Infectieziekten - Alumni KU Leuven

Emerging infections
Prof. Dr. Marc Van Ranst
Vrij naar een interview van V. Schlusmans met
prof. dr. Marc Van Ranst (Patient Care, januari 2000)
De aids-epidemie, sars, toenemende multiresistentie bij tuberculose of het verschijnen van
nieuwe herpesvirussen bij de mens: recente ontwikkelingen hebben ons opnieuw wat
nederigheid bijgebracht in onze relatie met infectieuze organismen. De vijand slaat
onverhoeds toe, verandert voortdurend zijn camouflage, beschikt over nieuwe,
angstaanjagende wapens. Wat zijn de krijgskansen in deze opflakkerende strijd?
Het optimisme dat sinds Jenner, Pasteur en Koch het medisch denken overheerste, kreeg in de
jaren ’70 met de uitroeiing van de pokken nog een flinke duw in de rug. Een kwarteeuw later
is de stemming totaal omgeslagen. Aan rampenscenario’s geen gebrek: nieuwe kiemen die de
besmettelijkheid van influenza combineren met de moorddadige kenmerken van Ebola
hebben Hollywood al ten minste één kaskraker opgeleverd. Het einde van een millennium is
een mooie aanleiding tot doemdenken. Toch valt niet te ontkennen dat infectieziekten
wereldwijd aan een comeback toe zijn. Resistentie tegen antibiotica is bij sommige kiemen de
regel. Aids, een ziekte die twintig jaar geleden nog geen naam had, maait in Afrika de actieve
bevolking weg en rukt ook elders in de derde wereld onweerstaanbaar op. In West-Europa
heeft Legionella zich het afgelopen jaar overtuigend gemanifesteerd, al is de recente
‘opkomst’ van deze bacterie vooral een kwestie van betere herkenning en media-aandacht. In
1969 verklaarde Amerikaans Surgeon General (het hoofd van het departement
Volksgezondheid) trots dat het tijd was om “het boek van de infectieziekten te sluiten”.
Hoogmoed die wordt afgestraft door de goden: dertig jaar later sterft één aardbewoner op zes
aan een infectie; tezamen zo’n 20 miljoen mensen per jaar.
De echte ‘millenniumbugs’
Welke twijfelachtige bugs de nieuwe eeuw voor ons in petto houdt, kunnen we niet zien in
een kristallen bol. Het is veel zinvoller om een inventaris op te maken van de factoren die, in
de strijd van mensen tegen de microben, de balans naar deze of gene kant laten overhellen.
Een eerste factor zijn – wat onverwacht – nakende veranderingen in klimaat en milieu. Of de
opwarming van de aarde zich de komende jaren zal doorzetten, blijft onduidelijk. Maar vast
staat dat zelfs een lichte wijziging van de gemiddelde temperatuur de biosfeer ingrijpend kan
beïnvloeden. Dat heeft een diepgaand effect op de vectoren van parasitaire en virale ziekten.
Hun aantal en verspreiding kan dan weer verschuivingen met zich meebrengen in de
epidemiologie van infectieziekten.
In veel Afrikaanse landen maakt slaapziekte een comeback. In Zimbabwe brengt een
temperatuurstijging van slechts één graad enorme verschuivingen in de verspreiding van de
tseetseevlieg met zich mee.
En er zijn tal van andere voorbeelden. Afdamming van stromen betekent een gouden kans
voor parasieten zoals schistosoma. Bloei van giftige rode algen aan de kust hangt samen met
het opwarmingsfenomeen, en Vibrio cholerae voelt zich in die rode algensoep perfect op zijn
plaats.
De wereld is een dorp
Maar niet alleen de aarde en het klimaat veranderen. De menselijke geografie zit in een
stroomversnelling. Het wassende bevolkingsaantal en het toenemende verkeer vormen het
tweede grote element in de verspreiding van ziekten. Hoe dichter mensen op elkaar leven en
hoe intenser het contact is, hoe groter de kans op overdacht van kiemen.
Een reis om de wereld maken duurde twee eeuwen geleden nog een heel jaar. Vandaag kan
een reiziger op één dag moeiteloos verschillende continenten aandoen. In 1990 maakten 457
miljoen mensen een internationale lucht. In 1998 was dit aantal al gestegen tot 650 miljoen en
voor 2010 worden 937 miljoen internationale reizigers verwacht. Geen wonder dat een land
met kosmopolitische kenmerken als Groot-Brittannië, waar malaria volledig verdwenen was,
de ziekte opnieuw ziet opduiken. Importziekten zijn een factor waarmee artsen in de komende
decennia bij de differentiële diagnose steeds meer rekening moeten houden.
Ook goederen reizen in een mum van tijd de aardbol rond. En met vrachten kunnen ook
kiemen meereizen. Niet-endemische ziekten worden geïmporteerd en kunnen zich stevig in
een regio nestelen. De Tiger mosquito bijvoorbeeld kwam in 1995 vanuit Azië in Texas
terecht, via stagnerend water in autobanden. Deze mug, een vector van een encefalitisvirus,
wordt intussen al aangetroffen in 17 staten.
Het toenemende verkeer heeft nog andere gevolgen. Dat een nieuwe infectieziekte begrensd
wordt door de natuurlijke quarantaine van de aangetaste bevolkingsgroep is vandaag praktisch
uitgesloten. De bevolkingsaangroei, de toenemende verstedelijking en grootschalige
verplaatsing van personen over grote afstanden maken het steeds minder waarschijnlijk dat
een epidemie geografisch beperkt blijft en vanzelf weer uitdooft.
Dit betekent dat de preventiemaatregelen moeten worden opgedreven. Actieve opsporing van
mogelijk gevaarlijke infectiehaarden over de hele wereld is wenselijk. De uitroeiing in 1998
van miljoenen kippen die waren besmet met een nieuwe stam van Hongkong-griep, illustreert
dat deze nieuwe benadering succesvol kan zijn. Hoewel dit mogelijk nog aan andere oorzaken
toe te schrijven is, heeft de H5N1-stam zich niet over de wereld verspreid.
Technologische vooruitgang: de keerzijde van de medaille
Nieuwe, onverwachte vormen van besmettelijke ziekten zijn vaak het gevolg van de eigen
menselijke inventiviteit. Welke kans zou Legionella hebben om de mens te besmetten als de
mens niet zelf voor aërosols, onder de vorm van airconditioning en fonteinen had gezorgd?
Winstbejag is de motor van de economie, maar het kan ook een scenario voor rampen
betekenen. BSE was het directe resultaat van het idee om van herbivoren kannibalen te
maken. Soortgenoten werden in het veevoer verwerkt; de prionen werden bovendien niet meer
vernietigd, omdat het voer niet meer voldoende werd verhit uit besparingsoverwegingen.
Als het gaat om de verspreiding van ziekten, dan neemt de medische technologie ook geen
onaardige plaats in. De schadelijke effecten van bloedtransfusie hebben ons geleerd dat de
verdedigingsbarrières die het menselijk lichaam in de loop van de evolutie heeft ontwikkeld,
niet straffeloos doorbroken worden. Sommige vergissingen moesten herhaaldelijk worden
gemaakt, voordat er lering uit werd getrokken. Hier ligt één van de uitdagingen voor de
komende eeuw. We mogen in de nabije toekomst een toename van het aantal transplantaties
verwachten, maar dat is alleen mogelijk als het immuunsysteem wordt onderdrukt. Hierdoor
worden patiënten kwetsbaar voor nieuwe infectieuze agentia. De xenotransplantatie, die
klaarstaat om de hoek, herbergt nieuwe gevaren. Als je organen van dieren inplant bij mensen
met een onderdrukt immuunsysteem, dan komt het volledige spectrum van infectieuze
organismen van één species zonder filtering in een ander species terecht. Niemand kan
voorspellen welke kiemen pathogeen zullen blijken bij de mens.
Mutatie en eradicatie
Microbiële aanpassing is een factor waarmee we – met vallen en opstaan – leren leven.
Microben beheersen al miljarden jaren de aarde. De afgelopen decennia hebben ze bewezen
nog steeds geduchte tegenstanders van de ‘heren der schepping’ te zijn. De hoerastemming
rond antibiotica heeft al lang geleden plaatsgemaakt voor een voorzichtigere inschatting. Dat
nog voortdurend nieuwe geneesmiddelen en vaccins het licht zien, is een verheugend feit.
Toch is het helemaal niet zeker of de wedloop tussen farmaceutische inventiviteit en
microbiële variabiliteit uiteindelijk in ons voordeel zal uitvallen.
Positieve vooruitzichten zijn er zeker. De volledige eradicatie van polio ligt in het verschiet.
Op dit ogenblik zijn we in de mopping up phase: beperkt resterende infectiehaarden worden
‘opgedweild’. Ook wat betreft mazelen, hepatitis B of Haemophilus influenzae type B ziet de
toekomst er op termijn rooskleurig uit. Andere kiemen waarvan de uitroeiing wordt
overwogen, zijn rubella, onchocerciase en filariose.
Een taak voor de overheid
Bij dit alles moeten we blijven bedenken dat maatschappelijke factoren even belangrijk zijn
bij de opkomt van infectieziekten als geneeskundige. In megasteden zoals New York zie je
duidelijk hoe schadelijk een samenleving met twee snelheden kan zijn. Dat een ziekte zoals
tuberculose opnieuw de kop opsteekt bij de vierdewereldbevolking in één van de rijkste
landen ter wereld, moet ons aan het nadenken zetten. Tussen 1985 en 1991 nam de incidentie
in New York met 120% toe. In dezelfde periode bedroeg de toename in Zwitserland 33%, in
Nederland 9% en in België 0%. Een gebrekkige opvolging gaf bovendien aanleiding tot een
zorgwekkende toename van multiresistente Kochbacillen. Als we kijken naar de sociale
omstandigheden van tuberculosepatiënten, dan stellen we vast dat 82% werkloos is, 68%
dakloos, 53% verslaafd aan alcohol, 64% aan drugs en 11% HIV-positief.
Het is duidelijk dat er bij de bestrijding van infectieziekten nog heel wat moet gebeuren. Is er
veel werk weggelegd voor artsen, dan zeker niet minder voor de verschillenden niveaus van
de overheid.
■