het aanvraagdocument te downloaden
advertisement
Steunfonds GVA kandidatuurstelling 2017 STEUNFONDS GASTHUISZUSTERS VAN ANTWERPEN KANDIDAATSDOSSIER 2017 Voor informatie rond het steunfonds GVA: zie http://www.gza.be/ GVA-fonds De gegevens van de projectindiener Naam: …………………………………………………………………………. Adres: …………………………………………………………………………. Telefoon: …………………………………………………………………………. Email: …………………………………………………………………………. Post- of bankrekening: …………………………………………………………………………. Op naam van: …………………………………………………………………………. Juridisch statuut van de projectindiener Juridisch statuut van de steunontvanger O feitelijke vereniging O feitelijke vereniging O vereniging zonder winstoogmerk O vereniging zonder winstoogmerk O individuele persoon O individueel persoon Doelstelling van de organisatie: ………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. …….………………………………………………………………………………………………… Aantal VTE medewerkers in dienst op datum van indiening kandidaatsdossier ………..... 1 Steunfonds GVA kandidatuurstelling 2017 Activiteitengebied: …………………………………………………………………………. Werkt u samen met vrijwilligers? O ja aantal: …………………… O neen Contactpersoon voor bijkomende inlichtingen: Naam: …………………………………………………………………………. Functie: …………………………………………………………………………. Telefoon: …………………………………………………………………………. Email: …………………………………………………………………………. Projectvoorstel Het project betreft een project op het vlak van: O gezondheidszorg O stad Antwerpen O buitenland (enkel voor projecten waarin relatie met GZA ziekenhuizen en woonzorgcentra kan worden geduid , zoals bijvoorbeeld bestuurlijke of operationele betrokkenheid van medewerkers) Naam van GZA medewerker(-s) :…………………………………………… O welzijnszorg O stad Antwerpen O buitenland (enkel voor projecten waarin relatie met GZA ziekenhuizen en woonzorgcentra kan worden geduid, zoals bijvoorbeeld bestuurlijke of operationele betrokkenheid van medewerkers) Naam van GZA medewerker(-s):…………………………………………… 2 Steunfonds GVA kandidatuurstelling 2017 O pastorale zorg O stad Antwerpen O buitenland (enkel voor projecten waarin relatie met GZA ziekenhuizen en woonzorgcentra kan worden geduid, zoals bijvoorbeeld bestuurlijke of operationele betrokkenheid van medewerkers) Naam van GZA medewerker(-s):…………………………………………… Omschrijving van het projectvoorstel: ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………..…. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Omschrijving van de doelgroep(en) die men wil bereiken: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Omschrijving van de doelstelling(en) die men wil bereiken a) algemene doelstelling(en): …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… b) specifieke doelstelling(en): …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 3 Steunfonds GVA kandidatuurstelling 2017 Situeer het project binnen de algemene werking van uw organisatie ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Omschrijf het resultaat dat men wil bereiken met het project(omschrijf in aantoonbare/ zichtbare/haalbare en concrete resultaten – cijfers – concreet aantal personen dat men wenst te bereiken): ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Omschrijf de meerwaarde van het project ten opzichte van bestaande projecten of initiatieven:………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Geef een toelichting waarom in het reguliere circuit geen financiering voor het project van bekomen worden: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 4 Steunfonds GVA kandidatuurstelling 2017 Vermeld de mogelijks de te ondernemen/reeds ondernomen stappen om de financiering wel binnen een regulier kader te realiseren: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Omschrijf de projectplanning/stappen/timing/duur: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. Geef aan wat het voorziene budget voor het project is: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Geef aan wat het gevraagde bedrag voor financiële ondersteuning is: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Geef informatie over eventuele co-financiers: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 5 Steunfonds GVA kandidatuurstelling 2017 Omschrijf de eigen evaluatiecriteria met betrekking tot het project: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Geef aan wie de mogelijke partners zijn waarmee het project gerealiseerd wordt en/of waarmee men het initiatief heeft afgestemd: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Het project wordt gerealiseerd in samenwerking met vrijwilligers: O ja O neen De organisatie engageert zich om: O om de kandidatuurstelling en projectaanvraag te komen toelichten aan het selectiecomité van het steunfonds GVA; O tegen ten laatste 30/06 van het jaar volgende op het jaar waarin de steun verleend werd een evaluatieverslag in te dienen met betrekking tot het goedgekeurde project aan de hand van het sjabloon bijgevoegd in bijlage 1 van dit document; O alle bijkomende informatie te verschaffen over het project op vraag van het steunfonds GVA. Datum: ……./……../………… Handtekening Naam en functie 6 Steunfonds GVA kandidatuurstelling 2017 Te versturen vòòr 31/03/2017: a) via e-mail aan [email protected] (u ontvangt een bevestigingsmail) b) én door een papieren versie te versturen naar: Woonzorgcentrum Sint-Camillus, t.a.v. Inge Torfs, Lokkaardstraat, 10 te 2018 Antwerpen Gelieve bij dit kandidaatsdossier te voegen (zonder de toevoeging van deze documenten is de aanvraag niet ontvankelijk): 1. de statuten van de vereniging zonder winstoogmerk 2. de jaarrekeningen (balans) van het vorige werkjaar 3. een projectbegroting De door u aan ons toevertrouwde gegevens zullen door ons vertrouwelijk worden behandeld. 7 Steunfonds GVA kandidatuurstelling 2017 Bijlage 1 STEUNFONDS GASTHUISZUSTERS VAN ANTWERPEN EVALUATIEVERSLAG PROJECTSUBSIDIE 2017 In te sturen tegen ten laatste 30/06/2018 Naam: ………………………………………………………………………………….. Adres: ………………………………………………………………………………….. Telefoon: ………………………………………………………………………………….. Email: ………………………………………………………………………………….. Korte omschrijving doelstelling van het project …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Werd de vooropgestelde doelstelling bereikt? O ja O neen O gedeeltelijk Toelichting: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Beschrijf welke concrete resultaten u heeft geboekt of welke activiteiten georganiseerd in het kader van uw project? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 8 Steunfonds GVA kandidatuurstelling 2017 Het door het steunfonds GVA toegewezen bedrag bedroeg: ……………………………….. Op welke wijze werd het toegewezen bedrag aangewend (eventueel documenten ter verantwoording [facturen, loonfiches, uitgavenstaten, …) bij dit evaluatieverslag toevoegen)? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Het evaluatieverslag werd opgemaakt door ……………………………………………………….. Functie: ………………………………………………………………………………………………… Te versturen vòòr 30/06/2018: a) via e-mail aan [email protected] (u ontvangt een bevestigingsmail) b) én door een papieren versie te versturen naar: Woonzorgcentrum Sint-Camillus, t.a.v. Inge Torfs, Lokkaardstraat, 10 te 2018 Antwerpen 9
