Adviesaanvraagformulier Onderzoek op Embryo`s in vitro

ADVIESAANVRAAG AAN DE COMMISSIE MEDISCHE ETHIEK
WET BETREFFENDE HET ONDERZOEK OP EMBRYO'S IN VITRO
Gelieve in te vullen of aan te klikken in de grijze zones
Hoofdonderzoeker in het UZ Brussel of de VUB:
Mede-onderzoekers:
Dienst :
Verantwoordelijke van de dienst :
Contactperso(o)n(en) voor de studie ( ev. datamanager) :
TITEL VAN HET STUDIEPROTOCOL :
Initiatiefnemer van de studie:
1. Definities wet op het onderzoek op embryo’s in vitro
-
embryo: cel of samenhangend geheel van cellen met het vermogen uit te groeien tot
een mens
embryo in vitro: een embryo dat zich buiten het vrouwelijk lichaam bevindt
overtallig embryo: embryo dat is aangemaakt in het kader van de medisch begeleide
voortplanting, maar dat niet bij de vrouw wordt ingeplant
! indien het doel van de studie niet enkel het onderzoek op het embryo betreft, maar ook
het implanten van het embryo bij de wensmoeder omvat, dient een adviesaanvraag voor
experimenten bij de mens worden ingediend !
-1-
2. Aard van de studie
 Doel van het experiment (in enkele zinnen) :
 Korte samenvatting van het project (in enkele zinnen):
 Zullen er embryo’s voor onderzoek aangemaakt worden tijdens de studie?
JA
NEEN
Zo ja, gelieve een verantwoording aan deze adviesaanvraag toe te voegen waarom ook
embryo’s voor onderzoek zullen aangemaakt worden
 Wat is het aantal en type embryo’s dat nodig is voor dit project ?
- verse embryo’s
- overtallige embryo’s
- voor onderzoek aangemaakt embryo’s
Gelieve deze aantallen toe lichten.
De commissie merkt op dat het project samen met het gunstig advies van de commissie
medische ethiek ingediend moet worden bij de Federale Commissie voor Embryo Onderzoek.
De commissie medische ethiek ontving graag een kopie van het dossier dat bij het FCE zal
ingediend worden.
-2-
IK/WIJ VERBIND/VERBINDEN ER MIJ/ONS TOE OP MIJN/ONZE EER GEEN BEROEP TE DOEN OP RIZIV-GELDEN VOOR
DE FINANCIELE ONDERSTEUNING VAN DE VOORGELEGDE STUDIE EN VERKLAAR DE VOLLEDIGE
VERANTWOORDELIJKHEID OP TE NEMEN VAN DE HIERBOVEN BESCHREVEN STUDIE EN BEVESTIG DAT DE
VERSTREKTE INLICHTINGEN MET DE WERKELIJKHEID OVEREENSTEMMEN REKENINGHOUDEND MET DE HUIDIGE
KENNIS.
ONDERZOEKER(S)
Voor gezien en akkoord,
Titel, naam en voornaam
Handtekening
Datum
DIENSTHOOFD of –VERANTWOORDELIJKE
Voor gezien en akkoord,
Titel, naam en voornaam
Handtekening
Datum
-3-