De insulinepomp…. De toekomst ? Koolhydraten tellen

De insulinepomp…. De toekomst ?
Koolhydraten tellen … overbodig of superbelangrijk ?
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
2
Wat doen we vandaag ?
• Wat doet een insulinepomp wel, wat niet ?
• Wat moeten we weten omtrent voeding ?
• Directe praktijkervaring !!
– Wie is Sandra ?
• Diabeteseducator Kinderdiabetesteam UZA
• Ervaringsdeskundige
• Fiere mama van Laura : 9 jaar
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
3
Wat is een insulinepomp?
•
•
•
•
•
•
•
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
Mechanisch hulpmiddel
Electronisch gestuurd
Motor
Duwt stang
Tegen spuit met insuline
Via leiding
Naald onderhuids
UZAntwerpen
4
Hoe werkt een insulinepomp?
Bij normale pancreaswerking:
• Continu insuline => bloedglucose stabiel
• Bij voeding (koolhydraten) => ook insulinepiek
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
5
Persoon met diabetes
• Werking van de pancreas nabootsen
• Continue toediening van basis insuline = basale insuline.
• Snelle toediening van insuline voor hoge bloedsuikers
en maaltijden = bolussen
• Enkel (ultra) snelwerkende insuline (analogen)
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
6
Laura
•
•
•
•
Waarom pomp ?
Welke pomp ?
Wat zijn de voordelen ?
Wat zijn de nadelen ?
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
7
Laura
•
•
•
•
•
Hoe draagt Laura haar pomp ?
Problemen met kledij ?
Tijdens slapen ?
Spelen ?
Sporten ?
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
8
Hoeveel insuline is nodig ?
Kinderen :
• Volgens Aanstoot en Bruining
– 1 – 5 jaar : 0,6 tot 0,9 E/kg LG/dag
– 6 – 11 jaar : 0,7 tot 1,2 E/kg LG/dag
– 12 – 18 jaar : 0,9 tot 1,5 E/kg LG/dag
• Volgens Hanas
– Voor puberteit : 0,7 tot 1 E/kg LG/dag
– Meisjes vanaf 12 jaar : 1 tot 1,3 E/kg LG/dag
– Jongens vanaf 14 jaar : 1,1 tot 1,6 E/kg LG/dag
– Vanaf 16 – 18 jaar : 1 E/kg LG/dag
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
9
Hoe basale startdosis berekenen?
•
•
•
•
10 à 20 % van TDD bij kinderen < 4j
30 à 40%van TDD voor kinderen <45kg
40 à 50% van TDD voor pubers
50 à 60 % van TDD vnl. meisjes >60kg
• Basale dosis kan verschillend zijn over 24 uur
– Voorbeeld : nachtelijk basaal lager tussen 23 en 3
uur (tot – 20 %), insulinegevoeligheid is groter
vooral bij adolescenten en volwassenen
– Basaal in namiddag hoger bij jong kind dat de
ganse tijd kleine, relatief vetrijke snacks neemt
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
10
Hoe insulinedosis
voor maaltijden berekenen ?
Ervaringsgewijs
• Honeymooners: 0.5 E/KHportie
• <10 jaar: 1 E/KHportie
• 10-13 jaar: 1.5 E/KHportie
• 13-15 jaar: 2 à 3 E/KHportie
• 15-18 jaar: 2 à 1.5 E/Khportie
Kan wisselend zijn afhankelijk van de maaltijd
1 KH portie = 12,5 g koolhydraten
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
11
Hoe insulinedosis
voor maaltijden berekenen
Ervaringsgewijs: 1 E insuline verwerkt :
• Honeymooners: ongeveer 25 g koolhydraten
• <10 jaar: ongeveer 12 g koolhydraten
• 10-13 jaar: ongeveer 8 g koolhydraten
• 13-15 jaar: ongeveer 4 tot 6 g koolhydraten
• 15-18 jaar: ongeveer 6 tot 8 g koolhydraten
Kan wisselend zijn afhankelijk van de maaltijd
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
12
Correctiebolussen
• 1800 : TDD=
Aantal mg/dl dat door 1 E insuline verwerkt
wordt, de te verwachten daling van de
glycemie na toediening van 1 E insuline
Voorbeeld :
60 E per dag ---- 30 mg/dl
80 E per dag ----- 23 mg/dl
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
13
Laura
• Hoe is verdeling basale vs maaltijdinsuline ?
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
14
Insulinepomp
• Kennis koolhydraten in de voeding
optimaliseren
– Hoeveelheid ?
– Snelheid ?
– Combinatie :
hoeveelheid – snelheid ?
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
15
Waar vinden we koolhydraten ?
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
16
Hoeveel koolhydraten ?
• In Gram per 100 g product
• In Koolhydraatporties
Koolhydraatruilwaarden
• Steeds gebaseerd op gemiddelde waarden
(NUBEL – NEVO-tabel)
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
17
Hoeveel koolhydraten ?
• Voorbeeld Kh porties ( 1 Kh portie = 12,5 g )
–
–
–
–
–
–
–
Tomatensoep (niet gebonden)
1 bol aardappelpuree (150 g)
Portie gekookte prei (200 g)
Bechamelsaus
Kipfilet
Vleessaus
Magere fruityoghurt zonder suiker
1,5 Khp
0,5 Khp ?
0,5 Khp
TOTAAL : 2,5 Kh porties
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
18
Hoeveel koolhydraten ?
• Voorbeeld in grammen Kh
–
–
–
–
–
–
–
Tomatensoep (niet gebonden)
1 bol aardappelpuree (150 g)
Portie gekookte prei (200 g)
Bechamelsaus
Kipfilet
Vleessaus
Magere fruityoghurt zonder suiker
1,8 g
19 g
10,2 g
6,6 g
0g
3g
7,5 g
TOTAAL : 48,1g koolhydraten = +/- 4 Kh porties !!
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
19
Koolhydraten in de voeding
• Gemiddelde waarden
• Niet steeds voldoende specifiek
– Voorbeeld : analyse van een appel, geen
onderscheid soort vb. Cox, Granny, Jona Gold, …
– Voorbeeld : analyse volkorenbrood niet
zesgranenbrood, multigranenbrood, …
– Voorbeeld : analyse gebak : bereidingswijze sterk
afhankelijk van bakker (niet enkel totale
koolhydraataanbreng, ook snelheid)
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
20
Beschikbare koolhydraten
• Beschikbare koolhydraten
enzymatische splitsing
vertering en absorptie
ter hoogte van de dundarm
gemetaboliseerd in het lichaam
• Beschikbare KH = Totale KH – voedingsvezel
(Probleem : resistant starch ?)
• Wat nu met ‘gedeeltelijk beschikbare’
koolhydraten ??? Vb. polyolen ???
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
21
Beschikbare koolhydraten
• Niet altijd makkelijk te bepalen
• Voedingsmiddelentabellen geven verschillende
cijfers
• Voorbeeld : uien (verteerbare KH / per 100 g)
NEVO – 1984 :
NUBEL – 1992 :
NUBEL – 2004 :
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
10,0 g
5,8 g
1,5 g
UZAntwerpen
22
Koolhydraat - Ruilwaardesysteem
1 Koolhydraatruilwaarde of
1 Koolhydraatportie
= de hoeveelheid koolhydraten
in 1 snede brood ( 30 g )
= 12 - 13 g koolhydraten
= 2,5 klontjes suiker
Belangrijk :
nauwe grens voor bepaling Kh portie
vroegere interpretatie 10 – 15 g is te ruim
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
23
Koolhydraten
• Aanbreng zo goed mogelijk inschatten
• Regelmatig afwegen vooral van
koolhydraatrijke voedingsmiddelen zoals
Cornflakes, rijst, deegwaren,…
• Meestal onderschatting van
koolhydraataanbreng
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
24
Koolhydraten
• Samengestelde gerechten analyseren en
berekenen, receptuur
voorbeeld : vol au vent, goulash, lasagne
• Indien koolhydraataanbreng onbekend referen
naar vergelijkbaar product vb. Marokaans
brood
• Gesuikerde gerechten : 1 eetlepel suiker is
ongeveer 1 kh portie !!
Voorbeeld :
pudding zonder suiker : 1 kh portie
pudding met suiker : 2 kh porties !!
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
25
Koolhydraten
• Verpakking lezen is essentieel maar moeilijk
– Verwarring
• koolhydraten, totale suikers
• Koolhydraten waarvan suikers
• Koolhydraten waarvan polyolen
• Koolhydraten waarvan polydextrose, inuline …
• Opgelet : hoe groter één koolhydraatportie,
hoe meer andere voedingsstoffen aanwezig
vb. Vet
• Voorbeeld : 1 Kh portie is
– ½ (35 g) donut
– 1 (15 g) kinderkoek
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
26
Koolhydraten
• Terminologie :
koolhydraten suikers
– Suikers of enkelvoudige koolhydraten :
1 - 2 moleculen
– Oligosachariden :
3 - 9 moleculen
– Polysachariden :
> 9 moleculen
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
27
Koolhydraten of Suikers
=
=
=
=
=
=
Glucose
Fructose
Galactose
Tafelsuiker, saccharose
Melksuiker, lactose
Moutsuiker, maltose
= Zetmeel
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
28
Laura
• Hoe bereken we de koolhydraatintake ?
• Wat met de weegschaal ?
• Wat met ‘uit eten gaan’ ?
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
29
Soorten bolus
• Normale bolus : onmiddellijk SC inloop
• Square wave bolus : afgifte 30 min tot 8 uur
• Dual wave bolus : combinatie normale en
square bolus
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
30
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
31
Koolhydraten of Suikers
=
=
=
=
=
=
Glucose
Fructose
Galactose
Tafelsuiker, saccharose
Melksuiker, lactose
Moutsuiker, maltose
= Zetmeel
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
32
Glucose
• Zetmeel
Lever
• Fructose
• Lactose
• Suiker
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
33
Koolhydraten indeling
Snelheid van omzetting naar glucose is
belangrijk !!
Vroegere indeling :
• Snel-resorbeerbare
• Traag-resorbeerbare
mono- en di- ?
poly- ?
complexe KH
Huidige benadering :
• Glycemic respons, glycemic index, glycemic
load ????????
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
34
What’s in a name ??
•
•
•
•
•
Glycemic index ?
Glycemic respons ?
Glycemic load ?
Glycemic glucose equivalent ?
Glycemic impact ?
Geven de beïnvloeding weer van koolhydraten
op het bloedsuikergehalte of de glycemie
Geven de ‘glycemic potency’ van
voedingsmiddelen weer
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
35
Glycemic Respons
• Geeft de snelheid weer waarmee een
koolhydraatbevattend voedingsmiddel verteerd
en geabsorbeerd wordt en de postprandiale
glycemie gaat beïnvloeden. ( = de variatie van
de bloedsuikerwaarde na de maaltijd)
• De glycemische respons gaat gepaard met een
insulinerespons
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
36
Glycemische & Insuline Respons
150
140
Plasma Glucose
( mg percent )
130
Dextrose
Rijst
Mais
Aardappel
Brood
120
110
100
90
80
100
90
70
0
30
60
90
120
150
180
80
Plasma Insuline
( µU / ml)
Tijd ( minuten )
70
Dextrose
Rijst
Mais
Aardappel
Brood
60
50
40
30
20
10
0
Crapo et al. - 1977
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
0
30
60
90
120
150
180
Tijd ( minuten )
UZAntwerpen
37
Glycemic Index
• De Glycemic Index is de glycemic respons van
een voedingsmiddel vergeleken met de
glycemic respons van een
referentievoedingsmiddel
– Referentievoedingsmiddel is glucose of wit brood
– Steeds 50 g koolhydraten
– Over een periode van 2u
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
38
Glycemic Index
• Voorbeeld referentievoedingsmiddel
Glucose = 100
OF
Wit brood = 100
Wit brood x 1,4 = glucose
Glucose : 1,4 = wit brood
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
39
Glycemic Index
• Voedingsmiddelen :
Hoge GI
Gemiddelde GI
Lage GI
=
=
=
> 70
56 – 69
< 55
(Referentie : glucose = 100)
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
40
Glycemic Index
100
Glucose
90
Puree
80
Brood - Rijst
70
Banaan - Muesli
60
Suiker - Spaghetti
50
Havermout - Fruit
40
Melk - IJs
30
Fructose - Peulen
20
Pinda's
10
0
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
41
GI van voedingsmiddelen
• Foster – Powel K. et al.
• International table of glycemic index and
glycemic load values.
Diabetes Care – october 2008
Opgelet : geen vaste waarden !
Vb individuele verschillen zoals enzymatische
activiteit, insulinegevoeligheid.
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
42
Glycemic Index
• Wordt beïnvloed door :
– Samenstelling van de maaltijd, nooit één enkel
voedingsmiddel (mixed-meal)
– Snelheid maaglediging
• Samenstelling voedingsmiddel vb. Vetten,
oplosbare vezels, eiwitten, …
• Fysische eigenschappen vb. Vloeistoffen,
temperatuur,…
• Individuele verschillen gastro-intestinale motiliteit
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
43
Glycemic Index
• Wordt beïnvloed door :
– Glycemic load
– Type koolhydraat
• Vb. Zetmeel : amylose - amylopectine
– Technologische bewerkingen
• Vb. Aardappelpuree
• Temperatuur : resistant starch
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
44
Glycemic Load
• Houdt rekening met de koolhydraataanbreng
van een voedingsmiddel per realistische portie
• GL = (GI : 100) x verteerbare KH per portie
– Hoge GL = > 20
– Gemiddelde GL = 10 – 20
– Lage GL = < 10
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
45
Glycemic Load
Voedingsmiddel
GI
Portie
(g)
KH
(g/portie)
GL
(100g)
GL
(portie)
Roggebrood
58
30
14
28
8
Sucrose
68
10
10
6,8
7
Wit tarwebrood
70
30
14
32
10
Volkoren brood
71
30
13
32
9
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
46
GI - GL
• Voeding met een lage GI en een hoge
hoeveelheid KH tegenover een voeding met
een hoge GI en een lage hoeveelheid KH
kunnen dezelfde GL hebben.
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
47
Normale bolus
•
•
•
•
•
Correctiebolus
Vlotte maaltijd
Kleine maaltijd
Maaltijd met voornamelijk koolhydraten
Maaltijd met geen overmatige vet en
vezelaanbreng
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
48
Square wave bolus
•
•
•
•
•
•
•
Grote, uitgebreide maaltijd
Feestmaaltijd
Vetrijke maaltijd
Vezelrijke maaltijd
Laag glycemische maaltijd
Zeer trage eter
Voorbeeld : chili con carne, frietjes met
curryworst, ….
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
49
Dual wave bolus
• Correctiebolus met relatief grote maaltijd
• Maaltijd met snelle en trage koolhydraten
• Samengestelde hoofdmaaltijd met vetten en
eiwitten of veel vezels (> 5 g / kh portie)
Voorbeeld : frisdrank met pizza, havermoutpap
met suiker, …
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
50
Laura
• Ervaringen met dual wave, square ??
• Wanneer ?
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
51
Werk met rekenprogramma’s
• Handig en veilig hulpmiddel
• Insulinetoediening per hoeveelheid koolhydraten kan
zeer nauwgezet en zonder rekenwerk toegediend
worden
• Kan verschillend zijn afhankelijk van het tijdstip van de
dag
– Voorbeeld : ontbijt : 1,2 E/Kh portie , middag 0,9 E/kh portie
• Zeer efficiënt
• Men “moet” meten voor bolus
• Kennis van koolhydraataanbreng is supernoodzakelijk
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
52
Hoe werkt boluswizard?
Meetwaarde wordt via
radiogolven draadloos
doorgestuurd van ContourLinkmeter naar pomp
Blijft daar 15 min actief bruikbaar
Laatste meting kan ook later nog
afgelezen worden uit de pomp
(onder “status” via ESC)
Bij uitlees pomp worden alle
doorgestuurde meetwaarden mee
in grafiek gebracht: slechts 1
apparaat hoeft gedownload te
worden!
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
53
Hoe werkt boluswizard?
Voer aantal koolhydraten (khporties of gr kh) van maaltijd in
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
54
Hoe werkt boluswizard?
Kies bolustype: normaal, square of dual wave
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
UZAntwerpen
55
Hoe werkt boluswizard:
correctie van hoge waarde
Pomp herhaalt ingevoerde gegevens en geeft schatting van
nodige insuline weer (voor voeding en correctie), rekening
houdend met actieve insuline van vorige bolus.
Vb1. 5 KHP, ratio 0,6 E/KP, gevoeligheid 1/100,
streefwaarden 80-100.
SCHATTING TOT.
VOED. INNAME:
METER BG:
VOEDING:
CORRECTIE:
ACT. INS.
Annemie Van de Sompel – Sandra Van Riet
3,8 E
5 Eq.
230 mg/dl
3,0 E
1,3 E
0,5 E
UZAntwerpen
Bedankt voor jullie aandacht
Annemie en Sandra
Kinderdiabetesteam - UZAntwerpen