Compagnonscursus 2012

Compagnonscursus 2012
Artritis: Aankomen of afblijven ?
Marcel Posthumus
Reumatologie-Klinische Immunologie
Martini Ziekenhuis
Groningen
Inhoud
• Reumatologie-Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis
• Mono-artritis
• Poly-artritis
Reumatologie-Klinische Immunologie
Martini Ziekenhuis
• Gedifferentieerde wachttijd
– Bij (verdenking) artritis eerste consult < 2 weken door
verpleegkundig specialist (triage)
– Bij (verdenking) systeemziekte eerste consult < 1 week door
reumatoloog
Mono-artritis (Casus)
• Man 37 jaar
–
–
–
–
Sinds 1 dag veel pijnklachten
t.p.v. digiti 1 rechter voet
Gezwollen, rood en warm
Ooit eerder gehad, minder erg, was na 2 dagen weer over
• Waar denkt u aan ?
Differentiaal diagnose
• Waar denkt u aan ?
–
–
–
–
Kristalartritis; jicht (pseudojicht)
Bacteriële artritis
Osteo-artritis (al dan niet met kristal; bijv. pseudojicht)
Eerste van polyartritis (bijv. artritis psoriatica, reumatoïde artritis)
• Waar let u verder op ?
Tophi
Differentiaal diagnose
• Waar denkt u aan ?
–
–
–
–
Kristalartritis; jicht (pseudojicht)
Bacteriële artritis
Osteo-artritis (al dan niet met kristal; bijv. pseudojicht)
Eerste van polyartritis (bijv. artritis psoriatica, reumatoïde artritis)
• Welk aanvullend onderzoek vraagt u aan ?
– Lab.: CRP, Hb, Leuco, Trombo, Urinezuur, Kreat, ALAT
– X-voeten: niet zinvol (bij recidieven wel te overwegen)
– Punctie en kristalonderzoek ?
(tijdens acute aanval of uit een tophus)
•Mannelijk geslacht:
•Eerdere artritis:
•Ontstaan binnen 24 uur:
•Roodheid gewricht:
•MTP-1 artritis:
•Hypertensie of andere cardiovasculaire ziekte:
•Serum urinezuur > 0.35 mmol/l:
Score ≤ 4
Overweeg
•Artrosis deformans
•Pseudojicht
•Reumatoïde artritis
•Artritis psoriatica
•Palindroom RA
•Poststreptococcen artritis
•Artritis bij IBD
•Lyme artritis
•Septische artritis
•Reactieve artritis
Score > 4 en < 8
•Puncteer gewricht voor
onderzoek naar kristallen.
•Indien geen kristallen zie
DD bij score ≤ 4
2 punten
2 punten
0,5 punten
1 punt
2,5 punten
1,5 punten
3,5 punten
Score ≥ 8
•Diagnose jicht in meer dan
80% gevallen correct
www.umcn.nl/goutcalc
Jicht
•
•
•
•
•
•
•
Prevalentie
1,0-2,0 % van volwassenen
Incidentie
0,6-2,0 % per jaar
Man:vrouw
10:1
Meest voorkomende vorm artritis bij mannen > 40 jaar
Vrouwen vrijwel uitsluitend postmenopausaal
Recidiverende artritis
Neerslag uraatkristallen in gewrichten &
weke delen
• Kan ernstig destructief zijn
Casus
• Mono-artritis digiti 1 rechter voet.
• Wat doet u ?
– Acute aanval
– Onderhoudsbehandeling
– Risicofactoren
Beleid huisarts
• Acute aanval:
– NSAID (Naproxen 2 dd 500 mg of Diclofenac 2 dd 75-100 mg)
– Colchicine 2-3 dd 0,5 mg
– Prednisolon 1 dd 30-50 mg (gedurende 5 eventueel 10 dagen)
• Onderhoudsbehandeling
– i.g.v. ≥ 3 aanvallen/jaar, tophi, erosieve afwijkingen op foto’s en
urinezuurstenen.
– NB: opstarten in een rustige fase onder een beschermende
“paraplu” van een NSAID, colchicine of een lage dosis prednisolon.
– Streef naar urinezuurspiegel < 0,35
– Pas als urinezuur < 0, 35 is “paraplu” afbouwen
Risicofactoren
• Positieve familie-anamnese
• Overgewicht
• Consumptie van veel vlees of vis, soft drinks, fructose
rijke voeding
• Overmatig alcoholgebruik (bier>sterke drank>wijn)
• Aziatisch ras
• Genetisch
• Bepaalde medicamenten
Antihypertensiva en kans op jicht
Medicament
RR
95% CI
Ca-antagonisten
0.87
0.82-0.93
Losartan
0.81
0.70-0.94
Diuretica
2.36
2.21-2.52
B-blokkers
1.48
1.40-1.57
ACEi
1.24
1.17-1.32
Non-losartan ARB
1.29
1.16-1.43
Choi HK, BMJ 2012; ePub
Wanneer verwijzen ?
• Bij twijfel over de diagnose of
• Bij wens tot bevestiging van de diagnose, bijvoorbeeld
voor start onderhoudstherapie
– Kort consult = diagnostische gewrichtspunctie
• Bij onvoldoende respons op de therapie
– (Tijdelijke) overname behandeling
Poly-artritis
Poly-artritis (casus)
• Vrouw, 27 jaar
– Sinds 2 maanden pijnklachten handen/polsen, linker
schouder en 2 tenen
– Langdurige ochtendstijfheid
– Moe, “koorts (gevoel)”
– Bij lichamelijk onderzoek gezwollen MCP en PIP
gewrichten met vuistslotbeperking
• Waar denkt u aan ?
Differentiaal diagnose
• Reumatoïde artritis
• Systeemziekten
– SLE
– M. Sjögren
– Sarcoïdose
• Artritis psoriatica
• Reactieve artritis
(Streptococ, Chlamydia, e.a.)
• Spondylartropathie (M. Bechterew e.a.)
• (Post)virale artritis (Parvo B19)
En nu ?
• Wat (niet) te doen ?
• Aanvullende vragen ?
• Laboratoriumonderzoek ?
– Anti-CCP
– Reumafactor
– CRP
Aanvullende vragen
•
•
•
•
•
•
•
•
Zwelling v. gewrichten
Functieverlies
Ochtendstijfheid
Huidafwijkingen
Oogklachten
Tr. urogenitalis
Tr. digestivus
Etc.
(en welke?)
(bijv. vuistmaken)
(en hoe lang ?)
(psoriasis, erythema nodosum)
(conjunctivitis, uveitis)
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek
• Gewrichtszwelling
Lichamelijk onderzoek
• Gewrichtszwelling
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek
Casus
•
Wat (niet) te doen ?
–
–
–
–
–
Aanvullende vragen ?
Lichamelijk onderzoek ?
Laboratoriumonderzoek ?
Medicatie ?
Goede (controle-) afspraken maken ?
– Of… verwijzen ?
Ja
Ja
Laboratorium
• Laboratoriumonderzoek door de huisarts heeft beperkte
betekenis bij een vermoeden van een reumatoïde artritis. Dit
is alleen zinvol als de anamnese en het lichamelijk onderzoek
serieuze aanleiding geven om aan reumatoïde artritis te
denken. Dan kan de positieve uitslag van een
reumafactortest of anticitrullinetest de diagnose verder
ondersteunen. Een sterk vermoeden op basis van anamnese
en lichamelijk onderzoek alleen is echter al een
verwijsindicatie. Bovendien sluit een negatieve uitslag van
een reumafactortest en/of anticitrullinetest reumatoïde artritis
niet uit.
NHG standaard artritis 2009
• Maar triggert reumatologen wel !
Anti-CCP test in de huisartsenpraktijk
•
Patiënten met gewrichtsklachten
– Specificiteit test:
95-98%
68%
– Sensitiviteit test:
– Prevalentie RA: 5% (in deze populatie met
gewrichtsklachten)
– Positief voorspellende waarde: 36%
– Negatief voorspellende waarde: 96% (slechts 1% hoger
dan de pretestkans)
– De anticitrullinetest: niet geschikt voor screening op
reumatoïde artritis (NTvG 2008; 152(2).
CBO richtlijn reumatoïde artritis (2009)
• Verdenking rheumatoïde artritis
verwijzen
– 1 of meer gezwollen gewrichten
– Tangentiële drukpijn MCP’s of MTP’s
– Ochtendstijfheid van 30 minuten of meer
– Duur van de symptomen langer dan 4 weken
• Er is geen plaats voor laboratorium- of röntgen
onderzoek bij de diagnose en verwijsindicatie in de
eerste lijn
Casus
•
Wat (niet) te doen ?
– Aanvullende vragen ?
– Laboratoriumonderzoek ?
ja
> CRP
> Reumafactor
> Anti-CCP
nee
nee
nee
– Medicatie ?
– Goede (controle-) afspraken maken !
– Of… verwijzen ?
steroïden
altijd
deze casus altijd !
Referral delay vs. destruction
(reumatoïde artritis)
Samenvattend
• Het stellen van de juiste diagnose i.g.v. een polyartritis
is lastig
• Vroegdiagnostiek en snelle interventie is voor de
prognose van deze patiënten essentieel
• De anticitrullinetest: niet geschikt voor screening op
reumatoïde artritis.
Take home messages
•
Jicht
•
Polyartritis
•
Prognose