Aanvraagformulier buurt- of straatfeesten +
advertisement
DIENST CULTUUR AANVRAAGFORMULIER BUURT- OF STRAATFEESTEN Activiteit: ................................................................................................................................................. Deelnemende stra(a)t(en): ....................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Geregistreerde huisnummers (alle huisnummers invullen): ..................................................................... ................................................................................................................................................................... Datum van de activiteit: ............................................................................................................................ Plaats van de activiteit: ............................................................................................................................. Omschrijving van de activiteit: .................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Naam en adres van de twee initiatiefnemers: Naam: ...................................................................... E-mail: .................................................................... Adres: ...................................................................... Tel.: ......................................................................... Naam: ...................................................................... E-mail: .................................................................... Adres: ...................................................................... Tel: .......................................................................... Rekeningnummer: .................................................................................................................................... Naam en adres van de gevolmachtigden van deze rekening: ................................................................................................................................................................... Gelieve dit aanvraagformulier uiterlijk 2 maanden voor de manifestatie te bezorgen aan de dienst cultuur p.a. CCL – Aan de Engelse Hof 10 – 3620 Lanaken. Zorg tegelijkertijd dat het aanmeldingsformulier binnen is bij de Afdeling Vrije Tijd (zelfde adres) ControleCommissie Culturele Raad: Controlerende ambtenaar: Datum vergadering: ................................................ Advies: Positief / Negatief ........................................ ................................................................................. Argumentatie:…………………………….. ................ ................................................................................. Voor akkoord conform reglement, Cultuurbeleidscoördinator, Gie Vranken Handtekening en datum Namens de Culturele Raad: Naam: ..................................................................... Handtekening en datum: ........................................ Voor de uitbetaling van de toelage heeft de organisator € …… aan kosten bewezen. De toelage bedraagt € ……… Ingediend in tweevoud op: .................................. Voor ontvangst, Naam initiatiefnemer, Gemeente Lanaken Aan de Engelse Hof 10, 3620 Lanaken, T 089 739 850 [email protected], www.lanaken.be In naam van de dienst cultuur, FEESTCHEQUE INVULFORMULIER AFREKENING KOSTEN MET BETALINGSBEWIJZEN Stra(a)t(en): .............................................................................................................................................. Datum activiteit : ....................................................................................................................................... Bankrekening IBAN: ................................................................................................................................. Bankrekening BIC: .................................................................................................................................... Naam en adres gevolmachtigde: .............................................................................................................. Rijksregisternummer: ................................................................................................................................ Nr Datum Aard van de kosten Bedrag …… ……… ………………………… ……….. …… ……… ………………………… ……….. …… ……… ………………………… ……….. …… ……… ………………………… ……….. …… ……… ………………………… ……….. …… ……… ………………………… ……….. …… ……… ………………………… ……….. …… ……… ………………………… ……….. …… ……… ………………………… ……….. Handtekening: - - Totaal: ……….. Opgelet! Dit formulier gebruiken voor het afrekenen van kosten waarvoor een bewijs van betaling bijgevoegd kan worden. Dat kan zijn een factuur op naam of een kasticket met vermelding van de naam van de leverancier. Bewijsstukken nummeren a.u.b. Terug bezorgen aan: Cultureel Centrum T.a.v. Gie Vranken Aan de Engelse Hof 10 3620 Lanaken Of per e-mail: [email protected]
