Protocol voor de verzorging van acute huidreacties tijdens

Protocol voor de
verzorging van acute
huidreacties tijdens
en na radiotherapie
Versie 2.0
©2015
Protocol voor de verzorging van
acute huidreacties tijdens en na
radiotherapie
_________________________________________
INTRODUCTIE EN DOELSTELLING
Radiotherapie is een van de drie pijlers van kankerbestrijding. Ongeveer 50% van de
kankerpatiënten zullen inderdaad radiotherapie ondergaan in de loop van hun ziekte, dit als
enige therapie of in combinatie met andere therapieën.1 Radiotherapie gebruikt ioniserende
straling om de groei van tumorcellen te controleren of om deze te doden, voornamelijk door
het DNA van de cellen te beschadigen. Maar ondanks de technologische vooruitgang kan
radiotherapie ook gezonde cellen aantasten, wat neveneffecten veroorzaakt.
Een van de (niet-dodelijk) neveneffecten die veel aandacht hebben gekregen de laatste tiental
jaren zijn stralingsgeïnduceerde huidreacties (dwz. huidreacties die voorkomen tijdens en
kort na radiotherapie), of radiation dermatitis/ radiodermatitis (RD). Bijna 95% van de
patiënten die radiotherapie ondergaan zullen huidreacties ervaren.2 Deze reacties kunnen een
negatieve invloed hebben op hun levenskwaliteit,3,4 boven anderen neveneffecten en de
distress geassocieerd met de radiotherapie zelf.5,6 Gezien de impact van psychologische
factoren op wondheling7 kan een verminderde levenskwaliteit van significant belang zijn.
Bij sommige patiënten kan ernstige RD tot een onderbreking of zelfs het stopzetten van de
radiotherapie leiden,8 wat de uitkomst van de therapie in gevaar kan brengen.9
RD is dus een zeer voorkomend neveneffect van radiotherapie welk een negatieve impact
heeft zowel op de levenskwaliteit van de patiënt als op de uitkomst van de therapie. Preventie
en behandeling van RD is daardoor een zeer belangrijke doelstelling van de radiotherapie
verpleegkundigen.
In 2001 heeft de Werkgroep Radiotherapie van de Vlaamse Vereniging voor Radiotherapieen Oncologieverpleegkundigen (VVRO) een onderzoek uitgevoerd over de praktijken
toegepast in de Vlaamse radiotherapiecentra om RD te voorkomen en behandelen. Deze
studie toonde aan dat er aanvankelijk heel wat variatie bestond in het verstrekken van
adviezen en hanteren van technieken aangaande de preventie en behandeling van acute RD.10
Tevens werd duidelijk dat er verouderde technieken werden gebruikt en dat de huidzorg niet
altijd gebaseerd was op beschikbaar wetenschappelijk onderzoek. Om deze reden werd door
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
1
de werkgroep een protocol opgesteld voor de verzorging van acute huidreacties tijdens en na
radiotherapie. Dit protocol werd ter beschikking gesteld van al de Vlaamse
radiotherapiecentra.
Om de efficiëntie van dit protocol te beoordelen werden er in 200611 en 2009
(ongepubliceerde data) onderzoeken uitgevoerd waaruit bleek dat er enerzijds minder
variaties zijn in adviezen en aanpak van RD en anderzijds de aanwezige variaties minder
uitgesproken zijn.
Op basis van deze onderzoeken wordt het bestaand protocol aangepast volgens de huidige
behandelingsmodaliteiten in de verschillende Vlaamse Radiotherapiecentra.
De voornaamste doelstellingen van dit protocol zijn:
 Consistente en kwaliteitsgerichte huidverzorging.
 Identificeren van belangrijke huidverzorgingsprincipes.
 Zorgverstrekking gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek.
 Scheppen van een omgeving voor een optimale heling van huidreacties.
 Het informeren van alle relevante zorgverstrekkers over huidverzorging.
 Het informeren van patiënten over huidverzorging en hun zelfzorg stimuleren.
 Aanrijken van kennis over anatomie en pathofysiologie van de huid.
 Aanrijken van kennis over wondheling.
 De preventie van huidreacties.
Dit protocol is gebaseerd op de expertise van radiotherapeutische verpleegkundigen, de
resultaten van beschikbaar onderzoek en de opinie van huidspecialisten en radiotherapeuten.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
2
DEEL I:
Theoretische
aspecten
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
3
1. ANATOMIE VAN DE HUID*
De huid is het omhulsel dat het individu van de buitenwereld afgrenst. Dit orgaan beschermt
tegen allerlei invloeden van buitenaf. Ze bestaat uit drie delen (zie Figuur 1). Het bovenste (=
buitenste) gedeelte wordt gevormd door de opperhuid: de epidermis. Daaronder ligt de
lederhuid: het corium of de dermis. Het onderste gedeelte is het onderhuidse bindweefsel: de
zogenaamde subcutis. Onder de subcutis bevindt zich de vetlaag. In de huid bevinden zich
ook huidaanhangsels: talgklieren, zweetklieren, haarwortels en het nagelbed.
Figuur 1. Anatomie van de huid
1.1. De opperhuid (epidermis)
De epidermis bestaat voornamelijk uit één type cel: de keratinocyt. De keratinocyten worden
in de basale laag van de epidermis gevormd en schuiven van daaruit langzaam naar boven.
Geleidelijk gaan ze over in een dode verhoornde cellaag, de hoornlaag. De opperhuid is
normaal slechts enkele tienden van een millimeter dik, waarbij de hoornlaag niet meer is dan
een dun vliesje.
Doordat de cellen in de basale laag zich voortdurend delen en uiteindelijk aan de bovenkant
afschilferen, vernieuwt de opperhuid zich ongeveer één keer per maand. Het vermogen tot
aanmaak van nieuwe cellen in de basale laag zorgt ervoor dat een wonde vrij snel dichtgroeit.
De delingsactiviteit van de basale laag wordt door verschillende factoren bepaald (bijv.
leeftijd).12
Naast keratinocyten bevinden zich in de basale laag ook nog pigmentcellen: de melanocyten.
Het pigment van de pigmentkorrels, het melanine, bepaalt de kleur van de huid en beschermt
ons tegen zonlicht. Hoe meer pigmentkorrels, hoe donkerder de huid.
*
Bron: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
4
De epidermis vormt in zijn geheel een natuurlijke barrière tegen chemische en fysische
schade, uitdroging en beschadiging door zonlicht. De huid beschermt ons ook tegen het
binnendringen van bacteriën, schimmels en virussen.
1.2. De lederhuid (cutis/ dermis)
De lederhuid is een één tot drie mm dikke bindweefsellaag. De grens vertoont een sterk
golvend patroon met in- en uitstulpingen waardoor de opperhuid in de lederhuid verankerd
ligt. De uitstulpingen bevatten vele kleine bloedvaatjes (haarvaatjes of capillairen) en
lymfevaatjes, die verantwoordelijk zijn voor de voedsel- en zuurstofvoorzieningen afvoer van
afvalstoffen van de huid. In de lederhuid bevinden zich ook talrijke zenuwuiteinden die de
mens tast-,pijn-,en temperatuurzin verschaffen.
Meer naar onderen in de lederhuid bevindt zich een dicht netwerk van grotere bloedvaten en
lymfevaten. Deze bloedvaten in de huid staan ook in voor het regelen van de
lichaamstemperatuur. De huiddoorbloeding bepaalt in belangrijke mate de hoeveelheid
warmte die aan de buitenwereld wordt afgegeven.
De vezels in de huid bepalen de rekbaarheid en de trekvastheid. Hoe ouder de huid, des te
minder rekbaar en trekvast deze is.
1.3. Het onderhuids bindweefsel (subcutis)
Het onderhuidse bindweefsel bestaat voornamelijk uit vet en dient tot verbindingen steun van
andere weefsels en organen. Andere belangrijke functies zijn warmte-isolatie,
energieopslagplaats en stootkussen.
2. DE FASEN VAN WONDHELING
Bij verwonding van de huid komt een ingewikkeld proces op gang. Dit heeft tot doel de
schadelijke gevolgen zoveel mogelijk te beperken en de beschadigde huid zo spoedig
mogelijk te herstellen of te vervangen. Het wondhelingsproces wordt gewoonlijk in drie of
vier fasen opgedeeld.12-16 Deze fasen vertonen een specifieke opeenvolging maar lopen in
feite in elkaar over.
2.1. Hemostase
Zodra een wonde optreedt, treedt een vasoconstrictie van de beschadigde bloedvaten op om
bloedverlies te vermijden. De vorming van fibrine en de aggregatie van bloedplaatjes wordt
gestimuleerd en leidt tot de vorming van een ‘wondprop’. Deze 'prop' houdt bloedcellen vast
en vormt een bloedklonter die opdroogt en een korst vormt. Een bloedklonter wordt meestal
gevormd binnen tien minuten na de verwonding.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
5
2.2. Inflammatoire fase
In een later stadium worden vanuit het getraumatiseerde weefsel bradykinine en histamine
afgescheiden. Deze factoren veroorzaken vasodilatatie. Vocht, proteïnen en enzymen lekken
vanuit de bloedvaten naar de extracellulaire ruimte waar ze zwelling, roodheid en pijn
veroorzaken. Witte bloedcellen migreren naar de getraumatiseerde zone en zorgen voor het
opruimen van bacteriën en beschadigde weefselcellen (fagocytose).
2.3. Proliferatieve fase
De proliferatiefase of regeneratiefase start twee tot drie dagen na de verwonding en wordt
gekenmerkt door de vorming van granulatieweefsel. Fibroblasten gaan over tot de vorming
van collageen. Macrofagen activeren het angiogenese-proces.
Fibroblastenproliferatie
Macrofagen en bloedplaatjes stimuleren de produktie van fibroblasten. Deze vormen vanaf de
vijfde of de zesde dag na de verwonding collageen, de steunmatrix van nieuw weefsel. Hierna
verhoogt de weefselsterkte van de wonde. Gelijktijdig groeien vanuit de wondranden nieuwe
capillairen in de wonde (angiogenese). Aan de uiteinden van de beschadigde capillairen
wordt granulatieweefsel gevormd dat in het zich vormende collageennetwerk dringt en een
rood korrelig aspect geeft aan de wonde. Via deze nieuwe capillairen worden zuurstof en
voedingsstoffen in de wonde gebracht, waardoor de vorming van fibroblasten gestimuleerd
wordt. Het epitheelweefsel, dat over het granulatieweefsel uitgroeit, wordt op deze wijze van
voldoende bouwstoffen voorzien.
Epithelialisatie
Epithelialisatie is de migratie van epitheelcellen over de wonde. Epithelialisatie sluit het
wondoppervlak hermetisch af en beschermt de wonde tegen dehydratatie en contaminatie
door micro-organismen. Dit afdichten start bij een gehechte wonde binnen de 24 uur. Grotere
wonden vereisen collageenvorming en de vorming van granulatieweefsel vooraleer de
migratie van epitheelcellen kan plaatsvinden.
De epithelialisatie verloopt sneller bij gezond weefsel. Bij chronische wonden, zoals
decubituswonden, wordt een uitgestelde fibroblastenformatie en epithelialisatie vastgesteld.
Epithelialisatie verloopt het best in een vochtig, beschermd milieu dat vrij is van necrotisch
weefsel.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
6
Wondretractie
Wondretractie wordt voornamelijk veroorzaakt door de myofibroblasten die in het
granulatieweefsel aanwezig zijn. Zij zorgen voor de samentrekking van de cellen waardoor
de wonde in volume gereduceerd wordt. De retractie begint vanaf de vijfde dag en kan soms,
in combinatie met granulatie en epithelialisatie, de wonde volledig sluiten. Is de wonde echter
te uitgebreid dan kan een operatieve ingreep noodzakelijk zijn.
2.4. Differentiatiefase
De diepere weefsellagen worden vervangen door bindweefsel en littekenweefsel. In de
differentiatiefase wordt de uiteindelijke sterkte van het littekenweefsel bepaald. Deze fase
begint rond de 21ste dag na de verwonding en eindigt 1 tot 2 jaar later. De fibroblasten
nemen af in aantal en het collageen wordt vervangen door nieuwe vezels.
3. ETIOLOGIE VAN RD
RD is gedefinieerd als een inflammatoire huidreactie als gevolg van blootstelling aan
ioniserende straling†, zoals radiotherapie.17 Het ontstaat door het effect van ioniserende
straling op de homeostase van de huid en op het wondgenezing proces.18,19
Kort samengevat, cellen van de oppervlakkige laag van de huid, de epidermis, schilferen af
door normale desquamatie. Deze dode cellen worden steeds vervangen door nieuwe cellen
die in de basale laag van de epidermis door mitose (i.e., celdeling) ontstaan. Er is dus een
constant evenwicht tussen celverlies & celvernieuwing. Normaal gezien duurt het ongeveer 1
maand totdat de gehele celpopulatie van de epidermis zich vernieuwd. Huidcellen hebben dus
een snelle celdeling. Omdat ioniserende straling juist de delingsactiviteit aantast, zijn deze
bijzonder gevoelig voor het effect van radiotherapie.
Door de celdeling te beschadigen, belemmert ioniserende straling de huidregeneratie (de
vernieuwing van huidcellen) en verstoort daardoor het evenwicht tussen celvorming en
celverlies: er worden minder en minder nieuwe cellen gevormd om de dode cellen te
vervangen.
Bovendien stoort ioniserende straling het complex, dynamisch en interactief proces van
wondgenezing en leidt tot ontsteking, verminderde en/ of beschadigde stamcellen (die
verantwoordelijk zijn voor cel-regeneratie), beschadigde endotheelcellen (cellen van
bloedvaten die noodzakelijk zijn voor wondgenezing) en uiteindelijk tot celdood (apoptose)
en necrose.
†
Dermatitis radiation: “a finding of cutaneous inflammatory reaction occurring as a result of exposure
to biologically effective levels of ionizing radiation (Chen et al., 2012, p. 103417).
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
7
De beschadiging door ioniserende straling is niet alleen onmiddellijk maar bouwt zich op met
elke bestraling (een “build up” effect) zodat de huid geen tijd heeft om te herstellen.
Huidreacties verergeren dus in de loop van de radiotherapie.
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen acute en late nevenwerkingen. Acute
nevenwerkingen manifesteren zich tijdens of kort na de behandeling – meestal rond de
tweede en derde week van de radiotherapie – en bereiken hun hoogtepunt rond het einde van
de therapie.20,21 Late nevenwerkingen ontstaan 90 dagen na beëindiging van de therapie,
sommige symptomen ontwikkelen zich zelfs na verschillende maanden of jaren. Terwijl acute
RD volledig na beëindiging van de therapie verdwijnt, kunnen late nevenwerkingen
chronisch en onomkeerbaar worden.19,22
4. SYMPTOMEN VAN RD
RD kan zich manifesteren onder verschillende vormen waarvan de ernst aan diverse factoren
gerelateerd is (zie deel II).
4.1. Acute reacties
 Roodheid of erytheem – Wordt veroorzaakt door een inflammatie en een vasculaire
respons op celbeschadiging. De huid is rood, kan oedemateus zijn, voelt warm aan en is
gevoelig. Meestal verschijnt de eerste roodheid twee weken na de start van de
radiotherapie, uitzonderlijk binnen de eerste dag. Het erytheem is niet permanent
aanwezig. Op dagen wanneer er geen bestraling is kan het verminderen om daarna weer
op te flakkeren.
 Droge desquamatie en 'peeling' – Ontstaat doordat basale cellen afsterven en de
overblijvende cellen versneld naar boven worden geschoven en verhoornd. De
vernietiging van zweet- en talgklieren en het verlies aan vocht in de huidcellen zorgt voor
uitdroging van de huid die gaat scheuren, schilferen en kan jeuken.
 Zwelling of weefseloedeem – Ontstaat door vasodilatatie van de capillairen. Hierdoor gaat
de huidtemperatuur stijgen, de basale cellen gaan zwellen en infiltreren de dermis. Dit
verhoogt de vasculaire permeabiliteit waardoor oedeem ontstaat.
 Pruritis – Door de droge schilfering worden de zenuwuiteinden geprikkeld waardoor jeuk
optreedt.
 Vochtige desquamatie – Op een bepaald ogenblik zijn er niet genoeg verhoornde cellen
meer waardoor de dermis bloot komt te liggen. Zo komt sereus vocht vrij en komen de
zenuwuiteinden bloot te liggen met pijn als gevolg. De wonde kan veel of weinig
exsudaat produceren en kan makkelijk infecteren.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
8
4.2. Chronische reacties
 Huidpigmentatie veranderingen – Door stimulatie van de melanocyten komen deze in de
hogere, oppervlakkige lagen van de huid terecht waardoor de huid gaat kleuren. De
kleuring varieert van licht (hypopigmentatie) tot donker bruin (hyperpigmentatie) en heeft
meestal de vorm van het bestralingsveld.
 Ischemie, Atrofie, Ulceratie – De vernietiging of beschadiging van bloedvaten leidt tot
verminderde bloedvoorziening en graduele weefselvernietiging (ischemie). Na heling van
een wonde kan de textuur en de kleur van de huid veranderd zijn. De huid wordt
donkerder en papierachtig en wordt gemakkelijk gekwetst (atrofie). Mogelijk ontstaat er
een blijvende wonde die zeer traag of helemaal niet heelt (ulceratie).
 Telangiectasiën – Onaangetaste capillairen kunnen de vernietigde of vernauwde
capillairen compenseren door hun bloeddruk te verhogen en uit te zetten. De huid
vertoont talrijke, zichtbare, oppervlakkige adertjes.
 Fibrose – Bestraling kan veranderingen in het bindweefsel veroorzaken waardoor
collageen wordt gevormd. De huid vertoont een verlies aan elasticiteit, een typisch
leerachtig gevoel, is oneffen en verdikt.
5. EVALUATIE VAN ACUTE RD
5.1. Classificatiesystemen
De ernst van acute RD wordt meestal geëvalueerd volgens een classificatiesysteem dat
(observeerbare) symptomen indeelt in verschillende graden.
5.1.1. World Health Organization recommendations for grading of toxic effects of
cancer treatment
In 1979 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een leidraad gepubliceerd om
resultaten van wetenschappelijke onderzoeken te rapporteren op een meer uniforme
manier. 23 Naast aanbevelingen over het rapporteren van data en behandeling staat er
een classificatie, op een schaal van vier graden (van 0 tot 4) voor bijwerkingen van
kankertherapieën (zie Tabel 1).
Dit is het oudste en meest eenvoudige systeem en is sinds deze datum ongewijzigd
gebleven. Het wordt eigenlijk niet gebruikt in klinische onderzoeken om RD te
evalueren maar het preventie- en behandelingsbeleid in de meeste radiotherapiecentra
komt overeen met deze classificatie (wondzorg bij erytheem, droge en vochtige
desquamatie).
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
9
Tabel 1. Wereldgezondheidsorganisatie aanbevelingen om acute bijwerkingen van
kankertherapieën te beoordelen: huidtoxiciteit
5.1.2. Evaluatie criteria van de Radiation Therapy Oncology Group/ European
Organisation for Research and Treatment of Cancer (RTOG/EORTC)
De RTOG en de EORTC hebben een reeks gemeenschappelijke criteria opgesteld om
diverse neveneffecten van radiotherapie, acute en late, te classificeren op een schaal
van vijf graden (van graad 0, geen toxiciteit, tot graad 5, dood direct gerelateerd aan
het neveneffect; deze laatste graad wordt nooit gebruikt in het kader van RD).24
Dit systeem is een van de vaakst gebruikte classificaties om acute RD te evalueren (zie
Tabel 2a). Deze dateert van 1995 en heeft nadien geen (officiële) aanpassingen meer
gekend, al bestaan er vele gemodificeerde versies. De bekendste en meest gebruikte
modificatie is degene geïnitieerd door Porock in haar thesis 25-27 en overgenomen door
de Britse Society and College of Radiographers in hun laatste klinische aanbeveling
voor acute huidreacties (zie Tabel 2b).28,29
Noteer dat dit systeem nooit een criterium betreffende de diameter van de wonde heeft
bevat (om patchy vs confluerende vochtige desquamatie te onderscheiden).
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
10
Tabel 2. RTOG/ EORTC classificatiesysteem van acute huidtoxiciteit en de (meest
gebruikte) gemodificeerde versie van de College of Radiographers
5.1.3. Common Toxicity Criteria for Adverse Events (CTCAE)
Dit classificatiesysteem van het Amerikaanse National Cancer Institute is ontwikkeld
om acute bijwerkingen (adverse effects) van medische therapieën te melden. De
diverse bijwerkingen zijn ingedeeld op een schaal van vijf graden (graad 1 = mild,
graad 2 = matig, graad 3 = ernstig, graad 4 = levensbedreigend, graad 5 = dood
gerelateerd aan de bijwerking).
De CTCAE wordt vaak herzien en de criteria kunnen behoorlijk veranderen tussen
twee versies. Bijvoorbeeld, in de oude versie van 1999 (CTCAE v2.0) was graad 3
gedefinieerd als ‘confluerende vochtige desquamatie ≥ 1.5 cm niet beperkt tot
huidplooien en holtes’. Dit criterium van grootte werd in 2006 verlaten (graad 3 =
‘confluerende vochtige desquamatie niet beperkt tot huidplooien en holtes’). Het is dus
belangrijk om up-to-date te blijven.
De meest recente versie dateert van 2010 (v4.03, te downloaden op
http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm of
http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/About.html, zie ook Chen et al., 201217) en is
gelijkaardig aan het RTOG/ EORTC systeem (zie Tabel 3).
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
11
Tabel 3. Laatste versie van de National Cancer Institute Common Toxicity Criteria for
Adverse Events (CTCAE) om huidtoxiciteit te classificeren
Deze drie classificatiesystemen geven dus een objectieve manier om RD te beoordelen.
Niettemin wijzen vele auteurs op het gebrek aan consistentie binnen deze systemen, in het
bijzonder het feit dat verschillende symptomen als gelijkwaardig beschouwd zijn. Bij
voorbeeld in zowel de RTOG/ EORTC als in de CTCAE systemen krijgen licht erytheem en
droge desquamatie eenzelfde graad. Bovendien houden deze classificatiesystemen geen
rekening met de ernst in termen van omvang van de symptomen (bv., één patchy plek of
meerdere krijgen eenzelfde graad). Ten slotte verwijten ze het gebrek aan aandacht voor de
patiënt: hun gevoel en ervaring wordt inderdaad helemaal niet in acht genomen in deze
systemen.
Het grootste voordeel van deze classificatiesystemen is dat ze universele criteria aanbieden
om RD te beoordelen waardoor de communicatie tussen verschillende radiotherapie centra
vereenvoudigd wordt.
Er bestaan andere systemen om de ernst van RD te evalueren (bv., de Skin Toxicity
Assessment Tool,30 of de LENT/SOMA schaal voor late RD31). Een daarvan in het bijzonder
wordt meer en meer gebruikt in wetenschappelijke studies over acute RD: de RadiotherapyInduced Skin Reaction Assessment Scale.
5.2. Evaluatieschaal: de Radiotherapy-Induced Skin Reaction Assessment
Scale (RISRAS)
De RISRAS is een schaal ontwikkeld door Noble-Adams in 1999 om een meer uitgebreid en
precieze evaluatie van RD te kunnen doen.32,33 Op basis van de klinische evaluatie van de
RISRAS34 zijn er enkele jaren later een paar modificaties aangebracht.35
De RISRAS bevat twee delen (zie Figuur 2): een voor de patiënt en een voor de zorgverlener.
Het deel voor de patiënt bestaat uit vier vragen over hoe hij/ zij de huidreactie ervaart en de
impact daarvan op zijn/ haar dagelijks leven.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
12
De zorgverlener moet de vier voornaamste symptomen van RD evalueren in termen van de
ernst en omvang van de symptomen (de mate van roodheid voor erytheem en het percentage
van droge desquamatie, vochtige desquamatie en necrose van de bestraalde zone). In
tegenstelling tot andere classificatiesystemen wordt RD in deze evaluatieschaal niet in graden
ingedeeld maar het krijgt dus een gewogen score: hoe uitgebreider het symptoom, hoe hoger
de score.
De scores van de twee delen kunnen apart beschouwd worden (subjectieve of objectieve
score) of samengeteld worden om een totale score te geven.
Het voordeel van de RISRAS is dus de combinatie van objectieve en subjectieve evaluatie.
Maar een ander belangrijk voordeel is de mogelijkheid om RD te evalueren niet naargelang
het ergste symptoom zoals de classificatiesystemen hierboven voorgesteld, maar als een
samenstelling van verschillende symptomen.
In de klinische praktijk is de RISRAS een zeer interessant instrument omdat het meer
nuances toelaat dan de klassieke classificatiesystemen (bv., twee patiënten met dezelfde
RTOG/ EORTC-graad zullen waarschijnlijk niet dezelfde RISRAS score hebben).
Ook in wetenschappelijk klinisch onderzoek kan het nuttige informatie leveren, bijvoorbeeld
om verschillende behandelingsmethodes van RD te vergelijken.
Niettemin is het aangewezen om de RISRAS in combinatie met een classificatiesysteem te
gebruiken (zoals de gemodificeerde RTOG/ EORTC). Door deze combinatie kan men
inderdaad een beeld krijgen zowel van de aard van het symptoom als van de ernst daarvan.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
13
Figuur 2. Nederlandse versie van de Radiotherapy-Induced Skin Reaction Assessment Scale
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
14
DEEL II:
Richtlijnen voor
huidverzorging
tijdens
radiotherapie
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
15
6. RISICOFACTOREN
Een aantal factoren kunnen het begin van de eerste symptomen, de ernst en de duur van de
huidreacties beïnvloeden. Gewoonlijk worden deze factoren in twee categorieën verdeeld:
extrinsieke factoren die aan de therapie gerelateerd zijn en intrinsieke factoren die aan de
patiënt gerelateerd zijn.2,18,28,36
Extrinsieke (therapie-gebonden) factoren
 Hoge totale dosis
 Hoge dosis per fractie (de fractiedosis speelt een grotere rol in het ontstaan van
huidreacties dan de totale dosis)
 Veldgrootte
 Lage fotonen energie: geeft hogere huiddosis
 Electronenbestraling: hogere energie geeft hogere huiddosis
 Tangentiële velden: huiddosis is hoger
 Gebruik van bolusmateriaal
 Eerdere bestraling in dezelfde regio
 Borstdiameter (grotere borstdiameter heeft hoger risico op vochtige epidermolyse)
 Intensity Modulated Radiation Therapy (vermindert risico bij borstbestraling4,37)
 Chemotherapie/ targeted therapie:
 Huidreacties nemen toe wanneer chemotherapie/ targeted therapie en
radiotherapie concomitant worden gegeven38 of wanneer chemotherapie/ targeted
therapie juist voor of na radiotherapie (minder dan 7 dagen daarna18) wordt
gegeven. Daardoor worden dergelijke middelen “radiosensitizers” genoemd (bijv.
doxorubicin, methotrexate, 5-fluorouracil, bleomycin, cetuximab, cisplatin).
 Verminderde heling door toxisch effect op gezonde cellen, immunosupressie en/of
slechte voedingstoestand door neveneffecten.
 ‘Recall’ fenomeen: een rode, jeukende huidreactie in de vorm van het
bestralingsveld dat optreedt na het beëindigen van de radiotherapie en na het
geven van chemotherapie.39
Intrinsieke (patiënt-gebonden) factoren
 Niet opvolgen van de adviezen ter preventie en behandeling van huidreacties (bijv.
blootstelling aan UV-stralen tijdens de radiotherapie)
 Hoge leeftijd (langere helingstijd)
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
16
 Regio: huidplooien zijn vatbaarder door vochtigheid en frictie (oksel, borst, nek, oor,
perineum, lies), huid t.h.v. gewrichten is vatbaarder door mindere vascularisatie
 Comorbiditeit: diabetes, collageen vasculaire ziektes (bv. rheumatoïde artritis, lupus, ...),
erfelijke ziektes (syndroom van Down, syndroom van Bloom, ...), obesitas.
 Body mass index (hogere BMI verhoogt het risico op huidtoxiciteit40)
 Immunosupressie/ Infectie
 Concomitante steroïden (vertragen het helingsproces vooral bij chronisch gebruik)
 Slechte voedingstoestand (een tekort aan proteïnen en vitaminen heeft een negatieve
invloed op de wondheling)
 Roken41,42
 Individuele gevoeligheid (genetische factoren i.v.m.
radiosensitiviteit of intravasaal trombine vorming44)45
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
DNA-herstel
vermogen43,
17
7. RICHTLIJNEN VOOR HUIDVERZORGING TIJDENS RADIOTHERAPIE
Gebaseerd op de richtlijnen van de Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)
Skin Toxicity Study Group,22 de Oncology Nursing Society,8 de Britse Society and College of
Radiographers,29 de Ontario Supportive Care Guidelines Group 46 en op verschillende meta-analysen
en systemische reviews.47-50
7.1. Algemene en hygiënische richtlijnen
Algemene en hygiënische richtlijnen
Vermijden van druk en wrijving t.h.v. de bestraalde zone
Advies
Reden
Dragen van loszittende kledij, geen das bij
hoofd-hals-bestraling, geen strakke jeans of
broeksriem bij bekkenbestraling, geen
bustehouder of niet te strakke BH of geen
beugel-BH bij borstbestraling. Katoenen
kledij is aan te raden omdat de huid beter kan
ademen.
Druk en wrijving verminderen de capillaire
bloedstroom waardoor de bloedvoorziening en
de voeding van de huid in het gedrang komt.
Dit bevordert het ontstaan van huidreacties.
Wassen
Algemeen
Advies
Reden
 Wassen van de bestraalde zone is aan te
raden. Een douche wordt geprefereerd
boven een bad.
 Patiënten hebben minder jeuk, pijn, erytheem
en desquamatie.
 Wassen verhoogt de kans op verwijderen
van de markeringslijnen. Indien inkt wordt
gebruikt, moeten de lijnen dagelijks
gecontroleerd en eventueel bijgetekend
worden. De patiënt aanraden voorzichtig te
zijn tijdens het weekend en eventueel
afraden afhankelijk van het individu.
 Overweeg het tatoeëren van de
markeringen.
 Hygiëne en algemeen welzijn van de patiënt
(de meeste patiënten hechten veel waarde
aan het zich mogen wassen).
 Bacteriële groei vermindert.
 Tegenargumenten, namelijk dat vochtig
maken de kans op maceratie (= verweking)
en dus ook huidreacties verhoogt, worden
niet bevestigd door klinisch onderzoek.
Wassen met zeep
Advies
Reden
Wassen met zeepvrije zeep (= zeep zonder
zeep) of neutrale, milde zeep is toegelaten.
Er zijn geen verschillen aangetoond in het
optreden van huidreacties bij wassen met een
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
18
neutrale zeep of zonder zeep.
Watertemperatuur
Advies
Reden
Watertemperatuur op lichaamstemperatuur.
Lage of hoge temperaturen doen de celactiviteit
dalen waardoor gemakkelijker reacties ontstaan
of de heling vertraagt en veroorzaken een
fysiologische reactie.
Gebruik van handen i.p.v. washandje
Advies
Reden
Bij het wassen gebruik maken van de handen
i.p.v. van een washandje.
Het gebruik van een washandje is traumatischer
voor de huid.
Afdrogen
Advies
Reden
Na het wassen de huid voorzichtig droog
deppen in plaats van wrijven.
Wrijven is traumatischer voor de huid.
Gebruik van poeders
Advies
Reden
Het gebruik van poeders wordt niet meer
aanbevolen.
Argumenten tegen het gebruik van poeders zijn
dat ze de haarfollikels en zweetporiën afsluiten
waardoor de kans op irritatie toeneemt en dat
door contact van poeder met zweet glucose kan
worden gevormd, wat bacteriële en
schimmelgroei bevordert.
Geen blootstelling aan extreme temperaturen
Advies
Reden
Geen gebruik van ijszakjes, warmwaterkruik,
sauna, solarium, airco,… ter hoogte van de
bestraalde zone.
Lagere of hogere temperaturen doen de
celactiviteit dalen waardoor gemakkelijker
reacties ontstaan of de heling vertraagt.
Zonlicht
Reden
Reden
Blootstelling aan zonlicht moet vermeden
worden of extra voorzorgsmaatregelen dienen
getroffen te worden bij onvermijdelijke
blootstelling.
Zonnestralen kunnen de huid 'verbranden'.
Afhankelijk van het individueel huidtype kan
een beperkte hoeveelheid zonlicht worden
verdragen.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
19
Zwemmen
Advies
Reden
Niet zwemmen in een zwembad met
chloorhoudend water of een zout-water-zee.
De watertemperatuur is meestal niet op
lichaamstemperatuur (zie hoger). Verder heeft
chloor een uitdrogend effect. Ook kunnen de
huidmarkeringen afgespoeld worden. Toch zijn
er wondzorgspecialisten die het zwemmen
toelaten indien de huid intact is en als men de
huid nadien zorgvuldig afspoelt.
Deodorant en andere geparfumeerde huidverzorgingsprodukten
Advies
Het gebruik van deodorant mag. Best wordt
een niet-alcoholhoudende roller of spray
gebruikt.
Het gebruik van alcoholhoudende produkten
(bijv. parfum, aftershave) is sterk afgeraden.
Hydrateren van de huid
Advies
Reden
 Twee tot vier maal per dag een
vochtinbrengend produkt (bijv.
hydraterende crème, lotion, hydroactive gel)
aanbrengen op de bestraalde regio.
 Hydrateren van de huid kan een preventief
effect hebben en een positief effect op de
helingstijd doordat het vochtverlies
gecompenseerd wordt en de huid minder snel
uitdroogt.51
 Alleen produkten gebruiken die aanbevolen
worden door de verpleegkundige of de arts
omdat andere produkten alcohol, menthol of
andere chemische produkten kunnen
bevatten die de huidreactie versterken.
 Verhoogt het comfort van de patiënt. 26
 Tegenargumenten dat crèmes een
‘boluseffect’ hebben worden door onderzoek
tegengesproken.52
 Crèmes aanbrengen van bij de start van de
behandeling en niet wachten tot symptomen
optreden of tot na de behandeling.
Aanbevolen: Zie appendix 2
Zachte silicone verbanden
Advies
Reden
 Overweeg het gebruik van zachte silicone
verbanden.
 De laatste jaren wordt het preventief gebruik
van atraumatische verbanden bestudeerd
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
20
 Afhankelijk van het soort verband moet het
verwijderd worden tijdens de bestraling.
 Op niet-geïnfecteerde, droge huid kan het
verband gedurende meerdere dagen
herbruikt worden.
(verbanden die geen pijn en schade aan de
wonde en aan de omliggende huid
veroorzaken tijdens het aanbrengen, wisselen
en verwijderen).
 Verhogen het comfort voor de patiënt en
verminderen de kans op trauma door
wrijving en krabben.
7.2. Erytheem en droge desquamatie
Erytheem en droge desquamatie
Algemene en hygiënische richtlijnen
Advies
Reden
Toepassen van de algemene en hygiënische
richtlijnen.
Kan de ernst van de huidreactie en het comfort
van de patiënt positief beïnvloeden.
Zachte silicone verbanden
Advies
Reden
 Overweeg het gebruik van een zachte
silicone verband.
Verhogen het comfort voor de patiënt en
verminderen de kans op trauma door wrijving
en krabben.
 Afhankelijk van het soort verband moet het
verwijderd worden tijdens de bestraling.
 Op niet-geïnfecteerde, droge huid kan het
verband gedurende meerdere dagen
herbruikt worden.
Vochtinbrengend produkt
Advies
Reden
 Doorgaan met vochtinbrengend produkt.
 Combinatie met zachte silicone verband
mogelijk. In dit geval, voldoende tijd laten
tussen het aanbrengen van de twee
produkten (> 1u).
Verhoogt het comfort van de patiënt
Gebruik van corticoïdencrème
Advies
Reden
 Een corticoïdencrème kan aangeraden
worden bij een duidelijke inflammatoire
reactie (jeuk, pijn, oedeem) maar moet altijd
 Verlicht jeuk, irritatie en eventuele pijn.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
 Heeft een inhiberend effect op de cytokines
versie 2.0
21
worden voorgeschreven door de arts.
die inflammatie veroorzaken.
 Gebruik laag gedoseerde crèmes (1% of
minder) met een laag risico op huidatrofie
(Klasse IV crèmes).
Bedenkingen
 Corticoïden induceren vasoconstrictie van de
huid en atrofie waardoor de helingstijd kan
stijgen.
 Kunnen een eventuele infectie maskeren.
 Zijn duurder dan gewone hydraterende
crèmes.
7.3. Vochtige desquamatie
Vochtige desquamatie
Stoppen met hydraterende produkten
Advies
Reden
Aanbrengen van crèmes en/of lotions in de
probleemzones stopzetten.
Worden niet op open wonden aangebracht.
Stoppen met corticoïdencrème
Advies
Reden
Aanbrengen van corticoïdencrème in de
probleemzones stopzetten.
Vertragen de heling.
Reinigen van de wonde
Advies
Reden
 Grondige reiniging van de wonde met
wondreiniger of douchen met lauw water.
Creëren van optimale omstandigheden voor de
wondheling
 Bij tekenen van infectie: wondontsmetting
 Indien mogelijk de korsten/ wondbeslag
zoveel mogelijk verwijderen.
Gebruik van zachte silicone verbanden
Advies
Reden
 Gebruik van een zacht silicone verband
wordt sterk aanbevolen.
 Zachte silicone verbanden creëren een
vochtige wondomgeving. Dit bevordert de
vorming van collageen en nieuwe capillairen
en zorgt voor een kortere inflammatiefase
 Verband verwijderen voor de radiotherapie.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
22
dan bij wonden die droog worden gehouden.
53-55
 Pijn of trauma door kleven van het verband
of de huidplooien wordt gereduceerd.
 Vormen een fysische barrière tegen infecties.
56,57
Gebruik van wondhelende zalf (enzym-alginogel)
Advies
Reden
 Zalf aanbrengen na de radiotherapie 1 keer
per dag.
 Verhoogt het comfort van de patiënt
 Creëren van optimale omstandigheden voor
de wondheling (absorberend en
antibacterieel).
 Wondhelende zalven kunnen gebruikt
worden onder siliconenverbanden.
Geen kleefpleister
Advies
Reden
 Geen kleefpleister aanbrengen in de
bestraalde zone. De meeste verbanden
kleven spontaan en moeten niet extra
bevestigd worden.
Het gebruik van kleefpleisters is traumatisch
voor de bestraalde huid.
 Indien extra bevestiging toch gewenst is,
gebruikt men best een tubulair verband,
windel of een siliconepleister.
Wondcultuur bij infectie
Advies
Reden
Bij tekenen van infectie moet een
wondcultuur worden genomen en moet de arts
gecontacteerd worden.
Vroegtijdig vaststellen van infectie en opstarten
van juiste behandeling.
Documenteren van de huidreactie
Advies
Reden
Documenteren van de huidreactie in het
patiëntendossier (verpleegdossier).
Bevorderen van de communicatie in het multidisciplinair team.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
23
7.4. Na de bestralingscyclus
Afhankelijk van de graad kan de huidreactie nog twee tot vier weken zichtbaar zijn. De
verzorging is vrijwel analoog aan de verzorging tijdens de bestraling.

De huid beschermen tegen sterk zonlicht
Reden: Blootstelling aan direct zonlicht kan hyperpigmentatie van de bestraalde zone
geven.

Hydrateren van de bestraalde huid indien de huid intakt is
Reden: De bestraalde huid kan nog lang na de behandeling droog blijven omdat de zweeten talgklieren vanaf een bepaalde stralingsdosis permanent vernietigd worden.
8. AANDACHTSPUNTEN VOOR SPECIFIEKE LOCATIES
BORST
Volgende factoren bevorderen het ontstaan van huidreacties:

Adjuvante of concomitante chemotherapie

Grote of hangende borsten

Nauwe bustehouders; sport- of zwangerschapsbustehouders zijn meestal wel
bruikbaar

Aanwezigheid van een lymphocoele27
HOOFD-HALS GEBIED

De halsregio is sterk gevasculariseerd en heelt daarom beter dan minder
gevasculariseerde regio’s.

Elektrisch scheren is aangewezen.

Aftershave vermijden.

Halsplooien, oorschelpen en de huid achter de oren zijn vatbaarder voor reacties.

Baard en snor worden best afgeschoren voor de simulatie.

Baard- en hoofdhaargroei kan permanent uitblijven.

Mucositis door radiotherapie zorgt voor verminderde voedselopname wat het ontstaan
van huidreacties versnelt en het helen ervan vertraagt.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
24

Haar wassen zoals men gewoon is te doen, is toegelaten.58
PELVIS
Volgende plaatsen zijn meer vatbaar voor huidreacties:

Navel

Liezen

Huidplooien

Perineum
Bij graad 3 huidreakties: zitbaden met kamillosan in geval van pelvisradiotherapie.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
25
Referenties
1.
Gezondheidsraad. De radiotherapie belicht. Een vooruitblik tot 2015. Den Haag,
Nederland (2008/27), 2008. Available from:
http://www.gezondheidsraad.nl/nl/publicaties
2.
McQuestion M. Evidence-based skin care management in radiation therapy: clinical
update. Semin Oncol Nurs 2011;27:e1-e17.
3.
Fisher J, Scott C, Stevens R et al. Randomized phase III study comparing best supportive
care to biafine as a prophylactic agent for radiation-induced skin toxicity for women
undergoing breast irradiation: Radiation therapy oncology group (RTOG) 97-13. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1307-1310.
4.
Pignol J-P, Olivotto I, Rakovitch E et al. A multicenter randomized trial of breast
intensity-modulated radiation therapy to reduce acute radiation dermatitis. J Clin Oncol
2008;26:2085-2092.
5.
Munro AJ, Biruls R, Griffin AV et al. Distress associated with radiotherapy for
malignant disease: a quantitative analysis based on patients perceptions. Br J Cancer
1989;60:370-374.
6.
Whelan TJ, Levine M, Julian J et al. The effects of radiation therapy on quality of life of
women with breast carcinoma. Cancer 2000;88:2260-2266.
7.
Walburn J, Vedhara K, Hankins M et al. Psychological stress and wound healing in
humans: A systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res 2009;67:253-271.
8.
Feight D, Baney T, Bruce S et al. Putting evidence into practice. Clin J Oncol Nurs
2011;15:481-492.
9.
The Royal College of Radiologists. The timely delivery of radical radiotherapy:
standards and guidelines for the management of unscheduled treatment interruptions.
London (BFCO(08)6), 2008. Available from: https://www.rcr.ac.uk/
10. D’Haese S, Bate T, Claes S et al. Management of skin reactions during radiotherapy: a
study of nursing practice. Eur J Cancer Care 2005;14:28-42.
11. D’Haese S, Van Roy M, Bate T et al. Management of skin reactions during radiotherapy
in Flanders (Belgium): A study of nursing practice before and after the introduction of a
skin care protocol. Eur J Oncol Nurs 2010;14:367-372.
12. Harper D, Young A, McNaught C-E. The physiology of wound healing. Surgery
(Oxford) 2014;32:445-450.
13. Gantwerker EA, Hom DB. Skin: Histology and physiology of wound healing. Facial
Plast Surg Clin North Am 2011;19:441-453.
14. Reinke JM, Sorg H. Wound repair and regeneration. Eur Surg Res 2012;49:35-43.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
26
15. Sussman C, Bates-Jensen BM. Skin and soft tissue anatomy and wound healing
physiology. In Wound Care: A collaborative practice manual for health professionals
(4th edn), Sussman C, Bates-Jensen BM (eds). Lippincott Williams & Wilkins:
Philadelphia, PA, 2012; 17-52.
16. Teller P, White TK. The physiology of wound healing: Injury through maturation. Surg
Clin North Am 2009;89:599-610.
17. Chen AP, Setser A, Anadkat MJ et al. Grading dermatologic adverse events of cancer
treatments: The Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0. J Am
Acad Dermatol 2012;67:1025-1039.
18. Hymes SR, Strom EA, Fife C. Radiation dermatitis: clinical presentation,
pathophysiology, and treatment. J Am Acad Dermatol 2006;54:28-46.
19. Payne WG, K. Naidu D, Wheeler CK et al. Wound healing in patients with cancer.
Eplasty 2008, 8:e9.
20. Archambeau JO, Pezner R, Wasserman T. Pathophysiology of irradiated skin and breast.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1171-1185.
21. Haas M. Radiation therapy: Toxicities and management. In Cancer nursing: Principles
and practice (7th edn), Yarbro CH, Wujcik D, Gobel BH (eds). Jones and Bartlett
Publishers: Sudbury, MA, 2011; 312-351.
22. Wong RK, Bensadoun RJ, Boers-Doets CB et al. Clinical practice guidelines for the
prevention and treatment of acute and late radiation reactions from the MASCC Skin
Toxicity Study Group. Support Care Cancer 2013;21:2933-2948.
23. World Health Organization. WHO handbook for reporting results for cancer treatment.
Geneva, Switzerland, 1979. Available from: http://apps.who.int/iris/
24. Cox JD, Stetz J, Pajak TF. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group
(RTOG) and the European organization for research and treatment of cancer (EORTC).
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1341-1346.
25. Porock D. Predicting the severity of radiation skin reactions in women with breast
cancer. Unpublished doctoral dissertation, Edith Cowan University, Western Australla,
1998.
26. Porock D, Kristjanson L. Skin reactions during radiotherapy for breast cancer: the use
and impact of topical agents and dressings. Eur J Cancer Care 1999;8:143-153.
27. Porock D, Kristjanson L, Nikoletti S et al. Predicting the severity of radiation skin
reactions in women with breast cancer. Oncol Nurs Forum 1998;25:1019-1029.
28. Glean E, Edwards S, Faithfull S et al. Intervention for acute radiotherapy induced skin
reactions in cancer patients: the development of a clinical guideline recommended for
use by the college of radiographers. J Radiother Pract 2001;2:75-84.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
27
29. The Society and College of Radiographers. Skin care advice for patients undergoing
radical external beam megavoltage radiotherapy. London, 2015. Available from:
http://www.sor.org/learning/document-library
30. Berthelet E, Truong PT, Musso K et al. Preliminary reliability and validity testing of a
new Skin Toxicity Assessment Tool (STAT) in breast cancer patients undergoing
radiotherapy. Am J Clin Oncol 2004;27:626-631.
31. [No authors listed] Lent soma scales for all anatomic sites. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1995;31:1049-1091.
32. Noble-Adams R. Radiation-induced skin reactions. 2: Development of a measurement
tool. Br J Nurs 1999;8:1208-1211.
33. Noble-Adams R. Radiation-induced reactions. 1: An examination of the phenomenon. Br
J Nurs 1999;8:1134-1140.
34. Noble-Adams R. Radiation-induced skin reactions. 3: Evaluating the RISRAS. Br J Nurs
1999;8:1305-1312.
35. MacBride SK, Wells ME, Hornsby C et al. A case study to evaluate a new soft silicone
dressing, Mepilex Lite, for patients with radiation skin reactions. Cancer Nurs
2008;31:E8-14.
36. Porock D. Factors influencing the severity of radiation skin and oral mucosal reactions:
development of a conceptual framework. Eur J Cancer Care 2002;11:33-43.
37. Freedman GM, Li T, Nicolaou N et al. Breast intensity-modulated radiation therapy
reduces time spent with acute dermatitis for women of all Breast sizes during radiation.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:689-694.
38. Fiets WE, van Helvoirt RP, Nortier JWR et al. Acute toxicity of concurrent adjuvant
radiotherapy and chemotherapy (CMF or AC) in breast cancer patients: a prospective,
comparative, non-randomised study. Eur J Cancer 2003;39:1081-1088.
39. Ruocco E, Di Maio R, Caccavale S et al. Radiation dermatitis, burns, and recall
phenomena: Meaningful instances of immunocompromised district. Clin Dermatol
2014;32:660-669.
40. Twardella D, Popanda O, Helmbold I et al. Personal characteristics, therapy modalities
and individual DNA repair capacity as predictive factors of acute skin toxicity in an
unselected cohort of breast cancer patients receiving radiotherapy. Radiother Oncol
2003;69:145-153.
41. Kraus-Tiefenbacher U, Sfintizky A, Welzel G et al. Factors of influence on acute skin
toxicity of breast cancer patients treated with standard three-dimensional conformal
radiotherapy (3D-CRT) after breast conserving surgery (BCS). Radiat Oncol 2012;7:217.
42. Sharp L, Johansson H, Hatschek T et al. Smoking as an independent risk factor for
severe skin reactions due to adjuvant radiotherapy for breast cancer. Breast 2013;22:634638.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
28
43. Andreassen CN, Alsner J. Genetic variants and normal tissue toxicity after radiotherapy:
A systematic review. Radiother Oncol 2009;92:299-309.
44. Lincz LF, Gupta SA, Wratten CR et al. Thrombin generation as a predictor of
radiotherapy induced skin erythema. Radiother Oncol 2009;90:136-140.
45. Harris R, Probst H, Beardmore C et al. Radiotherapy skin care: A survey of practice in
the UK. Radiography 2012;18:21-27.
46. Bolderston A, Lloyd NS, Wong RK et al. The prevention and management of acute skin
reactions related to radiation therapy: a systematic review and practice guideline. Support
Care Cancer 2006;14:802-817.
47. Chan R, Webster J, Chung B et al. Prevention and treatment of acute radiation-induced
skin reactions: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
BMC Cancer 2014;14:53.
48. Kedge EM. A systematic review to investigate the effectiveness and acceptability of
interventions for moist desquamation in radiotherapy patients. Radiography
2009;15:247-257.
49. Salvo N, Barnes E, van Draanen J et al. Prophylaxis and management of acute radiationinduced skin reactions: a systematic review of the literature. Curr Oncol 2010;17:94-112.
50. Zhang Y, Zhang S, Shao X. Topical agent therapy for prevention and treatment of
radiodermatitis: a meta-analysis. Support Care Cancer 2013;21:1025-1031.
51. Sussman C, Bates-Jensen BM. Skin and soft tissue anatomy and wound healing
physiology. In Wound Care: A collaborative practice manual for health professionals
(4th edn), Sussman C, Bates-Jensen BM (eds). Lippincott Williams & Wilkins:
Philadelphia, PA, 2012; 17-52.
52. Burch SE, Parker SA, Vann AM et al. Measurement of 6-MV X-ray surface dose when
topical agents are applied prior to external beam irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1997;38:447-451.
53. Dyson M, Young S, Pendle CL et al. Comparison of the effects of moist and dry
conditions on dermal repair. J Invest Dermatol 1988;91:434-439.
54. Korting HC, Schöllmann C, White RJ. Management of minor acute cutaneous wounds:
importance of wound healing in a moist environment. J Eur Acad Dermatol Venereol
2011;25:130-137.
55. Singer AJ, Dagum AB. Current management of acute cutaneous wounds. N Engl J Med
2008;359:1037-1046.
56. Hutchinson JJ, Lawrence JC. Wound infection under occlusive dressings. J Hosp Infect
1991;17:83-94.
57. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V et al. Wound bed preparation: a systematic approach
to wound management. Wound Repair Regen 2003;11:S1-S28.
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
29
58. Westbury C, Hines F, Hawkes E et al. Advice on hair and scalp care during cranial
radiotherapy: a prospective randomized trial. Radiother Oncol 2000;54:109-116.
Websites
Digitaal Ziekenhuis Nederland. www.ziekenhuis.nl/ziektebeelden/59.html (Assessed
October, 2002)
Academisch Ziekenhuis Brugge. Ziekenhuishygiëne.
www.azbrugge.be/ziekenhuishygiene/Procedures/Wondzorg.pdf (Assessed October, 2002)
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
30
APPENDICES
Appendix 1
SAMENVATTING - RICHTLIJNEN VOOR DE PREVENTIE EN BEHANDELING VAN
HUIDREACTIES
Algemene preventieve maatregelen









Vermijden van druk en wrijving (loszittende kledij)
Wassen met zeepvrije zeep of neutrale, milde zeep (washandje afgeraden)
Droogdeppen ipv wrijven
Het gebruik van niet-alcoholhoudende deodorant mag; andere
(alcoholhoudende) produkten worden afgeraden
Vermijden van irriterende produkten
Vermijden van blootstelling aan extreme temperaturen, wind en zon
Gebruik van hydraterende crème
Vermijdt poeders (talkpoeders)
Geen kleefpleisters aanbrengen in de bestraalde regio
geparfumeerde
Preventief (van start van radiotherapie)
 Algemene preventieve maatregelen
 Twee tot vier maal per dag een vochtinbrengend produkt (bijv. hydraterende crème, lotion,
hydroactive gel)
 Eventueel zachte silicone verbanden
Bij ongemak en/of jeuk:
+ Hydrocortisone 1% crème
Erytheem en Droge desquamatie
 Algemene preventieve maatregelen
 Gebruiken van zachte silicone verbanden te overwegen.
 Doorgaan met vochtinbrengend produkt. Combinatie met zachte silicone verband mogelijk (in
dit geval, voldoende tijd laten tussen het aanbrengen van de twee produkten).
 Corticoïdencrème bij een duidelijke inflammatoire reactie (voorgeschreven door de arts)
Vochtige desquamatie
 Stoppen met vochtinbrengend produkt
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
31





Stoppen met corticoïdencrème
Reinigen van de wonde
Gebruik van zachte silicone verbanden en/ of van wondhelende zalf (enzym-alginogel)
Geen kleefpleister
Wondcultuur
Nazorg (na het einde van radiotherapie)
 Algemene preventieve maatregelen
 De verzorging is vrijwel analoog aan de verzorging tijdens de bestraling (afhankelijk van de
graad)
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
32
Appendix 2
LIJST VAN AANBEVOLEN PRODUKTEN VOOR HUIDVERZORGING TIJDENS
RADIOTHERAPIE
Vochtinbrengend produkt
Bepanthol® (Bayer)
Flamigel® (Flen Pharma)
Extracalm® spray (Flen Pharma)
Lipikar Baume AP+® (La Roche-Posay)
Cicaplast® (La Roche-Posay)
Trixéra (Avène)
XeraCalm AD (Avène)
Cicalfate (Avène)
Radiocare (HDP Medical)
Alhydran (BAP Medical)
Aquaphor (Eucerin)
Atraumatische verbanden
Mepilex® / Mepilex® Lite/ (Mölnlycke)
Mepilex® Transfer (Mölnlycke)
Mepitel® Film (Mölnlycke)
Wondhelende zalven
Matig exsudaat: Flaminal® Hydro (Flen Pharma)
Veel exsudaat: Flaminal® Forte (Flen Pharma)
Werkgroep Radiotherapie VVRO
versie 2.0
33