haematomen

haematomen
themabespreking afdeling D3, gegeven door dr. van den Brink op 20 januari 2000
1 bloedingen op de schedel
Dit zijn meestal traumatische bloedingen. Ze kunnen voortkomen uit:
1. de huid
2. onderhuids bindweefsel
3. beenvlies
4. been
Ze geven het bekende verschijnsel van ‘bult’ op het hoofd. Er is dan misschien sprake van een behoorlijke
hoofdpijn, maar verder vallen er weinig symptomen op. Gesproken wordt dan van een subgaleale bloeding.
Gevaarlijk wordt het voor de patiënt als er sprake is van een schedelbreuk. Het is dan mogelijk dat er ook
een soortgelijke bloeding onder de schedel ontstaat en de zwelling zou zich dan naar binnen kunnen
uitbreiden.
2 bloedingen in de schedel
2.1 epiduraal haematoom
Blijkt na een trauma dat een patiënt een
schedelbreuk heeft (na een X-foto of CTschedel) dan kan er langs de dura mater
een bloeding door een ruptuur van de
arteria meningea media ontstaan, er
ontwikkelt zich een haematoom tussen de
schedel en de dura mater. Dit kan heel
sluipend gaan en weinig andere specifieke
klachten dan hoofdpijn bij de patiënt
geven.
Allengs wordt door toename van de
intracraniële druk door het haematoom de
patiënt steeds suffer en de pupillen
verwijden. Als niet snel operatief, d.m.v.
een craniotomie, de bloeding wordt
geëvacueerd, kan dit fataal aflopen voor de
patiënt.
B
A
Figuur 1 A - Subgaleaal Haematoom
B - Epiduraal Haematoom
2.2 subduraal haematoom
2.2.1 acuut
Ontstaat er een bloeding bij een patiënt tussen de dura mater en het spinnewebvlies (arachnoidea), dan is er
sprake van een subduraal haematoom. Deze is weer onder te verdelen in een acute vorm en een chronische
vorm. Het acute beeld wordt vooral gezien na een hoog energetisch trauma. Patiënten hebben dan een grote
bloeding en vaak ernstige hersenbeschadiging en worden niet altijd geopereerd, omdat er vaak een enorme
zwelling in de hersenen ontstaat. De prognose is somber.
A
2.2.2 chronisch
Oudere mensen hebben veel ruimte tussen de binnenbekleding van de hersenen en de schedel. Valt een
oudere patiënt, dan kan er lekkage ontstaan uit de brugvenen die van de hersenenBnaar de sinus lopen. Er is
veel ruimte binnen de schedel om dit bloed op te vangen en er zijn eerst geen verschijnselen.
Na een paar weken/maanden blijkt de patiënt ‘dementerend’ te zijn en slecht te lopen. Wordt er dan een CTscan gemaakt, dan is het mogelijk dat men
de bloeding bijna niet ziet, omdat deze
dezelfde densiteit als de hersenen heeft.
Figuur 2 A – Chronisch Subduraal Haematoom met Septa (schotten)
Doet men vervolgens later nog een scan,
B – Middenshift door druk op hersenen
dan is de bloeding inmiddels hypodens
geworden en is dan op de foto’s goed te
A
onderscheiden.
Er volgt dan een operatie, boorgaten of
craniotomie (afhankelijk van de
omstandigheden). Op zich geen grote
ingreep voor de chirurg, maar voor de
patiënt kan het wel vervelende gevolgen
hebben.
1. hersenen ontplooien postoperatief niet
goed
2. kans op infectie in loze ruimte
3. een oudere patiënt heeft veel kans op
complicaties
Figuur 3 A – Toestand na boorgatdrainage
2.3 subarachnoidale bloeding
Onder de arachnoidea bevinden zich
verschillende arachnoidale ruimten in en
tussen de hersenen; ruimtes gevuld met
liquor (Cisternen).
1. tussen spinnewebvlies en de pia mater
2. in het fisuur van Silvius
3. in het midden van de hersenen om de
hersenstam
Patiënten hebben een acute hoofdpijn,
voelen een ‘knap’ in hun hoofd. Bij jongere
mensen gaat het vaak om een
arterioveneuze malformatie (AVM), ook
vaatkluwens genoemd. Bij oudere mensen
is er vaak sprake van een aneurysma,
meestal van vaten bij de cirkel van Willis.
Meestal wordt er operatief ingegrepen
(clippen van het aneurysma en
verwijdering van de AVM) om een recidief
te voorkomen.
Attent moet men echter zijn op de
complicaties die er vaak optreden:
1. vaatspasmen, preventief geeft men
daarvoor Nimotop of vaatvulling d.m.v.
infuus
2. hydrocephalie, verstoorde
liquorafvoer door het bloed,
implanteren van een pompje
3. hyponatriëmie
Figuur 4 Bloed in de Cisternen
Een bijkomende factor, die privé voor de
patiënt enorme gevolgen kan hebben, is de
gedragsverandering die soms optreedt als
gevolg van het ziektebeeld. Dit vraagt een
goede begeleiding van patiënt en zijn/haar
familie.
Figuur 5 Klein Basilaristop Aneurysma dat SAB veroorzaakte
2.4 intracerebraal haematoom
Door de bloeding ontstaat een focale uitval
van de hersenen, meestal ziet men een
patient met een parese, afasie en
hoofdpijn. De klachten kunnen verergeren
door oedeemvorming in het hoofd,
waardoor er een hoge druk ontstaat.
Of er wel of niet geopereerd wordt, hangt
onder meer af van de plaats van de
bloeding, hoe ‘slecht’ iemand voor de
operatie is en de omvang en localisatie van
het haematoom.
B
A
Hypertensie is er vaak de oorzaak van dat
dit beeld dat bij oudere mensen ontstaat.
Soms ook is een vaatkluwen (AVM) de
oorzaak van zo’n bloeding.
Figuur 6 A – Groot Intra Cerebraal Haematoom (ICH)
B – Middenshift door druk op hersenen
Figuur 7 Arterio Veneuze Malformatie dat ICH veroorzaakte
Tekst: Annemarie en Erna, januari 2000
Layout: JanCoert, maart 2000