instellingen een bedrijfsvergelijking en normering ten
aanzien van doelrealisatie, snelheid en selectiviteit gestalte kunnen geven. De instrumenten die daarbij zijn ingezet,
zijn inwisselbaar. De methodiek blijft dezelfde.
Ten derde hebben de ex pe ri m e nten zicht op belangrijke kn e l p u nten geboden die de komende tijd zullen moe ten wo rd e n
aangepakt. Die knelpunten lijken stuk voor stuk goed oplosbaar, als er maar voldoende aandacht aan wo rdt besteed. In
die zin zijn de ex pe ri m e nten een be l a n g ri j ke leerschool geweest. De volgende para g raaf gaat verder op deze punten in.
Blik naar de toekomst
Als we de deeltrajecten de komende jaren willen doorzetten, waar moeten we dan rekening mee houden en wat moet
anders?
Het laten sporen van ambitie en realisatie
In de veldexperimenten zijn de nagestreefde doelen ambitieuzer dan de feitelijk gerealiseerde resultaten. Wie om zich
heenkijkt in de sector ziet dat er in de meeste instellingen momenteel hard gewerkt wordt aan verbetering van de
kwaliteit van de hulp. Daar ligt het dus niet aan. En tijdens de verbouwing gaat de verkoop ook nog gewoon door.
Duidelijk is – de hier gepresenteerde veldexperimenten vormen daarvan een bewijs – dat er structureel meer tijd moet
worden uitgetrokken voor de vernieuwing van de jeugdzorg.
Implementatie instrumenten en inhoudelijke ontwikkeling
De insteek van de trajecten was bij de aanvang sterk instrumenteel: alles draaide om de ontwikkeling en de implementatie van instrumenten of werkwijzen om uit het primaire proces informatie af te tappen over doelrealisatie,
ketenkwaliteit en verschillen in prestaties van instellingen. Er ging aanvankelijk weinig aandacht uit naar de vraag of die
hulpverlening wel op zo´n niveau draait, dat afgetapte gegevens ook bruikbare informatie opleveren. Met name de veldexperimenten doelrealisatie maakten duidelijk dat er in dat opzicht nog veel geïnvesteerd moet worden in het primaire
proces. Het opbouwen van een registratiesystematiek zonder die investering geeft het risico dat er straks gegevens op
tafel liggen die inhoudelijk te weinig voorstellen of die hulpverleners niet motiveren tot verbeteracties. Om die reden is
er in de veldexperimenten veel meer aandacht besteed aan inhoudelijke kwesties dan aanvankelijk bedoeld. Die aandacht moet de komende jaren sterk worden uitgebreid. Hulpverleners en managers verdienen een stevige toerusting
voor en ondersteuning in doelgerichte hulpverlening, denken en werken in ketens en het op zoek gaan naar en overnemen van succesfactoren in praktijken van collega-instellingen. De rest moet daarin ondersteunend zijn of daarop volgen.
Denken vanuit cliëntenperspectief
Doelen stellen met cliënten zodat zij zich eigenaar gaan en blijven voelen van wat er met hen gebeurt, de cliënt die zijn
doelen meeneemt in een soepele overgang van de ene ketenpartner naar de andere, instellingen die gegevens
vergelijken om op zoek te gaan naar voorbeelden van hoe zoveel mogelijk klanten zo snel mogelijk effectief en naar
8
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 9
(nog) meer tevredenheid van deze klanten zijn te helpen. Het zijn voorbeelden uit de veldexperimenten van hoe denken
vanuit cliëntenperspectief sterk richting kan geven aan de manier waarop hulpverleningsprocessen vorm krijgen. De
dominante cultuur in de jeugdzorg gaat nog uit van een denken in instellingen en administratieve en professionele procedures. Dit moet doelbewust doorbroken worden door veelvuldig de vraag te gaan stellen: als ik cliënt was, heb ik dan
voordeel bij deze vernieuwing of (als het er niet op is gericht mij voordeel op te leveren) heb ik er tenminste geen last
van?
Verdere toespitsing
De instrumenten en technieken zijn in de veldexperimenten over het algemeen exploratief ingezet. Ze nodigen feitelijk
uit om betrekkelijk breed informatie te verzamelen, in de verwachting dat gegevens duidelijk maken waar verbetering
nodig is en langs die weg motiveren tot actie. In een oriënterende en experimentele fase is dat op zich geen verkeerde
strategie, omdat hulpverleners, managers en beleidsmakers nog op zoek zijn naar wat voor hen nu wel of geen zinvolle
informatie is. Op de lange termijn is deze strategie echter niet houdbaar, omdat de informatieverzameling lijkt op het
afvuren van een hagelschot: er worden veel kogels gebuikt in de hoop dat er één kogel doel treft. Voor de komende tijd
is het nodig dat er meer gerichte vragen en prioriteiten worden gesteld. Eén van de centrale vragen is bijvoorbeeld
welke gegevens er minimaal nodig zijn om de resultaten van de hulp te monitoren en om de uitwerking van verbeteracties te bepalen. Deze vraag dient in het licht van de afzonderlijke informatiebehoeften van de hulpverleners, de managers en de beleidsmakers bezien te worden. Gegevens over de ketenkwaliteit en benchmarkgegevens dienen vervolgens stof te leveren over welke verbeteracties in de keten de resultaten van de hulp kunnen vergroten en welke praktijken op grond van benchmarkgegevens als inspiratiebron bij de resultaatverbetering kunnen dienen.
Informatieverzameling die niet aantoonbaar aan dergelijke vragen en expliciete informatiebehoefte te verbinden is, kan
geschrapt worden.
Regie in het creëren van eenheid van taal
In de veldexperimenten heeft het gebrek aan eenheid van taal voor de nodige complicaties gezorgd. In een brede sector
als de jeugdzorg is dat onvermijdelijk. De grote variëteit aan betrokken instellingen, werksoorten, financiers, bestuurlijke
partijen, beroepsgroepen, tradities en theoretische uitgangspunten vereist dat we met een diversiteit aan woordgebruik
kunnen omgaan. Instellingen, ook die aan de veldexperimenten hebben deelgenomen, maken nu eenmaal in hun
begripshantering eigen keuzes. Om de verbetering van de sector echter niet te belemmeren zijn er twee maatregelen
nodig zijn.
In de eerste plaats moet de vraag aan de orde komen: op welk niveau is het nuttig te standaardiseren, binnen het kleine
werkverband van de hulpverlener, de instelling, de werksoort, de gehele sector? Uitgangspunt daarbij is dat hoe hoger
het niveau is, hoe selectiever we moeten omgaan in het zoeken naar standaardisering. De ervaring met het zogeheten
KWIS-schema van doelgebieden en zorgdomeinen (zie paragraaf 2 van deze inleiding) geeft hierbij een goede illustratie.
Een aantal instellingen kon met dit schema en de daarin gehanteerde begrippen absoluut niet uit de voeten. De kwestie
is dan of landelijk het belang van de ordening van de doelen naar doelgebieden en zorgdomeinen groot genoeg is om
op dit niveau eenheid van taal te creëren. Nee, was de conclusie. Het moet landelijk vooral gaan om de vraag of de doelen zijn gerealiseerd, niet welke. Wil men het schema binnen de eigen instelling of werksoort om een of andere reden wel
gebruiken, dan blijft het zoeken naar eenheid van taal beperkt tot die kring. Dit soort keuzes moet in de jeugdzorg veel
meer worden gemaakt.
ALGEMENE INLEIDING
9
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 10
In het verlengde van het eerste punt geldt het tweede: voor een select aantal begrippen moeten over de landelijke
definitie knopen worden doorgehakt. Ten aanzien van de begrippen snelheid/duur en uitval lijken zich weinig problemen (meer) voor te doen. Bij doelrealisatie is er nog wel veel spraakverwarring. Ons voorstel is om bij de registratie van
doelrealisatie in de geïndiceerde jeugdzorg2 het volgende af te spreken:
A. Onder doelrealisatie is te verstaan: de mate waarin de doelen genoemd in het indicatiebesluit van Bureau Jeugdzorg
zijn gerealiseerd. Deze doelen zijn op te vatten als de einddoelen voor de periode en/of de omvang waarin de zorg
zoals aangegeven in het indicatiebesluit wordt uitgevoerd.
B. Bij de uitvoering van het indicatiebesluit door twee of meer zorgaanbieders is de doelrealisatie per zorgaanbieder te
bepalen door de mate van realisatie van de doelen van het hulpverleningsplan van elke zorgaanbieder, onder voorwaarde dat deze doelen expliciet zijn afgeleid van de doelen in het indicatiebesluit.
Voor het bepalen van de mate van doelrealisatie bestaan verschillende schalen. In de veldexperimenten is een voorstel
gemaakt voor een landelijke standaard waarnaar deze schalen te converteren zijn (zie hierachter).
Het feit dat de jeugdzorg uit zoveel partijen bestaat, zorgt niet alleen voor variëteit in begripshantering. Ook is de sturing
in het stelsel nogal diffuus. Onduidelijk is momenteel bij wie of welke partij momenteel de regie ligt voor het creëren van
eenheid in taal. Die duidelijkheid moet er wel komen, willen trajecten als doelrealisatie, ketenkwaliteit en benchmarking
niet stranden in spraakverwarring.
Tot slot
Kwaliteitszorg in de jeugdzorg II was een programma van de zorgaanbieders in de jeugdzorg. In de veldexperimenten is
duidelijk geworden dat het noodzakelijk is dit soort trajecten minstens te verbreden tot zorgaanbieders en Bureaus
Jeugdzorg. Er moeten in de toekomst dus geen aparte kwaliteitsprogramma´s komen voor zorgaanbieders en Bureaus
Jeugdzorg. Daarnaast is nogmaals duidelijk geworden dat een bundeling van krachten op het terrein van kwaliteitszorg,
onderzoek en ICT veel meerwaarde kan bieden. Dit zal er immers toe leiden dat het opslaan, oproepen en nader analyseren van informatie ten behoeve van kwaliteitsvraagstukken gemakkelijker wordt. In welke vorm het vervolg op dit
programma dan ook gestalte krijgt, het belangrijkste is dat een dergelijke bundeling van krachten tot stand komt. De
kwaliteit van de jeugdzorg zal ermee gediend zijn.
2. Onder geïndiceerde jeugdzorg wordt verstaan: die vormen van jeugdzorg waarvoor een indicatiebesluit van bureau jeugdzorg vereist is (zie Besluit indicatie
jeugdzorg, concept juni 2003)
10
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 11
D O E L R E A L I S AT I E
D E V E L D E X P E R I M E N T E N I N H E T K O RT
Gerdi Meyknecht
Karel Diephuis
Tom van Yperen
INHOUD
1.
2.
2.1
2.2
2.3
2.4
3.
3.1
3.2
3.3
4.
5.
5.1
5.2
5.3
5.4
6.
Inleiding
Doelen en aanpak
Doelen
Aanpak
Praktische uitwerking
Landelijke begeleiding
Tussentijdse resultaten en vervolg
Resultaten
Tussenbalans
Bijgestelde ambities en activiteiten
Resultaten per locatie
Aanbevelingen voor vervolg
Blijvende aandacht voor doelgericht hulpverlenen
Experimenten bedrijfsvergelijking en benchmarking
Onderbouwing van de effectiviteit
Betere (kennis van) ICT
Verdere opzet van de rapportage
Bijlage: overzicht locaties veldexperiment doelrealisatie
ALGEMENE INLEIDING
12
13
14
17
19
22
23
11
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 12
1. INLEIDING
In september 2002 gingen, in het kader van het programma Kwaliteitszorg in de Jeugdzorg II, drie veldexperimenten van
start, te weten:“Doelrealisatie”,“Ketenkwaliteit” en “Benchmarking“.
In het kader van het veldexperiment Doelrealisatie experimenteerden twaalf jeugdzorg-instellingen3 met doelgericht
hulpverlenen, het meten van de resultaten en het benutten van de informatie voor interne kwaliteitssturing en managementinformatie. In het experiment werd al werkend gezocht naar instrumentarium, invoeringsstrategieën, benodigde
vaardigheden die van belang zijn om te komen tot heldere en meetbare doelen op het niveau van het primaire proces
én de bruikbaarheid van de uit dat proces gegenereerde informatie voor sturing.
Het experiment wordt afgesloten met deze driedelige rapportage. Dit eerste deel beschrijft globaal de doelstelling, de
aanpak, het verloop en de (tussentijdse) resultaten van het traject. Doel van dit deel is het afleggen van verantwoording
over de aanpak en de koerswijzigingen die tussentijds doorgevoerd zijn.
De rapportage is tot stand gekomen op basis van het werk in en met de medewerkers van de instellingen die deelnamen aan de veldexperimenten. Zonder de constructieve samenwerking met projectleiders en anderen binnen deze veldexperimenten zou dit verslag nu niet op tafel liggen. Wij willen, ook op deze plaats, iedereen die heeft meegewerkt aan
de veldexperimenten van harte bedanken voor hun inzet, hun constructieve en kritische inbreng en hun expertise.
De veldexperimenten hebben vrijwel allemaal kunnen profiteren van het experiment doelrealisatie, met name vanuit het
perspectief van kwaliteitsverbetering. De ontwikkeling daarvan gaat dan ook na afloop van het landelijke programma
door. De interne projectleiders hebben aangegeven als zelfstandige ‘leergroep’ door te willen werken en gebruik te
willen maken van de resultaten van het landelijke programma.
Halverwege de uitvoering van dit veldexperiment ondernam de oorspronkelijke projectleider, Jan van Vlijmen, een noodlottige reis over de oceaan. Zijn ideeën motiveerden twaalf instellingen om met de veldexperimenten aan de slag te
gaan. Met bewondering voor zijn inzichten en inzet hopen wij zijn werk op de goede manier te hebben voortgezet.
3. Een overzicht is opgenomen in paragraaf 5.
12
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 13
2. DOELEN EN AANPAK
2.1
Doelen
In het veldexperiment doelrealisatie stonden twee doelen centraal. Ten eerste het ontwikkelen van instrumentarium voor
het vergelijkbaar formuleren van doelen en het meten van doelrealisatie, alsmede de integratie ervan in het hulpverleningsplan. Het tweede doel was ervaring op te doen met de wijze waarop deze informatie benut zou kunnen worden
voor het sturen en verbeteren van de kwaliteit van de hulp en de mogelijkheden onderzoeken om deze informatie in te
zetten voor interne kwaliteitszorg, externe verantwoording en benchmarking.
In beide doelstellingen stond de vraag centraal welke criteria, randvoorwaarden en instrumentarium van belang zijn bij
enerzijds het formuleren en meten van doelen op cliëntniveau, anderzijds het benutten van die informatie voor beleidsdoeleinden.
2.2
Aanpak
Om beide doelen te realiseren is één ordeningsschema als uitgangspunt gekozen: het zogeheten raamwerk KWIS. Hierin
worden individuele werkdoelen van cliënten ondergebracht in een lijst van standaarddoelen die voor de instelling relevant zijn. Deze standaarddoelen worden vervolgens in vaststaande, geaggregeerde clusters ondergebracht: doelgebieden en zorgdomeinen. Op die wijze kan ongestructureerde informatie vertaald worden naar gestructureerde
gegevens die, zo was de verwachting, bruikbaar zouden zijn voor managementinformatie. Per doelgebied is vervolgens
aan te geven in hoeverre de (standaard)doelen zijn gerealiseerd. Op die manier is niet alleen zichtbaar te maken welke
soort doelen gesteld worden, maar ook wat de mate van doelrealisatie is op de verschillende doelgebieden en
zorgdomeinen.
2.3
Praktische uitwerking
Gekozen is voor een aanpak waarbij de veldexperimenten zélf per werkeenheid standaarddoelen (later ingeruild voor de
term ‘veelgebruikte doelen’)4 formuleren. Deze “veelgebruikte doelen” werden vervolgens gerubriceerd met behulp van
het ordeningsschema van doelgebieden en zorgdomeinen. De verwachting was dat na een periode van ongeveer zes
maanden gestart zou kunnen worden met het evalueren van de doelen, en dus met het registreren van de mate van
doelrealisatie in de doelgebieden en de zorgdomeinen.
Eén van de speerpunten van het experiment zou de oplossing van de vraag zijn: op welke wijze is de mate van doelrealisatie te meten? Bij de start is gekozen voor een experiment, waarbij de mening van de cliënten en de hulpverleners over
de mate van doelrealisatie in kaart wordt gebracht met behulp van een ‘rapportcijfer’ (“de mate van realisatie van dit doel
verdient een negen”) of met een %-score (“dit doel is voor 90% gerealiseerd”).
2.4
Landelijke begeleiding
Het veldexperiment Doelrealisatie werd begeleid door één, later twee, projectleider(s). Deze externe projectleiding
begeleidde, in samenwerking met de algemene leiding van het programma Kwaliteitszorg in de Jeugdzorg II, de invoering van doelrealisatie binnen de twaalf veldexperimenten en bundelde ervaringen en gegevens. De opgedane kennis
en ervaring is in een aantal landelijke expertmeetings getoetst en uitgewisseld en uiteindelijk vastgelegd in deze
driedelige eindrapportage.
4. De term standaarddoelen blijkt de associatie op te roepen met het ‘verplicht’ stellen van door de instelling gehanteerde doelen. Dit roept weerstand op bij
hulpverleners. De term ‘veel gebruikte doelen’ geeft beter weer om wat voor doelen het gaat.
I N L E I D I N G E N S I T U AT I E S C H E T S
13
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 14
3. TUSSENTIJDSE RESULTATEN EN VERV O L G
3.1
Resultaten
Na ongeveer negen maanden is een tussentijdse eva l u atie gehouden door twee nieuwe projectleiders. Da a rvoor hebben zij
de sleutelfiguren op de locaties van de veldexperimenten geïnterviewd. Daarbij stonden de volgende onderwe rpen ce ntraal: de stand van zaken ten aanzien van de fo rm u l e ring van de standaarddoelen, de indeling in de doelgebieden en
zorgdomeinen, het registre ren van de mate van doelrealisatie met behulp van schoolcijfers of proce nten, het op gang bre ngen van de registratie en de gehanteerde invoeringstrategieën. In het kort wo rden hieronder de resultaten besproken.
Doelstelling 1. Instrumentarium en werkwijzen om te komen tot het formuleren van doelen en meten van doelrealisatie.
In de praktijk bleken de veldexperimenten aanzienlijk meer tijd nodig te hebben dan verwacht om deze doelstelling te
realiseren. Drie belangrijke thema’s staken de kop op:
•
Het werken met doelrealisatie bracht veel zaken met zich mee die om tijd en aandacht vragen. Veel hulpverleners
blijken niet gewend te zijn om gerichte, goed evalueerbare doelen te stellen. Zij moeten leren hulpvragen, problemen, verwachtingen van cliënten om te zetten in concrete en meetbare doelen. Deze doelen moeten een integraal
onderdeel van de hulpverleningsplanning gaan vormen en systematisch en meetbaar worden geëvalueerd. De extra
tijd blijkt noodzakelijk te zijn, wil de informatie die op cliëntniveau geregistreerd moet worden, ook daadwerkelijk
betekenis hebben.
•
Er ontstond discussie over de bruikbaarheid van de KWIS-ordening van zorgdomeinen en doelgebieden. Met name
pleegzorgvoorzieningen, instellingen die met het competentiemodel werken en werkeenheden die zich richten op
crisisopvang, observatie- en diagnostiek hadden moeite om de doelen die zij overeenkomen met cliënten onder te
brengen.
•
Ten slotte bleek dat de instellingen meer duidelijkheid en uniformiteit willen voor wat betreft het meten van de
mate van doelrealisatie:‘moeten we nu met schoolcijfers werken, of juist met procenten, of zijn er ook andere
manieren? ‘
Het bleek niet mogelijk om bovengenoemde vraagstukken in korte tijd op te lossen. Het opstellen en implementeren
van goede richtlijnen voor doelgericht werken kost tijd.
Doelstelling 2. Het opdoen van ervaring met het gebruiken van informatie over doelrealisatie voor kwaliteitssturing en
managementinformatie
Vrijwel geen enkele instelling die deelneemt aan het experiment blijkt in september 2003 (negen maanden na de start)
over managementinformatie over de doelrealisatie te beschikken, met name door de tijd die het kost om de hiervoor
genoemde kwesties goed uit te werken.5 Een groot aantal veldexperimenten ervaart een zekere tijdsdruk, vanwege de
aanvankelijke wens en verwachting dat de experimenten op redelijk korte termijn managementinformatie zou opleveren. Duidelijk wordt dat deze tijdsdruk de voortgang eerder belemmert dan bevordert. Er moet eerst voldoende
ruimte zijn voor het werken met doelrealisatie in de concrete, uitvoerende hulpverlening. Zowel instellingen als
5. MKD ‘t Kabouterhuis in Amsterdam experimenteerde al langer met doelrealisatie. Deze gegevens werden echter niet opgenomen in de registratie en vooral
benut als inhoudelijke feedback voor medewerkers.
14
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 15
betrokken overheden blijken dus te hoge verwachtingen te hebben ten aanzien van het verzamelen van managementinformatie op dit terrein. Duidelijk wordt hoe belangrijk het is het realiteitsgehalte van deze verwachtingen vast te
stellen.
Er wordt in de loop van de experimenten nog een tweede probleem duidelijk. De deelnemende instellingen en
betrokken provinciale overheden blijken geen expliciete beleidsdoelen te hanteren bij het registreren van doelen en het
verzamelen van managementinformatie over de mate van doelrealisatie. Anders gezegd, men heeft vaak niet helder voor
ogen voor welk gebruik dergelijke gegevens moeten worden verzameld. De gegevens spelen een rol in de verantwoording van besteding van middelen, zoveel is wel duidelijk. Maar of, en in welke mate de gegevens zicht geven op de realisatie van belangrijke beleidsdoelen is niet transparant.
3.2
Tussenbalans
Bij de tussentijdse balansopmaak wordt duidelijk dat het te instrumenteel benaderen van doelrealisatie - met het accent
op het leveren van managementinformatie - voorbij gaat aan het op orde brengen van twee belangrijke voorwaarden
voor de kwaliteit van de managementinformatie:
•
Hulpverleners stellen met hun cliënten goede doelen en zij evalueren deze doelen op gedegen wijze. Duidelijk
wordt ook dat deze voorwaarde in de eerste plaats moet worden vervuld omwille van de door de cliënt en de
hulpverlener ervaren kwaliteit van het hulpverleningsproces; niet alleen om de managers van informatie te voorzien.
•
Managers en beleidsmakers maken helder waarvoor zij informatie over doelrealisatie willen gebruiken en bepalen
nauwkeurig welk soort informatie zij daarvoor nodig hebben.
Aan deze twee voorwaarden is ten tijde van de balansopmaak nog niet voldaan.
Bij de deelnemende instellingen blijken er niettemin vorderingen gemaakt te worden, ook op het gebied van de
opbouw van een systeem voor managementinformatie. Dit heeft tot de conclusie geleid dat de activiteiten moeten worden doorgezet, zij het met een andere accenten.
3.3
Bijgestelde ambities en activiteiten
De tussentijdse resultaten zijn benut om de ambities van het project bij te stellen. Het uitgangspunt van het veldexperiment is verschoven: van het snel verkrijgen van kwantitatieve management-informatie over doelrealisatie, naar het proces van het leren stellen van goede doelen als noodzakelijke voorwaarde voor zinvolle managementinformatie. Dat
stellen van goede doelen heeft betrekking op twee niveaus:
•
het primaire proces van de hulpverlening: welke doelen dient de hulp? hoe kunnen we die doelen evalueerbaar formuleren? hoe leggen we de mate van realisatie vast?
•
het proces van het gebruik van geaggregeerde informatie over doelrealisatie in het kader van management,
kwaliteitsbeleid en verantwoording: met welk doel wil het management deze informatie gebruiken? Welke doelen
dient de informatie in ons kwaliteitsbeleid? Welk beleidsdoel heeft de provincie voor ogen als ze om de informatie
vraagt? Wat voor gegevens zijn feitelijk nodig voor dit soort toepassingen?
In de veldexperimenten brengt deze verschuiving een aantal nieuwe acties met zich mee die in de verdere loop van het
traject zijn uitgevoerd.
Opstellen van een handreiking doelrealisatie
Als eerste wordt besloten een handreiking op te stellen voor uitvoerders en managers.
Uitgangspunt daarbij is dat doelrealisatie primair bedoeld is voor het stellen van goede doelen met cliënten en het
DOELSTELLINGEN
15
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 16
aansluitend realiseren van doeltreffende hulp. Dit doet niets af aan het feit dat de jeugdzorg verantwoording moet kunnen afleggen over de mate waarin zij erin slaagt doelen te realiseren. Vandaar dat de handreiking uit twee delen bestaat:
deel I gaat in op de kunst van het stellen van goede doelen in het primaire proces en deel II gaat in op een traject om uit
de bron van het primaire proces betrouwbare managementinformatie te destilleren en deze informatie in te bedden in
een kwaliteitscyclus.
De ontwikkeling van één landelijk ordeningssysteem?
De vraag of één landelijk systeem voor de inhoudelijke ordening van doelen (zoals het schema van doelgebieden en
zorgdomeinen in KWIS) zinvol is, wordt in een expertmeeting aan de orde gesteld. In die meeting wordt de discussie
toegespitst op de problemen die er met het KWIS-schema zijn binnen de pleegzorg en de instellingen die werken op
basis van het zogeheten competentiemodel. Op basis van de discussie wordt de richtlijn geformuleerd dat instellingen
zelf moeten uitmaken of ze met het KWIS-schema willen werken of niet, afhankelijk van de doelen die zij met het verzamelen van dit soort informatie nastreven. Er wordt van afgezien om toe te werken naar één landelijk ordeningssysteem,
omdat er twijfel bestaat over de vraag of dat voldoende meerwaarde oplevert, zeker gezien de inspanning die het de
jeugdzorg zal kosten om tot eenheid van taal te komen.Wel wordt een verfijning aangebracht in de soorten doelen die
in de praktijk gesteld worden:
•
doelen gericht op het verzamelen van informatie / diagnostische gegevens;
•
doelen in de voorwaardelijke sfeer;
•
hulpverleningsdoelen in engere zin.6
De deelnemers aan de expertmeeting geven aan dat ze met een dergelijk onderscheid in ieder geval uit de voeten
kunnen.
Uniforme afspraken over de mate van doelrealisatie
Op veel locaties bestond behoefte aan afspraken over één landelijke schaal waarop de mate van doelrealisatie is vast te
leggen. In dat kader wordt de systematiek van Goal Attainment Scaling (GAS) aanbevolen. Deze is op verschillende plaatsen ingevoerd terwijl andere instellingen (blijven) kiezen voor een eigen schaalindeling. In dezelfde periode verscheen
het concept gegevenswoordenboek jeugdzorg, waarin een 5-puntsschaal opgenomen is.7 Omwille van de communicatie
met Bureau Jeugdzorg besluit een aantal instellingen in de veldexperimenten daarom zich aan het gegevenswoordenboek te conformeren. Om toch een vergelijking mogelijk te maken is een conversieschema ontwikkeld (zie ook de handreiking Werken met doelrealisatie).
Praktische ondersteuning veldexperimenten
De veldexperimenten blijken op uiteenlopende aspecten interessante ervaringen op te doen: de één met het werken
met doelen in het primaire proces, de ander met het genereren van zinvolle managementinformatie en weer een ander
met het invoeren van nieuwe werkwijzen. Aan het begin van de veldexperimenten werd vanuit de landelijke ondersteuning hoofdzakelijk bilaterale contacten met de veldexperimenten onderhouden. Halverwege is dat omgezet in regionale
en landelijke overleggen om ook de onderlinge uitwisseling en ondersteuning te stimuleren.
6. Zie ook de handreiking Werken met doelrealisatie
7. Ordina Public Management Consulting (2003). Gegevenswoordenboek Jeugdzorg, versie 1.0. Den Haag: Ministerie van VWS / Ministerie van Justitie.
16
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 17
4. RESULTATEN PER LOCATIE
De experimenten hebben op de verschillende locaties geleid tot werkwijzen, instrumenten en ervaringen die een
belangrijke stap voorwaarts zijn in het werken met doelrealisatie. Per veldexperiment geven we hieronder kort weer
welke opbrengsten er in grote lijnen zijn.
Stichting AZZ te Middelburg
AZZ heeft op centraal niveau een voor de hele instelling toepasbare lijst met standaarddoelen ontwikkeld. Er is voor
gekozen deze in eerste instantie bij de afdeling dagbehandeling toe te passen. Hier worden sinds eind 2003 doelen
geregistreerd, de eerste managementinformatie is medio 2004 beschikbaar.
Stichting De Waarden te Nijmegen
De Waarden past de lijst met standaarddoelen vanaf begin 2004 op alle afdelingen toe in de hulpverleningsplanning en
beschikt medio 2004 over de eerste resultaten.
MKD Kabouterhuis Amsterdam
MKD Kabouterhuis was al een aantal jaren aan het werk met het werken met meetbare doelen. Er is op cliëntniveau en
handmatig geregistreerd. De gegeneerde informatie is vooral gebruikt als feedback voor de uitvoerend werkers.
Daarmee kon men het ordeningssysteem en de daarin gehanteerde standaarden gevalideerd worden. Men is nu bezig
met het automatiseren van de registratie en het genereren van managementinformatie.
Bascule / Therapeutische Gezins Verpleging (TGV) Amsterdam
Bascule/TGV Amsterdam is gestart met het opbouwen van ‘veel gestelde doelen’. De instelling stuitte daarbij op een aantal problemen rond de KWIS-ordening. Door een onderscheid te maken tussen voorwaardelijke doelen (t.b.v. pleegouders) en doelen in engere zin (gericht op cliëntsysteem) heeft de instelling vervolgstappen gezet en kan men op korte
termijn starten met de uitvoering en het meten van de realisatie van doelen.
OC ‘t Gooi en UJL (Leger des Heils) te Amersfoort
OC ’t Gooi en de UJL hebben het merendeel van het aanbod ondergebracht in standaarddoelen en zijn gestart met de
uitvoering. Voor ‘projectgezinnen’ en crisisinterventie blijkt de KWIS-ordening niet geschikt. Gewerkt gaat worden met
GAS. De eerste managementgegevens worden in het najaar 2004 verwacht. Het niet aansluiten van Care4 op de eigen
ICT blijkt hier een knelpunt.
OCK/Spalier Kennemerland te Santpoort Noord
OCK / Het Spalier heeft het traject doelrealisatie ingezet als onderdeel van het invoeren van een nieuwe vorm van
hulpverleningsplanning in de gefuseerde organisatie. Het uitwerken van het proces van doelen stellen heeft enige tijd in
beslag genomen. Na enige druk heeft men besloten het ontwikkeltempo van de verschillende werkeenheden wat ruimte
te geven.
OCK / Het Spalier verwacht in het najaar 2004 de eerste managementgegevens en gaat in 2005 standaard scoren op
doelrealisatie. De aandacht ligt nu op twee speerpunten: het stellen van beleidsdoelen ten behoeve van de
gegenereerde managementinformatie en de koppeling van zorgmodules aan doelen.
DOELSTELLINGEN
17
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 18
Parlan (Kardeel/Vlotbrug) te Alkmaar
Parlan is al geruime tijd (experimenteel) gestart met het opstellen van doelen en gewenste resultaten met cliënten. De
instelling is nu in een beperkt deel van haar daghulp- en residentiele aanbod gestart met doelrealisatie. De kleine schaal
geeft de mogelijkheid om de implicaties van het werken met meetbare en evalueerbare doelen met medewerkers gedetailleerd uit te werken. Eén van de complicaties voor Parlan is de ‘mismatch’ tussen enerzijds het KWIS-raamwerk van
zorgdomeinen en doelgebieden en anderzijds de ordening van leefgebieden en ontwikkelingstaken volgens het zogeheten competentiemodel.
Meerwijck te Utrecht
Meerwijck heeft in samenwerking met Valkenheide een lijst met standaarddoelen voor ambulant en voor residentieel
ontwikkeld. Deze wordt vanaf januari 2004 in alle afdelingen toegepast. Medio 2004 worden de eerste resultaten
verwacht.
Leo Stichting Groep (Valkenheide) te Maarsbergen
Binnen de Leo Stichting is doelrealisatie eerst binnen Valkenheide ontwikkeld en op kinderziektes uitgetest. Inmiddels is
een voor de hele instelling geldige lijst met standaarddoelen ontwikkeld. Valkenheide genereert medio 2004 de eerste
managementinformatie. De overige afdelingen van de Leo Stichting volgend in de loop van 2004.
De Rading te Hollandse Rading
De Rading experimenteert begin 2004 met het registreren van doelrealisatie en legt deze vanaf mei 2004 voor alle
afdelingen behalve de crisisinterventie vast. Eerste resultaten zijn in het najaar 2004 beschikbaar.
Zandbergen te Amersfoort
Zandbergen legt sinds eind 2003 gegevens over doelrealisatie vast, in eerste instantie alleen voor de residentiële afdelingen. Aan de hand van de eerste resultaten zal medio 2004 over bijstelling en uitbreiding naar andere werksoorten
besloten worden.
Xonar te Maastricht
Xonar heeft begin 2003 gekozen voor een instellingsbrede invoering van doelrealisatie. Sommige werkeenheden blijken
al op die manier te werken, andere zijn gestart met het formuleren van standaarddoelen. Eind 2003 is besloten de invoering verder te concentreren in enkele pilots.
18
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 19
5 . AANBEVELINGEN VOOR VERV O L G
Hoewel de oorspronkelijke ambities niet konden worden waargemaakt is de opbrengst van het veldexperiment
doelrealisatie niet onaanzienlijk.
•
In de veldexperimenten (en inmiddels ook in andere jeugdzorgorganisaties) is het begrip doelgericht werken en
doelrealisatie een geïntegreerd onderdeel van beleid en wordt het in toenemende mate in uitvoering gebracht. De
handreiking ‘Werken met Doelrealisatie’ is dan ook bedoeld om deze ontwikkeling in organisaties te ondersteunen.
•
Duidelijk is geworden welke randvoorwaarden van belang zijn om valide managementinformatie te generen uit
praktijkgegevens.
•
De reikwijdte van het ordeningsschema KWIS is verhelderd in het experiment.
Op grond van de opgedane ervaringen gedurende het veldexperiment worden de volgende aanbevelingen gedaan:
5.1
Blijvende aandacht voor doelgericht hulpverlenen
Doelgericht hulpverlenen en dat ook nog samen met de klant doen, staat in de jeugdzorg in de kinderschoenen. De
ervaringen met en de resultaten van het experimenteren met ‘doelgericht hulpverlenen’ geven aanleiding om hiervoor
de komende jaren aandacht te blijven houden. Daarbij moeten de volgende aandachtspunten voor ogen worden
gehouden:
1. Het huidige experiment is uitgevoerd door zorgbiedende organisaties. Doelgericht werken is een wijze van werken
die in de hele keten uitgevoerd zou moeten worden. Duidelijk is dat het realiseren van een dergelijke ketenverantwoordelijkheid nog niet dagelijkse praktijk is en dat dit vraagt om een gezamenlijke inspanning van Bureaus
Jeugdzorg en zorgaanbieders. Daarbij moet aandacht besteed worden aan de relatie tussen de doelen in het indicatiebesluit, de uitwerking ervan in het hulpverleningsplan en het bepalen van de mate waarin de einddoelen zijn
behaald. Aanbevolen wordt om een landelijk traject te organiseren met een aantal gerichte pilots.
2. Er is grote behoefte aan meer informatie over het bestaan en de waarde van meetinstrumenten. Daarbij gaat het
niet alleen over wetenschappelijke getoetste instrumenten maar ook om strategieën die in de jeugdzorg uitgezet
kunnen worden met professionals en cliënten die op een dialogische manier het meten van resultaten kwantificeerbaar maakt. Naast informatie is het verhogen van de handelingsbekwaamheid van betrokken medewerkers van
groot belang.
3. Uit het huidige experiment is het belang gebleken van adequate ondersteuning en het bundelen en ter beschikking
stellen van nieuwe informatie. Om die reden wordt aanbevolen om ook in de toekomst een vorm van begeleiding
beschikbaar te hebben.
Gedacht wordt aan:
•
Landelijke helpdesk. Via dit punt kan informatie en advies gegeven worden aan projectleiders in jeugdzorgorganisaties.
•
Landelijke leergroepen. Om actuele ontwikkelingen adequaat te kunnen volgen en sturen én om van de ontwikkelingen en resultaten van de handreiking doelrealisatie te profiteren, wordt aanbevolen regelmatig bijeenkomsten
te houden met betrokken jeugdzorgorganisaties. Aanbevolen wordt aparte bijeenkomsten te organiseren voor
bestuurders en kwaliteitsfunctionarissen enerzijds en uitvoerden professionals anderzijds. Op die wijze kunnen de
inhoudelijke professionals, die een essentiële rol spelen in dit traject, een verbeterde rol spelen in de verdere ontwikkeling van doelrealisatie. Deze inbreng is nu wisselvallig, niet gegarandeerd en ook niet georganiseerd via de
beroepsorganisaties.
DOELSTELLINGEN
19
Doelrealisatie
5.2
13-07-2004
13:44
Pagina 20
Experimenten bedrijfsvergelijking en benchmarking
Informatie over de mate waarin einddoelen zijn gerealiseerd kan en moet een belangrijke rol gaan spelen bij bedrijfsvergelijkingen en benchmarking binnen de jeugdzorg. Het is een absolute voorwaarde dat er meer praktijkervaring wordt
opgedaan met het formuleren en scoren van einddoelen. Pas daarna kunnen landelijke standaards met betrekking tot
de registratie worden vastgesteld en kan er sprake zijn van vergelijkbare bedrijfsinformatie rond dit thema. Het lijkt
realistisch daar circa twee jaren voor uit te trekken.
Een andere voorwaarde is dat er wordt geïnvesteerd in het uniform beschrijven van doelgroepen en het zorgaanbod
zodat onderlinge vergelijking daadwerkelijk mogelijk wordt. Dit vraagt om een landelijk traject dat op korte termijn van
start zou moeten gaan en binnen twee jaren moet leiden tot:
a. enige standaardisatie in de beschrijving van doelgroepen;
b. een aantal eenduidige cri te ria wa a rmee het zo rg a a n bod be s c h reven kan wo rden (kosten, g e h a nte e rde methodiek ed.).
Om te komen tot vergelijkbare gegevens zullen landelijke afspraken gemaakt moeten worden over de te gebruiken
meetschaal. Gepleit wordt voor het inzetten van de Goal Attainment Scale, waarbij de 4-puntsschaal als meest bruikbare
gezien wordt.
5.3
Onderbouwing van de effectiviteit
In de veldexperimenten is op verschillende manieren aandacht gevraagd voor de koppeling van enerzijds de doelen en
anderzijds de middelen om die doelen te realiseren.
In de afgelopen jaren hebben veel instellingen hun aanbod beschreven in modules: afgebakende hulp- of verblijfsvormen die geschikt zijn voor uiteenlopende doelgroepen. In een modulebeschrijving is aangegeven welke doelen de
hulpvorm doorgaans dient. Nu blijkt het in de praktijk niet gemakkelijk om de doelen die in de hulpverleningsplannen
vaak worden gesteld (de ‘standaarddoelen’) in relatie te brengen met de doelen die in de modulebeschrijvingen staan. In
de komende jaren zal daarin verandering moeten komen: de modules zullen expliciet ten dienste komen te staan aan de
veelgestelde doelen in de hulpverleningsplannen.
De koppeling tussen doelen en modules wordt sterker als op grond van elders uitgevoerd wetenschappelijk effectiviteitonderzoek aannemelijk is te maken dat de module een adequaat middel is om het doel te realiseren. Een
dergelijke evidence based onderbouwing van het aanbod is niet gemakkelijk te geven. Er is veel kennis van de onderzoeksliteratuur voor vereist. Het zal dan ook heel wat jaren duren voordat een dergelijke onderbouwing op een voldoende niveau is. Niettemin is het belangrijk dat deze ontwikkeling plaatsvindt. Het is onlosmakelijk verbonden met de
voortschrijdende professionalisering van de sector. Gebruikmaking van de landelijke kennisinfrastructuur op dit terrein,
zoals aanwezig bij onder meer het NIZW Jeugd, het Trimbos-instituut en het Wetenschappelijk Onderzoek en
Documentatie Centrum van het ministerie van Justitie, is sterk aan te bevelen.
Een stap verder gaat de vraag met welke module een veelgesteld doel het beste is te realiseren. Feitelijk vraagt dit om
een effectiviteitonderzoek dat is ingebed in de praktijk. Een vergelijking van doelrealisatiegegevens binnen eenzelfde
doelgroep, waarbij de cliënten met verschillende modules zijn geholpen, levert in dat kader al interessante gegevens op.
Nog interessanter wordt dit als er over verschillende modules tevens gegevens beschikbaar zijn over de kosten die elk
met zich meebrengen. Langs deze weg is immers een eerste indicatie te verkrijgen van de kosteneffectiviteit van uiteen-
20
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 21
lopend aanbod bij een bepaalde doelgroep. Wij adviseren om op dit vlak de komende drie jaren experimenten uit te
voeren, zodat in de jaren daarna vergelijking op bredere schaal mogelijk wordt.
5.4
Betere (kennis van) ICT
De instellingen die deelnamen aan de veldexperimenten hebben ervaren dat de ICT-kant van de implementatie van
doelrealisatie een lastig obstakel vormt. Een aantal instellingen is vastgelopen in de onderhandeling met softwareleveranciers. Bij deze onderhandeling is het van groot belang dat instellingen precies weten wat zij willen en goed op de
hoogte zijn van de technische (on)mogelijkheden. Veel instellingen hebben onvoldoende expertise in huis om zelf een
programma van eisen voor de input en de output op te stellen. Instellingen moeten hierin hun krachten bundelen en
leren van elkaars ervaringen.
R E S U LT AT E N
21
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 22
6. VERDERE OPZET VAN DE RAPPORTAGE
De ervaringen en ideeën die zijn opgedaan in de veldexperimenten zijn vastgelegd in twee handreikingen. Deze zijn hier
achter opgenomen.
- Handreiking Werken met Doelrealisatie, basiselementen
Dit document heeft betrekking op het eerste doel van de veldexperimenten: het ontwikkelen van instrumentarium voor
het vergelijkbaar formuleren van doelen en het meten van doelrealisatie. Het beoogt jeugdzorginstellingen van dienst te
zijn door de belangrijke ingrediënten voor het stellen van goed evalueerbare doelen in de hulpverlening op een rij te
zetten en enkele veel voorkomende vragen uit de veldexperimenten aan de orde te stellen.
- Handreiking Doelrealisatie en Managementinformatie
Deze handreiking staat in het kader van het tweede doel van het experiment, namelijk het opdoen van ervaring met het
benutten van informatie over doelrealisatie voor het sturen op kwaliteit. Bij de samenstelling is gebruik gemaakt van de
ervaringen die instellingen inmiddels hebben opgedaan met de registratie van andere gegevens (bijvoorbeeld wachttijden en doorlooptijden). Tevens zijn de ervaringen benut op het gebied van kwaliteitstoetsing en benchmarking in het
kader van Families First.
22
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 23
BIJLAGE: OVERZICHT LOCATIES VELDEXPERIMENT DOELREALISATIE
Stichting AZZ
Contactpersoon: Mark Bugajski
Postbus 140, 4330 AC MIDDELBURG
011-863 55 10 /06 5498 7257
[email protected]
Stichting De Waarden
Contactpersoon: Mw. L. Peeters
Postbus 10545, 6500 MB NIJMEGEN
024-381 61 11
[email protected],
MKD Kabouterhuis Amsterdam
Contactpersoon: Mw. Anneke de Hoogh
Amsteldijk 196, 1079 LK AMSTERDAM
020-644 53 51
[email protected]
Bascule/ TGV Amsterdam
Contactpersoon: Mw. Carry van der Zon
Weesperzijde 100, 1091 EL AMSTERDAM
020-460 41 00
[email protected]
OC ‘t Gooi en UJL (Leger des Heils)
Contactpersoon: Mw. Yvonne Meijer
Prins Frederiklaan 20A, 3818 KC Amersfoort
033 – 467 80 79
[email protected]
OCK/Spalier Kennemerland
Contactpersoon: Mw. Claske Houwing
Postbus 581, 2070 AN SANTPOORT NOORD
023-520 25 00
[email protected]
Parlan (Kardeel/Vlotbrug)
Contactpersoon: Dhr. Jos Beemster
Van der Lijnstraat 9, 1817 EH ALKMAAR
072-514 39 00
[email protected]
Meerwijck/Valkenheide
Contactpersoon: Dhr. P. den Hollander
Wolter Heukelslaan 74, 3581 SV UTRECHT
[email protected],
030-251 04 84
Valkenheide - Centrum voor Jeugdzorg Contactpersoon: Dhr. T. van Ommen
Valkenheide 26, 3953 MD MAARSBERGEN
[email protected],
06 22 45 40 89
De Rading
Contactpersoon: Dhr. H. ter Veen
Karnemelksweg 8, 3739 LB HOLLANDSCHE RADING
[email protected],
035-577 12 45
R E S U LT AT E N
23
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 24
St. Maatschappij Zandbergen
Xonar
24
Contactpersoon: Dhr.Chris Michels
Postbus 682, 3800 AR AMERSFOORT
033-463 25 44
[email protected]
Algemeen contactpersoon: Mw. Charlotte Pontier
Postbus 5571, 6202 XB MAASTRICHT
043 60 19 300
[email protected]
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 25
WERKEN MET DOELREALISAT I E
H A N D R E I K I N G F O R M U L E R E N E N E VA L U E R E N VA N H U L P V E R L E N I N G S D O E L E N
Tom van Yperen
Gerdi Meyknecht
Karel Diephuis
Programma Kwaliteitszorg in de Jeugdzorg II
versie 9 juni 2004
INHOUD
1.
2.
2.1
2.2
2.3
3.
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4.
4.1
4.2
4.3
5.
5.1
5.2
5.3
6.
6.1
6.2
6.3
Inleiding
Doelen in het primaire proces
Doelen stellen en dialoog voeren
Doelrealisatie, indicatiebesluit en hulpverleningsplan
Over verandering van doelen
Doelen formuleren en evalueren
Veelgestelde doelen en de ontwikkeling van ‘good practices’
Soorten doelen
SMART doelen stellen
De M van meetbaar: het gebruik van instrumenten
Het vergelijkbaar scoren van doelrealisatie
Verbinden met domeinen, modules en registratie
Het ordenen van doelen: KWIS domeinen en doelgebieden
Koppelen doelen en middelen
Ontkoppelen doelrealisatie en bureaucratie
Nu even concreet: enkele voorbeelden
Inleiding
Michael tijdelijk uit huis
Een toekomst voor Robbert
Gaan werken met doelrealisatie: de implementatie
Inhoud en kwaliteit voorop
Stappenplan
Succesfactoren bij de implementatie
Bijlagen
Bijlage 1. Gestandaardiseerde en doelgerichte evaluatie op maat
Bijlage 2. Pleegzorg en het KWIS-schema voor doelrealisatie. Een voorbeeld
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
26
26
32
40
43
51
55
56
25
Doelrealisatie
1.
13-07-2004
13:44
Pagina 26
Inleiding
In het kader van het programma ‘Kwaliteitszorg in de Jeugdzorg II’ is een aantal veldexperimenten gestart op het terrein
van doelrealisatie. Belangrijkste doel van deze experimenten is ervaring op te doen met de verzameling van informatie
over de mate waarin doelen in het hulpverleningsproces worden gerealiseerd.
In de uitvoering van deze experimenten is gebleken dat er nog veel aandacht nodig is voor de inhoudelijke aanscherping van deze doelen, zodat deze goed geëvalueerd kunnen worden. Dat wekt geen verbazing. In de afgelopen jaren is
er veel aandacht besteed aan het doelen stellen in algemene zin. Veel instellingen en hulpverleners hebben daarbij hun
pijlen gericht op de totstandkoming van de hulpverleningsplanning. Op dit moment treden we als het ware een volgende fase in. De focus is daarbij gericht op de vraag welke doelen er in de praktijk veel worden gesteld, hoe deze doelen te verbinden zijn met de oorspronkelijke problemen en hulpvragen van de cliënt, in hoeverre de cliënt zich medeverantwoordelijk voelt voor de realisering van doelen en hoe deze doelen scherp gesteld en geëvalueerd kunnen worden.
Doel van dit document is de jeugdzorginstellingen van dienst te zijn door de belangrijke ingrediënten voor het stellen
van goed evalueerbare doelen in de hulpverlening op een rij te zetten en enkele veel voorkomende vragen uit de veldexperimenten aan de orde te stellen. Bij de bespreking van die onderwerpen baseren we ons op literatuur en de ervaring
die tot nu toe is opgedaan in de veldexperimenten.
2.
Doelen in het primaire proces
2.1
Doelen stellen en dialoog voeren
Belangrijkste uitgangspunt bij het stellen van doelen in de hulpverlening is dat dit in samenspraak met de cliënt
gebeurt. Consensus tussen cliënt en hulpverlener over de vraag wat het probleem is, welke doelen de hulp dient en wat
in dat kader de aangewezen activiteiten zijn, geldt als een belangrijke factor in het welslagen van de hulp. Het zorgt
ervoor dat de cliënt ‘eigenaar’ is van het hulpverleningsproces.
Vier valkuilen verdienen in dat kader aandacht:
•
Vaak zien we dat de doelen door de hulpverlener worden opgesteld en dat de cliënt alleen nog maar het indicatiebesluit of het hulpverleningsplan hoeft te tekenen. Veel cliënten doen dat zonder commentaar. De vraag is
echter wiens doelen daarmee centraal zijn gesteld: is de cliënt akkoord gegaan met de doelen van de hulpverlener
of is de hulpverlener akkoord gegaan met de doelen van de cliënt? Het zetten van een handtekening zegt in dit
geval nog niet dat de cliënt zich werkelijk eigenaar voelt van de doelen.
•
Het spreken met cliënten in termen van ‘hulpvraag’, ‘hulpverleningsdoelen’ en ‘resultaat’ is typisch jargon van de
hulpverlening. Sommige cliënten willen het helemaal niet over dit soort dingen hebben. Als een jeugdige of een
ouder wel te motiveren is met vragen als ‘Wat wil je van mij als hulpverlener?’ en ‘Wanneer spreken we af dat we
klaar zijn met de hulp? Waar moeten we dat aan merken?’ dan is dat net zo goed.
•
Je moet er als hulpverlener op alert zijn dat het stellen van doelen een bepaald motivatieniveau van de cliënt veronderstelt. De jeugdige of de opvoeder moet een zekere mate van actiebereidheid hebben om voor zichzelf doelen te
stellen. Is hij of zij daar nog niet aan toe, dan richt het hulpverlenend handelen zich hoofdzakelijk op doelen in de
voorwaardelijke sfeer, zoals: bewustmaken van de problematiek, motiveren voor hulpverlening, actiebereid maken.
Kenmerkend voor dit soort doelen is dat de cliënt zich daar nog geen eigenaar van hoeft te voelen. Dat kan simpelweg niet vanwege het motivatiestadium waarin de cliënt zit. 8
26
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 27
•
Het komt voor dat hulpverleners naast doelen van de cliënt ook eigen doelen hebben. Die eigen doelen hanteert de
hulpverlener soms om strategische redenen (“de ouders accepteren dit punt nog niet, maar het is wel heel essentieel!”). Zaak is dit soort ‘dubbele agenda’s’ zoveel mogelijk te vermijden, omdat ze de evaluatie van de hulp per
definitie ingewikkeld maken. Dat geldt zeker bij cliënten die gemotiveerd en actiebereid zijn. Openheid over
bedoelingen geeft blijk van respect.
Al met al is de mate waarin de jeugdige of de opvoeder zich eigenaar voelt van het hulpverleningsproces essentieel voor
het welslagen van dat proces. Een goede hulpverlening investeert daarom in de vestiging van dat eigendom.
! Zorg er voor dat de handtekening die de cliënt zet onder het indicatiebesluit en het hulpverleningsplan het sluitstuk is van overleg over welke doelen de hulp dient. Onderbouw het indicatiebesluit en het
hulpverleningsplan met een verhaal dat het verhaal van de hulpverlener én de cliënt is. Praat met de
cliënt en leg eventuele discrepanties in bedoelingen maar gewoon op tafel. Probeer in ieder geval
heldere verwachtingen te scheppen voor alle betrokkenen.
8. Voor meer informatie over de samenhang tussen het motivatieniveau en het type hulpverlenend handelen zie:
- T.A. van Yperen, Y. Booy & M.C. van der Veldt (2003). Vraaggerichte hulp, motivatie en effectiviteit jeugdzorg. Utrecht: NIZW. Deze publicatie is te downloaden
van www.jeugdzorg.nl > servicepagina’s > publicaties > rapporten expertisecentrum
- T. van Yperen (2004).Vraaggericht en effectief: tegenstelling of succesformule? Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, jrg 8, nr 1, p. 48-53.
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
27
Doelrealisatie
2.2
13-07-2004
13:44
Pagina 28
Doelrealisatie, indicatiebesluit en hulpverleningsplan
Zowel Bureau Jeugdzorg als de zorgaanbieders zijn ervoor verantwoordelijk dat de doelen goed worden gesteld.
Ze vormen de rode draad van de hulpverlening aan de cliënten. Voor zowel de cliënt als de betrokken hulpverleners gaat
het erom dat er sprake is van een overzichtelijk proces, erop gericht om het probleem of de hulpvraag aan te pakken.
In figuur 1 is dat proces vereenvoudigd weergegeven.
Figuur 1. Van klacht via hulpvraag en specifieke doelen naar einddoel*
* Bron: Yperen, T.A. van (2003). Resultaten in de jeugdzorg. Begrippen, maatstaven en methoden. Utrecht: NIZW
28
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 29
Kortweg komt dit figuur op het volgende neer:
•
Klacht of probleem. Een cliënt meldt zich aan met een klacht, een probleem of een vraag.
•
Hulpvraag. Op grond van een analyse van de klacht, het probleem of de vraag wordt in de hulpvraag aangegeven
wat de cliënt van de jeugdzorg wil (“Help me …”). Sommige cliënten kunnen dit niet zelf duidelijk aangeven. In dat
geval ondersteunt de hulpverlener de hulpvraagverduidelijking, of stelt de hulpverlener namens de cliënt de
hulpvraag.
•
Doelen indicatiebesluit en hulpverleningsplan. Op grond van de probleemanalyse en de hulpvraag worden er doelen gesteld die in de hulpverlening centraal staan. In het indicatiebesluit staan meestal globale doelen. In het
hulpverleningsplan worden deze verder uitgewerkt, minimaal mét en het liefst door de cliënt. Het indicatiebesluit en
het hulpverleningsplan geven ook aan welke middelen er ingezet worden om de doelen te realiseren. Het indicatiebesluit geeft dat meestal weer globaal aan; het hulpverleningsplan werkt dit weer uit.
•
Resultaat. Gedurende en aan het einde van de hulpverlening wordt nagegaan of de voorgenomen doelen en inzet
van middelen tot resultaat hebben geleid.‘Resultaat’ is daarbij uit te drukken in termen van de mate waarin de doelen zijn gerealiseerd, of de cliënt voortijdig is afgehaakt (‘uitval’) en of de cliënt en de hulpverlener tevreden zijn.
•
Terugkoppeling. Onderdeel van de resultaatbepaling is dat de opbrengsten van de hulp worden afgezet tegen de
oorspronkelijke hulpvraag. Belangrijkste aandachtspunt daarbij is of de hulp een adequaat antwoord heeft geboden
op deze vraag.
In het schema bestaat er geen onderscheid in het indicatiebesluit van Bureau Jeugdzorg en het hulpverleningsplan
van de zorgaanbieders. Voor de cliënt is dat onderscheid namelijk bijzaak. De documenten gaan toch over hetzelfde?
Als het antwoord op die laatste vraag geregeld ‘nee’ luidt, heeft de hulpverlening een kwaliteitsprobleem. In dat
geval moet er werk van worden gemaakt dat Bureau Jeugdzorg en de zorgaanbieders op dit punt beter gaan functioneren.
Een veel voorkomende bron van spraakverwarring is wat we precies onder een einddoel moeten verstaan, wat onder
een specifiek doel en wat onder werkpunt. Feitelijk doen deze termen er niet zo toe. Als de hulpvraag aanleiding
geeft tot geïndiceerde hulp, vindt deze hulpvraag uiteindelijk zijn vertaling in het indicatiebesluit van het Bureau
Jeugdzorg. Dat indicatiebesluit legt de doelen vast die binnen de termijn van het besluit (maximaal een jaar) moeten
zijn gerealiseerd en geeft aan op welke middelen de cliënt in dat kader aanspraak kan maken. Bij de evaluatie van de
doelen in de geïndiceerde jeugdzorg vormt het indicatiebesluit altijd het belangrijkste ijkpunt. Kernvraag is steeds in
welke mate deze doelen zijn gerealiseerd.
Veel zorgaanbieders neigen er toe om de doelen in het indicatiebesluit de einddoelen te noemen. Het
hulpverleningsplan van de zorgaanbieder werkt die doelen en de daarbij aangegeven middelen verder uit. Doelen
die verder reiken dan het indicatiebesluit, worden dan het langetermijnperspectief genoemd. Doelen die de einddoelen verder uitsplitsen, zijn dan tussendoelen, specifieke doelen of werkpunten. Ons advies is om dit woordgebruik
zoveel mogelijk aan te houden. Maar sommige zorgaanbieders willen de termen ‘einddoel’ en ‘specifiek doel’ op een
andere manier of helemaal niet gebruiken. En soms bevat een indicatiebesluit niet één einddoel, maar een lijstje van
doelen die al zo zijn uitgewerkt, dat het onzinnig is om deze nog eens in specifieke doelen op te splitsen (zie ook het
voorbeeld in paragraaf 5.2). Ook komt het voor dat een indicatiebesluit zowel eind- als tussendoelen benoemd. We
zeiden het al: feitelijk doet het er niet toe hoe de doelen worden genoemd. Kernvraag blijft in welke mate de doelen
van het indicatiebesluit worden gerealiseerd. Dat blijft het belangrijkste ijkpunt.
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
29
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 30
Het kan voorkomen dat een indicatiebesluit door twee of meer zorgaanbieders wordt uitgevoerd. Elke zorgaanbieder maakt daarbij doorgaans zijn eigen hulpverleningsplan. Bij de evaluatie van de doelen is voor elke zorgaanbieder dat eigen hulpverleningsplan een belangrijk bijkomend ijkpunt (in welke mate zijn deze doelen gerealiseerd?). We spreken hier opzettelijk van een bijkomend ijkpunt. Uiteindelijk blijft immers de kernvraag in welke mate
de doelen van het indicatiebesluit zijn gerealiseerd.
Even voor de duidelijkheid: het schema in de figuur maakt onderscheid in een aantal aspecten van het proces en stelt
een lineaire opeenvolging van zaken voor. Dit ziet er in de praktijk altijd veel vloeiender en minder lineair uit. Het schema
is bedoeld om de praktijk te helpen structureren, niet te dicteren.
Hoe dan ook zijn uit dit schema een aantal handreikingen voor de praktijk af te leiden.
! Zorg ervoor dat de cliënt eigenaar is (en blijft) van de doelen. Het maakt dat hij of zij zich medeverantwoordelijk voelt voor het hulpproces. Bovendien is het in zo’n geval niet het Bureau Jeugdzorg die de
aanbieder zegt wat ‘ie moet doen, en kan de aanbieder niet zeggen dat ‘ie zich niet door Bureau
Jeugdzorg om een boodschap laat sturen. Het is de cliënt die zijn doelen meeneemt van Bureau
Jeugdzorg naar de zorgaanbieders.
! Bij de geïndiceerde jeugdzorg vormen de doelen van het indicatiebesluit het ijkpunt voor de uitwerking van hulpverleningsplannen en de evaluatie van doelen. Kernvraag is steeds: worden de doelen van
het indicatiebesluit gerealiseerd? Zorg er dus ook voor dat er een volstrek heldere relatie is tussen de
doelen in het indicatiebesluit en die van het hulpverleningsplan.
! Veel zorgaanbieders neigen er toe om de doelen in het indicatiebesluit de einddoelen te noemen.
Doelen die verder reiken dan het indicatiebesluit, worden dan het langetermijnperspectief genoemd.
Doelen die de einddoelen verder uitsplitsen, zijn dan tussendoelen, specifieke doelen of werkpunten.
Ons advies is om dit woordgebruik zoveel mogelijk aan te houden. Maar ook als men besluit van dit
woordgebruik af te wijzen blijft één ding overeind staan: de mate waarin de doelen van het indicatiebesluit worden gerealiseerd, blijft het belangrijkste ijkpunt.
! De specifieke doelen en werkpunten zijn in de figuur opzettelijk tussen de hulpvraag en het einddoel
geplaatst om duidelijk te maken dat ze de weg vormen waarlangs het einddoel bereikt wordt. Dat
betekent niet dat de specifieke doelen eerst moeten worden gesteld, en dan pas het einddoel. Het houdt
in dat specifieke doelen en werkpunten duidelijk op de weg moeten liggen die tot het einddoel leidt.
! Vaak zijn de doelen van het indicatiebesluit algemeen geformuleerd. Als in sommige gevallen deze
doelen echter al heel duidelijk en concreet zijn, is het uitsplitsen geen must.
! Specifieke doelen en werkpunten die niet duidelijk op de weg liggen naar het einddoel moeten zoveel
mogelijk worden vermeden. Focus de aandacht dus op specifieke doelen en werkpunten die duidelijk bijdragen tot het bereiken van het einddoel.
30
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 31
! De terugkoppeling bij de resultaatbepaling naar de oorspronkelijke hulpvraag is bedoeld om zowel de
hulpverlener als de cliënt bij de les te houden. Aan het einde van de hulpverlening moet duidelijk zijn of
de hulpvraag adequaat is beantwoord. Stel daarom geregeld aan de orde: waarom doen we het ook al
weer? Waar moeten alle doelen en werkpunten uiteindelijk toe leiden?
2.3
Over verandering van doelen
Het komt bij besprekingen over het stellen van doelen bijna altijd aan de orde: tijdens de hulpverlening kan de
hulpvraag - en in het verlengde daarvan het doel van de hulp - veranderen. Hoe kan daarmee worden omgegaan?
Een aantal zaken moet hierbij in het oog worden gehouden.
Voorop staat dat de doelen niet heilig zijn. Koerswijzigingen zijn geen taboe. Dat geldt zeker voor specifieke doelen en
werkpunten. Die vormen de wegen waarlangs geprobeerd wordt de einddoelen te halen. Werkt de ene weg niet, dan kan
de andere weg geprobeerd worden. Voor de einddoelen is dat wat lastiger, zeker als het om geïndiceerde hulp gaat.
Immers, deze doelen liggen vast in een indicatiebesluit op grond waarvan de cliënt aanspraak kan maken op middelen.
Verandering van die doelen vergt strikt genomen een nieuw indicatiebesluit. Maar als dat nodig is, moet dat nieuwe
besluit er komen.
Daar staat tegenover dat er cliënten zijn die zich moeilijk aan afspraken houden, die neigen te verzuipen in de alledaagse
problemen, die zoveel problemen hebben dat ze niet weten waar ze moeten beginnen, of die uiteindelijk uit vrees of
onbekendheid weerstand gaan bieden tegen verandering. Deze cliënten kunnen de neiging hebben om de afgesproken
doelen te verlaten, voortdurend prioriteiten te verleggen of steeds nieuwe problemen naar voren te brengen. Hier ligt de
valkuil dat vraaggerichte hulp ontaardt in doelloze of chaotische hulp. De hulpverlening moet hier niet te gauw van
koers veranderen. Eenmaal gemaakte afspraken verander je hier bewust niet zomaar. De einddoelen vormen hier een
belangrijke rode draad om de koers vast te houden.
! Verander de doelen niet te snel. Bouw via de afspraken in het indicatiebesluit en het hulpverleningsplan een gezonde rem in om te voorkomen dat vraaggericht werken ontaardt in doelloze of chaotische
hulp. Leg dit ook uit aan cliënten. Spreek af dat je als hulpverlener de taak hebt de rode draad vast te
houden.
Ook zijn er situaties waarmee jeugdigen of gezinnen mee te maken hebben die zo instabiel en complex zijn, dat het
überhaupt moeilijk is om allerlei doelen te stellen. Hulpverlening is daar soms niet meer dan proberen enige stabiliteit in
het systeem te brengen, de schade voor de jeugdige te beperken, samenhang in de aanpak van de problemen proberen
te creëren, de cliënt te motiveren om prioriteiten in die aanpak te stellen. Ook dat zijn doelen. Maar die laten zich niet zo
gemakkelijk in specifieke doelen en werkpunten vertalen. In de komende tijd verzamelt het NIZW Jeugd voorbeelden
van hoe doelgericht werken in dit soort situaties eruit kan zien.
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
31
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 32
3.
Doelen formuleren en evalueren
3.1
Veelgestelde doelen en de ontwikkeling van ‘good practices’
In de praktijk worden talloze hulpverleningsdoelen gesteld. Dat is logisch, want elke cliënt heeft zijn eigen hulpvraag.
Toch zien we in de gestelde doelen patronen. Elke hulpverlener en instelling kent ze wel: de doelen die je steeds weer
tegenkomt, soms met een kleine variatie, maar doorgaans met dezelfde kern. Dit soort veelgestelde doelen noemen we
ook wel ‘standaarddoelen’ (in de zin van: je komt ze bij bepaalde doelgroepen bijna standaard tegen). Het begrip ‘standaarddoel’ is uitdrukkelijk niet bedoeld om het aanbod te standaardiseren. De ervaring leert dat het wel zinnig is om stil
te staan bij de vraag: wat voor doelen komen er in onze afdeling of instelling veel voor? Stellen we die doelen goed? Wie
stellen ze eigenlijk? Wat kan eraan worden verbeterd? Hoe kunnen we die doelen het beste op realisatie toetsen?
Kunnen we de mate van doelrealisatie ook registreren?
Kijken naar doelen die in de hulpverleningsplannen veel voorkomen (de ‘standaarddoelen’), levert veel leerervaringen
op. Die leerervaringen zijn vooral nuttig als het volgende aandacht krijgt:
! Leg met een team van functionarissen binnen de instelling een lijst aan van doelen die veel in de
instelling voorkomen (de ‘standaarddoelen’) en laat deze lijst becommentariëren door uiteenlopende
personen (een cliëntvertegenwoordiger, een hulpverlener, een manager, een wetenschapper, een financier). Snappen ze wat er staat? Welke doelen vinden ze bij de jeugdzorg thuishoren en welke niet? Wat
zijn typische doelen van de instelling en in welke doelen zijn de cliënten herkenbaar? Denken ze dat de
doelen evalueerbaar zijn? Hun opmerkingen kunnen behoorlijk stimulerend of irritant zijn. Doe er je
voordeel mee.
! Bekijk de doelen met de vraag of ze erg aan het vakjargon van de instelling verbonden zijn of vanuit
de taal van de cliënt zijn geformuleerd. Hoe meer ze in de taal van de cliënt zijn opgesteld, hoe meer ze
ingebed zijn in de dialoog met de cliënt. Probeer doelen die in vakjargon zijn gesteld om te zetten in
huis-tuin-en-keukentaal.
! Bekijk welke doelen over het algemeen goed evalueerbaar zijn en welke niet. Ga voor de moeilijk evalueerbare doelen op zoek naar manieren om die evaluatie beter mogelijk te maken.
! Besteed veel aandacht aan het nut van de ‘standaarddoelen’ in de dagelijkse hulpverlening.
Hulpverlening bestaat voor een deel uit routine, ook al zijn alle cliënten verschillend. Zorg ervoor dat in
die routine de ‘standaarddoelen’ te gebruiken zijn als een bron van ideeën en voorbeelden om goed
evalueerbare doelen voor het hulpverleningsplan te maken.
! Roep voortdurend ‘maatwerk’ tegen elkaar. Een hulpverlener levert vakwerk als hij of zij de routine
weet te combineren met de ruimte en de creativiteit die nodig is om een individueel hulpverleningsplan
te maken. Let er bij elkaar op dat ‘standaarddoelen’ bijdragen tot vakwerk en niet leiden tot verstarring.
32
Doelrealisatie
Doelrealisatie
3.2
13-07-2004
13:44
Pagina 33
Soorten doelen
Bij het verzamelen en bespreken van de standaarddoelen komen veel instellingen erachter dat in de doelformuleringen
vaak een aantal dingen door elkaar loopt. Figuur 2 laat een aantal veelvoorkomende elementen zien die in doelformuleringen kunnen zijn verpakt.
Figuur 2: Scheiding van middelen en verschillende soorten doelen
MIDDELEN
( Bijvoorbeeld:‘ondersteuning bieden’)
Informatie & diagnostiek
DOELEN
Voorwaarden
• Oorzaken Jort’s somberheid zijn
duidelijk
• Jort is gemotiveerd voor
hulpverlening
•
Stemming van Jort is
genormaliseerd
• Sandra’s ontwikkelingsmogelijkheden zijn duidelijk
• Er is een werkrelatie met
de ouders opgebouwd
•
Ontwikkeling Sandra is
op niveau entree basischool
Hulpdoelen in engere zin
In de eerste plaats blijkt in de praktijk vaak dat doelen en middelen door elkaar lopen. Zaak is om dat in ieder geval goed
te scheiden. Daarnaast kunnen de doelen op uiteenlopende zaken betrekking hebben: nog voorliggende diagnostische
of informatieve vragen, de voorwaarden van de hulpverlening en de hulpverleningsdoelen in engere zin. Doelen die over
informatie of diagnostiek gaan, komen we vooral bij cliënten tegen wier problematiek en hulpvragen nog te onduidelijk
zijn om gericht hulp te kunnen bieden. De zorgaanbieder kan in dat geval de opdracht krijgen een aantal zaken eerst
nader uit te zoeken. Doelen die betrekking hebben op de voorwaarden van de hulpverlening, betreffen meestal de motivatie van en de werkrelatie met de cliënt. Hulpverleningsdoelen in engere zin worden ook wel de ‘echte hulpverleningsdoelen’ genoemd, omdat ze de kernactiviteit van de zorgaanbieder raken. Het gaat hier meestal om doelen die een probleem moeten voorkomen of verhelpen, of om een situatie die verbeterd of een vaardigheid die vergroot moet worden.
Als veelgestelde doelen (‘standaarddoelen’) met deze blik worden bekeken, dan zien we dat de hulpverleningsdoelen in
engere zin soms verhoudingsgewijs weinig worden gesteld. De vraag is dan: is dat ook onze bedoeling? Ligt hier voor
ons een blinde vlek? Besteden we hier niet te weinig aandacht aan?
! Het realiseren van hulpverleningsdoelen in engere zin vormt de kern van de activiteiten van de meeste
zorgaanbieders. Let erop of deze voldoende aan bod komen. Besteed veel aandacht aan het formuleren
van ‘standaarddoelen’ op dit terrein. Zorg ervoor dat deze doelen goed te evalueren zijn.
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
33
Doelrealisatie
3.3
13-07-2004
13:44
Pagina 34
SMART doelen stellen
Het is bijna geen vakjargon meer, maar gewoon Nederlands: doelen moeten zoveel mogelijk SMART zijn geformuleerd.
Dat betekent:
S: Maak de doelen specifiek. Splits algemene doelen op in doelen die betrekking hebben op concreet
gedrag, goed te benoemen competenties, af te bakenen gevoelens, concrete situaties. Bijvoorbeeld, het
doel ‘Joanna ontwikkelt zich naar haar mogelijkheden’ is weinig specifiek. Meer toegespitst is bijvoorbeeld te stellen:‘Duidelijk is op welk ontwikkelingsniveau Joanna (qua taal, motoriek, spel, omgang met
andere kinderen en omgang met volwassenen) zich nu bevindt en waar ze over een jaar zou kunnen
zijn’ en ‘Joanna bevindt zich (qua taal, motoriek, spel, omgang met andere kinderen en omgang met volwassenen) over een jaar op het normale niveau van 5-jarigen’.
M: Stel de doelen zoveel mogelijk in meetbare termen op. Vermijd dus doelen die alleen met vage oordelen te evalueren zijn. Bijvoorbeeld, het doel “Maaike is minder angstig om naar school te gaan” is te vaag.
Dit doel is ook meer specifiek en in meer meetbare termen te formuleren: “Maaike scoort op de sociale
angstschaal in het normale bereik” of “Maaike scoort op haar eigen ‘angstthermometer’ gemiddeld in
een maand een 8” (zie ook paragraaf 3.4).
A: Zorg ervoor dat de doelen aanvaardbaar zijn. Let erop dat de belangrijkste belanghebbenden
(ouders, jeugdige, behandelaars) achter de doelen staan.
R: Stel realistische doelen. Stel alleen doelen waarvan de kans groot is dat die te halen zijn. Richt daarom
doelen alleen op zaken die via de hulpverlening te veranderen zijn. Doelen die betrekking hebben op
niet-veranderbare zaken, te ambitieuze doelen of doelen waarvan niet is aan te geven hoe je die via de
hulpverlening zou moeten bereiken, kun je net zo goed weglaten. Bijvoorbeeld, stel dat een jongere met
de hulpverlener als doel afspreekt dat hij een baan heeft en houdt. Is dat wel door de hulpverlening te
realiseren? Dit ligt toch niet alleen op de weg van de hulpverlener, maar ook op die van het arbeidsbureau of een werkgever? De hulpverlening kan wel werken aan belangrijke voorwaarden om een baan
te verwerven of te houden, door bijvoorbeeld doelen te stellen op het terrein van hebben van een vast
dagritme, het hebben van de noodzakelijke kennis en vaardigheden om een baan te verwerven, het
houden aan afspraken, het kunnen omgaan met meningsverschillen.
T: Maak doelen tijdgebonden. Feitelijk betekent dit: durf met elkaar uitspraken te doen over wanneer een
doel bereikt moet zijn. Stel naar aanleiding daarvan een agenda op voor wat er moet gebeuren om die
streep te halen. Dit betekent dat de hulpverlener met de cliënt probeert een reële inschatting te maken
binnen welk tijdsbestek de hulpverlening tot resultaat moet leiden. Soms is die inschatting niet te
maken. Stel dan in ieder geval een grens aan de hulp. Wek niet de indruk dat de hulp oneindig is.
Of anders gezegd: Stel heldere doelen, stel ze voor zaken die via de hulp te veranderen zijn en zorg ervoor dat duidelijk
is wanneer de hulp klaar is.
34
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 35
Het is aan te bevelen om voor de veelgestelde doelen (‘standaarddoelen’) binnen de instelling voorbeelden te maken
van hoe SMART-uitwerkingen eruit zien. Dat scheelt denkwerk en maakt het mogelijk dat de hulpverlener in de
gesprekken met de cliënt gemakkelijk allerlei suggesties kan doen.
3.4
De M van meetbaar: het gebruik van instrumenten
Zojuist gaven we aan: de doelen moe ten zoveel mogelijk meetbaar zijn. Een ve e l g e s telde vraag is: betekent dat niet gewoon dat we bijv. bij elke cliënt aan het begin van de behandeling de CBCL moe ten afnemen en dit bij het einde moe ten
h e rhalen? De ve r s c h i l s co retussen de 1e afname en de 2e zegt dan immers iets over het effect van de inte rve ntie?
Dit kan zeker een bruikbaar model zijn. Maar die aanpak heeft ook nadelen. Het is immers niet altijd mogelijk om de
CBCL af te nemen, bijvoorbeeld omdat de ouders dat niet zien zitten. Soms is er een probleem aan de orde dat niet met
de CBCL in beeld komt of soms wordt er een interventie toegepast waarvan het effect niet met de CBCL te meten is. Een
alternatieve aanpak biedt uitkomst.
Uitgangspunt bij deze aanpak is dat er bij elke cliënt eerst wordt bepaald wat het doel is van de hulp. Daarna bepaalt
men voor deze cliënt met wat voor een instrument of deel van een instrument de beginsituatie en de eindsituatie in
beeld te brengen is. Het instrument is daarbij een operationalisering van het doel. Vooraf geeft men aan bij welke score
op het instrument men vindt dat het doel bereikt is, redelijk bereikt is, of juist niet bereikt is. De afname van het instrument heeft dan bij afsluiting van de hulp een duidelijke functie. Onderstaande figuren geven een paar voorbeelden.
Deze systematiek is gebaseerd op de zogeheten Goal Attainment Scaling (GAS), een internationaal bekende methode
voor het operationaliseren en scoren van doelen in de hulpverlening.
Figuur 3. Sander: Doel van de interventie is het terugdringen van depressie Sander
Doelrealisatiescore:
-1: toestand ongunstiger
0: toestand (als) bij start
+1: toestand gunstiger
+2: toestand conform doel
Indicator:
CBCL-score op schaal Angst/depressie T > 85
CBCL-score op schaal Angst/depressie 75 ≥ T ≤ 85
CBCL-score op schaal Angst/depressie 65 ≥ T ≤ 74
CBCL-score op schaal Angst/depressie T ≤ 66
Het eerste voorbeeld laat zien dat als probleemgebied is gedefinieerd: het depressieve gedrag van Sander. Voor een
afgebakende behandelingsperiode wordt als doel gesteld: het terugdringen van dat gedrag tot een bepaald niveau.
Vervolgens is een schaal geconstrueerd waarop voorafgaand aan de behandeling wordt aangegeven hoe de uitkomsten
zullen worden gewaardeerd. Is na de behandeling de toestand (de klacht, het probleem, de situatie, de hulpbehoefte)
even erg, dan wordt niveau 0 gescoord (niets veranderd). Het niveau 1 geeft een slechter resultaat na behandeling aan,
terwijl de + niveaus een gunstig resultaat specificeren. Na de behandeling moet de hulpverlener aangeven welk niveau
daadwerkelijk is bereikt.9 In het figuur is te zien dat hier op een onderdeel een schaal van de CBCL is 'ingebouwd' als indicator, waarop ouders aan kunnen geven in welke mate volgens hen Sander nog het depressieve gedrag vertoont. Na de
behandeling wordt nagegaan via de CBCL nagegaan hoe het gedrag van Sander volgens de ouders er uit ziet.
9. Er bestaan ook varianten van deze schaal waarin een extra niveau is ingebouwd: +3: de situatie is veel beter dan in het doel is nagestreefd.Als men aan het
einde van de interventie op dit niveau belandt, kan dat twee dingen betekenen.Ten eerste kan het inhouden dat de interventie veel succesvoller was dan men
aanvankelijk verwachtte. Ten tweede kan het betekenen dat het doel te laag is gesteld.
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
35
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 36
Het komt niet vaak voor dat een doel zo precies aan een instrument is te koppelen. Meestal hebben de doelen
betrekking op zaken die niet zo gemakkelijk met bestaande instrumenten te operationaliseren zijn. Hieronder staat
daarom een heel ander voorbeeld. In dit voorbeeld hebben de ouders en de behandelaars zelf een operationalisering
bedacht. De indicator die hier wordt gebruikt, wordt door de ouders beschouwd als hét punt waaruit moet blijken dat ze
Inez goed weten te hanteren.
Figuur 4. Inez: Doel van de intrerventie is het vergroten opvoedingscompetentie Inez´ouders
Doelrealisatiescore:
-1: toestand ongunstiger
0: toestand (als) bij start
+1: toestand gunstiger
+2: toestand conform doel
Indicator:
Elke dag meer strijd rond bedtijd
Elke dag strijd rond bedtijd
Nog ong. 1-3 dagen per week strijd
Nog incidenteel strijd
Bij het zien van dit soort voorbeelden lijkt het alsof alleen goed bserveerbare gedragingen als indicator te benoemen
zijn. Dat is een misvatting. Er zijn met cliënten vele manieren te verzinnen om te ‘meten’ hoe het met de vorderingen op
een bepaald terrein is gesteld. Een paar voorbeelden:
•
Een 14-jarige meid met een angst voor school geeft op een zelf geconstrueerde schaal per dag aan hoe zij zich voelt
(variërend van 1=zwaar waardeloos tot 10=super goed). Aan het begin van de behandeling scoort ze gemiddeld
over de afgelopen maand een 3. Ze wil dat ze na de behandeling straks (gemiddeld over een maand) minstens een 7
scoort.
•
Een vader en een moeder geven elke dag voor zichzelf aan welk cijfer hij of zij vandaag als opvoeder verdient heeft.
De behandeling start met een weekgemiddelde van een 5. De ouders gaan een training volgen om straks minstens
een 8 te halen.
•
Een moeder turft hoe vaak ze in de week goede momenten ervaart met haar kinderen. Nu telt ze nul turven. Ze wil
eraan werken dat ze straks elke dag minstens één goed moment ervaart.
Het schema in bijlage 1 laat nog een paar voorbeelden zien.
Even voor alle duidelijkheid: de doelrealisatiescores zijn niet primair voor registratiedoelen bestemd. De GAS-systematiek
is ontwikkeld om met cliënten duidelijke afspraken te maken over de vraag waar de hulp voor dient en waaraan tussentijds en aan het einde van de hulp te zien is dat de hulp het gewenste resultaat heeft.
Het is belangrijk om met deze opzet te experimenteren. Vier aandachtspunten zijn daarbij vooral van belang:
! Welke doelen kunnen met bestaande instrumenten of delen van instrumenten worden geoperationaliseerd? Dit kan voor veelgestelde (‘standaard-’) doelen in de instelling nagegaan worden. Op deze
manier is een lijstje aan te leggen dat de hulpverlener kan helpen zijn doelen te operationaliseren. 10
10. Voor ideeën zie ook Loosbroek, E. van, J.W. Veerman & T. ten Brink (1999). Het KWIS-schema van zorgdomeinen en doelgebieden onderbouwd. Nijmegen:
Stichting De Waarden.
36
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 37
! Hoe zijn doelen te operationaliseren waarvoor (nog) geen bestaande instrumenten voorhanden zijn?
Ook hierbij zou goed zijn om aan de hand van de veelgestelde doelen voorbeelden van operationaliseringen te verzamelen.
! Hoe is de operationalisatie van doelrealisatie op een motiverende en functionele manier te gebruiken
in de dialoog tussen cliënt en hulpverlener? Belangrijk is het meten van doelrealisatie niet te laten
ontaarden in bureaucratie of vervreemding van het hulpproces. De instrumenten moeten een waardevol
onderdeel blijven in de samenwerking tussen hulpverlener en cliënt. Het is nodig om goede ervaringen
op dit vlak in kaart te brengen en er verder mee te experimenteren. Hoe dan ook is het de overweging om
alleen de meest belangrijke doelen te operationaliseren en de rest - samen met de cliënt - met het timmermansoog op realisatie in te schatten.
! Welke doelen moeten meetbaar geoperationaliseerd worden: einddoelen, specifieke doelen of
werkpunten? Handige regel hierbij is: als de doelen van het indicatiebesluit (de ‘einddoelen’, zie paragraaf
2.2) zich gemakkelijk laten operationaliseren, doe dat dan en evalueer de afgeleide doelen (‘specifieke
doelen’) eventueel met het timmermansoog. Zijn de doelen van het indicatiebesluit te algemeen, stap
dan over op het zoveel mogelijk meetbaar maken van de meer specifieke doelen en evalueer de
werkpunten met het timmermansoog. Wees terughoudend in het operationaliseren van allerlei
werkpunten, omdat dat vaak erg veel werk is. Zorg er in ieder geval voor dat de doelen van het indicatiebesluit of de direct daarvan afgeleide, meer specifieke doelen zoveel mogelijk in operationele termen
toetsbaar zijn.
3.5
Het vergelijkbaar scoren van doelrealisatie
Een belangrijke vraag die op veel plaatsen speelt is: is de mate van doelrealisatie zo te scoren, dat deze over cliënten en
instellingen heen vergelijkbaar wordt? In de vorige paragraaf is daarvoor feitelijk al een model gepresenteerd. Daar
vormde de schaalverdeling van –1 tot en met +2 een standaard waarlangs allerlei soorten doelen zijn te leggen.
In de praktijk komen we verschillende standaarden tegen. Zo heeft het recente concept van het gegevenswoordenboek
jeugdzorg een item opgenomen waarop Bureau Jeugdzorg kan aangeven in welke mate de doelen van het indicatiebesluit/hulpverleningsplan zijn gerealiseerd.11 Deze schaal gaat niet uit van de eerder voorgestelde indeling van -1
t/m +2, maar loopt van 1 (helemaal niet) tot 5 (volledig). Naast elkaar gesteld ziet dit er als volgt uit:
Goal Attainment Scoring (GAS)
-1 Doel niet gehaald (Toestand is ongunstiger
dan bij aanvang)
0 Doel niet gehaald. (Toestand gelijk als bij start)
+1 Doel deels gehaald. (Toestand gunstiger,
maar niet conform doel)
+2 Doel gehaald
Scoring concept-gegevens-woordenboek
1. Helemaal niet
2. Grotendeels niet
3. Deels wel, deels niet
4. Ja, grotendeels
5. ja, volledig
11. Ordina Public Management Consulting (2003). Gegevenswoordenboek Jeugdzorg, versie 1.0. Den Haag: Ministerie van VWS / Ministerie van Justitie
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
37
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 38
Gezegd moet worden dat de schaalverdeling van het gegevenswoordenboek een paar nadelen heeft:
•
Er is geen onderscheid gemaakt tussen een doel niet halen omdat de toestand gelijk is gebleven of omdat er sprake
is van achteruitgang.
•
Het is in de praktijk vaak lastig om aan de positieve kant van de schaal operationaliseringen te vinden voor vier
schaalpunten (2 grotendeels niet t/m 5 volledig) in plaats van maar twee (+1 deels gehaald en +2 gehaald).
Hoe dan ook zou het handig zijn als deze twee schalen aan een landelijke standaard te koppelen zijn die ruimte biedt
voor verschillende varianten. Figuur 5 geeft een voorstel voor zo’n koppeling. Daarbij zijn ook nog andere schalen
opgenomen die in de praktijk circuleren.
Het voorstel maakt het mogelijk om verschillende scoresystemen te herleiden naar één schaal. Instellingen kunnen dan
op verschillende manieren hun doelrealisatie scoren (bijvoorbeeld in schoolcijfers of procenten) en deze converteren
naar de landelijke standaard. Dat geeft weer de mogelijkheid om cijfers over de mate van doelrealisatie te vergelijken.
De aandachtspunten die in de vorige paragraaf zijn aangegeven, zijn ook hier relevant:
! Verzamel voorbeelden van hoe veelgestelde (‘standaard’)doelen aan de standaardscoring zijn te
plakken.
! Zorg ervoor dat het gebruik van de standaard motiverend en functioneel blijft. Als het voor hulpverleners en cliënten soms alleen maar nuttig is om bijvoorbeeld niveau 0 en 2 van de standaard te
gebruiken, dwing ze dan niet om ook nog een invulling te laten verzinnen voor 1.
! Het werken met een standaard moet ook een motiverend en functioneel middel zijn in de dialoog
tussen hulpverleners en managers. ´Hard afrekenen´ met dit soort schalen en gegevens is nog een brug
te ver, want daar zijn de cijfers voorlopig niet betrouwbaar genoeg voor.
! Ook mag er geen monopolie zijn bij de inte r p retatie van de gegevens (vgl. De Bru i j n12). De cijfers roe pe n
v ragen en verhalen op bij een ieder (wa a ronder cliëntvertegenwoo rdiger, collega, manager, financier,
onderzoeker) die naar de cijfers ki j k t. Voorkom fru s t raties en voer gesprekken over die verhalen en vragen.
12. Bruijn, H. de (2001). Prestatiemeting in de publieke sector. Tussen professie en verantwoording. Utrecht: Lemma
38
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 39
Figuur 5. Standaard scoring doelrealisatie
Landelijke standaard Goal Attainment
Scoring (GAS*)
0. Doel niet gehaald
-1 Doel niet gehaald
(Toestand is ongunstiger dan bij
aanvang)
0 Doel niet gehaald.
Uitgebreide
GAS-scoring
-2 de toestand is
veel slechter dan bij
aanvang
-1 de toestand is
enigszins slechter
dan bij aanvang
0 de toestand is hetzelfde als bij aanvang
(Toestand gelijk als
bij start)
1. Doel deels
gehaald
2. Doel gehaald
Scoring conceptgegevens-woordenboek jeugdzorg**
Scoring in schoolcijfers
1. Slechter dan bij
aanvang
1 Helemaal niet
2-3 niets veranderd
2. Grotendeels niet
+1 Doel deels gehaald +1 de toestand is ver- 3. Deels wel, deels niet 4-5 enigszins op weg
beterd, maar duidelijk
6-7 behoorlijk op weg
(Toestand is gunsnog niet conform doel
tiger, maar duidelijk
niet conform doel)
+2 Doel gehaald
+2 de toestand is verbeterd, vrijwel geheel
of geheel conform
doel
+3 de toestand is
beter dan in het doel
is nagestreefd
4. Ja, grotendeels
8-9 doel vrijwel
behaald
5. ja, volledig
10 Doel geheel
bereikt
Scoring in
procenten***
Er zijn weinig (minder
dan 50% van de)
werkdoelen of
werkpunten gerealiseerd en er komen
alsmaar nieuwe
werkpunten bij.
Er zijn weinig (minder
dan 50% van de)
werkpunten af en er
komen soms nog
nieuwe werkpunten
bij.
Er zijn al redelijk veel
(tussen 60-70% van
de) werkpunten af. Er
komen soms nog wel
nieuwe werkpunten
bij, maar we zakken
niet meer onder de
60% dat af is.
Vrijwel alle of alle
(tussen 81-100% van
de) werkpunten zijn
af. Er komen soms nog
wel nieuwe werkpunten bij, maar we
zakken niet meer
onder de 80% dat af
is.
*
Onder toestand wordt verstaan: klacht, probleem, hulpbehoefte, situatie, aspect van functioneren. Ook hier is het mogelijk het niveau van +3 (de toestand is
veel beter dan in het doel is nagestreefd) in te bouwen. Instellingen of hulpverleners die vaak op dit niveau scoren, moeten bij zich te rade gaan of zij de doelen
met de cliënt wellicht vaak te laag stellen.
** Ordina Public Management Consulting (2003). Gegevenswoordenboek Jeugdzorg, versie 1.0. Den Haag: Ministerie van VWS / Ministerie van Justitie
*** Afgerond op tientallen, bij 5 naar boven. Het voorbeeld is ontleend aan casusbesrekingen bij Cardea te Leiden
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
39
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 40
4.
Verbinden met domeinen, modules en registratie
4.1
Het ordenen van doelen: KWIS domeinen en doelgebieden
Vaak is het interessant om niet alleen informatie te verzamelen over de vraag of en in welke mate de doelen bij een
cliënt zijn gerealiseerd, maar ook over welke doelen dat zijn. Bijvoorbeeld: worden de doelen ten aanzien van
gedragsproblemen voldoende gerealiseerd? En hoe zit dat met doelen ten aanzien van het zelfstandig functioneren van
de jeugdige, het opvoeden door de ouders, het functioneren van de jeugdige in de maatschappij?
Om in de veelheid van doelen een inhoudelijke ordening aan te kunnen brengen, is het nuttig om ze in te delen naar de
verschillende thema’s waar ze over gaan. Voor de veldexperimenten is daar in eerste instantie het KWIS-schema van doelgebieden en zorgdomeinen voor gebruikt. De ervaring in de experimenten doelrealisatie leert dat dit schema in veel
instellingen voldoet, maar ook nog problemen oplevert. Op dit moment treden er met name twee vraagstukken naar
voren die we hieronder kort bespreken.
Het eerste vraagstuk is dat instellingen die werken volgens het competentiemodel niet altijd hun doelen goed in het
schema kunnen onderbrengen. Om dat probleem te verzachten is een koppeling gemaakt tussen het KWIS-schema en
belangrijke doelgebieden van het competentiemodel. Deze oplossing blijft echter wringen. Het competentiemodel
vertrekt vanuit een andere visie op problematiek en hulpvragen, die niet in alle opzichten verenigbaar is met de KWISschema. Ons vermoeden is dat dit probleem bij meer specifiek methodische benaderingen in de hulpverlening zal
gelden. In de veldexperimenten blijkt dan men binnen een instelling vaak nog wel oplossingen voor dit probleem kan
vinden. Het wordt pas echt ingewikkeld als verschillende instellingen tot één systeem willen komen. Dat vergt immers
dat het schema zich goed verhoudt met allerlei verschillende visies en theoretische oriëntaties. De ervaring leert dat het
een langdurig en intensief proces vergt om dat allemaal op elkaar af te stemmen. De vraag is of het de moeite loont om
hier veel tijd en energie in te steken. Immers, waarom moeten alle instellingen zo nodig met één inhoudelijk ordeningssysteem gaan werken? Wat voor informatiewinst bereiken we hiermee, afgewogen tegen de inspanning die het gaat
kosten om iedereen volgens dat ene systeem te laten werken? Ons voorlopig advies is:
! Concentreer je vooral op de ontwikkeling van een registratie van het gegeven of (en in welke mate) de
doelen bij een cliënt in het algemeen zijn gerealiseerd. Zorg ervoor dat de eigen instelling op dit punt
gegevens verzamelt die aan een landelijke standaard (bijvoorbeeld -1 tot en met +2) te relateren zijn,
zodat op de lange termijn vergelijking van gegevens over instellingen mogelijk is.
! Denk goed na waarom je de doelen verder inhoudelijk zou willen ordenen en waarom je daarop een
registratie zou willen voeren.
! Kies een inhoudelijk ordeningsschema dat goed past bij de visie op hulpverlenen van jouw instelling.
Voorkom echter een al te grote interne gerichtheid. Zoek instellingen op die vanuit een zelfde visie
werken en wissel daarmee ervaringen uit. Vraag ook eens commentaar van iemand die vanuit een heel
andere optiek kijkt.
Het tweede vraagstuk is dat voorzieningen voor pleegzorg veel meer dan andere hulpverleningsinstanties aandacht
moeten besteden aan doelen in de voorwaardelijke sfeer. Veel activiteiten van deze voorzieningen zijn immers gericht
40
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 41
op het begeleiden van pleegouders, op een vergelijkbare manier als het begeleiden van groepsleiders in een jeugdzorginstelling. Niet zelden vormt dat de hoofdcomponent van het aanbod van de pleegzorgvoorziening.
Hulpverleningsdoelen in engere zin kunnen daaraan toegevoegd worden, maar vormen hier feitelijk niet alleen de ‘core
business’. In de registratie zou dat zichtbaar moeten zijn. Bijlage 2 geeft een voorbeeld hoe dat gedaan zou kunnen worden. Met de pleegzorgvoorzieningen is afgesproken om de oplossing van dit vraagstuk de komende maanden verder uit
te werken.
4.2
Koppelen doelen en middelen
Stel, je hebt als instelling een lijst aangelegd van de veelgestelde doelen (de standaarddoelen). Als het goed is, heb je als
instelling aanbod in huis om die doelen te realiseren. Welke middelen zijn dat dan? Kun je dat aan een relatieve buitenstaander uitleggen?
In de afgelopen jaren hebben veel instellingen hun aanbod in modules beschreven. In elke modulebeschrijving komt
een specificatie voor van de doelen die ermee gediend kunnen worden. Die modulebeschrijvingen vormen ideaal materiaal om na te gaan of het aanbod zich goed verhoudt met de doelen die men vaak met cliënten stelt. De ervaring in de
veldprojecten leert echter dat deze koppeling vaak niet gemakkelijk te maken is. Dit is een duidelijk signaal. Het geeft
aan dat de opbouw en de omschrijving van het modulaire aanbod (nog) niet is gericht op de zorg die - blijkens de
veelgestelde doelen - nodig is.
De koppeling die gemaakt moet worden is feitelijk heel simpel (zie figuur 6): zet op een verticale as de doelen op een rij
die vaak worden gesteld (de ‘standaarddoelen’), zet op een horizontale as de modules, en geef aan welke module bij
welk(e) standaarddoel(en) past.
Figuur 6. Ordening modules per doel
Modules
Standaarddoelen
Module 1
Module 2
Module 3
Module 4
… Etc.
Standaarddoel 1
Standaarddoel 2
Standaarddoel 3
Standaarddoel 4
Standaarddoel 5
… etc.
De cruciale vraag daarbij is of de doelen in de modulebeschrijvingen overeenkomen met de standaarddoelen waaraan
de modules te koppelen zijn. Zo ja, dan is er sprake van een mooie verbinding van vraag en aanbod. Zo nee, dan heeft de
instelling een brok huiswerk te doen.
! Probeer het aanbod van de instelling te koppelen aan de standaarddoelen op een manier zoals die
hierboven is geschetst. De inhoud en de ordening van de lijst van standaarddoelen en de modules kunnen daarbij per instelling verschillen. De systematiek blijft echter dezelfde: dwing jezelf te bekijken of het
voorhanden zijnde aanbod aansluit bij de doelen die cliënten vaak stellen.
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
41
Doelrealisatie
4.3
13-07-2004
13:44
Pagina 42
Ontkoppelen doelrealisatie en bureaucratie
Werken met doelrealisatie ontaardt gemakkelijk in bureaucratie. De verleiding bestaat immers om alle einddoelen, specifieke doelen en werkpunten in GAS-lijstjes te gaan operationaliseren, dit in IJ, J-HAVIS, Care4 of andere registratiesystemen in te voeren en er eens in de zoveel tijd overzichten van te maken. De vraag is echter wat voor nut dat heeft. In de
komende jaren zal het de kunst zijn om op een zinvolle wijze met doelrealisatie te werken, zonder dat dit leidt tot een
verdere bureaucratisering van het werk.
Om dit te bereiken, is in de eerste plaats een prioritering nodig in welke doelen wel en welke niet gedegen op realisatie
worden getoetst. Een eerder genoemde vuistregel komt hier van pas: zorg er in ieder geval voor dat de doelen van het
indicatiebesluit of de direct daarvan afgeleide, meer specifieke doelen zoveel mogelijk in operationele termen toetsbaar
zijn. Evalueer de rest met ´het timmermansoog´.
In de tweede plaats is het van cruciaal belang onderscheid te maken in informatie ten behoeve van het individuele cliëntendossier en informatie ten behoeve van management en beleid. Managers en beleidsmakers blijken erg geïnteresseerd te zijn in informatie over doelrealisatie. Dat betekent echter niet dat ze tot in detail over die informatie moeten
beschikken. Er is een sterk ‘uitgekleed’ model denkbaar waarmee op een globaal niveau management- en beleidsinformatie is aan te leveren (zie figuur 8).
Figuur 8. Een ´uitgekleed´ registratiemodel voor management en beleid
Klachten of
problemen cliënten
Indicatie--besluiten
Bureaus Jeugdzorg
• Einddoelen
• Globale middelen
Inzet middelen
zorg-aanbieders
Resultaten
Mate van
• Uitval
• Tevredenheid
• Realisatie doelen
van indicatiebesluiten (‘einddoelen’)
Dit model gaat ervan uit dat het management en beleidsmakers ten aanzien van de resultaten van de hulp antwoord
krijgen op drie vragen:
•
bij hoeveel cliënten is er sprake van uitval?
•
in welke mate zijn de cliënten tevreden?
•
bij hoeveel cliënten zijn de doelen van het indicatiebesluit geheel gerealiseerd, bij hoeveel gedeeltelijk en bij
hoeveel niet?
De instellingen zorgen ervoor dat zij meer specifieke gegevens achter de hand hebben om de antwoorden desgevraagd
te onderbouwen, maar dat is bijzaak. In het model komt allerlei gedetailleerde cliëntinformatie niet van pas; die informatie staat ergens in de dossiers en behoort tot het ‘speelveld’ van de professionele hulpverleners. In de managementinformatie komen bijvoorbeeld alleen de mate van realisatie van de einddoelen aan de orde. De hulpverleners zorgen
ervoor dat er meer informatie over deze einddoelen voorhanden is. De specifieke doelen en werkpunten die daaronder
42
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 43
hangen zijn voor de direct betrokkenen (en bijvoorbeeld de inspectie) in het dossier terug te vinden. Het instellingsbeleid en de professionals zelf bepalen hoe gedetailleerd zij dat dossier willen invullen.
In de notitie ‘Managementinformatie en doelrealisatie’ (achterin deze publicatie) volgt hierover meer. Hier volstaan we
met de samenvatting:
! Maak een prioritering in de doelen die wel en niet uitgebreid worden geoperationaliseerd. Zorg er
zoveel mogelijk voor dat in ieder geval de einddoelen en de belangrijkste specifieke doelen goed op realisatie evalueerbaar zijn.
! Maak een duidelijk onderscheid tussen registratie in het kader van dossiervorming en registratie ten
behoeve van management en beleid. Houd de registratie ten behoeve van dossiervorming simpel.
Verwacht tegelijk van management en beleidsmakers dat de informatie die zij voor hun doeleinden
willen laten registreren nog veel simpeler is!
5.
Nu even concreet: enkele voorbeelden
5.1
Inleiding
Hoe ziet werken met doelrealisatie en nu concreet uit? In dit hoofdstuk volgen twee voorbeelden uit de veldexperimenten. De voorbeelden zijn niet integraal overgenomen, maar bieden een beknopte selectie uit oorspronkelijke
dossiers om een indruk te geven van de wijze waarop het werken met doelrealisatie concreet gestalte krijgt.
Vooraf moet ook gezegd worden dat de presentatie van de voorbeelden niet betekent dat elke instelling geadviseerd
wordt volgens de getoonde opzet te werken. De ervaring leert dat elke instelling een werkwijze zoekt die aansluit bij de
eigen doelgroep, gebruiken en inzichten. Die ruimte moet er zijn en blijven. Voor zover er de noodzaak is om extern
vergelijkbare gegevens aan te leveren, is uniformering en standaardisering op zijn plaats.
5.2
Michael tijdelijk uit huis
Op het aanmeldingsspreekuur komen de ouders van Michael (15 jaar). In samenspraak met de ouders en Michael formuleert Bureau Jeugdzorg het volgende beeld.
Probleem
Michael is een 15-jarige jongen, die van jongs af aan ADHD heeft. Hij woont thuis bij zijn ouders en zijn zusje. Het
gezin heeft jarenlang diverse vormen van hulp gehad. De afgelopen periode vertoont Michael toenemend probleemgedrag en is hij steeds moeilijker te corrigeren. Hij gebruikt medicatie voor zijn ADHD en hij krijgt begeleiding van de
Jellinek in verband met drugsgebruik. Maar hij gebruikt de medicatie onregelmatig en komt afspraken met de Jellinek
niet na. Er is sprake van escalerende gedragsproblematiek en toenemend drugsgebruik van Michael, versterkt door de
puberteit. Hij spijbelt en dreigt op school uit te vallen. Michael leent geld van derden om aan ‘weed’ te komen en de
vraag is wat hij allemaal nog meer doet om aan weed te komen; ouders hebben hier geen zicht op. Michael dreigt
steeds meer in een negatieve spiraal terecht te komen. Momenteel is de draagkracht van de betrokken gezinsleden
miniem. Beide ouders hebben aangegeven dat zij het niet langer kunnen bolwerken. De situatie thuis is niet meer te
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
43
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 44
handhaven. De problemen rondom Michael veroorzaken veel spanningen en ook de ontwikkeling van de dochter
komt in het gedrang. Het doet de ouders veel verdriet om te moeten toegeven dat zij Michael niet langer thuis kunnen opvoeden.
Hulpvraag
De ouders vragen om een woonsituatie waarin Michael de ondersteuning en structuur krijgt die hij nodig heeft en
die zij hem thuis niet meer kunnen bieden. Daarbij moet er aandacht besteed worden aan het blowgedrag van
Michael en het wereldje dat daar omheen hangt. De ouders willen graag weer de leuke kanten van Michael zien.
Michael geeft aan dat hij niet blij is met zijn situatie en graag wil veranderen, maar zich machteloos voelt. Hij wil erg
graag piloot worden en dan de hele wereld overvliegen, want ‘dat verdient vet goed’.
Doelen t.b.v. Michael
• Michael neemt zijn medicatie op tijd in
• Michael blowt niet meer en komt zijn afspraken bij de Jellinek na
• Michael heeft een positief zelfbeeld, voelt zich weer waardevol, ook in relatie tot zijn ouders
• Michael komt zijn afspraken met zijn ouders en houdt zich thuis aan de regels
• Er is zicht op een mogelijke depressie bij Michael
Doelen t.b.v. gezin
• Ouders zijn in staat op een positieve manier Michael te ondersteunen
• Ouders accepteren dat Michael met zijn ADHD en zijn pubergedrag een aparte gebruiksaanwijzing heeft
• Dochter krijgt ruimte voor leeftijdsadequate ontwikkeling
Doelen t.b.v. school
• Michael gaat weer regelmatig naar school
• Er is duidelijkheid of Michael wel op de best passende school zit
Gevraagd hulpaanbod
Michael heeft een (tijdelijke) woonplek nodig als een time-out, bij voorkeur een 24-uurs setting in de buurt van zijn
huidige school. Er zal regelmatig een afstemmingscontact met school dienen te zijn. In de begeleiding zal vanuit een
gestructureerd leefklimaat aandacht dienen te worden geschonken aan conflicthantering, omgaan met regels, rekening houden met elkaar, zicht krijgen op de gevolgen van zijn eigen handelen en het nemen van eigen verantwoordelijkheid. Contacten met de Jellinek dienen door te lopen. Vanuit de instelling worden gezinsbegeleidingsgesprekken aangeboden met een frequentie van eenmaal per veertien dagen. De plaatsingsduur zal één jaar bedragen.
Er wordt van uitgegaan dat Michael daarna weer zal reïntegreren huis.
In een gezamenlijk gesprek van cliëntsysteem, Bureau Jeugdzorg en de zorgaanbieder worden de volgende doelen en
middelen genoemd en in een overzicht aangevinkt. De doelen met een asterisk (*) zijn de doelen die door Bureau
Jeugdzorg in de indicatiestelling zijn opgenomen.
44
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
Doelgebied
Cognitie
Aandacht, waarnemen, contact,
bewustzijn
Emotie
Ordening
(vorm en inhoud)
Gedrag
Controle
Structuur
Middelen-gebruik
13:44
Pagina 45
Standaard leerdoel
Middel
Prioriteit: “Mijn kop erbij houden”
Medicatie op tijd en regelmatig
innemen *
Impulsiviteit verminderen
Samenwerking met: neurologie CBCL-schaal:
ziekenhuis m.b.t. medicatiebeleid
aandachtsprobleOndersteuning medicatiebeleid men
Structurerende benadering (kort
houden, er dicht op zitten)
“Wat ik van binnen voel”
Beeldvorming: ordening van
emoties: is er sprake van depressie? *
Positief zelfbeeld verbeteren *
Perfectionisme verminderen,
fouten durven maken
Monitoring & taxatie
Stabiliserende benadering
(voorspelbare en vertrouwde
elementen aanbieden)
Ontspanningsoefeningen
“Me kunnen beheersen”
Inzicht in eigen handelen, eigen
aandeel en consequenties van gedrag
Beheersing fysieke agressie, deze
op adequate wijze uiten
Ruzie maken, dreigen, intimideren
verminderen
Niet ste l e n , respect voor ‘mijn en dijn’
“Positief bezig zijn”
Overleggen en afspraken maken
Weglopen, rondzwerven en rondhangen verminderen
Betrouwbaar zijn, niet liegen en
bedriegen
Normen en waarden toepassen,
adequate gewetensfunctie verbeteren
Prioriteit: “Drinken, roken, snuiven,
slikken”
Middelengebruik stoppen *
Hulp aanvaarden bij verslaving *
Structurerende benadering
CBCL-schaal:
(regels, afspraken, directe feedback agressief gedrag
op gedrag, gedragsinstructie, in
en grensoverspanningsvolle situaties uitleg
schrijdend gedrag
en sturing geven)
Psycho-educatie (hoe ongenoegen signaleren, voorkomen oploopen
agressie, nabespreking conflicten)
Structurerende benadering
CBCL-Schaal:
(controle op doen en laten, ook
agressief gedrag
buitenshuis, dagprogramma vooren grensoverbereiden en napraten)
schrijdend gedrag
Voorbeeldfunctie en expliciteren
van gedrag
Rustmomenten inlassen
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
Samenwerking met Jellinek
(contract over gebruik en controle)
Monitoring & taxatie
Indicator
CBCL-schaal:
angstig depressief
CBCL items 2, 99, 105
45
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 46
Gezin
Opvoedingsvaardigheden
“Hoe ik word opgevoed”
Adviesgesprekken met ouders
Faseproblemen hanteren *
aangaande opvoedingssituaties
Accepteren dat kind zich anders
Videohometraining
ontwikkelt *
Klimaat, structuur “Hoe we in het gezin met elkaar omgaan”
Adviesgesprek binnen gezin
en communicatie
Zich houden aan afspraken binnen
Videohometraining
het gezin *
Op positieve manier aandacht
vragen / geven
Afspraken maken
Onderlinge ruzie verminderen
Onderlinge relaties “Wat we in het gezin voor elkaar
Adviesgesprekken binnen het
betekenen”
gezin m.b.t. gezinsrelaties
Steunend contact van ouders
Videohometraining
naar Michael *
Positie in gezin verbeteren van:
dochter *
Omgeving
School / werk
“Mee kunnen komen op school”
Samenwerking met school
Beeldvorming: zit hij op de juiste
Observatie (monitoring) & taxatie
school qua grootte, structuur, niveau,
problematiek? *
Verminderen van spijbelgedrag *
Positief contact met leerkrachten
en mentor
Sociaal netwerk
Prioriteit: “Ergens bij horen”
Samenwerking sleutelfiguren
jeugdige
Positieve activiteiten met
Structurerende benadering
leeftijdsgenoten
(controle op met wie jeugdige
Beïnvloeding door negatieve
omgaat en doet)
vriendenkring verminderen
VIP sociogram en adresboekje
met ‘voor jou belangrijke personen’
CBCL: Competentiedeel Sociaal
CBCL: competentiedeel School
CBCL: competentiedeel Sociaal
Eerst twee opmerkingen over deze set van doelen. In de eerste plaats is te zien dat als leidraad de doelgebieden van het
KWIS-systeem zijn gehanteerd. In het licht van wat eerder in hoofdstuk 4 is besproken, zal duidelijk zijn dat de hantering
van dit systeem niet voor alle instellingen aantrekkelijk is. Dat dit voorbeeld uitgaat van de KWIS-ordening betekent niet
dat ook de voorkeur naar dit systeem moet uitgaan. De tweede opmerking gaat over het feit dat er in dit voorbeeld veel
doelen en gedetailleerde doelen zijn gesteld, óók door bureau jeugdzorg. In veel gevallen zal bureau jeugdzorg de doelen algemener stellen. Bovendien geldt: veel doelen stellen is niet altijd beter.
46
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 47
Het bureau jeugdzo rg en de zo rgaanbieder in het voo r beeld zijn het erover eens dat er - gezien de veelheid van doelen een keuze gemaakt moet wo rden. Be ter geri c ht we rken aan een be pe rkt aantal doelen, dan alles tegelijk, is het credo. He t
innemen van de medicatie en daarmee het beteugelen van Michael’s impulsiviteit (cognitie > aandachtstekort) en het sto ppen van zijn blowen (gedrag > middelengebruik) krijgt de hoogste pri o ri teit gedurende de eerste drie maanden van het
zorgtraject. De mening van Bu reau Jeugdzorg is dat het be re i ken van de doelen op bove n g e n oemde twee doelgebieden
zal doo rwe rken naar zijn zelfbeeld, zijn gedrag, het gezinsfunctioneren en zijn schoolfunctioneren. De doelen op deze vier
doelgebieden wo rden daarom dus niet gepri o ri teerd. Als risico f a ctor wo rdt in het gesprek met de ouders de negat i eve
peergroup benoemd, waar Michael ste rk aan hangt en die het blow g e d rag aanwakkert. Ook dit krijgt daarom prioriteit.
Michael wordt geplaatst op een 24-uurs leefgroep. Hier worden de globaal geformuleerde standaarddoelen nader
geconcretiseerd in specifiekere tussendoelen en afspraken over concreet gedrag van Michael, om daarmee de tussenstappen naar het globale doel beter te markeren. Na drie maanden is het beeld als volgt.
Doelgebied
Cognitie
Aandacht,
waarnemen,
contact,
bewustzijn
Emotie
Ordening (vorm
en inhoud)
Gedrag
Controle
Structuur
Middelen-gebruik
Gezin
Opvoedingsvaardigheden
Samenvatting doelen en resultaat
Indicator
Prioriteit:“Mijn kop erbij houden”
Medicatie wordt regelmatig ingenomen. Impulsiviteit is beduidend
afgenomen.
Op CBCL-schaal een significante afname van een klinische T-score naar
normale range. Prioriteit kan van de doelen af.
CBCL-schaal:
aandachtsprobleem
“Wat ik van binnen voel”
Geen verbetering. Op CBCL-schaal blijft de score hoog. Michael komt niet
depressief over, maar wel onzeker en teleurgesteld. Doelen m.b.t. zelfbeeld
en fouten durven maken krijgen hogere prioriteit.
CBCL-schaal: angstig
depressief
“Me kunnen beheersen”
CBCL: schaal agressie
Er zijn iets minder uitbarstingen, maar de omgang met leefgroepgenoten
is nog regelmatig agressief en intimiderend. Doelen krijgen hogere prioriteit.
“Positief bezig zijn”
CBCL-Schaal agressie
Hij brengt nog te weinig structuur aan in zijn dagelijks leven en verveelt
zich vaak. Doelen krijgen hogere prioriteit.
Prioriteit:“Drinken, roken, snuiven, slikken”
CBCL items 2, 99, 105
Veel verbeterd. Hij blowt niet meer en komt afspraken met de Jellinek na.
De prioriteit kan van doelen af. Jellinek gaat over op een lagere
contactfrequentie.
“Hoe ik word opgevoed”
In de gezinsproblematiek is positief veranderd dat de ouders meer
ontspannen zijn en het zusje enorm opbloeit. Michael’s oppositioneel
gedrag geeft in de weekends nog veel spanning en maakt de ouders
weer machteloos. Doelen krijgen hogere prioriteit.
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
47
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 48
Klimaat, structuur,
comm.
“Hoe we in het gezin met elkaar omgaan”.
De communicatie verloopt nog gespannen. Doelen krijgen
hogere prioriteit.
Onderlinge relaties “Wat we in het gezin voor elkaar betekenen”
Definities van de onderlinge relaties zijn onzeker geworden:
wat zijn we nog met elkaar en wat willen we nog met elkaar.
Doelen krijgen hogere prioriteit.
Omgeving
School / werk
“Mee kunnen komen op school”
Het functioneren op school is aanzienlijk verbeterd. Michael spijbelt
niet meer en het contact met zijn mentor verloopt goed. Het informerend
contact tussen zorgaanbieder en school wordt voortgezet. Geen twijfels
meer of Michael op de goede school zit.
Sociaal netwerk
Prioriteit: “Ergens bij horen”
jeugdige
De omgevingsproblematiek is verbeterd: Michael is losgekomen uit de
negatieve peergroup en heeft nu meer vrienden die net als hij de richting
autotechniek kiezen. Hij wil later samen met hen een garagebedrijfje
opzetten of ‘iets in de racerij’.
CBCL: Comp. Sociaal
CBCL: Comp. School
CBCL: Comp. Sociaal
Het werken met dit soort doelenoverzichten werkt voor alle betrokken partijen ordenend en verduidelijkend, zo is de
ervaring in de instelling waar dit voorbeeld vandaan komt. De instellingen die betrokken zijn bij deze casus gebruiken
daarbij de doelgebieden van KWIS als leidraad. Andere instellingen zullen - zoals we eerder hebben gezien - daar niet
mee uit de voeten kunnen. Dat doet echter niets af aan het principe: men kan met dit soort overzichten in gesprek met
de cliënt meer duidelijkheid bieden over welke doelen men uitkiest en welke middelen daarbij ingezet gaan worden.
Wanneer er, zoals in dit geval, vele doelen aangekruist zijn, komt men met behulp van het overzicht gemakkelijk tot een
keuze (een prioritering). Daarmee wordt transparant wat men in de begeleiding naar voren haalt en wat men nog even
laat rusten in de begeleiding. In de evaluatie wordt duidelijker hoe ontwikkelingen op elkaar in- en doorgewerkt hebben,
op welke doelgebieden nog te weinig bereikt is en waar in de volgende periode meer actie nodig is.
5.3
Een toekomst voor Robbert14
Robbert is een jongen van 15 jaar die onlangs is geplaatst in het zogeheten Mentorfasehuis van een residentiële
instelling. De aanvangsgegevens zijn als volgt.
Doelstelling van plaatsing: Doel van de plaatsing op het Mentorfasehuis is dat Robbert zijn vaardigheden ten aanzien
van zijn zelfstandigheid vergroot.
Centrale problematiek bij opname/plaatsing: In januari 2003 is Robbert in verband met ernstige gedragsproblemen
geplaatst in de instelling. Na een moeizame start heeft hij tijdens de plaatsing een positieve ontwikkeling doorgemaakt
en is hij erg in zijn gedrag vooruitgegaan. Ook op onderwijsgebied zijn de bevindingen positief. Robbert vindt het echter
14. Met dank aan Toon van Ommen. Copyright: Leo Stichting Groep. De gegevens zijn bewerkt om herleidbaarheid tot personen te voorkomen.
48
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 49
op sommige gebieden nog lastig zijn eigen verantwoordelijkheden te nemen, en heeft zich nog een aantal vaardigheden eigen te maken zodat hij de overstap naar meer zelfstandig wonen kan maken.
Einddoelen:
•
Robbert heeft voldoende vaardigheden om naar een Kamer TrainingsCentrum (KTC) te gaan.
•
Robbert heeft een sociaal netwerk waar hij een beroep op kan doen.
•
Robbert heeft een duidelijk school/beroepsperspectief.
Verwachte duur van de plaatsing: Ongeveer een jaar.
Perspectief van de plaatsing: Toewerken naar een KTC of een andere vorm van begeleid zelfstandig wonen.
Bij de einddoelen is een set van specifieke doelen (hier ‘leerdoelen’ genoemd) voor de komende periode geformuleerd.
Per leerdoel is ook in deze instelling met behulp van het KWIS-systeem aangeven op welk zorgdomein en daaronder vallend doelgebied dit doel volgens de betroken behandelaars valt (voor een overzicht van de domeinen en doelgebieden,
zie bijlage 1 van de handreiking Doelrealisatie en managementinformatie – achterin deze publicatie). Tevens is aangeduid bij welk standaarddoel (‘veelgesteld doel’) van de instelling het leerdoel hoort.
Leerdoelen [Zorgdomein > Doelgebied > Standaarddoel]
1. Robbert gaat goed om met zijn persoonlijke hygiëne [Lichaam > Gezondheid > Gaat goed om met hygiëne];
2. Robbert maakt een weekplanning en houdt zich hieraan [Gedrag > Structuur > Heeft zich een weekplanning
eigengemaakt];
3. Robbert is meer sociaal vaardig (wat betreft het uiten van zijn mening, het geven en ontvangen van kritiek en wat
betreft het scheiden van zijn en andermans verantwoordelijkheden) [Gedrag > sociale vaardigheden > heeft voldoende sociale vaardigheden en past deze leeftijdsadequaat toe];
4. Robbert onderhoudt en herstelt contacten met voor hem belangrijke personen [Gedrag > Sociale vaardigheden >
Heeft voldoende sociale vaardigheden en past deze adequaat toe];
5. Robbert vormt een perspectief wat betreft school en werkt hier zelf actief aan [Omgeving > School > Heeft een realistisch toekomstperspectief ].
De ervaring leert dat niet iedereen de leerdoelen onder dezelfde zorgdomeinen, doelgebieden of standaarddoelen zal
scharen zoals hierboven is beschreven. Maar voor de instelling heeft deze rubricering een ordenende waarde. Dat is het
belangrijkste.
Elk leerdoel is verder uitgewerkt in een nadere omschrijving en in een aantal werkpunten. Bijvoorbeeld, bij leerdoel 2
(Robbert maakt een weekplanning en houdt zich hieraan) zijn de werkpunten: (1) Robbert maakt wekelijks op papier een
weekplanning; (2) Robbert houdt zich aan de meeste activiteiten die hij plant; (3) Robbert houdt zich aan de tijden die hij
in de weekplanning opneemt. De evaluatie van elk leerdoel wordt volgens een vast stramien gescoord. Hieronder volgen
van twee leerdoelen voorbeelden.
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
49
Doelrealisatie
13-07-2004
13:44
Pagina 50
Leerdoel 2: Robbert maakt een weekplanning en houdt zich hieraan
Bereikte resultaten: Robbert lijkt op papier geen gebruik te maken van een weekplanning, en geeft hierin weinig tot
geen inzicht. Mondeling weet Robbert precies hoe zijn week eruit ziet; Robbert is dan ook altijd op tijd voor zijn afspraken. Komende periode gaan we ons meer richten op de persoonlijke agenda van Robbert. Het op tijd opstaan en op tijd
naar bed gaan gaat redelijk, soms moet Robbert aan de bedtijden herinnerd worden. Over het algemeen mag gezegd
worden dat Robbert hierin langzaam vooruit gaat, evengoed blijft dit leerpunt nodig ter ondersteuning.
Realisatie leerdoel*
Volgens jongere
Volgens ouder(s)
Volgens hulpverlener intern
Volgens casemanager / (gezins)voogd
1
2
3
4
5
6
X
X
7
8
9
10
X
X
Evt. toelichting op scores: Robbert vindt dat hij al behoorlijk op weg is hiermee, omdat hij altijd alles goed voor zichzelf
bijhoudt. Omdat hij het niet echt op papier doet is er nog wel wat te verbeteren vindt hij zelf. Vader is het hiermee eens.
De interne hulpverlener en de casemanager geven aan dat zij vinden dat Robbert op weg is, maar nog veel stappen te
nemen heeft. De planning zit wel in het hoofd van Robbert, maar is niet duidelijk ergens te zien bijvoorbeeld. Gezien het
feit dat Robbert soms afspraken vergeet of zich verslaapt blijft het goed hierop te letten.
*Realisatie schaal: 1. Slechter dan bij aanvang; 2-3 Niets veranderd; 4-5 Enigszins op weg; 6 –7 Behoorlijk op weg; 8 – 9 Doel vrijwel behaald; 10. Doel geheel bereikt.
Leerdoel 5: Robbert vormt een perspectief wat betreft school en werkt hier zelf actief aan
Bereikte resultaten:
De school heeft eerder aangegeven dat Robbert klaar is met zijn opleiding. Robbert wil nu het liefst de scheepvaart in
met een bijbehorende opleiding. Er is in overleg met de plaatser een actielijst gemaakt voor Robbert waarin naar voren
kwam dat Robbert hierin het eerste initiatief moest nemen. Met wat hulp en sturing is hij op zoek gegaan naar een
werk/stageplek binnen de scheepvaartwereld. Het is hem gelukt een baan te vinden als leerling-matroos. Met de
kapitein van het schip is op het mentorfasehuis een gesprek geweest. Over vier maanden zal het schip uitvaren voor een
periode van 6 maanden. De kapitein wilde dat Robbert een spoedopleiding Duits gaat volgen. Na de vaart zal Robbert
met ondersteuning van de kapitein een winteropleiding gaan volgen binnen de Enkhuizer scheepvaartopleiding. De
plaatser en de kapitein zullen hierin gaan samenwerken. De huidige school heeft toegezegd dat zij Robbert één dag in
de week gaan begeleiden bij de cursus Duits. Voor de tussenperiode tot de vaart heeft Robbert een baan gekregen bij
een aannemersbedrijf.
50
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 51
Realisatie leerdoel*
Volgens jongere
Volgens ouder(s)
Volgens hulpverlener intern
Volgens casemanager / (gezins)voogd
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
X
X
X
X
Evt. toelichting op scores:
Zie bovenstaande: Robbert heeft zelf erg hard en goed gewerkt hieraan! Vader had het gevoel dat hij Robbert toch nog
wel veel had moeten pushen, maar vindt ook dat hij het doel vrijwel behaald heeft.
*Realisatie schaal: 1. Slechter dan bij aanvang; 2-3 Niets veranderd; 4-5 Enigszins op weg; 6 –7 Behoorlijk op weg; 8 – 9 Doel vrijwel behaald; 10. Doel geheel bereikt.
Drie zaken vallen bij deze evaluaties op. In de eerste plaats blijft de bepaling van het resultaat niet beperkt tot een simpele scoring. Naast de toekenning van een score is er ook plek voor het verhaal. De betrokken hulpverleners kunnen op
die manier kennelijk voldoende hun ei kwijt. Ten tweede zien we dat de scoring verloopt op een schaal van 1 tot en met
10. Deze is door de instelling tevens vertaald naar een soort GAS-scoring. Aan de hand van de tabel in figuur 5 in paragraaf 3.5 is deze scoring weer verder te vertalen naar de landelijke standaard. Het derde dat opvalt is dat de leerdoelen
niet expliciet worden teruggekoppeld naar de einddoelen. De reden daarvan is dat dat in de instelling pas gebeurt als de
behandeltermijn geheel is verstreken. Dat was bij de onderhavige evaluatie nog niet het geval.
6.
Gaan werken met doelrealisatie: de implementatie
6.1
Inhoud en kwaliteit voorop
De invoering van het werken met doelen blijkt in de veldexperimenten geen simpele vernieuwingsslag. Aanvankelijk was
het idee dat binnen een jaar er registratiegegevens op tafel zouden liggen die inzicht zouden geven in de aard van de
doelen die worden gesteld en de mate waarin die doelen zijn gerealiseerd. Dat idee bleek al snel niet uit te voeren. Er
moet allereerst veel meer aandacht besteed worden aan het stellen van goede doelen. Daaraan vooraf gaat weer de
noodzaak het stellen van doelen niet te introduceren als een kunstje dat ten behoeve van de registratie wordt uitgevoerd, maar om het onderdeel te laten zijn van de basisingrediënten van een goede hulpverlening. Voor de invoering
van het werken met doelrealisatie betekent dit het volgende.
! Zorg ervoor dat het werken met doelrealisatie duidelijk is verbonden met de kwaliteitsopvatting en de
kwaliteitsverbetering van de hulpverlening.
! Als je doelen en doelrealisatie wil registreren, plaats dit dan in een ontwikkeltraject waarin de
inhoudelijke kwaliteit voorop staat (zie ook de handreiking Doelrealisatie en managementinformatie).
Weet hoe de registratie (op individueel en organisatieniveau) bij moet dragen aan het verkrijgen van
feedback over de kwaliteit van het werk en het opsporen van verbeterpunten.
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
51
Doelrealisatie
6.2
13-07-2004
13:45
Pagina 52
Stappenplan
De ervaring in de veldexperimenten leert dat de invoering van doelrealisatie het beste via een aantal stappen verloopt.
1. Plaatsing in visie op goede hulp. Voorop staat dat de invoering van doelrealisatie een duidelijke plaats moet hebben
in de opvatting over wat goede (vraaggerichte, doeltreffende en doelmatige) hulpverlening kenmerkt en welke rol
hulpverleningdoelen daarin spelen. De leidinggevenden zorgen er daarom eerst voor dat ze helder voor ogen hebben
welk nut dit traject voor de kwaliteit van de hulpverlening heeft. Ze zetten voor zichzelf op een rij wat de verbinding is
met verschillende vernieuwingsprojecten in de organisatie (indicatiestelling, hulpverleningsplanning, vraag- en oplossingsgericht werken, registratie etc.) en bepalen van daaruit wat de beste aanpak is.
2. Afstemming met omgeving. Veel instellingen staan onder druk om extern gegevens te leveren over de resultaten
van hulp. In een vroegtijdig stadium wordt ervoor gezorgd dat het onderhavige vernieuwingstraject daar een heldere
plek in krijgt. Er worden hierover afspraken gemaakt met belangrijke partners in de omgeving. Zie ook de handreiking
Doelrealisatie en managementinformatie.
3. Verdere introductie in de organisatie. De ambitie om met doelrealisatie te gaan werken wordt nu verbonden met
ideeën en wensen bij uitvoerders in de organisatie. Er is daarbij een bewuste keuze gemaakt om de introductie in de
hele organisatie tegelijk te plegen of om te beginnen met enkele onderdelen. De visie op wat goede hulp kenmerkt
wordt bij die onderdelen in alle lagen doorgesproken en waar nodig bijgesteld. De verbinding met verschillende trajecten (indicatiestelling, hulpverleningsplanning, vraag- en oplossingsgericht werken, registratie etc.) wordt voor de
betrokkenen helder gemaakt.
4. Formeren leer- of werkgroepen. Teams die gemotiveerd en bereid zijn om met doelrealisatie aan de slag te gaan,
worden de proefboerderijen in de organisatie. De teams evalueren kort hun huidige werkwijze, formuleren hun ambities,
maken een planning, maken helder wat de opbrengsten straks zijn en waaraan te zien is dat er vooruitgang in de
vernieuwingsslag wordt geboekt. Zorg ervoor dat je bij ‘opbrengsten’ ook indicatoren inbouwt die zicht bieden op de
tevredenheid van de cliënten en de hulpverleners zowel ten aanzien van de inhoud als het proces van de hulpverlening.
5. Werken aan lijst met veelgestelde doelen. De teams maken op grond van bestaande dossiers een lijst met doelen
die zij vaak stellen (eventueel wordt dit door het secretariaat gedaan). Met behulp van deze lijst wordt gewerkt aan het
creëren van meer eenheid van taal (wat noemen we einddoelen, specifieke doelen, werkpunten?), het uitzuiveren van
middelen en doelen, het onderscheiden van verschillende soorten doelen, het maken van goede voorbeelden van formuleringen en operationalisaties, het bijstellen van de registratie in het kader van het hulpverleningsplan.
6. Werken met casuïstiek. Deels overlappend met stap 5 worden werkwijzen en ideeën uitgeprobeerd in het werk met
de cliënten. Dit hoeft nog niet bij alle cliënten tegelijk te gebeuren. Een mogelijkheid is om bijvoorbeeld eens in de vier
casussen met de nieuwe werkwijze te experimenteren.
7. (Tussentijdse) resultaatbepaling en verdere actie. De stappen 4 tot en met 5 worden cyclisch doorlopen. Dat wil
zeggen dat om de zoveel tijd successen en knelpunten in het werken met doelrealisatie worden vastgesteld en verdere
verbeteracties worden ingezet. Het aantal werkgroepen is na verloop van tijd uit te breiden en de aandachtspunten kunnen, gebruikmakend van de opgedande ervaringen, verschuiven.
52
Doelrealisatie
Doelrealisatie
6.3
13-07-2004
13:45
Pagina 53
Succesfactoren bij de implementatie
In de veldexperimenten is een aantal succesfactoren naar voren gekomen die ervoor zorgen dat de invoering van doelrealisatie op een prettige manier verloopt en - voor zover nu is te overzien - tot goede resultaten leidt. De ‘top tien’ zetten
we hier kort op een rij.
! Inhoudelijke legitimering. Omdat de inhoud van het stellen en evalueren van doelen nog niet op
orde is, moet de prikkel om te vernieuwen zoveel mogelijk van binnen uit gewekt worden. Druk van
buiten is daarbij functioneel, maar de legitimering moet uiteindelijk te halen zijn uit de kwaliteitsverbetering die de cliënten en de uitvoerderd hulpverleners zien optreden.
! Bestuurlijke dekking. Zorg ervoor dat de directie en het management gedreven achter het traject
staat. Vanuit een heldere visie moeten ze sturing kunnen geven, knopen kunnen doorhakken, grenzen
kunnen stellen.
! Goede projectstructuur. Maak in het licht van de bovenstaande twee punten onderscheid tussen
onmacht en onkunde bij medewerkers. Onmacht van medewerkers vraagt - daar waar nodig - om een
stevige sturing door het management vanuit een heldere en coherente visie. Onkunde vraagt om ruimte
om te experimenteren, ervaringen op te doen, deskundigheidsbevordering. Dit alles vraagt om een projectstructuur die zowel een stevige sturing mogelijk maakt als de ruimte biedt om te ontwikkelen. Ook
vraagt het om een management dat goed weet te signaleren welke teams of afdelingen toe zijn aan de
vernieuwing, hoe zij dat willen aanpakken en in welk tijdsbestek zij het een en ander willen realiseren.
! Voldoende tijd. Voldoende tijd voor de vernieuwing is van groot belang. Dialoog voeren met cliënten,
verbindingen maken tussen het indicatiebesluit en het hulpverleningsplan, de cliënt eigenaar laten zijn
van de doelen, de goede einddoelen, specifieke doelen en werkpunten leren stellen, deze doelen SMART
formuleren, omgaan met veranderende doelen, dit alles vraagt een cultuuromslag in de organisatie. In
de voorgaande hoofdstukken zijn daar verschillende tips voor gegeven. Hoofdlijn daarbij is: dit alles
realiseer je niet in een korte tijd.Trek er maar rustig een jaar - zo niet langer - voor uit.
! Instrumenten geen doel op zich laten worden. Het onderscheid tussen de kwaliteitsslag die beoogd
wordt en de instrumenten die daarbij worden ingezet moet goed in de gaten gehouden worden. Lijsten
met veelgestelde doelen, afspraken over de wijze waarop doelrealisatie gescoord wordt, de ordening
van doelen in domeinen en doelgebieden en schema’s met de koppeling van modules aan de standaarddoelen zijn allemaal ‘slechts’ instrumenten. Een belangrijke succesfactor is dat men de functie daarvan
weet te relativeren: de vernieuwing zit hem niet in het maken van dit soort instrumenten, maar in de
gebruikswaarde ervan om de hulp meer doelgericht en doeltreffend te maken.
WE RK EN M ET DO E LR EA L ISAT I E
53
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 54
! Bureaucratie actief bestrijden. De groei van de bureaucratie wordt voorkomen als er twee
aandachtspunten worden gehanteerd. Enerzijds is als stelregel te hanteren dat er in de loop van het traject eerder minder dan meer moet worden opgeschreven: de rapportages moeten korter worden door
minder proza en meer zakelijke doel-middel-aanduidingen. Anderzijds werkt het goed om als uitgangspunt te hanteren dat niet alles wat gebeurt in de doel-middelen-aanduidingen is vast te leggen
(“Wat je opschrijft is een deel van wat je weet en doet”).
! ICT goed positioneren. De kans op succes is groter als het ICT-aspect in de juiste positie wordt
gehouden. Er moet begrip zijn voor ‘ICT-angst’; zorg voor training en ondersteuning van uitvoerders op
dit punt. Voorts moet er bij de automatiseerders voldoende kennis en capaciteit zijn om de ontwikkeling
van de systemen en de ondersteuning van de gebruikers te realiseren. En tenslotte moet als regel gelden
dat de ICT de inhoud niet mag ‘overrulen’; de inhoud blijft het leidende principe.
! Randvoorwaarden helder op de kaart. Centraal stellen van de inhoud betekent niet dat de randvoorwaarden per definitie volgend zijn. Er zijn grenzen aan wat wel en niet kan qua tijd, geld, praktische
mogelijkheden, wetenschappelijke onderbouwing, beschikbare deskundigheid etc.Tot de succesformule
hoort dat helder wordt gecommuniceerd wat deze grenzen zijn, ook als men halverwege op onvoorziene
grenzen stuit. Dat voorkomt overspannen verwachtingen.
! Zorg voor input van buiten. In het licht van het voorgaande punt: overweeg bij de verschillende
stappen input en ondersteuning van buiten te halen. Nodig bijvoorbeeld zo nu en dan medewerkers van
Bureau Jeugdzorg uit. Laat op gepaste momenten een externe deskundige opdraven, bijvoorbeeld om
de eigen grenzen te verleggen of om beperkingen tijdig te signaleren.
! Hou het concreet. Tot slot: voortdurend werken met casuïstiek voorkomt dat het traject te lang blijft
hangen in algemene richtlijnen en kaders. Het gebruik van veel concrete voorbeelden, oefeningen met
lopende dossiers, inbreng van vernieuwingen in behandelbesprekingen werkt goed.
54
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 55
BIJLAGE 1. GESTANDAARDISEERDE EN DOELGERICHTE EVA L U ATIE OP MAAT
(*)
Be t re ft : Sander de J.
Gezin Robbie (R) J.
Gezin Ja n n e ke S.
Probleemgebied 1:
Probleemgebied 2:
Probleemgebied 1:
Probleemgebied 2:
Probleemgebied:
De p ressiviteit
Zelfacce p t atie
Ruzie ouders over
Gre n ze ntoetsend gedra g
Sy n d room van Rett bij Janneke (****)
Sander
Sander
de opvoeding van Ro b b i e
Robbie
Doel: vermindering depre s s i e
Doel: verhogen zelfbeeld
Doe l : minder ru z i e s
Doel: vo l d oen aan eisen ander Doel: begeleiding ouders als aanvulling
Indicato r: Angst/depressie-
I n d i cato r: oordeel hulp-
Indicato r: a a ntal ru z i e -
I n d i cato r: g e d rag van Robbie
I n d i cato r:Tev redenheid t.a.v.begeleiding,
schaal CBCL
ve rlener op grond van
vrije dagen
bij naar bed gaan
zoals gescoord op de in de instelling
op psyc h i at rischebehandeling
zelf-uitspraken Sa n d e r
gehante e rde satisfactieschaal
Ge w i c ht : 10
Gewicht: 10
Gewicht: 10
Ge w i c ht : 7
Gewicht: 10
CBCL Angst/depressie
Zelfuitspraken
Ouders maken elke
R vervalt continu
satisfactiescore = 1 (begeleiding viel tegen)
score T > 85
vrijwel uitsluitend
dag ruzie
in negatief gedra g
Score (**)
-1 :
negatief
0 :
CBCL Angst/depressie
Zelfuitspraken
Ouders maken vrijwel
X R gaat lichamelijk
score 75 ≥ T ≤ 85
overwegend negatief
elke dag ru z i e
en verbaal in ve rzet
satisfactiescore = 2 (neutra a l )
CBCL Angst/depressie
X Zelfuitspra ken in
Er zijn 1 tot 6
R gaat verbaal in ve rze t,
score 67 ≥ T ≤ 74
ongeveer gelijke mate
ruzievrije dagen
maar doet uiteindelijk
X CBCL Angst/depressie
Zelfuitspraken
X Er zijn geen ruzies
R maakt hoogstens nog
X satisfactiescore = 4 of 5 (begeleiding was
score ≤ 66 (***)
overwegendpo s i t i e f
meer over de opvoeding
a a n s t a l ten tot ve rze t,
g oed tot uitste ke n d )
bij het stellen van eisen
+1 :
satisfactiescore = 3 (begeleiding wasredelijk)
wat is opgedragen
+2 :
maar doet wat is opg e d ra g e n
of we rkt soe pel mee
Eindscore Sander:
[(10x2)+(10x1)]/[2x10] = +1,5
Eindscore gezin Robbie:
[(10x2)+(0x7)]/[2x10] = +1
Eindscore gezin Janneke:
[10x2]/[10] = +2
(*)
Bron: Yperen, T.A. van, W. van Gastel en P.J. de Jong (1996). Evaluatie in de praktijk. Registratie in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW.
(**)
Score toestand na behandeling in vergelijking met ervoor:
1 = Ongunstiger; 0 = Ongewijzigd; +1 = Gunstiger, nog niet volgens doel; +2 = Gunstiger, conform doel of daar voorbij; X = toestand in
probleemgebied bij einde periode;
(***)
score ligt in de normale range, vergeleken met de normpopulatie;
(****)
Syndroom van Rett is een degeneratieve stoornis die bij kinderen (meisjes) optreedt na een ogenschijnlijk normale ontwikkeling, en leidt
tot functieverlies, stilstand van de sociale ontwikkeling, diepe zwakzinnigheid en eventueel epilepsie.
Voor illustratieve doeleinden is hier gebruik gemaakt van een sterk vereenvoudigde procedure van eindscoring.
BIJLAGEN
55
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 56
BIJLAGE 2. PLEEGZORG EN HET KWIS-SCHEMA VOOR DOELREALISATIE.
EEN VOORBEELD
Zorgdomeinen
LICHAAM
COGNITIE
EMOTIE
GEDRAG
PERSOONLIJKHEID
GEZIN
OMGEVING
56
Type doel (zie ook figuur 2 in hoofdtekst) Veel gestelde doelen
Informatie/diagnostiek
Inzicht in aard en omvang van de stoornis
Voorwaarden
Pleegouders rapporteren adequaat de reacties op
medicatie
Hulpverlening cliënt (systeem)
Jeugdige krijgt een juiste dosering medicatie
Informatie/diagnostiek
Voorwaarden
Pleegouders kunnen gedoseerd uitleg geven aan Jeugdige
over zijn achtergrond en geschiedenis
Hulpverlening cliënt (systeem)
Jeugdige begrijpt en accepteert zijn situatie
Informatie/diagnostiek
Voorwaarden
Pleegouders kunnen een gedoseerd emotioneel appèl op
Jeugdige doen
Hulpverlening cliënt (systeem)
Jeugdige kan zijn emoties adequaat uiten
Informatie/diagnostiek
Het hebben van inzicht in de factoren die gedragveroorzaken
Voorwaarden
Pleegouders kunnen structuur voor Jeugdige aanbrengen
Hulpverlening cliënt (systeem)
Jeugdige kan zijn gedrag bij voor hem verwarrende
situaties beter controleren
Informatie/diagnostiek
Voorwaarden
Pleegouders kunnen Jeugdige stimuleren in het aangaan
van nieuwe activiteiten
Hulpverlening cliënt (systeem)
Jeugdige heeft een versterkte identiteitsontwikkeling
Informatie/diagnostiek
Verwachtingen van moeder over haar rol in de opvoeding
te verduidelijken
Voorwaarden
Pleeggezin is in staat met moeder te zoeken naar haar
plek in de opvoeding
Hulpverlening cliënt (systeem)
Jeugdige weet zich veilig in het pleeggezin en in de
omgang met moeder
Informatie/diagnostiek
Voorwaarden
Pleeggezin houdt intensief contact met school
Hulpverlening cliënt (systeem)
Jeugdige heeft een normaal ritme wat betreft school
gang en vindt het leuk op school
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 57
D O E L R E A L I S ATIE EN MANAGEMENTINFORMAT I E
H A N D R E I K I N G O P W E G N A A R I N T E G R A L E K WA L I T E I T S S T U R I N G
Karel Diephuis
Tom van Yperen
Gerdi Meyknecht
Met dank aan Quirien v.d. Zijden
Programma Kwaliteitszorg in de Jeugdzorg II
INHOUD
1.
2.
3.
3.1
3.2
3.3
4.
4.1
4.2
4.3
5.
5.1
5.2
5.3
6.
6.1
6.2
6.3
6.4
7.
Inleiding
Ontwikkelingsstadia van doelrealisatie
Registratie en managementinformatie (stadium 2)
Kanttekeningen
Kenmerken van ontwikkelingsstadium 2
Het gebruik van ICT
Integrale sturing en kwaliteitsverbetering (stadium 3)
De kwaliteitscyclus
Beleidsdoelstellingen en doelrealisatie
Integrale sturing
Doelrealisatie en benchmarking (stadium 4)
Benchmarking en bedrijfsvergelijking
Doelrealisatie en benchmarking
Conclusies
Doelrealisatie en externe verantwoording (stadium 4)
Kwaliteitsverbetering versus verantwoording afleggen
Verschillende informatiebronnen
Verwachtingen management
De rol van provincies
Conclusies en aanbevelingen
Bijlage 1: KWIS schema voor doelrealisatie
D O E L R E A L I S AT I E E N M A N A G E M E N T I N F O R M AT I E
58
58
58
64
68
71
75
76
57
Doelrealisatie
1.
13-07-2004
13:45
Pagina 58
Inleiding
Het veldexperiment Resultaten meten had een tweeledige doelstelling. Het eerste doel was om instrumentarium te
ontwikkelen voor het vergelijkbaar formuleren van doelen en het meten van doelrealisatie alsmede de integratie ervan
in het hulpverleningsplan.
Het tweede doel was ervaring op te doen met de wijze waarop deze informatie over doelen kan worden benut voor het
sturen en verbeteren van de kwaliteit van de zorg.
Dit deel van de handreiking doelrealisatie heeft betrekking op deze tweede doelstelling. Het is een handreiking aan
kwaliteitsfunctionarissen en managers die de informatie die in dossiers is vastgelegd willen gaan gebruiken om de
kwaliteit van de zorg te bewaken en te verbeteren en om verantwoording af te leggen.
Tijdens de uitvoering van het veldexperiment Resultaten meten is gebleken dat het behalen van de eerste doelstelling
meer tijd in beslag neemt dan voorzien. Het formuleren van meetbare doelen, het geobjectiveerd meten van de doelrealisatie én de integratie in de hulpverleningsplanning vraag om een cultuurverandering en een herinrichting van het
primaire proces. Instellingen hebben daar 1 à 2 jaar de tijd voor nodig. Het gevolg is dat er in het kader van de veldexperimenten nog geen ervaring kon worden opgedaan met het gebruik van cijfers over doelrealisatie op managementniveau. In de zomer van 2004 zullen de eerste cijfers beschikbaar komen.
Deze handreiking is dus niet zozeer een weerslag van de opgedane ervaringen met betrekking tot de tweede doelstelling van het experiment. De ervaringen die zijn opgedaan met betrekking tot de eerste doelstelling werpen echter
wel hun licht vooruit. De mogelijkheden en beperkingen van het werken met doelrealisatie in de uitvoering van de zorg
zijn bepalend voor de mogelijkheden én de beperkingen van de op te leveren cijfers.
Daarnaast hebben instellingen inmiddels wel ervaring opgedaan met de registratie van andere gegevens (wachttijden,
doorlooptijden, behandelduur, cliëntkenmerken). De ervaringen die zijn opgedaan bij het gebruik van dergelijke informatie ten behoeve van kwaliteitssturing zijn verwerkt in dit document. Bij het opstellen van deze handreiking hebben
we tevens gebruik gemaakt van de ervaringen op het gebied van kwaliteitstoetsing en benchmarking die zijn opgedaan
in het kader van Families First15 en is afstemming gezocht met het deeltraject benchmarking MKD’s16.
In deze handreiking komen de volgende thema’s aan de orde: de ontwikkelingsstadia van doelrealisatie, doelrealisatie als
onderdeel van de interne kwaliteitscyclus, de (on)mogelijkheden van het gebruik van informatie over doelrealisatie voor
benchmarking en externe verantwoording.
2.
Ontwikkelingsstadia van doelrealisatie
Het verzamelen van informatie over doelrealisatie ten behoeve van interne kwaliteitssturing vormde de oorspronkelijk
insteek van de veldexperimenten. Managementinformatie over doelrealisatie wordt afgetapt uit het primaire proces.
Voorwaarde is dat bij de uitvoering van de zorg meetbare doelen worden geformuleerd en de mate van doelrealisatie
wordt geregistreerd. Tijdens de veldexperimenten is duidelijk geworden dat het onmogelijk is om zinvolle managementinformatie te genereren als aan deze voorwaarde niet is voldaan. Ook is gebleken dat instellingen ééná twee jaar de
tijd nodig hebben om de benodigde herinrichting van het primaire proces te realiseren17.
15. Kwaliteitstoetsing Families First; Resultaten eerste half jaar 2002. J.W. Veerman, J. Jansen (2002)
16. Deelproject 3 van de Veldexperimenten; Programma Kwaliteitszorg II.
17. Deel 1 van de handreiking doelrealisatie gaat in op het realiseren van deze eerste fase.
58
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 59
Op grond van deze ervaring en meer algemene ervaringen die zijn opgedaan met registratie, KWIS, managementinformatie en kwaliteitssystemen18 zijn we tot de conclusie gekomen dat de ontwikkeling en implementatie van doelrealisatie
zich aan de hand van de volgende vier ontwikkelingsstadia zal voltrekken:
De vier ontwikkelingsstadia van doelrealisatie
1ste stadium
Doelgericht hulpverlenen
Doelen worden samen met de cliënt geformuleerd en geëvalueerd. Doelrealisatie vormt een integraal onderdeel van de
hulpverleningsplanning, startend bij het indicatiebesluit en eindigend op het moment van de afsluiting van de zorg.
2de stadium
Registratie en gebruik van informatie
Individuele doelen en scores worden gestandaardiseerd geregistreerd, optellen en vergelijken is mogelijk. Er wordt ervaring opgedaan met rapporteren over doelrealisatie; deze eerste rapportages worden vooral gebruikt voor discussie binnen de instelling.
3de stadium
Integrale sturing en kwaliteitsverbetering
De kwaliteitssturing binnen de organisatie vindt plaats met behulp van een integraal kwaliteitssysteem.
Beleidsdoelstellingen worden geformuleerd in concrete meetbare doelen. Tijdens de beleidsevaluatie wordt informatie
over doelrealisatie gebruikt en in verband gebracht met informatie over andere resultaatgebieden.
4de stadium
Benchmarking en externe verantwoording
Informatie over doelrealisatie wordt gebruikt voor benchmarking en externe verantwoording richting de financier.
Bij de implementatie van doelrealisatie moet er rekening mee worden gehouden dat het ene ontwikkelingsstadium
succesvol moet zijn doorlopen voor dat kan worden gestart met het volgende stadium:
•
Het is onmogelijk om op instellingsniveau rapportages over doelrealisatie op te stellen als er bij het opstellen en
evalueren van de hulpverleningsplannen nog geen concrete doelen worden geformuleerd, gemeten en geregistreerd.
•
Instellingen moeten eerst ervaring opdoen met het opstellen en interpreteren van rapportages over doelrealisatie
voordat dergelijke informatie een rol kan gaan spelen bij het systematisch formuleren en evalueren van beleidsdoelstellingen.
•
Pas als instellingen weten wat de cijfers betekenen is het zinvol ermee naar buiten te treden.
Het is overigens goed mogelijk dat afzonderlijke werksoorten of afdelingen binnen een instelling in verschillende
ontwikkelingsstadia verkeren. Belangrijk voordeel daarvan is dat werksoorten of afdelingen van elkaar kunnen leren.
18. De ontwikkelingsfasen uit het INK-model vormden de inspiratiebron voor de hier geformuleerde ontwikkelingsstadia van doelrealisatie.
D O E L R E A L I S AT I E E N M A N A G E M E N T I N F O R M AT I E
59
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 60
Familie First projecten hebben inmiddels heel goede ervaringen opgedaan met onderlinge benchmarking, andere
instellingen en werksoorten kunnen gebruik maken van deze ervaringen.
De instellingen die deelnamen aan de veldexperimenten verkeren allen in ontwikkelingsstadium 1. Een handvol instellingen is in 2003 gestart met de digitale registratie van doelen en scores. Deze instellingen zullen medio 2004 voor het
eerst beschikken over managementinformatie over doelrealisatie. Zij maken daarmee de overstap naar ontwikkelingsstadium 2. Voorzover bekend is er nog geen jeugdzorginstelling die op het gebied van doelrealisatie ontwikkelingsstadium 3 heeft bereikt.
3.
Registratie en managementinformatie (stadium 2)
Als ontwikkelingsstadium 1 succesvol is doorlopen, wordt op het niveau van individuele cliënten informatie over doelen
en de mate van doelrealisatie vastgelegd. Op de eerste plaats heeft dit ten doel een doelgerichte en evalueerbare zorg
mogelijk te maken. De informatie die in dossiers is vastgelegd kan echter ook worden gebruikt om op instellingsniveau
de kwaliteit van zorg te bewaken en te verbeteren.
3.1
Kanttekeningen
Zoals eerder werd opgemerkt kon er in het kader van de veldexperimenten nog geen ervaring worden opgedaan met
het gebruik van cijfers over doelrealisatie. Er is wel ervaring opgedaan met het vastleggen van doelen en de mate van de
realisatie ervan. Op grond van deze ervaringen moeten enkele kanttekeningen worden geplaatst bij de bruikbaarheid
van informatie over doelrealisatie ten behoeve van kwaliteitssturing:
In handreiking Werken met doelrealisatie is een onderscheid gemaakt tussen Einddoelen en Specifieke doelen en werkpunten op weg naar deze einddoelen.
Einddoelen zijn feitelijk de doelen die in het indicatiebesluit zijn vastgelegd. Bij afsluiting van de zorg kan worden geregistreerd in hoeverre deze zijn behaald; dit vormt de basis voor heel relevante bedrijfsinformatie over de resultaten van
de geleverde zorg. Het probleem is echter dat instellingen nog geen ervaring hebben opgedaan met het formuleren en
evalueren van einddoelen. Sterker nog: er is nog onvoldoende consensus over de term einddoel, een aantal vragen zal
nog moeten worden beantwoord:
•
Is er sprake van één einddoel of kunnen het er meerdere zijn?
•
Is het einddoel gekoppeld aan het totale indicatiebesluit of aan een zorgaanspraak?
•
Hoe formuleert het BJZ de einddoelen zodanig dat ze enerzijds evalueerbaar zijn, anderzijds de zorgaanbieder
voldoende ruimte bieden om samen met de klant tot nadere invulling te komen?
•
Hoe registreer je de mate van doelrealisatie als tijdens de uitvoering van de zorg blijkt dat de doelen uit het indicatiebesluit niet meer aansluiten op de (veranderde) hulpvraag en er nieuwe einddoelen zijn geformuleerd?
Specifieke doelen en werkpunten hebben een functie die meer inherent is aan het behandelproces. Dit heeft consequenties voor de aard en inhoud van deze doelen, bijvoorbeeld:
•
Voor individuele cliënten is het van belang dat de specifieke doelen en werkpunten haalbaar zijn: het behalen van
een doel is een positieve prikkel voor verdere gedragsverandering. Specifieke doelen zijn vaak tussenstapjes op weg
naar het te behalen einddoel.
•
Een specifiek doel kan ook worden opgevat als een indicator voor het te bereiken einddoel. Het specifieke doel
60
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 61
“afname van het aantal conflicten rond eten en bedtijd” kan geformuleerd worden als een indicator voor het einddoel “moeder beschikt over voldoende pedagogische vaardigheden”.
In beide gevallen geldt dat als de specifieke doelen zijn gerealiseerd nog niet met zekerheid is te zeggen dat ook het
einddoel is gerealiseerd, cq. het beoogde eindresultaat is behaald. Bij de uitvoering en evaluatie van de zorg aan individuele cliënten is informatie over het behalen van specifieke doelen zeer relevant. Wanneer het gaat om kwaliteitssturing op instellingsniveau is het vooral interessant te weten of de beoogde resultaten van de zorg zijn behaald. Informatie
over het behalen van specifieke doelen biedt daarvoor onvoldoende basis.
Om gegevens over de aard van de gestelde doelen te kunnen verzamelen is het noodzakelijk dat individuele doelen
inhoudelijk worden geordend. Binnen de veldexperimenten is daar in eerste instantie het KWIS-schema van doelgebieden en zorgdomeinen voor gebruikt (zie bijlage 1). Tijdens de veldexperimenten is gebleken dat dit schema voor een
aantal instellingen goed bruikbaar is. Andere instellingen konden er minder goed mee uit de voeten. De reden daarvoor
is dat het schema inhoudelijk niet aansluit op de door hen gehanteerde methodiek (het competentiemodel). In de handreiking Werken met Doelrealisatie wordt daarom aanbevolen dat instellingen een ordeningsschema ontwikkelen of
kiezen dat bij hen past. Betwijfeld wordt of het haalbaar en de moeite waard is om verder te investeren op een landelijk
geüniformeerd ordeningsschema.
Een ander knelpunt bij het gebruik van het KWIS-schema, en andere ordeningsschema’s, is dat één doel onder te brengen is bij meerdere doelgebieden of zorgdomeinen; de interbeoordeleraar betrouwbaarheid is gebrekkig.
Een voorbeeld:
Bij een kind van 8 dat nog regelmatig in bed plast wordt het doel gesteld dat dit binnen drie maanden
niet meer voorkomt. Afhankelijk van de (vermeende) oorzaak van het bedplassen (fysiekprobleem,
gedragsprobleem of emotioneel probleem) én de gekozen behandel strategie (plaswekker, gedragsinstructie of speltherapie gericht op verwerking van een traumatische ervaring) kan het doel worden
ondergebracht binnen het zorgdomein Lichaam of Gedrag of Emotie.
Het gevolg is dat bij de interpretatie van cijfers voorzichtigheid is geboden. Dit probleem kan op
instellingsniveau enigszins ondervangen worden door te investeren in hulpmiddelen19 voor en training
van hulpverleners zodat zij leren hun doelen zoveel mogelijk eenduidig onder te brengen. Dit vraagt een
behoorlijke investering.
Instellingen moeten zich tevoren goed beraden op het nut en de noodzaak van de inhoudelijke ordening van doelen
alvorens deze weg in te slaan. Het is pas zinvol om te investeren in de gestandaardiseerde registratie van de aard van
doelen als de informatie die dat oplevert gerelateerd kan worden aan de doelstelling van de geboden zorg. Met andere
woorden: indien de geboden zorg (de gehanteerde methodiek, de module of het zorgprogramma) is beschreven in termen van de doelen die er mee worden nagestreefd kan de uitvoering ervan met behulp van de registratie van de aard
van de doelen worden getoetst.
19. Bijvoorbeeld het opstellen van een lijst met veelgestelde doelen, ook wel standaarddoelen genoemd. Zie handreiking Werken met doelrealisatie.
D O E L R E A L I S AT I E E N M A N A G E M E N T I N F O R M AT I E
61
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 62
Een voorbeeld:
T-teams richten zich op thuisloze jongeren. Het aanbod is helder omschreven: T-teams bieden een
flexibele en intensieve ambulante begeleiding die is gericht op het realiseren van 5 centrale doelen:
- het verkrijgen van onderdak;
- beschikking hebben over een structureel inkomen;
- het hebben van een zinvolle dagbesteding;
- herstel van het contact met het gezin van herkomst;
- het opbouwen van een ‘positief’ sociaal netwerk.
Uit de eerste resultaten op het gebied van doelrealisatie blijkt dat de medewerkers met de jongeren
inderdaad altijd doelen stellen die overeen komen met de hierboven geschetste centrale doelen.
Opvallend is echter dat er ook veel doelen werden gesteld op het gebied van het emotioneel en psychosociaal functioneren van jongeren. Hoewel het duidelijk is dat de betreffende jongeren vaak met forse
emotionele en psychosociale problemen kampen was deze uitkomst aanleiding voor herbezinning op
de doelstelling en de mogelijkheden van het T-team. De uitkomst van deze discussie is de afspraak dat
de hulpverleners emotionele en psychosociale problemen wel signaleren maar deze niet zelf behandelen. Indien zij emotionele of psychosociale problematiek signaleren begeleiden ze de jongeren bij het
zoeken naar passende hulp.
Op grond van bovenstaande kanttekeningen dringen zich drie conclusies op:
1. Instellingen moeten zich goed beraden alvorens te kiezen voor de gestandaardiseerde registratie van de aard van
specifieke doelen. Het registreren van de aard van doelen is alleen zinvol als de informatie die dat oplevert kan worden gerelateerd aan de gehanteerde methodiek.
3.2
62
2.
Cijfers over de aard van de doelen en de realisatie van specifieke doelen moeten zorgvuldig geïnterpreteerd worden.
Dergelijke cijfers leveren mogelijk interessante aanwijzingen maar het gaat hier niet om objectieve en controleerbare informatie. De waarde van deze cijfers moet vooral gezocht worden in de interne dialoog die ermee in gang
kan worden gezet.
3.
Het formuleren van één of meer einddoelen (cq. lange termijn doelen of doelen uit het indicatiebesluit) en het meten
van de realisatie daarvan biedt meer kansen om inzicht te krijgen in de resultaten van de zorg. Het meten van deze
einddoelen moet zich richten op de vaststelling óf en in welke mate einddoelen zijn bereikt en niét op de aard van
deze doelen. Het is noodzakelijk dat ervaring wordt opgedaan met formuleren en meten van einddoelen.
Kenmerken van ontwikkelingsstadium 2
Tijdens ontwikkelingsstadium 2 wordt de overstap gemaakt van het formuleren en meten van doelen op individueel
niveau naar het gestandaardiseerd en digitaal vastleggen van deze informatie zodat de cijfers gebruikt kunnen worden
voor interne managementinformatie. Kenmerkend voor dit stadium is enerzijds het experimentele karakter anderzijds de
reactieve wijze waarmee nog met de cijfers wordt omgegaan.
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 63
In ontwikkelingsstadium 2 wordt geëxperimenteerd met het opstellen van rapportages. Daarbij moeten onderstaande
vragen worden beantwoord:
•
Voor wie is de rapportage bestemd?
•
Welk doel wordt met de rapportage nagestreefd?
•
Welke tabellen en grafieken moeten worden opgenomen?
•
Hoe gedetailleerd of globaal moet de informatie worden weergegeven?
•
Moet de informatie worden geordend naar modules of zorgprogramma’s, teams of afdelingen of doelgroepen?
•
Kan de informatie al in verband gebracht worden met andere aspecten, bijvoorbeeld behandelduur of klanttevredenheid?
Op het moment dat de eerste rapportages gereed zijn moet er tijd worden ingeruimd voor interpretatie:“Wat betekenen
de gepresenteerde cijfers eigenlijk?”Terugkoppelingsgesprekken met medewerkers kunnen belangrijke aanvullende
informatie opleveren die als toelichting kan worden opgenomen in rapportages die bestemd zijn voor het management.
Een ander kenmerk van het tweede stadium is dat de instelling reageert op informatie die voor het eerst beschikbaar
komt.
Een voorbeeld:
Binnen een afdeling komen voor de eerste keer cijfers beschikbaar over de mate waarin doelen worden
gerealiseerd. Uit deze cijfers blijkt dat binnen een zorgprogramma met slechts 20% van de jeugdigen het
einddoel wordt bereikt. Er was tevoren nog geen norm geformuleerd maar iedereen is het erover eens
dat deze prestatie op zeer korte termijn verbeterd moet worden.
Doordat nog geen ervaring is op gedaan met het genereren van managementinformatie over doelrealisatie en de interpretatie ervan kan de informatie nog niet worden gebruikt om tevoren geformuleerde beleidsdoelstellingen of normen
te toetsen.
De waarde van ontwikkelingsstadium 2 is dat ervaring wordt opgedaan met cijfers over doelrealisatie en dat een interne
discussie over doelrealisatie op gang wordt gebracht.
Het is van belang voor ogen te houden dat dit geen einddoel is maar een noodzakelijke tussenstap op weg naar planmatige kwaliteitssturing. Het verzamelen van cijfers en het opstellen van rapportages is een middel; waak ervoor dat er
geen cijfers worden geproduceerd die ongebruikt in bureaulades verdwijnen!
3.3
Het gebruik van ICT
Eén van de randvoorwaarden voor het verkrijgen van managementinformatie is dat jeugdzorginstellingen beschikken
over adequate ICT toepassingen. Managementinformatie over doelrealisatie kan alleen verkregen worden als de doelen
en de behaalde scores digitaal worden vastgelegd. Instellingen moeten daartoe beschikken over:
•
gebruikersvriendelijke software voor de input (de registratie van doelen en resultaten);
•
gebruikersvriendelijke software voor de output (managementrapportages)
•
een adequate infrastructuur binnen de instelling (voldoende PC’s en netwerkverbindingen)
De instellingen die deelnamen aan de veldexperimenten hebben ervaren dat de ICT-kant van de implementatie van
doelrealisatie een lastig obstakel vormt. Een aantal instellingen is vastgelopen in de onderhandeling met softwareleveD O E L R E A L I S AT I E E N M A N A G E M E N T I N F O R M AT I E
63
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 64
ranciers. Bij deze onderhandeling is het van groot belang dat instellingen precies weten wat zij willen en goed op de
hoogte zijn van de technische (on)mogelijkheden. Veel instellingen hebben onvoldoende expertise in huis om zelf een
programma van eisen voor de input en de output op te stellen. Instellingen moeten hierin hun krachten bundelen en
leren van elkaars ervaringen.
Daarnaast is het belangrijk dat instellingen zich realiseren dat het gebruik van ICT geen noodzakelijke voorwaarde is
voor het succesvol doorlopen van het eerste stadium. Voor het formuleren en meten van doelen is geautomatiseerde
verwerking niet noodzakelijk.
Sterker nog: het kan zinvol zijn om éérst ervaring op te doen met het formuleren en meten van doelen en de integratie
ervan in de hulpverleningsplanning. Deze ervaringen kunnen goed worden gebruikt bij het opstellen van een programma van eisen voor de invoermodule. De vraag hoe het invoerscherm er uit moet zien en wat er wel en niet gestandaardiseerd moet worden geregistreerd kan op grond van opgedane praktijkervaring veel beter worden beantwoord.
Hetzelfde geldt voor het programma van eisen met betrekking tot de rapportgenerator (de uitvoermodule). De eerste
casussen kunnen gebruikt worden om te experimenteren met het genereren van managementinformatie bijvoorbeeld
met relatief eenvoudige hulpmiddelen als EXCEL of SPSS. Op grond van deze experimenten wordt duidelijk hoe de rapportages eruit moeten komen te zien.
Naast het aanschaffen (of aanpassen) van de software moet tijd vrijgemaakt worden voor de implementatie ervan in het
dagelijkse werk van medewerkers. Afhankelijk van de uitgangssituatie (medewerkers worden geconfronteerd met een
geheel nieuw pakket of medewerkers moeten zich slechts enkele aanpassingen eigen maken) kost dit de instelling meer
of minder tijd.
4.
Integrale sturing en kwaliteitsverbetering (stadium 3)
Gedurende ontwikkelingsstadium 2 is de eerste ervaring opgedaan met het gebruik van managementinformatie over
doelrealisatie.Tijdens ontwikkelingsstadium 3 wordt het gebruik van deze informatie ingebed in de interne kwaliteitscyclus.
4.1
De kwaliteitscyclus
Een kwaliteitscyclus bevat de volgende elementen:
1. Planvorming en het formuleren van beleidsdoelstellingen
(Plannen).
2. Uitvoering van het geformuleerde beleid (Doen)
3. Het bestuderen van de behaalde resultaten (Studie)
4. Indien nodig: bijsturen (Actie)
64
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 65
Het PDSA20 principe kan door iedereen in de organisatie – van topmanagement tot op de werkvloer - gebruikt worden
om mogelijke verbeteringen op te sporen en uit te voeren.
Ook het INK managementmodel gaat uit van deze kwaliteitscyclus. Volgens het INK wordt het succes van een organisatie
bepaald door de mate waarin het management er in slaagt deze PDSA cyclus als een automatisme in alle lagen van de
organisatie toe te passen en de organisatiecultuur daarop af te stemmen.
Bij de eerste stap in de cyclus, het formuleren van beleidsdoelstellingen, vormt de visie op jeugdzorg en de daaruit
voortvloeiende taak of missie van de instelling het vertrekt punt. Beleidsdoelstellingen kunnen heel divers van aard zijn,
het kan gaan over het terugdringen van wachtlijsten, het implementeren van een methodiek voor specifieke doelgroepen, het terugdringen van ziekteverzuim maar ook het vergroten van de effectiviteit van de geboden zorg.
Beleidsdoelstellingen worden nader uitgewerkt in een uitvoeringsplan én er worden meetbare prestatie indicatoren aan
gekoppeld, bijvoorbeeld: “Over een half jaar heeft bij de beëindiging van de zorg 80% van de gezinnen het einddoel behaald”.
Bij het formuleren van prestatie indicatoren kunnen de SMART-criteria worden gehanteerd: Specifiek, Meetbaar,
Aanvaardbaar, Realistisch, Tijdgebonden (zie de handreiking Werken met doelrealisatie).
Vervolgens wordt het geformuleerde beleid uitgevoerd en de resultaten worden geregistreerd. Periodiek wordt gemeten
of de beoogde doelstellingen zijn behaald. Wanneer blijkt dat de resultaten nog afwijken van het beoogde doel moet
het beleid en/of de uitvoering ervan worden bijgesteld.
4.2
Beleidsdoelstellingen en doelrealisatie
Info rm atie over de mate van doelrealisatie kan gebruikt wo rden als een indicator voor de effe ct i v i teit van de geboden zo rg.
Een voorbeeld
Een van de beleidsdoelstellingen van een zorgaanbieder is het verbeteren van de resultaten die met de
geboden zorg worden geboekt. Als prestatie-indicator wordt geformuleerd dat bij 80% van de
beëindigingen de einddoelen moeten zijn gerealiseerd.
Het resultaat is als volgt:
2.0 De hier gebruikte PDSA-cyclus is de Nederlandse vertaling van de PDCA-cyclus (Plan, Do Check, Act).
D O E L R E A L I S AT I E E N M A N A G E M E N T I N F O R M AT I E
65
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 66
Binnen een drietal teams blijken de resultaten achter te blijven bij de gestelde 80% norm. Afgesproken
wordt dat nader onderzocht moet worden wat de oorzaken zijn en dat deze oorzaken verholpen moeten
worden zodat ook deze teams hun doelstelling volgend jaar kunnen behalen.
Managementinformatie over de aard van doelen is alleen te verkrijgen als individuele doelen zo worden geregistreerd
dat ze inhoudelijk geordend kunnen worden, bijvoorbeeld naar de doelgebieden of zorgdomeinen uit het KWIS schema.
De kanttekeningen die hierover in paragraaf 3.1 zijn geplaatst zijn ook hier onverkort van toepassing: de cijfers zijn niet
hard maar vooral bedoeld om interne discussie in gang te zetten.
Een voorbeeld:
Een van de beleidsdoelstellingen van een zorgaanbieder is het creëren van een transparant zorgaanbod.
Deze zorgaanbieder wil toetsen of de beschreven doelstellingen van modules overeenkomen met de
doelen die in de dagelijkse praktijk worden nagestreefd.
De module ambulante kamerbegeleiding is beschreven in termen van de KWIS zorgdomeinen, daarbij is
onderstaande driedeling aangebracht:
1) Zorgdomeinen waarop de module specifiek gericht is, er worden altijd doelen op deze
domeinen geformuleerd: Omgeving, Sociaal Netwerk, Gezin (minimaal 80%)
2) Zorgdomeinen waarop de module zich niet specifieke richt, incidenteel worden er wel doelen op
geformuleerd: Gedrag, Cognitie, Emotie (20-40%)
3) Zorgdomeinen waarop de module zich niet richt, dergelijke doelen worden vrijwel nooit geformuleerd: Lichaam, Persoonlijkheid (maximaal 5%)
Gedurende een jaar zijn de gestelde doelen zo geregistreerd dat ze te herleiden zijn tot een van de
genoemde zorgdomeinen. Het resultaat is als volgt:
66
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 67
Opvallend is dat er op het zorgdomein Gezin relatief weinig doelen zijn gesteld. Na gesprekken hierover
met de medewerkers wordt de conclusie getrokken dat medewerkers zich onvoldoende toegerust voelen
voor het, samen met ouders en de jongeren, formuleren van gezinsdoelen. Afgesproken wordt dat zij
hierin het komende jaar extra getraind zullen worden.
4.3
Integrale sturing
Instellingen die ervaring hebben opgedaan met het werken met een kwaliteitscyclus en die beschikken over de benodigde informatie om beleidsdoelstellingen te toetsen kunnen vervolgens de stap naar integrale beleidssturing maken.
Resultaten op het gebied van doelrealisatie worden in verband gebracht met andere aspecten van kwaliteit bijvoorbeeld
inhoudelijke kenmerken van de geboden zorg, klanttevredenheid, behandelduur en bereikte doelgroepen.
Een voorbeeld:
Een goed voorbeeld op weg naar integrale kwaliteitssturing is de Kwaliteitstoetsing Families First. In het
kader van dat project zijn de zestien belangrijkste kwaliteitsaspecten van Families First benoemd. Enkele
voorbeelden van deze kwaliteitsaspecten: Urgentie problematiek, Snelheid start en Doelgerichtheid. De
kwaliteitsaspecten zijn meetbaar gemaakt en voor ieder aspect zijn prestatiestandaards (normen) geformuleerd. De normen en resultaten worden in samenhang gepresenteerd:
Resultaten kwaliteitstoetsing tweede halfjaar 2001 en eerste half jaar 2002
(Bron: J.W. Veerman en J. Jansen / Kwaliteitstoetsing Families First; Resultaten eerste halfjaar 2002)
Kwaliteitsaspect
Respons 2001 Respons 2002 Norm Landelijk
resultaat
2001
Landelijk
resultaat
2002
01. Urgentie problematiek
02. Snelheid start
03. Doelgerichtheid
04. Duur
05. Intensiteit
06. Aansluiting bij de agenda gezin
07. Methodische uitvoering
08.Tussentijdse evaluatie
09. Begeleiding gezinsmedewerkers
10. Doelrealisatie
11. Woonsituatie bij afsluiting
12. Vervolghulpverlening
13. Cliëntenfeedback
14. Kwalificatie
15. Deskundigheidsbevordering
16. Bereikbaarheid
Aantal gezinnen
Kwaliteitscijfer
99%
100%
98%
99%
96%
86%
81%
99%
99%
99%
99%
99%
98%
99%
99%
99%
96% (+)
80% (+)
79% (- )
57% (- )
62% (- )
64% (+)
83% (+)
57% (- )
95% (+)
83% (+)
88% (- )
93% (+)
78% (+)
91% (+)
90% (+)
99% (+)
437
6,3
D O E L R E A L I S AT I E E N M A N A G E M E N T I N F O R M AT I E
100%
94%
99%
99%
99%
91%
81%
97%
100%
99%
100%
99%
91%
100%
100%
100%
90%
80%
80%
80%
80%
33%
50%
80%
80%
80%
90%
75%
80%
90%
90%
90%
98% (+)
85% (+)
86% (+)
54% (- )
67% (- )
67% (+)
85% (+)
62% (- )
98% (+)
72% (- )
90% (+)
93% (+)
60% (- )
96% (+)
97% (+)
100% (+)
298
6,9
67
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 68
Het project richt zich op kwaliteitstoetsing, instellingen kunnen de informatie over hun eigen resultaten
gebruiken voor interne kwaliteitssturing.
5.
Doelrealisatie en benchmarking (stadium 4)
5.1
Benchmarking en bedrijfsvergelijking
Benchmarking is een middel dat kan worden ingezet om tot kwaliteitsverbetering te komen21.
Kortweg is de werkwijze als volgt te omschrijven:
Er worden één of meer referentie-organisaties geselecteerd die toonaangevend zijn op een bepaald gebied. De prestaties en de achterliggende processen en werkwijzen van deze organisaties worden systematisch onderzocht. Feiten en
cijfers over deze prestaties en achterliggende werkmethoden worden gepubliceerd. Andere organisaties kunnen hun
eigen prestaties en werkmethoden hieraan spiegelen, hun plaats bepalen en leren van deze best-practices.
Wanneer het gaat over benchmarken wordt ook wel de term bedrijfsvergelijking gebruikt. Bij bedrijfsvergelijking
vergelijken organisaties onderling hun prestaties of processen zonder daarbij een referentiepunt vast te stellen. Op
grond van een bedrijfsvergelijking kunnen desgewenst wel één of meer referentieorganisaties als best-practice worden
aangewezen. In feite vormt de bedrijfsvergelijking dan de startfase op weg naar een benchmark.
Een voorbeeld:
In het kader van de kwaliteitstoetsing Families First zijn de eerste stappen gezet op weg naar benchmarking. In onderstaand overzicht staat voor vier locaties per aspect aangegeven of is voldaan aan de
locatienorm (eerste kolom), de landelijke norm (tweede kolom) en de referentienorm (derde kolom). De
referentienormen van de locaties zijn gebaseerd op de gegevens van 2001. Een plus (+) betekent dat de
locatiescore groter of gelijk is aan de norm, een min (-) betekent dat niet aan de norm is voldaan.
21. Voor meer informatie over benchmarking zie de rapportage over Deelproject 3 van de Veldexperimenten Programma Kwaliteitszorg II
68
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 69
Uitkomsten per locatie
(Bron: J.W. Veerman en J. Jansen / Kwaliteitstoetsing Families First; Resultaten eerste halfjaar 2002)
F
G
H
LON LAN REN LON LAN REN LON LAN REN LON
01 urgentie problematiek
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
02 snelheid start
+
+
+
03 doelgerichtheid
+
+
04 duur
+
+
+
+
05 intensiteit
06 aansluiting bij agenda
+
+
+
+
+
+
+
+
07 methodische uitvoering
+
+
+
+
+
+
+
+
08 tussentijdse evaluatie
+
+
+
09 begeleiding gezinsmedewerkers +
+
+
+
+
+
10 doelrealisatie
+
+
+
+
+
+
11 woonsituatie bij afsluiting
+
+
+
+
+
12 vervolghulpverlening
+
+
+
+
+
+
+
+
13 cliëntenfeedback
+
+
+
+
+
+
+
+
14 kwalificatie
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
15 deskundigheidsbevordering
+
+
+
+
+
+
+
+
+
16 bereikbaarheid
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Aantal gezinnen
36
27
22
Kwaliteitscijfer
5,6 6,3 5,0 6,3 4,4 6,4 7,5 7,5 5,6 9,3
L
LAN
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
30
8,7
REN
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
6,9
Het project richt zich op kwaliteitstoetsing van Families First maar bovenstaande cijfers zijn heel goed
bruikbaar voor benchmarking: locatie L kan worden aangemerkt als Best Practice. Het zou interessant
zijn om de achterliggende processen en werkwijzen van deze locatie nader te onderzoeken zodat de succesfactoren kunnen worden geïdentificeerd. Andere locaties kunnen deze succesfactoren implementeren
en zich ten doel stellen om volgend jaar ook het kwaliteitscijfer 8,7 te behalen.
5.2
Doelrealisatie en benchmarking
Het is goed denkbaar dat informatie over doelrealisatie gebruikt kan worden bij het inrichten van een benchmark. De
mate van doelrealisatie is immers een belangrijke indicator voor de geleverde prestaties. Er moet echter wel aan een
tweetal voorwaarden zijn voldaan alvorens doelrealisatie kan worden meegewogen bij bedrijfsvergelijkingen of in een
benchmark.
Valide en betrouwbare registratie
Voor het gebruik ten behoeve van bedrijfsvergelijkingen en benchmarks is het noodzakelijk dat de registratie betrouwbaar (eenduidig) en valide (trefzeker) is. Daar zijn op dit moment de volgende kanttekening bij te plaatsen:
In paragraaf 3.1 werden ten aanzien van het interne gebruik van cijfers over doelrealisatie twee conclusies getrokken:
•
Cijfers over de aard van de doelen en de realisatie van specifieke doelen moeten zorgvuldig geïnterpreteerd worden.
De waarde van deze cijfers moet vooral gezocht worden in de interne dialoog die erover kan worden gevoerd.
D O E L R E A L I S AT I E E N M A N A G E M E N T I N F O R M AT I E
69
Doelrealisatie
13-07-2004
•
13:45
Pagina 70
Het formuleren van één of meer einddoelen en het meten van de realisatie daarvan biedt meer kansen om inzicht te
krijgen in de resultaten van de zorg dan het meten van de specifieke doelen.
Met het oog op de beperkte betrouwbaarheid van cijfers over de aard van doelen en de realisatie van specifieke doelen
wordt afgeraden dergelijke cijfers te gebruiken voor bedrijfsvergelijkingen en benchmarks. Aangeraden wordt te
investeren op het formuleren en meten van einddoelen.
Het vastleggen van de mate waarin doelen zijn bereikt is nog onvoldoende gestandaardiseerd en geobjectiveerd. Op
grond van de veldexperimenten wordt aanbevolen om een 4 puntsschaal te hanteren, conform de GAS methodiek (zie
handreiking Werken met doelrealisatie). Landelijke implementatie heeft nog niet plaatsgevonden. Ook zijn er nog geen
landelijke afspraken over de wijze waarop de score tot stand moet komen (gaat het om het oordeel van de klant, van de
professional, van beide?).
Het is van belang dat zorgaanbieders en bureaus jeugdzorg gezamenlijk ervaring opdoen met het formuleren en evalueren van einddoelen. Op basis van deze praktijkervaringen moeten landelijk afspraken worden gemaakt over de uniforme registratie en evaluatie van einddoelen.
Vergelijkbare doelgroepen
Het identificeren van en spiegelen aan best-practices is alleen mogelijk wanneer de doelgroepen van te vergelijken
organisaties of zorgprogramma’s overeenkomen. Dit vraagt om een geüniformeerde meting en beschrijving van de betreffende doelgroepen.
5.3
Conclusies
Op grond van de hier boven beschreven constateringen trekken wij de conclusie dat informatie over de mate waarin
einddoelen zijn gerealiseerd een belangrijke rol kan en moet gaan spelen bij bedrijfsvergelijkingen en benchmarking binnen de Jeugdzorg. Informatie over de aard van de doelen en het al dan niet behalen van specifieke doelen is minder
betrouwbaar en vergelijkbaar en leent zich derhalve niet goed voor het doel van benchmarking.
Het is een absolute voorwaarde dat er meer praktijk evaring wordt opgedaan met het formuleren en scoren van einddoelen. Pas daarna kunnen landelijke standaards met betrekking tot de registratie worden vastgesteld en kan er sprake
zijn van vergelijkbare bedrijfsinformatie rond dit thema. Een andere voorwaarde is dat er wordt geïnvesteerd in het uniform beschrijven van doelgroepen en het zorgaanbod zodat onderlinge vergelijking daadwerkelijk mogelijk wordt.
Het verdient aanbeveling bij het opzetten van benchmarking binnen de Jeugdzorg gebruik te maken van de goede
ervaringen die zijn opgedaan met de kwaliteitstoetsing van de Families First projecten.
70
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 71
6.
Doelrealisatie en externe verantwoording (stadium 4)
Jeugdzorginstellingen zien het als hun plicht om maatschappelijk verantwoording af te leggen over de effecten van de
geleverde zorg. Ook extern neemt de druk om verantwoording af te leggen toe. Dát externe verantwoording over de
behaalde resultaten noodzakelijk is, staat dan ook niet ter discussie. Hóe deze verantwoording af te leggen is een vraag
die minder eenvoudig te beantwoorden is. In het onderstaande passeren enkele dilemma’s en mogelijke oplossingsrichtingen de revue.
6.1
Kwaliteitsverbetering versus verantwoording afleggen
Zoals uit de vorige hoofdstukken blijkt kan doelrealisatie goed worden ingezet ten behoeve van de kwaliteitsverbetering
binnen jeugdzorginstellingen. Binnen instellingen snijd het mes van doelrealisatie aan twee kanten: Uit de veldexperimenten blijkt dat de implementatie van doelgericht hulpverlenen leidt tot een verbetering van de kwaliteit van de zorg
en bijdraagt aan de tevredenheid van zowel cliënten als medewerkers. De informatie die al doende wordt vastgelegd kan
op instellingsniveau worden gebruikt in het kader van leren en verbeteren met behulp van de kwaliteitscyclus.
Wanneer hier het element van het afleggen van verantwoording wordt geïntroduceerd, zou de balans wel eens anders
kunnen komen te liggen. Het risico bestaat dat de druk om goede scores te registreren groter is dan de ervaren ruimte
om te leren en verbeteren. Dit gevaar wordt vergroot door het feit dat er geen echt objectieve en controleerbare instrumenten voor handen zijn om doelen te formuleren en de scores te bepalen. Het is niet ondenkbaar dat de moeizaam
verworven kwaliteitswinst weer verloren gaat en doelrealisatie verwordt tot een bureaucratische plicht.
Daarbij komt nog dat het gevaar voor “pervertering” van cijfers en creatieve boekhouding groter wordt naarmate de
financiële belangen groter worden. De druk zal toenemen op het moment dat financiers besluiten om alleen nog hulp te
financieren die aantoonbaar helpt.
Wanneer informatie gebruikt wordt ten behoeve van externe verantwoording is het noodzakelijk dat de cijfers betrouwbaar en controleerbaar zijn. Dit stelt eisen aan de administratieve organisatie rond de registratie van doelrealisatie. De
vastlegging van gegevens moet aantoonbaar consistent, volledig en eenduidig zijn.
In hoo fdstuk 3 is al uitg e b reid aan de orde geweest dat het moeilijk is om info rm atie over doe l re a l i s atie valide en
be t rouwbaar te registreren. Wanneer cijfers ook nog “accountants-proof” moeten zijn ligt de conclusie voor de hand dat er
n og veel moet gebe u ren voo rd at ve rantwoo rd vera ntwoo rding afleggen met info rm atie over doelre a l i s atie mogelijk is.
Wanneer informatie over doelrealisatie wordt gebruikt voor externe verantwoording is het noodzakelijk dat deze informatie niet alleen in verband wordt gebracht met het geleverde zorgaanbod maar ook met de bereikte doelgroep. Dit
stelt eisen aan het op gestandaardiseerde en betrouwbare wijze beschrijven van doelgroepen aan de hand van cliënten
kenmerken (leeftijd, geslacht, aard en ernst van de problematiek, hulpvraag ed.). Een landelijk standaard hiervoor ontbreekt.
D O E L R E A L I S AT I E E N M A N A G E M E N T I N F O R M AT I E
71
Doelrealisatie
6.2
13-07-2004
13:45
Pagina 72
Verschillende informatiebronnen
In het voorafgaande is duidelijk geworden dat het formuleren en meten van doelen primair de kwaliteit van de zorg ten
goede moet komen. Secundair kan de informatie worden gebruikt ten behoeve van verantwoording richting de financier. De druk van het afleggen van externe verantwoording mag niet ten koste gaan van het primaire doel. Dit kan
ondervangen worden door gebruik te maken van diverse bronnen bij het beoordelen van de effectiviteit van de geboden zorg. Door de cijfers uit verschillende bronnen met elkaar te vergelijken kan een inschatting worden gemaakt van de
mate van betrouwbaarheid.
Vier mogelijke informatiebronnen zijn:
•
Informatie van zorgaanbieders. Aanbevolen wordt te investeren op een uniforme registratie van de mate waarin de
einddoelen zijn behaald. Informatie over de aard van de doelen en het behalen van specifieke doelen is onvoldoende
betrouwbaar om te kunnen gebruiken voor externe verantwoording.
•
Informatie van het BJZ. Gebruik het oordeel van het BJZ, als klant van de zorgaanbieder, over de mate waarin de doelen uit het indicatiebesluit zijn gerealiseerd. Daarbij kan worden aangesloten op het Informatieprotocol Jeugdzorg22
dat met de WJZ in werking zal treden.
•
Een onafhankelijke meting van klanttevredenheid waar bij de vraag of de zorg het gewenste resultaat heeft
opgeleverd, cq. de doelen zijn behaald, expliciet aan de orde komt23.
•
Zorgaanbieders investeren op evidenced based care en tonen aan dat zij zorg leveren waarvan wetenschappelijk
bewezen is dat het bij de betreffende doelgroep werkzaam is.
6.3
Verwachtingen management
De conclusie van dit hoofdstuk luidt: het is tijd om verantwoording af te leggen over het effect van de geleverde zorg.
De daarvoor benodigde gegevens liggen echter alles behalve voor het oprapen. Er moet eerst flink geïnvesteerd worden
in het goed stellen van doelen en het registreren van doelrealisatie alvorens aan deze verantwoording gedacht kan worden.
Het is van groot belang dat zorgaanbieders deze boodschap communiceren met hun omgeving, met name hun financier. Er moeten reële verwachtingen worden gewekt. Tegelijkertijd moet snel duidelijk worden hoe binnen afzienbare tijd
wél verantwoording kan worden afgelegd over de resultaten van de zorg.
Het verdient aanbeveling dat zorgaanbieders hierin een gezamenlijke weg bewandelen. Dat zij zich een einddoel stellen
(welk soort informatie gaan we op welk tijdstip leveren) en de weg er naar toe uitstippelen. Het gaat hier om een meerjaren plan dat tevens voorziet in een samenwerking met de BJZ’s in deze.
In Zuid-Holland zijn in het kader van het project prestatie-indicatoren dergelijke meerjarenafspraken tussen jeugdzorginstellingen en de provincie gemaakt24. Daarbij is concreet aangegeven in welk jaar welke stappen op het gebied van
doelrealisatie moeten zijn gezet.
22. In het concept Gegevenswoordenboek Jeugdzorg is een vijfpunt schaal opgenomen voor de registratie van de mate van doelrealisatie. Aanbevolen wordt
dat ook BJZ’s gebruik gaan maken van de 4-punts GAS schaal. Het ministerie van VWS wordt gevraagd dit aan te passen in het definitieve
Gegevenswoordenboek.
23. Het is noodzakelijk dat de C-toets wordt aangevuld met vragen over doelrealisatie.
24. Prestatie indicatoren en doelrealisatie in Zuid Holland - verslag bijeenkomst 8 oktober 2003; Joosten & van der Zijden.
72
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 73
Bij het opstellen van een meerjarenplan doelrealisatie kan het schema van de ontwikkelingsstadia als kapstok dienen:
Ontwikkelingsstadia van doelrealisatie en daaraan gerelateerde afspraken tussen instellingen en provincies
1ste stadium
Doelgericht hulpverlenen
Product: de instellingen tonen aan dat zij samen met cliënten doelen formuleren en evalueren en dat dit een integraal
onderdeel vormt van het indicatiebesluit en het hulpverleningsplan.
Gereed: tijdstip a
2de stadium
Registratie en gebruik van informatie
Product: de instellingen tonen aan dat individuele doelen en scores gestandaardiseerd worden geregistreerd en dat de
eerste management rapportages zijn opgeleverd.
Gereed: tijdstip b
3de stadium
Integrale sturing en kwaliteitsverbetering
Product: instellingen tonen aan dat zij beschikken over een integraal kwaliteitssysteem waarbij oa gebruik wordt
gemaakt van informatie over doelrealisatie.
Vanaf: tijdstip c
4de stadium
Benchmarking en externe verantwoording
Product: Informatie over doelrealisatie wordt gebruikt voor benchmarking en externe verantwoording richting de
financier.
Vanaf: tijdstip d
Met een dergelijk plan in handen kunnen jeugdzorginstellingen het initiatief nemen voor de onderhandeling met hun
financier. Voorkomen moet worden dat er extern eisen worden gesteld die verdere kwaliteitsontwikkeling in de weg
staan en de meting van doelrealisatie tot een bureaucratische plicht maken.
BIJLAGEN
73
Doelrealisatie
6.4
74
13-07-2004
13:45
Pagina 74
De rol van provincies
Provincies kunnen de informatieverstrekking over de mate van doelrealisatie bevorderen door helderheid te verschaffen
over de aard van de informatie die zij nodig hebben.
In feite verkeren provincies ook in een ontwikkelingsstadium. Zij willen informatie over doelrealisatie terwijl niet altijd
duidelijk is welke informatie zij nodig hebben en waarvoor (vergelijkbaar met ontwikkelingsstadium 2).
Het is belangrijk dat provincies informatie over doelrealisatie inbedden in hun eigen PDSA cyclus (zie paragraaf 4.1). Drie
redenen:
•
Provincies kunnen dan duidelijker aangeven waarvoor zij informatie over doelrealisatie nodig hebben cq. welke
beleidsdoelstellingen zij willen toetsen.
•
Gewaarborgd wordt dat de opgeleverde informatie daadwerkelijk kan worden gebruikt door provincies.
•
Het gebruik van de PDSA-cyclus door provincies stelt hen in staat richting jeugdzorginstellingen terug te koppelen
welke beslissingen en bijstellingen op grond van de geleverde cijfers zijn gemaakt. Dit vormt een stimulans voor de
informatie verstrekking door instellingen.
Doelrealisatie
Doelrealisatie
7.
13-07-2004
13:45
Pagina 75
Conclusies en aanbevelingen
De ontwikkeling en implementatie van doelrealisatie voltrekt zich aan de hand van vier ontwikkelingsstadia. De instellingen die deelnamen aan de veldexperimenten bevinden zich in het eerste stadium. Pas in het vierde stadium kan sprake
zijn van een volwassen benchmarking en het afleggen van verantwoording met gebruikmaking van informatie over
doelrealisatie.
Op grond van de ervaringen die zijn opgedaan met het formuleren van doelen en het meten van de mate van realisatie
is geconcludeerd dat het meten van resultaten op specifieke doelen en het inhoudelijk ordenen van doelen informatie
oplevert met een beperkte betrouwbaarheid. De informatie is wel bruikbaar voor interne dialoog en kwaliteitscycli, niet
bruikbaar voor benchmarking en externe verantwoording.
Het meten van de mate waarin de einddoelen zijn gerealiseerd lijkt meer kansen te bieden op betrouwbare informatie
ten behoeve van interne sturing, benchmarking en externe verantwoording. Het is een absolute voorwaarde dat er praktijkervaring wordt opgedaan met het formuleren en scoren van einddoelen. Pas daarna kunnen landelijke standaards
met betrekking tot de registratie worden vastgesteld. Het is van belang dat zorgaanbieders en BJZ’s hierin samenwerken.
Wanneer informatie over doelrealisatie wordt gebruikt voor benchmarking en externe verantwoording is het noodzakelijk dat deze informatie niet alleen in verband wordt gebracht met het geleverde zorgaanbod maar ook met de bereikte
doelgroep. Dit stelt eisen aan het op gestandaardiseerde en betrouwbare wijze beschrijven van doelgroepen aan de
hand van cliënten kenmerken (leeftijd, geslacht, aard en ernst van de problematiek, hulpvraag ed.). Aanbevolen wordt
hiervoor een landelijke standaard te ontwikkelen.
Wanneer informatie over doelrealisatie wordt gebruikt voor externe verantwoording moet gebruik worden gemaakt van
diverse informatiebronnen (zorgaanbieder, BJZ, cliënt). Op grond hiervan kan de betrouwbaarheid van de informatie
worden ingeschat en neemt de druk af om alleen positieve cijfers te presenteren.
Om bovengenoemde aanbevelingen uit te kunnen voeren is het noodzakelijk dat zorgaanbieders en BJZ’s een gezamenlijk meerjaren plan opstellen.
Provincies kunnen de informatie verstrekking over de mate van doelrealisatie bevorderen door helderheid te verschaffen
over de aard van de informatie die zij nodig hebben en met welk doel. Op grond van een heldere informatievraag en
bovengenoemd meerjarenplan kunnen realistische afspraken worden gemaakt over welke informatie op welk moment
zal worden verstrekt.
D O E L R E A L I S AT I E E N M A N A G E M E N T I N F O R M AT I E
75
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 76
BIJLAGE 1: KWIS SCHEMA VOOR DOELREALISAT I E
Onderstaand schema is overgenomen uit het Handboek KWIS 1999. Het dient als voorbeeld voor de wijze waarop individuele doelen kunnen worden geordend naar Doelgebieden en Zorgdomeinen. Een aantal instellingen maakt gebruik
van onderstaande indeling, anderen hebben hun eigen schema ontwikkeld.
Zorgdomeinen
Lichaam
Cognitie
Emotie
Persoonlijkheid
Gedrag
Gezin
Sociaal netwerk
76
Doelgebieden
Lichamelijke functies
Groei en gewicht
Motoriek en houding
Lichamelijke beperkingen
Gezondheid
Aandacht, waarneming, bewustzijn
Taal en spraak
Leren
Inhoud en kwaliteit van het denken
Ordenen
Regulatie
Verwerken van ingrijpende gebeurtenissen
Identiteit en zelfwaardering
Kenmerken
Geweten / normbesef
Controle
Structuur
Sociale vaardigheden
Speel- / werkhouding
Zelfverzorging
Opvoedingsvaardigheden
Klimaat en structuur
Onderlinge relaties
Gezin
Omgeving
Wonen
School / werk
Vrije tijd
Sociaal netwerk jeugdige
Maatschappelijke vaardigheden
Doelrealisatie
Doelrealisatie
13-07-2004
13:45
Pagina 77
77
Doelrealisatie
78
13-07-2004
13:45
Pagina 78
Doelrealisatie
Cover Doelrealisatie
13-07-2004
14:02
Pagina 3
D O E L R E A L I S AT I E
Te k s t
In opd ra c ht van de St u u rg roep van het ‘ Prog ramma Kwa l i te i t s zo rg in de Je u g d zo rg II’
Ei n d re d a ctie & Vo rm g ev i n g
De Sm a a km a kers Co m m u n i cat i e, De Me e rn
Prijs _ 6,- / _ 8,- voor niet-leden
Be s te l w i j ze
Bij de Ma at s c h a p pelijk Ondernemers Groe p, per fax of via de we b s i te, met ve rmelding van tite l
en broc h u renummer JHVB0083.
ISBN 90-5568-85-7
NUGI 752
U t re c ht, juni 2004
Alles uit deze uitg ave mag wo rden gebruikt ten behoeve van het uitvoe ren van de zo rg voor kwa l i teit
binnen de jeugdzo rg. In de ove rige gevallen is toe s temming nodig van de stuurg roep en bronve rm e lding ve rp l i c ht .
Cover Doelrealisatie
M Og roe p
Postbus 3332
3502 GH Ut re c ht
Te l . (030) 298 34 34
Fax (030) 298 34 37
13-07-2004
14:02
Pagina 1
GGZ Ne d e rl a n d
Postbus 840 0
3503 RK Ut re c ht
Te l . (030) 287 33 33
Fax (030) 289 48 70