(vermoedelijke) bacteriële ontsteking profylactisch antibioticum

Vraag en antwoord
(De beantwoording van de in deze rubriek gestelde vragen berust op gegevens, ons verstrekt door daartoe geraadpleegde deskundigen.)
Moeten patiënten met een gewrichtsprothese bij een
(vermoedelijke) bacteriële ontsteking profylactisch
antibioticum gebruiken?
vraag 1. Patiënten met een gewrichtsprothese wordt vaak
door specialist of huisarts geadviseerd om bij een (vermoedelijke) bacteriële ontsteking profylactisch een antibioticum te
gebruiken. Daarmee zou een ontsteking in het artificiële gewricht kunnen worden voorkomen of de kans daarop worden
verkleind. Dit beleid lijkt mij correct bij een infectie met
koorts. Maar ook bij een lokale huidinfectie zonder algemene
ziekteverschijnselen – bijvoorbeeld bij een furunkel, een ontstoken likdoorn, een ingegroeide teennagel en dergelijke –
wordt een breedspectrumantibioticum voorgeschreven. Is aangetoond, bijvoorbeeld met een vergelijkend onderzoek, dat dit
zinvol is? En wanneer het niet is aangetoond, is het dan correct
om ‘voorzichtigheidshalve’ toch maar een breedspectrumantibioticum voor te schrijven?
antwoord. In de huidige richtlijnen wordt aanbevolen profylactisch antibiotica te gebruiken bij patiënten met een gewrichtsprothese in geval van een infectie, vooral een huidinfectie en in het bijzonder als die dezelfde extremiteit betreft.
Deze aanbevelingen berusten voornamelijk op ervaringen met
ernstig zieke patiënten met bacteriële artritis en niet op gegevens van wetenschappelijk onderzoek. Aangezien de (kosten)effectiviteit van de destijds aanbevolen maatregelen niet overtuigend was, hebben deze in de praktijk maar nauwelijks ingang gevonden.1
Het doen van een gerandomiseerd onderzoek naar het nut
van antibiotische profylaxe ter preventie van hematogene bacteriële artritis is praktisch onmogelijk. Wel zijn met een besliskundig model de strategieën waarbij wel of geen profylaxe
werd toegepast met elkaar vergeleken.1-3 Hiervoor zijn gegevens gebruikt uit prospectieve onderzoeken.
Zoals verwacht werd, verminderde het gebruik van profylaxe de kans op bacteriële artritis, maar ging het gepaard met
een kans op ernstige bijwerkingen. Volgens het model had gebruik van profylaxe een gunstig netto-effect in geval van een
huidinfectie bij patiënten met een heup- of knieprothese.
Hetzelfde gold in geval van lucht- of urineweginfecties bij patiënten met zo’n prothese die bovendien 80 jaar of ouder waren en/of reumatoïde artritis hadden of comorbiditeit (diabetes
mellitus, kanker). Het voordeel was echter klein: verlenging
van de levensduur met een dag tot een maand voor een theoretische mannelijke patiënt van 60 jaar.
Lucht- en urineweginfecties worden vaak al antibiotisch behandeld; dit leidt bij patiënten met gewrichtsziekten en een gewrichtsprothese en (of) een hoge leeftijd, reumatoïde artritis of
comorbiditeit tot (gemiddeld) langer overleven tegen acceptabele kosten.3
Ook huidinfecties worden meestal al behandeld, al dan niet
met antibiotica. Uit de resultaten van het onderzoek kwam een
extra argument voor antibiotische behandeling naar voren:
preventie van bacteriële artritis. De winst is echter gering en er
werd in de analyse geen rekening gehouden met nadelen als het
ontstaan van resistentie tegen antibiotica bij bacteriën. Bovendien zouden niet-antibiotische behandelingen ook geschikt
kunnen zijn ter behandeling van huidinfecties dan wel ter preventie van bacteriële artritis.
Het antwoord op de vraag of antibiotische profylaxe van nut
is bij huidinfecties luidt dus: in principe wel, maar onvoldoende om als standaardbehandeling te worden aanbevolen en mogelijk alleen bij patiënten met een hoog risico op bacteriële
artritis. Dat risico wordt behalve door de aanwezigheid van een
gewrichtsprothese ook bepaald door hun leeftijd, afweerverminderende ziekten en de aard van de huidinfectie.
Het is te verwachten dat pyodermieën als erysipelas, furunkels en ulcera met zichtbare tekenen van infectie in ieder geval
een grote kans op bacteriële artritis geven en afname van materiaal voor een kweek (zo nodig) en toepassing van profylaxe
rechtvaardigen bij patiënten met gewrichtsziekten en één van
de genoemde patiëntkenmerken.
Bij andere huiddefecten zou toegenomen alertheid op de
aanwezigheid van een infectie goed zijn. Patiënten met reumatoïde artritis verdienen daarbij extra aandacht omdat zij een
grotere kans hebben bacteriële artritis te krijgen, relatief vaak
een mogelijke bron van infectie hebben (wonden, vooral aan
de voeten, waar zelfcontrole lastig is) en een grotere kans op
een slechte ziekte-uitkomst hebben.1
1
2
3
literatuur
Kaandorp CJE. Prevention of bacterial arthritis [proefschrift].
Overveen: Belvédère; 1998.
Kaandorp CJE, Schaardenburg D van, Krijnen P. Antibiotische preventie van hematogene bacteriële artritis. Ned Tijdschr Geneeskd
1999;143:1808-11.
Krijnen P, Kaandorp CJE, Steyerberg EW, Schaardenburg D van,
Bernelot Moens HJ, Habbema JDF. Antibiotic prophylaxis for
haematogenous bacterial arthritis in patients with joint disease: a
cost effectiveness analysis. Ann Rheum Dis 2001;60:359-66.
c.j.e.kaandorp
Referaten
Standaard abdominale echo voor mannen bij 65 jaar?
Het gebarsten aneurysma van de abdominale aorta is een belangrijke oorzaak van sterfte bij mannen van 65 jaar of ouder. In
een prospectieve studie gestart in 1990 in Gloucestershire, bleek
routinematige echo van de abdominale aorta bij mannen van 65
jaar tot 74 jaar te resulteren in een reductie van de sterfte.1 Het
is de vraag of een ‘normale’ echo op 65-jarige leeftijd volstaat
om een risico-inschatting te maken voor de jaren daarna.
In dit onderzoek werd een echo als normaal beschouwd indien de diameter van de abdominale aorta (AA) niet meer dan
26 mm bedroeg. Daarom werd er aan 223 mannen die in 1990
65 jaar oud waren een echo-onderzoek van de AA aangeboden
in 1993 en 2000.2 Aangezien er reeds 25 mannen overleden waren in 1993 en 58 in 2000, konden 129 mannen uiteindelijk in
de gehele periode onderzocht worden. Hiertoe werd door hetzelfde team radiologen als in 1990 een abdominale echo van de
aorta vervaardigd. Tevens vond een analyse plaats naar de oorNed Tijdschr Geneeskd 2002 19 januari;146(3)
137