nefrologie

Nupie 't Olifantje
NEFROLOGIE
INHOUDSOPGAVE
INLEIDING: ANATOMIE VAN DE NIER
4
HFDST 1: DIAGNOSTIEK BIJ DE NEFROLOGISCHE PATIËNT
5
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
2.
2.1.
2.2.
2.3.
5
5
5
5
6
7
9
9
9
9
LABORATORIUMDIAGNOSTIEK
ERYTROCYTURIE EN/OF HEMATURIE
CILINDRURIE
PYURIE
PROTEÏNURIE
NIERFUNCTIE
AANVULLENDE DIAGNOSTISCHE TECHNIEKEN
RADIOLOGISCHE BEELDVORMING
ISOTOPENONDERZOEK
NIERBIOPSIE
HFDST 2: DE BELANGRIJKSTE NEFROLOGSICHE SYNDROMEN
10
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
10
10
11
12
12
13
14
14
14
16
18
18
19
19
21
22
22
23
24
HET NEFROTISCH SYNDROOM
PATHOGENESE
VERWIKKELINGEN
OORZAKEN
SYMPTOMEN
R/
PROGNOSE
ACUTE NI
PRERENALE ACUTE NI
RENALE ACUTE NI
POSTRENALE ACUTE NI
DD ACUTE NI
CHRONISCHE NI
PATHOGENESE
SYMPTOMEN
D/
OPVOLGING
R/
PROGNOSE
HFDST 3: SYSTEMISCHE STUDIE VAN DE NIERZIEKTEN
1
25
Nupie 't Olifantje
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
4.
4.1.
4.2.
4.3.
5.
5.1.
ERFELIJKE NIERZIEKTEN
25
POLYCYSTEUZE NIERZIEKTEN
25
MEDULLAIRE SPONSNIER
29
MEDULLAIRE CYSTENIER
29
SYNDROOM VAN ALPORT
29
DUNNE MEMBRAANNEFROPATHIE
30
ANDERE ERFELIJKE NEFROPATHIEËN
31
IDIOPATISCHE OF PRIMAIRE GLOMERULONEFRITIS
32
PATHOGENESE
32
KLINISCHE INDELING GLOMERULONEFRITIS
36
HISTOLOGISCHE INDELING GLOMERULONEFRITIS
36
BESCHRIJVING VD BELANGRIJKSTE TYPES VAN IDIOPATHISCHE GLOMERULONEFRITIS 36
GLOMERULONEFRITIS BIJ SYSTEEMZIEKTEN (SECUNDAIR)
43
NIERAANDOENINGEN BIJ LED
43
NIERAANDOENINGEN BIJ REUMATISCHE ZIEKTEN
45
NIERAANDOENINGEN BIJ CRYOGLOBULINEMIE
46
GLOMERULONEFRITIS BIJ VASCULITIS
47
DEFINITIES
47
PATHOGENESE
47
BESCHRIJVING VD BELANGRIJKSTE ZIEKTEBEELDEN
47
NIERAANDOENINGEN BIJ VAATPATHOLOGIE
49
HEMOLYTISCH UREMISCH SYNDROOM (HUS) EN TROMBOTISCHE TROMBOCYTOPENISCHE
PURPURA (TTP)
50
5.2. MALIGNE HYPERTENSIE
51
6. DIABETISCHE NEFROPATHIE
52
6.1. PATHOGENESE
52
6.2. KLINIEK
53
6.3. R/
53
7. NIERAANDOENINGEN BIJ PLASMACEL DYSCRASIEËN EN AMYLOÏDOSE
53
7.1. NIERAANDOENINGEN BIJ PLASMACEL DYSCRASIEËN
53
7.2. RENALE AMYLOÏDOSE
55
8. ZWANGERSCHAP EN DE NIER
55
9. TUBULO-INTERSTITIËLE NEFRITIS
56
9.1. ACUTE ALLERGISCHE INTERSTITIËLE NEFRITIS
56
9.2. ACUTE (BACTERIËLE) PYELONEFRITIS
57
9.3. CHRONISCHE TUBULO-INTERSTITIËLE NEFRITIS
57
HFDST 4: NIERFUNCTIEVERVANGENDE THERAPIE
60
1.
2.
3.
4.
4.1.
4.2.
60
60
62
62
62
63
WANNEER OPSTARTEN?
HEMODIALYSE
PERITONEAAL DIALYSE
NIERTRANSPLANTATIE
TRANSPLANTATIEANTIGENEN
IMMUUNSUPPRESSIEVE THERAPIE
2
Nupie 't Olifantje
4.3.
4.4.
VERWIKKELINGEN NA NIERTRANSPLANTATIE
RESULTATEN
3
64
64
Nupie 't Olifantje
Inleiding: Anatomie van de nier








Grootte: 11x6x2,5 cm
Rechter nier lager
Zelden palpeerbaar
Cortex: 1 cm dik
800.000 nefronen: glomerulus & tubuli
Primaire urine gevormd door ultrafiltratie van water, elektrolieten en andere kleine
mlc
~ Hydrostatisch drukverschil lumen capill & ruimte van Bowman
Glomerulair filtraat: vrijwel geen EW
~ Afmetingsselectivitiet door poriën + negatief geladen
glycoproteïnen
Tussen capillaire lumen en mesangium geen BM  geen filtratiebarrière  grote
mlc en zelfs cellen kunnen binnendringen
4
Nupie 't Olifantje
Hfdst 1: Diagnostiek bij de nefrologische patiënt
Routine onderzoek: dipstick
1. Laboratoriumdiagnostiek
1.1. Erytrocyturie en/of hematurie




>13 000 rbc/ml niet gecentrifugeerde urine
> 2 rbc per microscopisch veld
> 5 rbc per mm3 (telkamer)
Oorsprong: glomeruli of afvoersysteem
 RBC cilinders  glomerulaire pathologie
RBC uit glomeruli: dysmorf ~ doorgang door hyperosmolair milieu tubulair
afvoersysteem
! Verse urine
 Isomorfe rbc ~ urologische oorsprong
NB: Bij uitgesproken hematurie kunnen rbc < glomeruli ook voor groot gedeelte isomorf
voorkomen
1.2.







Vers staal ochtendurine
Niet altijd pathologisch
 Hyaleine cilinders ook in normale urine
 Tubuluscellen ook in normale urine
Cilinders = afgietsels van tubulaire lumen
Tamm-Horsfall proteïnen door tubuluscellen gesecreteerd  bij zure pH °
geleiachtige substantie waarin cellen worden ingesloten
Rbc-cilinders en Hb-cilinders ~ glomerulaire hematurie zoals bij actieve
glomerulonefritis
Wbc-cilinders ~ ernstige pyelonefritis of interstitiële nefritis
Wascilinders ~ zware proteïnurie
Tubuluscellen (epith cilinders) met veel vet in cytoplasma ~ ernstige proteïnurie
1.3.


Cilindrurie
Pyurie
> 10 wbc/mm3 ~ urinaire infectie
Steriele pyurie  renale tbc
5
Nupie 't Olifantje
1.4.
Proteïnurie
1.4.1 Hoe opsporen?
 > 100-150 mg EW/d
 > 3,5g/24u  nefrotisch syndroom




Teststrook (Albustix)
 < 150-250 mg/l onbetrouwbaar
 Meer gevoelig voor negatief geladen EW (alb)
24u collectie ~ meten totale hoeveelheid EW
RIA: bv. geringe hoeveelheid alb opsporen (Albustix negatief) ~ diabetische
nefropathie (1e teken)
 Normaal < 30 mg/d
 30-300 mg/24u = micro-albuminurie
Kwantitatieve dosage: bv. Biureetreactie (gevoelig tot 20 mg/l)
1.4.2 Ontstaan
1.4.2.1 Glomerulaire proteïnurie
 Meerderheid vd gevallen
 Verhoogde doorlaatbaarheid v glomerulaire filter, normaal beperkt door grootte en
lading vd EW
 Meestal zowel klein als groot moleculaire proteïnen
 Selektivteitsindex: klaring groot mlc EW (IgG)/ klaring klein mlc EW (alb)
~ <0,2  selectieve proteïnurie ~ minimal changes glomerulonefritis
1.4.2.2 Tubulaire proteïnurie
 Tubulaire aandoening, nle glom doorlaatbaarheid
 Syndroom van Fanconi, intoxicatie met zware metalen, cystinosis
 NOOIT > 2g/d
 Klein moleculaire proteïnen  geen alb
1.4.2.3 Overloop-proteïnurie
 Abnormaal hoge conc EW in plasma
Normaal door glomeruli doorgelaten en geabs dr tubulaire cellen
Te hoge filtratie  tubuli kunnen niet meer vold opnemen
 Myoglobinurie bij rhabdomyolyse
 Hemoglobinurie bij hemolyse
 Amylasurie bij pancreatitis
 Paraproteïnurie bij plasmaceldyscrasie
1.4.2.4 Benigne proteïnurie
 Fysiologisch: koorts, inspanning
 Orthostatisch: zeer snel groeien (Δ dag vs nachturine)
6
Nupie 't Olifantje
1.4.3
Diagnostische benadering van een patiënt met proteïnurie
albustix positief
negatief
incidentele
proteïnurie
positief
orthostatische
proteïnurie
kwantitatieve
bepaling
dag-nacht urine
urinesediment
negatief
tubulaire
proteïnurie
overloop
proteïnurie
urinesediment
positief
proteïnurie
< 1.5 g/d
nierbiopsie
afwachten
Geringe incidentele proteïnurie
 Hoge koorts
 Zware fysische inspanning
 HDC
 Epileptisch insult
 Als onderliggende path weg  proteïnurie ook
- Als niet  kwantitatieve bepaling op 24u urine


Orthostatische proteïnurie
 Nachturine negatief, dagurine, positief
 Als geen andere urinaire afwijkingen  afwachten + controle om de 6m

Permanent aantoonbare proteïnurie
 ~ Bijkomende urinesedimentafwijkingen en erytrocyturie
- Als deze 2 afwezig  tubulaire proteïnurie en overloop proteïnurie uitsluiten
 Als deze uitgesloten en nierfunctie en BD nl: <1,5g/d  afwachten
- Proteïnurie > 1,5g/d of andere urinesedimentafwijkingen  biopsie
1.5.
Nierfunctie
~ Glom functie, glom filtratie



Excretie van afvalstoffen, bijna volledig via glomerulaire filtratie
Regulatie van de samenstelling van de lichaamsvloeistoffen via tubulaire functies
(absorptie en secretie)
Productie van hormonen
 EPO ~ anemie als NI
 Actief Vit D (2de hydroxylatie)
 Prostaglandines
 Renine
7
Nupie 't Olifantje
1.5.1 Glomerulaire functie (GFR)
 Serumcreatinine: 0,8 – 1,1 mg/dl
! Mede bepaald dr spiermassa en hoeveelheid vlees in voeding
 Bij vegetariër onderschatting, bij bodybuilder die veel EW inneemt via voeding
overschatting
! Verhouding serumcreatinine t.o.v. glomerulaire filtratie is niet lineair: serumcreat
stijgt pas als nierfunctie duidelijk gedaald

GFR  clearance meten
 Inulineklaring geeft heel goed idee, maar niet praktisch
 Creatinineklaring ~ bepaling serumcreatinine en creatinurie in 24u collectie
urinaire creatinine concentratie x urinair volume U x V

serumcreatinine
P
Normaal: 90-130 ml/min
creatinineklaring 
-

Probleem: onvolledige collectie  controleren door hoeveelheid urinair creat
te bekijken
~ Vrouw:  1000 mg/d
~ Man:  1500 mg/d
Klaring berekenen
 Formule van Cockroft en Gault
(140 - leeftijd) x gewicht
creatinineklaring 
(x 0,85 voor een vrouw)
72 x serumcreatinie

Eenmalige bolusinjectie van isotopen

Normaal GFR constant door autoregulatimechanisme (BD geen invloed binnen bep
waarden)
Wel diurne variatie
 Na eten van een steak, bij zwangerschap, bij hyperglycemie (DM) ~ glom
functionele reserve

Glom plasma-flow:  650 ml/min (uitzonderlijk gemeten)
1.5.2 Tubulaire functie (niet onthouden)
Uitzonderlijk gemeten
 Prox tubul ftie ~ reabs
 Dysfunctie (vb. syndroom van Fanconi)  glucosurie en aminoacidurie
 Type 2 renale tubul acidose:  reabs bicarb
 Dist tubul ftie
 Stoornis waterreabs  osmolaliteit ochtendurine meten: normaal > 800 mosm/l
 Stoornis in zuursecr
- Type 1 renale tubul acidose:  excr H+ of ammonium
Opmerking: Bij getranspl nieren vaak tubul dysfuncties: renale acidose, soms glucosurie
of renale fosfaatdiabetes
8
Nupie 't Olifantje
2. Aanvullende diagnostische technieken
2.1.
Radiologische beeldvorming
Zie cs radiologie




Echografie - doppleronderzoek
Intraveneuze pyelografie
CT-scan
Arteriografie
 Klassiek met iodiumhoudende contraststof
 CO2 angiografie
 Angio-CT
 Angio-NMR
2.2.
Isotopenonderzoek
2.3.
Nierbiopsie






Percutaan, echografisch geleid
D/ parenchymateuze nierziekten
 Glomerulonefritis, interstitiële nefritis, acute tubulusnecrose
Informatie over chroniciteit en graad van irrevers beschadiging  bepaling
therapie
Zorgen dat stolling normaal is
Indien arteriële hypertensie  dit eerst R/
Complicaties
 3-5% macroscopische hematurie die spontaan verdwijnt
 Perirenale hematomen frequent, maar zelden sympt of hemoglobineval
 Ernstige bloeding dr ° arterio-veneuze fistel (R/ tromboseren via arteriografie)
9
Nupie 't Olifantje
Hfdst 2: De belangrijkste nefrologsiche syndromen



Nefrotisch syndroom
Acute NI
Chronisch NI
1. Het nefrotisch syndroom



Proteïnurie >3-4g/d
Hypo-albuminemie <25g/l
Oedemen

Verwikkeld door hyperlipidemie en stollingsstoornissen

Enkel in het kader van een glom path
1.1. Pathogenese
1.1.1 Proteïnurie
 Primaire afwijking die aanleiding geeft tot nefrotisch syndr
 Enkel glom proteïnurie hoog genoeg om hypo-alb te geven (enkel ikv glom path)
1.1.2 Hypo-albuminemie
 Door verhoogd urinair verlies EW  daling intravasc en interstit alb, transport EW
en Ig
  [alb] bloed   colloid osm druk plasma  minder vocht uit interstit wfs
aangezogen
  colloid osm druk   synthese alb, globulinen en lipoprot
Als te groot om dr glom filter   conc in bloed
  serum alb  Δ farmacokinetiek van bep geneesm
 Door verhoogd renaal katabolisme
 Normaal beperkte hoeveelheid gefilterd alb in tubul cellen gekataboliseerd
 filtr   tubul katabolisme
1.1.3
Oedemen
10
Nupie 't Olifantje

 [alb] plasma   colloid osm druk  minder vocht uit intertstitieel aangetrokken
  Circulerend bloedvolume  stim RAAS  natrium- en zoutretentie 
geretineerde vocht nr interstitieel dr  colloid osm druk

MAAR vele nefrotische patiënten zijn circulatoir niet ondervuld
 Natriumretentie dan gevolg van onderliggend nierlijden (niet
bloedvolume)
~ Verhoogde tubulaire zoutreabsorptie in de proteïnurische nier

Nefrotische syndromen met ondervulling bij "minimal changes" nefrotisch syndroom
bij het jonge kind en i.g.v. cardiale amyloidose bij volwassenen
1.2.
Verwikkelingen
1.2.1 Hyperlipidemie
 Pathogenese: mulitfactorieel


 Totaal cholesterol
 LDL
 Door hypo-alb en verlaagd colloid osm druk
 alb infuus en dextraanoploss  serumcholesterol 

Normaal tot licht  HDL
  urinair verlies (zware proteïnurie)

TG 
 Gestoord katabolisme VLDL ( lipoprot lipase activiteit)
 Versnelde atherosclerose
1.2.2 Hypercoagulabiliteit
 Oorzaak: mulitfactorieel




gedaald
 fibrinogeen dr  synthese
Sommige stollingsfactoren  door  synthese, sommige  dr urinair verlies
~ Geen functionele betekenis
Gestoorde fibrinolyse dr urinair verlies plasminogeen
 aggregabiliteit blpl
11
Nupie 't Olifantje
1.3.

Oorzaken
Glom aand: primaire glomerulopathie of ikv een systeemaandoening
~ Proteïnurie door beschadiging vd voetjes vd viscerale epitheelcellen
1.4.
Symptomen
1.4.1 Oedemen
 's Morgens thv gelaat, 's avonds thv enkels
 Kunnen traag ontstaan
 Bij kinderen bruusk met snelle gewichtstoename
 Soms ascites en pleura-uitstorting (LG  > 20 kg niet uitzonderlijk!)
1.4.2 Verhoogde gevoeligheid voor infecties
 Vroeger vaak doodsoorzaak
  γ-globulinen (verhoogd urinair verlies)
 Peritonitis, cellulitis
1.4.3 Trombo-embolische verwikkelingen
 Niervene trombose ~ membraneuze glomerulonefritis
~ Flankpijn, mascrscopische hematurie, toename
nierfucntie
Soms met longembolen
 DVT
 Arteriële trombosen soms
proteïnurie,
achteruitgang
1.4.4 Andere
 Cutane xantomata in het kader van uitgesproken hyperlipidemie
 Wit verkleurde banden in de nagels als uiting van transiënte hypo-albuminemie
12
Nupie 't Olifantje
1.5.


R/
Onderliggende nefropathie
Vaak teleurstellend, vaak enkel symptomatisch R/
1.5.1 R/ oedemen
 Zoutloos dieet
 Diuretica: lisdiuretica
Opmerking: Furosemide bindt aan alb: hypo-alb  verhoogde klaring  hogere
dosissen nodig
Evt + thiazide diuretica
!Cave elektrolytenstoornissen
 Eerst vullingstoestand controleren  indien nodig plasma-expanders
(dextraanoploss); zo proberen vocht uit interstit wfs aan te zuigen dr verhogen
vd colloid osm druk
1.5.2 R/ proteïnurie en hypo-alb
1.5.2.1 Dieet
 Relatieve eiwitbeperking
1.5.2.2 Medicamenteuze therapie
 ACE inhibitoren en AR blokkers
 Anti-proteïnurisch effect minder dan voor NSAIDs
 Voordeel: ook BD doen dalen
 Daling GFR en neiging tot hyperkaliëmie kan

NSAIDS
 Haemodynamische Δ glom bloedvoorziening: vasoconstr aff arteriool 
filtratiedruk 
 Lichte  GFR
 Nevenwerkingen: slechte GI tolerantie: ulcera, neiging tot BDverhoging, zeldz
uitgesproken daling GFR met uitzonderlijk ernstige hyperkaliëmie  2de keuze

Effect versterkt door zoutbeperkend dieet en diuretica gelijktijdig te gebruiken
1.5.3 R/ hyperlipidemie
 Dieet weinig efficiënt
 HMG CoA-reductase remmers: statines (remmen de novo cholesterol synthese)
 Fibraten: !cave rhabdomyolyse bij nierfunctievermindering en in associatie met
statines
1.5.4 R/ trombo-embolische verwikkelingen
 Anticoagulerende therapie
 Als verhoogd risico profylactische therapie
1.5.5
Dosis aanpassen van albumine gebonden geneesmiddelen
13
Nupie 't Olifantje
1.6.



Prognose
~ Onderliggende glom pathologie
Nefrotisch syndr negatief prognostisch effect op onderliggend nierlijden
Langdurig bestaan nefrotisch syndr en zware proteïnurie verslecht prognose
 Ernstige proteïnurie ~ meer uitgesproken beschadiging glomerulus
 Blijvende passage EW door mesangium  prolif mesangiale cellen  sclerose
 Toegenomen resorptie van EW uit tubulair lumen  meer ontsteking in
interstitium (meer afbraakstoffen aanw)
2. Acute NI
Opmerking:
 Nefrotisch syndr: opstapelen vocht omdat πbloed  (in IS wfs)
vs
 Acute NI: opstapelen vocht omdat niet urineren (in bloed)





Veroorzaakt dr verschillende aand
Snelle daling glom filtratiesnelheid  snel  serumcreat en uremie
 Zout- en vochtretentie
Urinedebiet kan  tot oligurie en evt anurie
3 types: prerenaal, renaal, postrenaal
 Prerenaal:  nierdoorbloeding
 Renaal: parenchymaantasting
 Postrenaal: lage urinewegobstr
Diagnose: is de nierinsufficientie inderdaad acuut?
 Gegevens over vroegere nierfunctie
 Echografie van de nieren
 Tekens van chronisch nierlijden
2.1.

Prerenale acute NI
Oorzaak:  doorbloeding normale nier
 Δ systeemcircul: hypovolemie dr acuut bloedverlies, ernstige BDval, hartfalen,
leverfalen
 Selectieve  renale circul (minder frequ): nierarteriestenose
2.1.1 Reële hypovolemie of ondervulling
2.1.1.1 Oorzaken
 Acute bloeding
 Uitgesproken diarree
 Zware brandwonden
 Overvloedig zweten zonder compensatoire vochtinname (!oudere patiënten)
 Ernstige vermindering circulerend bloedvolume
14
Nupie 't Olifantje
2.1.1.2 KO
 Lage CVD
 Orthostatische hypotensie
 Tachycardie
 Droge huid en slijmvliezen
2.1.1.3 R/
 Vocht toedienen
2.1.1.4 Prognose
 Als lang blijft bestaan  ° renale vorm: acute tubulusnecrose
2.1.2 Hypotensie
2.1.2.1 Oorzaken
 Shock (sepsis)
 Te snelle correctie hypertensie
2.1.2.2 Autoregulatiemechanisme
 Daling tot 70 mmHg: glom doorbloeding en filtratie constant: preglom vasodil en
postglom vasoconstr
 Daling onder 70 mmHg  glom filtr 
2.1.2.3 R/
 BD normaliseren
2.1.3 Verminderde orgaandoorbloeding
2.1.3.1 Oorzaken
  hartminuutvolume bij HDC
 Uitgesproken perifere vasodil ikv levercirrose of hepatorenaal syndr
!!!Aanwezigheid perifere oedemen sluit het optreden van prerenale NI niet uit
2.1.3.2 R/
 Snelle hospitalisatie!
 Evenwicht vinden tss verbeterde nierperfusie zonder risico te lopen van verder
circulatoire overvullingen
15
Nupie 't Olifantje
2.2.


Renale acute NI
Agressieve parenchymateuze nieraandoeningen ~ structurele beschadiging van
glomeruli, bloedvaten of interstitiëel weefsel
 Ernstige acute glomerulonefritis
 Zware acute systeemvasculitis met nieraantasting
 Ernstige acute interstitiële nefritis
Acute tubulusnecrose
 Gevolg van één of meerdere ischemische en/of toxische insulten (lang bestaande
prerenale acute NI)
 Intrinsieke beschadiging tubuluscellen  celregeneratie ~ 1-4 weken voor
herstel nierfunctie, maar is per definitie volledig recupereerbaar
 Wanneer necrose erg uitgebreid: partiële of volledige cortexnecrose  geen of
slechts gedeeltelijk herstel van nierfunctie
2.2.1
 



Pathogenese acute tubulusnecrose
Nierdoorbloeding dr renale vasoconstr
Corticale vasoconstr in ontstaansfase
Gevolg van  adrenergische activiteit, stimul RAAS,  productie endotheline,
vrijzetting endotoxinen
Tubulaire obstr dr afgeschilferde tubuluscellen
 Medullaire vasoconstr persisteert, terwijl corticale vasoconstr verdwijnt ~
onderhoudsfase
 Tubuluscellen ischemisch of toxisch beschadigd
  Uitblijven hername urineprod (ook door urinaire back flow door beschadigde
tubulaire wand)
2.2.2 Oorzaken acute tubulusnecrose
 Ischemische letsels
 Door persisteren vd oorzaken van prerenale acute nierinsufficientie: shock,
extreme ondervulling
 Door rechtstreekse beschadiging van de vaten (atheromatose, renale
cholesterolembolieën, vasculitis...)
 Toxische beschadiging
 AB (aminoglycosiden)
 Iodiumhoudende contraststoffen (!diabetici, ondervulling, multipel myeloom)
 Zware metalen
 Chemotherapie, immuunsuppressiva
 Beschadiging door pigmenten (hemoglobine (hemolyse), myoglobine (rhabdomyolyse))
 Metabole oorzaken (hypercalcemie, paraproteinemie, lichte keten nefropathie)
16
Nupie 't Olifantje
2.2.3 Kliniek acute tubulusnecrose
 Oligo-anurie
 Plots igv ischemie
 Trager igv toxische beschadiging
Steeds vaker bewaarde diurese (~ vroege diagn en R/)
 Sneloptredende overvulling (longoedeem)
 Ionenstoornissen zoals hyperkaliemie, acidose, hypocalcemie  cardiale
ritmestoornissen
 Herstel na 10-14 dagen: diurese herstelt eerst (soms polyurie), nadien herstel van de
functie
 Niet verwikkeld  volledig herstel
Onvolledig herstel = partiële cortexnecrose
2.2.4 R/ acute tubulusnecrose
17
Nupie 't Olifantje



Beginfase: herstel bloedvoorziening
Dopamine?
Hoge dosissen lisdiuretica?

Maatregelen om acute NI te vermijden bij toediening iodiumhoudende CM
 Antidiurese vermijden. Parenteraal vocht geven als lang nuchter
 Urine alkaliniseren (NaHCO3)
 Calciuminstroomblokker juist ervoor

Eens acute tubulusnecrose
 Wachten op spontane recuperatie
 Bijkomende nefrotoxische stimuli vermijden
 Gevolgen nierfunctieuitval opvangen
2.3.

Postrenale acute NI
Bij bilaterale obstr (tenzij patiënt maar 1 nier heeft)
2.3.1 Oorzaken
 Stenen
 Blaastumor
 Prostaatlijden
 Retroperitoneaal tumoraal proces of maligne tumoren klein bekken
 Retroperitoneale fibrose
!! Diurese kan langd bewaard blijven terwijl nierfunctie verder achteruit gaat
2.3.2 D/
 Echo ~ globe vésical
2.4.
DD acute NI
"Is de NI idd acuut?"






Etiologische factoren: goede anamnese of onderzoek onmiddell VG
Vroegere gegevens: serumcreat normaal?
Urinesediment: parenchymateuze nieraandoening uitsluiten (acute glomerulonefritis
en renale vasculitis)
Onderzoek samenstelling urine
 Prerenale NI: urine sterk geconcentreerd, hoge osmolaliteit, lage
natriumconcentratie; fractionele natriumexcretie laag
 Acute tubulusnecrose: fractionele natriumexcr > 2
Echo: obstr? Groot = acuut, schrompel = chronisch
Biopsie als oorzaak klinisch niet gevonden ~ aard letsels  verdere onderzoeken, R/
Tekens chronisch nierlijden
18
Nupie 't Olifantje
3. Chronische NI


Chronische  glom filtratiesnelheid
Beschadiging niet meteen weerslag op functie: nier heeft belangrijk
compensatiemechanisme
Maar dit mechanisme op zich beschadigt vaak resterend nierwfs  chronische NI
traag progressief, na verloop van tijd  terminale NI
3.1.
Pathogenese
3.1.1 Adaptatiemechanismen bij  functioneel nierwfs
 Glomerulaire hyperfiltratie
 Tubulaire adaptatie
 Intact-nefron hypothese: in resterende nefronen blijft relatie tss glom en tubul
functies intact
 Glomerulo-tubulaire feedback
3.1.1.1 Functionele glom adaptatie
 Als 1 nier weg: GFR tijdelijk gehalveerd, loopt dan weer op tot 90-100 ml/min
 Tijdens ZS: GFR 
 Kortdurende hyperfiltr na EWrijke maaltijd
 Hyperfiltr dr hemodyn Δ: preglom vasodil (~ PG) en postglom vasoconstr (~ angiot
II)   glom bloedflow en intraglom capill druk
3.1.1.2 Structurele glom adaptatie
 Resterende glomeruli  in volume  glom filtratieopp 
3.1.1.3 Functionele tubul adaptatie
  glom filtr per nefron ~  functie desbetreffende tubulus
 Prox tubul cellen: transportmechanismen vr reabs 
- Dr rechtstr stimul dr hoeveelheid gefilterde mlc
- Dr  van regulerende hormonen (vb. parathormoon: fosfaatreabs )
3.1.1.4 Structurele tubul adaptatie
 Volumetoename resterende nier na unilaterale nefrectomie door groei vd tubulaire
massa (vooral prox tubuli)
19
Nupie 't Olifantje
3.1.2 Nadelige gevolgen vd compensatoire adaptatie
 Natriumhuishouding
 Aanpassing distale natriumreabsorptie
 Atriaal natriuretische factor
 Kaliumhuishouding
 Verminderde reabsorptie in distale tubulus (aldosterone)
 Toename van excretie via de darm
 Waterhuishouding
 Afname van maximaal concentrerend en verdunnend vermogen
 Calcium- en fosforhuishouding
 Verminderde tubulaire fosfaatreabsorptie - PTH
 Verminderde synthese van aktief Vit D  hypocalcemie
 Zuur-base evenwicht
 Zuurbelasting per nefron neemt toe
 Ontoereikende ammoniagenese in proximale tubulus
 Afgenomen reabsorptie van NH4+ in lis van Henle
 Verminderde reabsorptie van bicarbonaat in proximale tubulus


Vooral compensatoire adaptatie van glomeruli belangrijk
Bij rat groot deel nierwfs (5/6) wegnemen  resterend deel progressief ook
aangetast
 Proteïnurie  progressief
 ° gelokaliseerde sclerose letsels (focale en segm glomerulosclerose) 
uiteindelijke alle nefronen volled sclerotisch
  Opp & filtratiedruk   kracht op hechting epitheelvoetjes aan BM
~ Vooral diepe cortex en vaatpool  loslaten viscerale epitheelcellen  kunnen
niet vervangen worden  segmentaire hyalinisatie en destructie filtratieopp
Hypertrofie glom

Capill hypertensie
Verlies glom


Verlies epitheliale cellen 
Segm hyalinisatie

Mechanisme rat ook bij mens? Aantal omstandigheden: diabetische nefropathie
Bij wegname 1 gezonde nier minder duidelijk
~ meer uitgesproken reductie # functionele nefronen noodz
20
Nupie 't Olifantje
3.2.


Symptomen
Sympt nieraandoening aan de basis van chron nierfunctieachteruitgang
&
Sympt nierfunctiebeperking zelf ~ uremisch syndr: opstapeling "uremische" toxinen
 functie  organen gestoord
3.2.1 Cardiovasculair
 Arteriële hypertensie, vooral bij gevorderde NI
 Zoutretentie met  extracell volume
 Stimulatie RAAS
 HDC: linker ventrikelhypertrofie
  afterload (hypertensie) en preload (hypovolemie)
 Renale anemie, metabole acidose, hyperparathyroïdie, uremie
 Hartritmestoornissen: breed QRS, spitse T-top
 Hyperkaliëmie
 Uremische pericarditis en pericarduitstorting
 Start nierfunctievervangende therapie
3.2.2 Spier- en zenuwafwijkingen
 Perifere zenuwafwijkingen
 Mononeuropathie
- Carpal tunnel syndroom
 Polyneuropathie
- Symmetrisch, OL
- Burning feet
- Restless legs
 Centraal zenuwstelsel
 Verminderd concentratievermogen
 Geheugenverlies
 Epileptische insulten
 Uremisch coma
3.2.3 GI
 Gastritis
  eetlust
 Braakneigingen
 Meer peptische ulcera en bloedingen
3.2.4 Hematologisch
  EPO synthese  normocytaire normochrome anemie
 Anemie dr GI bloedverlies steeds uitsluiten!
 Verlengde bloedingstijd - ecchymosen
21
Nupie 't Olifantje
3.2.5 Ikv gestoord botmetabolisme
 Renale osteodystrofie (vroegtijdig weinig last)
 Bij  glom filtr: tubul reabs fosfaat  dr  parathormoon (sec hyperparath)
  calcemie dr  abs Ca2+ uit darm   prod vit D (osteomalacie)
 Trommelstokvingers
 Botresorptie eindfalangen
 Gewrichtsklachten: peusdo-jicht
 Calcium-fosfor stoornissen
 Jicht
 Opstapeling urinezuur
 Onderhuidse en periarticulaire metastatische calcificaties uitzonderlijk
 Arteriële insufficiëntie
 Versnelde atherosclerose
3.2.6 Metabool en endocrinologisch
 Dysmenorrhee, amenorrhee en fertiliteitsstoornissen
 Impotentie
 Gestoorde glucoste tolerantie
 Gestoorde schildkliertesten
 Insulineresistentie  hyperlipidemie
3.2.7 Dermatologisch
 Hyperpigmentatie (diffuus bruine verkleuring)
 Hyperkeratinisatie
 Jeuk - krabletsels
 Cutane en subcutane verkalkingen
 Δ nagels (verkleurd nagelbed)
3.3.


Acuut of chronisch?
 Anamn: sympt chroniciteit
 KO: linker ventrikelhypertrofie, botletsels, anemie, ...
 Echo: afmeting nier
 Soms biopsie: graad destructie, maar mstl niet meer tot etiologische D/ komen
Serumcreatinine - creatinineklaring
 Begin: klaring
 Meer uitgesproken nierfunctie: serumcreatinine
1/serumcreatinine ~ rechtlijnig verloop ~ evolutie voorspellen
3.4.




D/
Opvolging
 orgaansystemen opvolgen
 Cardiovasc path voorkomen dr controle BD en orgaanweerslag van hypertensie
Dosage calcium en fosfor en halfjaarlijks PTH
Rx handen, voeten, schouders (jaarlijks)
Anemie: andere oorzaken uitsluiten
22
Nupie 't Olifantje
3.5.
R/
3.5.1 Conservatieve R/
 R/ oorzakelijk nierlijden
 Nierfunctie  afremmen
 Weerslag hiervan op  organen verhinderen of beperken
3.5.1.1 Dieetmaatregelen
a Zoutbeperking
 Ovw  BD met neiging tot zoutretentie
 !Cave "salt loosing" bij bep vormen van interstit nefritis
 Te strenge zoutbeperking  ondervulling en verder nierfunctie 
 volgen LG ~ vullingsgraad
b




EWbeperking
Betekenis onduidelijk (EWinname  glom hyperfiltr  negatief effect ~ rol?)
Niet als creatinineklaring > dan 70ml/min
<70ml/min  relatieve EWbeperking (anders gevaar ondervoeding)
Ook fosfaatinname hierdoor beperkt  controle serumfosfaat gemakkelijker
3.5.1.2 Medicamenteus
a Controle hypertensie
  Antihypertensiva
 Streefwaarde lager dan als geen nierlijden (120/80 mmHg)


ACE-I en/of AR blokkers
 SysteemBD en druk glom capill 
 Ook anti-proteïnurisch effect
 !Cave nierfunctieachteruitgang, hyperkali¨mie, te sterke BD 
Combi met calciuminstroomblokkers  aanvaardbare BD controle
Diuretica: intermittent lisdiuretica
 Zoutretentie
Nierfunctiebeperking meer uitgesproken ~ hogere dosissen
Geen kaliumsparende diuretica (neiging tot hyperkaliëmie)
b

Controle metabole acidose
Natriumbicarbonaat: volume effect minder dan voor NaCl
c

Controle calcium-fosforhuishouding
Calciumcarbonaat of calciumcitraat owv vit D tekort
 Ook fosfaat in voeding complexeren  gunstig effect op hyperfosforemie
Vit D supplementen ~ uitgesproken hypocalcemie en R/ sec hyperprathyroidisme
 !!! Controle calcemie




23
Nupie 't Olifantje
d

Controle anemie
EPO vanaf klaring < 40ml/min
e

Controle hyperlipidemie
Statines owv versnelde atheromatose
f

Dosisaanpassing andere medicatie
Klaring  medicamenten via renale excr
3.5.2 Nierfunctievervangende therapie
 Chronische hemodialyse
 Chronische peritoneaal dialyse
 Niertransplantatie

Start voldoende lang vooraf voorbereiden
 Tijdige verwijzing naar nefroloog
 Bij keuze voor hemodialyse  toegangsweg
 Bij keuze voor peritoneaal dialyse  PD catheter
 Preëmptieve transplantatie
3.6.


Prognose
Dikwijls traag progressief
Snelheid van progressie afhankelijk van
 Aard onderliggend nierlijden
 BD
 R/
24
Nupie 't Olifantje
Hfdst 3: Systemische studie van de nierziekten
1. Erfelijke nierziekten
1.1. Polycysteuze nierziekten




Talrijke holten in het nierparenchym gevuld met vocht en omgeven door
eptiheelcellen
AD en AR
Altijd bilat, altijd genetisch, min of meer symmetrisch
Onderscheiden van eenvoudige niercysten
 Solitair of multipel
 Mstl geen klachten
 Tasten nierfunctie niet aan
 Tenzij zeer volumineus en drukverschijnselen veroorzaken, geen R/
1.1.1 AD polycystose
 1/400-1000 geboorten
 95% genetisch defect chrom 16 (PKD1) ~ polycystine: TM EW in te hoge mate in
wand cysten  normale cel-cel en cel-matrix interactie verstoord  abnormale
epitheliale differentiatie
 Soms defect chrom 4 (PKD2) ~ EW: transport PKD1 nr celmembr – betere prognose
1.1.1.1 Kliniek
 Lange tijd symptoomloos
 Hematurie, pijn, infectie met hoge koorts, soms drukverschijnselen
 Vaak vergrote massa goed voelen
 Secundaire hypertensie: goede controle BD remt nierfunctie
 NI zelden voor 50j
 Minder snel anemie want EPO prod langer bewaard
1.1.1.2 Extrarenale afwijkingen
 Levercysten
 Pancreascysten
 Insufficiëntie mitralis-, Ao- en tricuspidklep
 Intracerebrale aneurysmata (meer voorbeschikt als familiale VG)
 Ook associatie met diverticulitis, liesbreuk, ... ~ bindwfszwakte
 Geen verhoogde kans tot cancerisatie van polycystische nieren (DD met von HippelLindau).
Opmerking:
Von Hippel-Lindau
 AD aandoening – bilat niercysten, bilat niercelcarcinoma's, hypertensie dr
feochromocytoom en retinale angiomata of hemangioblastoma van het CZS
25
Nupie 't Olifantje
1.1.1.3 D/
 Echo: vroegt, kinderen van ouders met polycystose (<20j veel vals neg, >20j 4% VN)
 Genetisch onderzoek gevoeliger, maar duur
1.1.1.4 Prognose
 Jonge lft bij diagnose
 Zwarte ras
 Man
 Hypertensie
 PKD1 type
~ Negatieve invloed

25-30% nooit NI
1.1.2 AR polycystose
 Minder frequent
 Altijd met leverfibrose
 Defecte gen op chrom 6  fibrocystine ~ epidermal growth factor werking
 Ernstige vorm: reeds voor geboorte
 Potter's sequens door intra-uteriene NI
NI
 oligohydramnios
 Foetus zit gekneld in amnion, kan niet bewegen
~ Beweging nodig voor differentiatie gewr
Vorm aangezicht (Potter's face) & ledematen
Ademhalingsbewegingen  prod surfactant  rijping, ontw longen 
hypoplastische longen
Door agenese, hypoplasie, dysplasie



Minder ernstige vorm: langer overleven, leverfibrose met portale hypertensie op
voorgrond
Radiaire tubuleuse cysten op verloop tubuli colligentes
In aanmerking voor gecombineerde lever en niertransplantatie
Hypoplasie
 Potter's sequence
 Agenese
 Unilateraal
 Bilateraal
 Hypoplasie in enge zin
 Oligomeganefronie
 (dikwijls geassocieerd aan dysplasie)
26
Nupie 't Olifantje
Agenese
 Geen vorming van ureterknop
 Geen ureter
 Geen inductie
 Bilateraal: niet compatibel met postnataal leven: overlijden dr resp insufficiëntie
 Unilateraal: hoe is andere nier?
 Normaal aantal nefronen?
 Normale vorming?
- Compensatoire hypertrofie
 Te weinig nefronen?
- Compensatoire hypertrofie
- Destructie door segmentaire hyalinisatie
Te weinig nefronen
 filtratieopp, zelfde # podocyten
 Overdruk

Loslaten van podocyt
Lokale ernstige
hyperfiltratie
Glomerulair hyalijn bolletje
Indikken van filtratie residus
Mesangiale matrix toename
Mesangiale sclerose
 Destructie vd nier
Hypertrophy of glomeruli
Capillary hypertension
Loss of epithelial cells
Loss of glomerulus
Segmental hyalinisation
27
Nupie 't Olifantje
Hypoplasie in enge zin
 Twee nieren met te weinig nefronen
 Te weinig splitsing van de ureterknop
 Te weinig inductie van nefronen
 Een combinatie van beide
 De nieren kunnen normaal van grootte zijn of te klein
 Prognose is afhankelijk van totaal aantal gevormde nefronen
Hypoplasie en dysplasie
 Hypoplasie: te kleine maar overigens normale nier
 Dysplasie: fout in inductie: misvormde nier
NB: Heeft niets te maken met dysplasie als precancereus letsel!
Dysplasie
 Malformatie van de nier
 Meestal door niet-erfelijke (unilaterale) obstructie-atresie van kelk of van
ureter
- Niet induceren van nefronen in een niersegment
 Peritubulair glad spierweefsel
 Kraakbeen
 Resten van nefrogene ampulla
- Daardoor te weinig nefronen => dus ook hypoplasie
 Soms deel van genetische afwijking
o Belemmering van inductie met als gevolg:
 Verspreiding letsels
 Hoge volledige obstructie: (atresie van nierbekken) volledige nier is abnormaal
(aplasie)
 Lage obstructie: (blaashalsobstructie) alleen laatst gevormde nefronen zijn
abnormaal
 In kader van genetische afwijking: beide nieren zijn abnormaal, meestal met
talrijke cysten
28
Nupie 't Olifantje
1.2.



Medullaire sponsnier
Ontwikkelingsstoornis: verwijding medullair deel urinaire verzamelbuizen
Zeldz
AD overerving betwist
1.2.1 Symptomen
 4de-5de decade
 Microscopische of macroscopische hematurie
 Urinaire infecties
 Soms nefrolithiase
 Vaak concentratiestoornissen en soms distale renale acidose
 Hypercalciurie kan
 Geen NI
1.2.2 D/
 Rx-IVP: uitgezette verzamelbuisjes ~fijne radiaire streepjes in de papillen
1.3.

Medullaire cystenier
Cysten in de medulla + interstitiële fibrose
1.3.1 AR vorm
 Nefronoftis van Fanconi
 Klachten op kinderleeftijd
 Na enkele jaren NI
1.3.1.1 Symptomen
 Polyurie: opnieuw bedwateren na droge periode
 Renaal zoutverlies
 Soms tapetoretinale degeneratie met blindheid, leverfibrose en afwijkingen kleine
hersenen
1.3.2 AD vorm
 Sympt rond lft 30j
1.3.2.1 Symptomen
 Uitgesproken polyurie
 Neiging tot renaal zoutverlies
 NI zeldz
1.4.




Syndroom van Alport
X-gebonden, dominant
GBM aangetast
Ook AD en AR vorm
Genetisch defect  afwijking niet collageen deel van collageen type IV -_>
afwijkingen GBM, BM van oog en binnenoor
29
Nupie 't Olifantje
1.4.1 Kliniek
 Meer uitgesproken bij mannen
 Hematurie
 Proteïnurie
 Familiale binnenoordoofheid
 Hypertensie
 Lensafwijkingen (cataract)
 Progressieve NI (man rond 30j, vrouw 10-20j later)
1.4.2 D/
 Familiale anamnese
 Labo urine
 Bevestigd dr elektronenmicroscopische onderzoek nierbiopsie (dunnen opgesplitste
basale membranen)
 Vrouwen moeilijk: maar deel BM typische kenm
 Immunohistochemie
 Audiogram
!Cave niet alle families vertonen typisch patroon
1.4.3 Transplantatie
 Beperkt aantal vormt antistoffen tg normaal collageen type IV  anti basalemembraan glomerulonefritis in getransplanteerde nier
1.5.

AD
Dunne membraannefropathie
1.5.1 Symptomen
 Microscopische hematurie
 Soms geringe proteïnurie
 Geen NI
1.5.2 D/
 EM onderzoek biopsie: dikte BM > 200 nM (normaal 300)
30
Nupie 't Olifantje
1.6.
Andere erfelijke nefropathieën
1.6.1 Nagel-patella syndroom
10%
 Hematurie
 Proteïnurie
 NI




Afwijkingen nagels
Hypoplastische patella
Subluxatie
Elleboogafwijkingen (niet volledig kunnen strekken)
1.6.2 Ziekte van Fabry
 Hematurie
 Proteïnurie
 NI (rond 50j)
 Angiohematoompjes in huid
1.6.3 Erfelijke tubulopathieën
1.6.3.1 Renale glucosurie
1.6.3.2 Cystinurie
 Stoornis transport bep AZ in tubuli  steenvorming
1.6.3.3 Tubulaire acidose
 Prox tubul acidose: stoornis bicarb reabs
R/ perorale supplementen bicarb
 Dist tubul acidose: onvermogen waterstofionen te secreteren
1.6.3.4 Nefrogene diabetes mellitus
1.6.3.5 Hypofosfatemische rachitis
 Stoornis fosfaatreabs prox tub
1.6.3.6 Cystinosis
 Stoornis transport cystine over lysosomale membraan  NI op kinderleeftijd
1.6.3.7 Syndroom van Fanconi
 Stoornis tubul reabs fosfaat, glc, AZ, bicarb, laagmlc EW en ionen thv prox tub
 Aangeboren
 Verworven sec aan andere aand
 Multipel myeloom
 Intoxicatie met zware metalen
 Cystinosis
31
Nupie 't Olifantje
2. Idiopatische of primaire glomerulonefritis



Primaire pathologie in glomerulus  glom hematurie en proteïnurie al dan niet met
nierfunctie
Sec kan ook interstit fibrose (~ nierfunctie) en tubul beschadiging optreden
Meeste immunologisch gemedieerd, maar in kliniek slechts beperkt tekens van
immunolog agressie (soms afwijkingen in compl fact)
2.1.
Pathogenese
Pathogenese van glomerulonefritis: ontsteking
immuun
complexen
binnenzijde
Anti-GBM
ontsteking
immuun
complexen
buitenzijde
agressie
ruptuur van
basale
membraan
heling
exsudatief
herstel
proliferatief
litteken
2.1.1 Immunologische agressie vd glomerulus
 Neerzetting immuuncomplexen frequentst
 Fixatie antistoffen tg GBM (sterke beschadiging!)
 ~ T-cel immuniteit: mechanisme?
 Soms foutieve structuur BM
 Soms ANCA
2.1.1.1 Immuuncomplexen en de glomerulus
 Ag-As  korrelige neerslag
 Eig? Niet veel bekend ~ Ag niet bekend
 Niet gelijk welke complexen  glomerulonefritis: hoge kans als lage affiniteit en pos
geladen Ag
a

Mechanisme neerzetting
Depositie circulerende immuuncomplexen
 Complexen uit circulatie afgefilterd
 Hoge conc circulerende complexen  ° glomerulonefritis
 Vb. systeemziekten (lupus), een aantal tumoren van plasmacellen die afwijkende
Ig ( aggregeren tot cryoglobulines of andee macromlc)
32
Nupie 't Olifantje

In situ vorming van immuuncomplexen
 Ag = autochtoon Ag: onderdeel van lamina rara externa  gaat zich hier vestigen
 Ag geplant in glom
- Lichaamsvreemd Ag zet zich vast owv positieve lading of chem affiniteit vd
bep struct
- Vooral bij primaire immunisatie en als As lage affiniteit hebben vr Ag
b



Plaats van depositie immuuncomplexen
Als in situ gevormd: op plaats waar Ag zich eerst fixeerde
Sterk positief geladen (kleine) Ag: in lamina rara externa
Grotere Ag (niet door lamina densa): subendotheliaal en mesangiaal
2.1.1.2 As tegen de GBM (anti-gbm)
 Ag: NC1 domein van collageen type VI  IgG met hoge affiniteit hiertg gevormd
(lineaire neerslag)
 Ruptuur BM  proteïnurie + hematurie
 Soms kruisreactie met BM van longalveolen  syndroom van Goodpasture
2.1.2 Ontsteking: een niet specifiek antwoord
 Voornamelijk IgG (enkel dit kan erdoor)
 Aantrekken polynucleairen en monocyten  obliteratie capill lumina of infiltratie
ontstekingscellen in mesangium = duidelijke hypercellularitieit glomerulus
2.1.2.1 Factoren met invloed op de ernst vd ontsteking
 Activatie C3 door immuuncomplexen via gewone pathway (Cq1-C4-C2)
 Vooral snelheid van activeren  bepaalt lokale conc van oa leukotactische C3a
a


b


Snel
Indien in onmiddell nabijheid van bloedbaan, vooral lamina rara interna, minder in
mesangium
Intense ontstekingsreactie, zoals bij acute glomerulonefritis en anti-gbm nefritis
Traag
Aan buitenzijde BM (lamina rara externa) waar grote mlc moeilijk kunnen komen
(C1q, IgG, C3)
C3a diffundeert bovendien niet terug nr capill ruimte, maar komt in urinaire ruimte
 geen ontsteking
2.1.2.2 Gevolgen vd ontstekingsreactie
 Doel: beschadigende agentia verwijderen
 Subendotheliale immuuncomplexen 1malig neergezet (acute glomerulonefritis)  
 Neerzetting anti-gbm: ontsteking sterk geactiveerd, maar leukocyten kunnen As
niet verwijderen dr hoge affiniteit binding Ag en As
 Fagocyterende leukocyten zetten histolytische enzymen vrij  ° toxische
zuurstofradicalen  lysis en ruptuur vd BM  ° litteken
33
Nupie 't Olifantje
2.1.3 Helingsmechanisme
2.1.3.1 Mesangium: toename van cellen en matrix
 Adaptatie aan immuuncomplexen in mesangium en subendotheliaal
 Geen BM  makkelijk toegankelijk voor immuuncomplexen en ontstekingscellen
 Irritatie dr immuuncomplexen of mediatoren vd ontstekingscellen  overmatige
prod matrix en evt proliferatie mesangiale cellen ~ intracapillair proliferatieve
glomerulonefritis

Als neerzetting lang aanhoudt en opruiming afhankelijk is vd porositeit van
mesangium  toename # cellen en matrix  progressieve obliteratie
 Accumulatie immuuncomplexen perifeer in mesangium en progressief meer in
subendotheliale ruimte
Meer immuuncomplexen subendotheliaal  ontsteking intenser, prod mediatoren
meer uitgesproken, mesangium prolifereert nog meer nr subendotheliale ruimte

Aanwezigheid immuuncomplexen en mesangiale cellen in subendoth ruimte 
endotheel opgelicht v BM  zal zelf nieuwe BM synthetiseren
Cellichaam mesangiale cellen migreert mee met immuuncomplexen nr subendoth 
prod mesangiale matrix  capill BM wordt meer en meer complex met  lagen cellen
en lagen BM (< endotheel, < mesangiaal, < oorspronkelijk BM) ~ bladerdeeg
~ Membranoproliferatieve glomerulonefritis
Ontstaan verschillende vormen van proliferatieve glomerulonefritis
Cs p. 34
2.1.3.2 Vorming crescents of sikkels: destructieve heling
 Rupturen capill wand dr ernstige ontsteking in glom uitgelokt dr neerzettinig
immuuncomplexen of As tg BM
 Capill afgesloten tgv inflamm ruptuur vd BM
 Wijzen op destructie capill wand  gaat gepaard met hematurie en eindigt in een
min of meer groot litteken


Ruptuur capill wand = arteriële bloeding in urinaire ruimte
 Intense reactie: - Bloeding stopt snel door stolling
- Pariëtaal epith prolifereert  vormt weefselprop  ° halve
maan, "crescent" of sikkel
Hierin ook macrofagen en polynucleairen
 Fibreus litteken waarin segment met geruptureerde capill
gevangen
Als ruptuur van veel capill in veel glom  groot deel glom bevat crescent 
nierfunctie stort ineen = snel progressieve glomerulonefritis = diffuus extracapill
proliferatieve glomerulonefritis
34
Nupie 't Olifantje
2.1.3.3 Spikes, of de onmacht van het epitheel
 Adaptatie aan immuuncomplexen aan buitenzijde BM
 Spikes ~ aanwezigheid vreemd materiaal in subepitheliale ruimte (complement,
amyloïd, Ig)
 Als immuuncomplexen aggregaten vormen in lamina rara ext = onbereikbaar voor
ontstekingscellen en opruimingsmechanisme glom  lang ter plaatse (tenzij
eenmalige depositie zoals acute glomerulonefritis)
 Aantal voetjes van viscerale epitheelcellen opgetild  synthetiseren nieuwe BM
rond de immuuncomplexen ~ "spikes"
= Membranzeuze glomerulonefritis
2.1.3.4 Littekens
 Schade aan basisstructuur of micromilieu glom  deel functioneert niet meer
 Type litteken ~ pathogenetisch proces
a



b


c



Glomerulaire collaps
Ischemie glomerulus dr progressieve vernauwing
arteriosclerose
Glom is bindweefselig bolletje met gecollabeerd kluwen
BM kapsel van Bowman is overgebleven
aanvoerende
vaten
~
Het einde vd proliferatie: sclerose
Proliferatie mesangium  excessieve matrixvorming  glom voor een progressief
groter deel uit mesangium bestaan  obliteratie capillairen
Ziet eruit als massa mesangiale matrix met hier en daar restant mesangiale cellen en
soms opengebleven capillair
Het resultaat vd crescent: fibrose
Segmentaire crescent  driehoekig met basis tg kapsel van Bowman
Globale cellulaire crescent  progressief meer fibreus  gecollabeerd en
gefragmenteerd kluwen omgeven dr een krans bindwfs
Lijkt op collaps type maar BM van kapsel van Bowman is onderbroken
d Een ander type litteken: de segmentaire hyalinisatie
Zie ook cs p. 37
 Geen rechtstreeks verband met ontstekingsletsels

Vernietiging of loslaten van visceraal epitheel   flux van filtraat (voetjes en
slits verdwenen   permeabiliteit)
 Meer water afgefilterd   filtratie residu's  bloed dikt in  capill verstopt
 collaps van segment glom waarin hyalijn bolletje waarin alle grote circulerende mlc
aangetroffen worden
35
Nupie 't Olifantje
 Verminderde kracht van binding van epitheel aan BM


Toxische beschadiging
 Rol in ontstaan van sommige vormen van nefrotisch syndroom
Ontsteking in glom of immuuncomplexen aan buitenzijde BM
 Bij verschillende vormen van glomerulonefritis
 Verhoogde druk op epitheelvoetjes

Hypertrofische glomeruli: vergroot filtratieopp en
epitheelcellen  grotere kracht werkt in op hechting
 Vooral in de buurt vd vaatpool (druk hoogst)
2.2.


bij
=
#
Klinische indeling glomerulonefritis
Primair en secundair
 Primair: alleen staande nieraandoening
 Secundair: ikv systeemaand: vasculitis, RA, ...
Acuut – subactuut - chronisch
 Acuut: plots, op enkele dagen ontstane hematurie, proteïnurie, arteriële
hypertensie, nierfunctie, vaak met oligurie
Mstl na enkele weken voed genezing
Vb. poststreptokokken glomerulonefritis
 Subacuut: verloop over enkele weken
Kan na enkele maanden aanleiding geven tot terminale NI
 Chronisch: verloop over meerdere jaren
Meest frequent
2.3.



filtratiedruk
Histologische indeling glomerulonefritis
Morfologie blijft in loop van evolutie binnen hetzelfde type
Goede correlatie met prognose
!Blijft arbitrair, niet elke patiënt past in een clinico-pathologische entiteit
2.4.
Beschrijving vd belangrijkste types van idiopathische glomerulonefritis
2.4.1 Acute poststreptokokken glomerulonefritis
 Meest typische vorm acute glomerulonefritis
 Na infectie met β-hemolytische streptokokken
 Zeldz in Westerse wereld
 Subepitheliale neerslag van immuuncomplexen lokt excessieve ontsteking uit ter
opruiming, lukt mstl, maar dr druk kunnen de wanden barsten
2.4.1.1 Kliniek
 10-20 dagen na infectie
 Plotse macroscopische hematurie met proteïnurie
 Oedeem
 Vochtretentie en AHT
 Nierfunctieachteruitgang
36
Nupie 't Olifantje
2.4.1.2 Labo
 Hematurie (glom rbc)
 Proteïnurie (niet nefrotische grootteorde)
 Rbc cilinders
  anti-streptolysine O titer
  complementfact in serum
2.4.1.3 Histologie
 D/ bevestigen dr nierbiopsie
 Grote hypercellulaire glom met  # mesangiale en endotheliale cellen & belangrijke
influx polynucleairen en monocyten
 Immuuncomplexen vroegt vooral mesangiaal en aan binnenzijde, laattijdig aan
buitenkant GBM
2.4.1.4 R/
 Streptokokken infectie: penicilline
 Rust (beginfase)
 R/ evt circulatoire overvulling en hypertensie
2.4.1.5 Prognose
 Meestal  met volled herstel, vooral bij kinderen
 Kan chronisch worden bij oudere patiënten: groot deel glom vernietigd ~ glom
hyperfiltratie en focale en segmentaire hyalinisatie)
2.4.2 Glomerulonefritis in samenhang met andere infecties
2.4.2.1 Bacteriële infecties
a Bacteriële endocarditis
 Lijkt klinisch op poststreptokokken glomerulonefritis
 Histologisch beeld ook vergelijkbaar (immuuncomplexen neerzetting kan meer
uitgesproken zijn)
 Membranoproliferatieve glomerulonefritis
 Complementfactoren in serum 
 Prognose ~ snelhied genezing endocarditis
b

Geïnfecteerde atrioventriculaire shunten
Kliniek en histologie vergelijkbaar met endocarditis
c


Viscerale abcessen
Histologie: extracapillaire proliferatie
R/ = R/ infectieus proces
37
Nupie 't Olifantje
2.4.2.2 Virale infecties
a HIV
 Snel progressieve glomerulopathie
 Forse proteïnurie met nefrotisch syndroom en snelle nierfunctieachteruitgang
 Histologie: subtype focale en segmentaire glomerulosclerose
 Prognose: slecht
b



Hepatitis B
Chronische glomerulonefritis met nefrotisch syndroom
Histologisch:
membraneuze
glomerulonefritis
of
glomerulonefritis
Kan ook aanleiding geven tot ° gemengde cryoglobulinemie
c

Hepatitis C
° van gemengde cryoglobulinemie
membranoproliferatieve
2.4.3 Subacute of snel progressieve glomerulonefritis
 Snel evoluerende nierfunctieachteruitgang
 Diagnose vaak laattijdig of adhv geassocieerde ziektebeelden
 Histologisch: extracapill proliferatieve glomerulonefritis
 Biopsie: crescent: woekering pariëtale epitheelcellen en monocyten/macrofagen met
daartussen fibrine
 3 types
2.4.3.1 Anti-gbm glomerulonefritis
 Circulerende As (IgG) tg epitoop GBM (collageen type IV)
 Ook reactie epitoop in alveolaire membraan long
a




Kliniek
Snel progressieve nierfunctieachteruitgang
Geringe proteïnurie
Glomerulonefritissediment
Longbloedingen (Syndroom van Goodpasture)
b


D/
Klinisch + vinden anti-GBM As in serum
Snelle diagnose: biopsie: lineaire nrslg van IgG en complement lang capill wand
c



Prognose
Zonder R/ snel irrevers nierfalen!
Bepaald dr restdiurese
Longbloedingen: levensbedreigend!
d

R/
Intense plasmaferese met CS en cyclofosfamide
38
Nupie 't Olifantje
2.4.3.2 Immuuncomplex gemedieerde snel evoluerende glomerulonefritis
 Aand dr nrslg immuuncomplexen
a

Kliniek
Snel progressieve glomerulonefritis zonder aantoonbare anti-GBM As
b


Labo
 complement
Cryoglob en circulerend immuuncomplexen kunnen soms aangetoond worden
c

Prognose
Iets beter dan anti-GBM nefritis
d

R/
Stootdosissen Medrol IV gevolgd dr perorale steroïdtherapie
2.4.3.3 Pauci-immune snel progressieve glomerulonefritis
 Geen duidelijke nrslg As of immuuncomplexen
 Bestaan los van onderliggende gegeneraliseerde vasculitis (Polyarteritis nodosa en
ziekte van Wegener) nog niet alg aanvaard
 Aanwezigheid ANCA's
2.4.4 Focaal lokale glomerulonefritis met mesangiaal IgA (IgA nefritis of ziekte van
Berger
 In Be een vd frequentste vormen van glomerulonefritis
2.4.4.1 Kliniek
 Tss 15-35 jaar
 Meer bij mannen
 Zeldz familiaal
 Macroscopische hematurie
 Vaak met infectie bovenste luchtwegen
 Tss opstoten macroscopische hematurie blijft microscopische hematurie persisteren
 Beperkte proteïnurie
 Hypertensie
2.4.4.2 Labo
 50% verhoogde IgA
 Complementfactoren normaal
2.4.4.3 Histologie
 IgA en C3 in mesangium ~ proliferatieve glomerulonefritis, fokaal (# glom) en lokaal
(# capill lissen)
 Bij ernstige vormen ook extracapill proliferatie (crescents)
Dan ook uitgebreide IgA depots, subendotheliaal
39
Nupie 't Olifantje
2.4.4.4 Prognose
 Proteïnurie en AHT negatieve prognostische betekenis
 Opstoten macroscopische hematurie gunstig prognostisch teken
 Ernstige histologische afwijkingen ~ ongunstig verloop
 20-50% progressieve NI
2.4.4.5 R/
 Meestal geen
 Hypertensie; BD controle: ACE-I
 Snel evolutieve vormen: immuunsuppressie
 Na transpl snel nieuwe nrslg IgA maar
getransplanteerde nier
weinig
nadelig
voor
prognose
NB:
 Histologisch beeld IgA nefritis ook gezien bij ziekte van Henoch-Schönlein
 Vooral bij kinderen, soms volw
 Renale sympt, purpura op huid, gewrichtsklachten en melena
2.4.5 Membranoproliferatieve glomerulonefritis
 Minder en minder in W-Europa
 Tot voor enkele jaren frequ oorz van nefrotisch syndr bij jong volw, evoluerend nr
terminale NI
2.4.5.1 Kliniek
 Wisselend
 Asymptomatische proteïnurie en hematurie tot nefrotisch syndroom met zware
hypertensie en nierfunctieachteruitgang
2.4.5.2 Histologie
 Opsplitsing GBM door subendoth nrslg immuuncomplexen en interpositie
prolifererende mesangiale cellen
 Type I en Type II
Type II: dense deposits disease: nrslg dens materiaal. Hierbij ook vaak partiële
lipodystrofie
2.4.5.3 R/
 Kinderen: chronische steroïden
 Vaak symptomatisch
40
Nupie 't Olifantje
2.4.6 Membraneuze glomerulonefritis
 Meest frequ primaire glomerulonefritis met nefrotisch syndroom
2.4.6.1 Kliniek
 Mannen > 30j
 80% nefrotisch syndroom
 Microscopische hematurie beperkt
 Mstl geen rbc- of Hb-cilinders

Idiopatisch of secundair
 Infecties: hepatitis B, malaria, syfilis
 Maligniteiten: long, maag, darm (screenen bij oudere mannen)
 Geneesmiddelen: goudzouten, d-pencillamine, kwik
 Systeemaand: LED, Sjögren

Ook in getransplanteerde nieren als de novo entiteit
2.4.6.2 Labo
 Circulerende immuuncomplexen niet
 Serum complement normaal
2.4.6.3 Histologie
 Neerzetting immuuncomplexen aan buitenzijde BM
 Neerzetting niet zien, wel uitstulpingen BM rond immuuncomplexen = spikes
 Verder in evolutie BM homogeen verdikt
 Geen tekens van proliferatie
 Immunohistochemisch: korrelige aanwezigheid IgG en C3 aan buitenzijde BM
2.4.6.4 Prognose
 Zeer traag verloop
 Kinderen: zeer gunstig, zelden NI
 Volwassenen: uiteenlopend (remissie – blijvende proteïnurie – NI)
 Negatieve factoren: hypertensie en nierfunctievermindering bij D/
2.4.6.5 R/
 ACE-I igv nefrotisch syndroom of hypertensie
 CS evt in combi met cytostatica
 NSAIDs: Indomethacine: antiproteïnurisch effect  prognose verbeteren
 Sommigen: Cyclofosfamide, cyclosporine
41
Nupie 't Olifantje
2.4.7 Focale en segmentaire glomerulosclerose
2.4.7.1 Terminologie
 Volw: 20% gevallen nefrotisch syndr
 Ook bij AIDS

Histologische letsels (segm hyalinisatie) ook bij andere types glomerulonefritis
(membraneuze glomerulonefritis). Letsels wijzen dan op meer agressieve vorm met
zware proteïnurie (ook ikv "gecompenseerde hypertrofie")
2.4.7.2 Kliniek
 Jonge volw
 Plots nefrotisch syndr
 Hypertensie
 Zeer uitgesproken proteïnurie, niet-selectief
 Hematurie
 Cilindrurie
2.4.7.3 Histologie
 Hyalinisaties van capill lissen tg kapsel van B
 Eerst juxtamedull glom
 Verdere evolutie: meer glom met focale letsels, meer en meer sclerosering
 Begin: DD 'minimal changes" glomerulonefritis moeilijk (letsels focaal en segmentair
 niet in alle doorsneden van alle glom)
2.4.7.4 Labo
 Geen complementafwijkingen
2.4.7.5 Prognose
 Slechtste
 Vooral bij persisterend nefrotisch syndr al na enkele jaren terminale NI
 Na transpl grote kans snel recidief  falen transplant (individuele evolutie moeilijk
voorspelbaar)
2.4.7.6 R/
 Steroïden?
2.4.8 "Minimal change" glomerulopathie
2.4.8.1 Kliniek
 Meeste frequ oorz idiopathisch nefrotisch syndr bij kind
 Ontstaat zeer plots, felle LG
 Selectieve proteïnurie
 Geen microscopische hematurie of pathologische cilindrurie
 Geen hypertensie
42
Nupie 't Olifantje

Recidieven na periodes van volled genezing


Minder bij volw
Soms bij oudere personen na inname NSAIDs

Bij kinderen en nog meer bij volw kan acute NI optreden doorernstige circulatoire
ondervulling ikv zwaar nefrotisch syndroom
2.4.8.2 Histologie
 Normale glomeruli bij lichtmicroscopisch onderzoek
 Immunohistochemisch: geen nrslg Ig of complement
 EM: verdwijning epitheelvoetjes = atypisch (bij elke zware proteïnurie)
2.4.8.3 R/
 CS
 Kinderen: geen nierbiopsie nodig  proeftherapie starten
 90% binnen 4 weken remissie
 7/10 later recidief  dezelfde R/
 Als recidief tijdens R = steroïd resistentie
 Meerdere recidieven, telkens na stoppen R/ = steroïd afhankelijk
 Tijdelijk cytostatica bijgeven
 Herhaalde recidieven of therapieresistentie  biopsie om evt focale en
segmentaire glomerulosclerose niet te miskennen


Volw: eerst nierbiopsie
Soms langer duren voor remissie
2.4.8.4 Prognose
 Geen NI, nierfunctie blijft nl
 Als toch nierfunctieachteruitgang, dan is het wsch focale en segmentaire
glomerulosclerose
3. Glomerulonefritis bij systeemziekten (secundair)

Onderdeel van vasculitis of een andere gesystematiseerde auto-immuunpathologie
(LED, MCTD, RA, ziekte van Sjögren, sclerodermie, cryoglobulinemie)
3.1.





Nieraandoeningen bij LED
AI
Kan elke orgaan aantasten
Faciale rash, gelijkt op rash van huidtuberculose ~ halfmaskertje
Heterogeen in klinische presentatie, ernst, verloop, voorkomen auto-As
Nieraantasting bij meer dan de helft vd patiënten (mstl glomerulonefritis)
43
Nupie 't Olifantje
3.1.1 Pathogenese
 Auto-As tg nucleaire Ag zoals dsDNA en histonen gevormd dr B lymfocyten die
overmatig gaan woekeren
 Oorzaak multifactorieel
 Genetische voorbeschiktheid (HLA, meer bij zwarten)
 Hormonale factoren (meer vrouwen, opflakkeren of ° bij start orale
contraceptiva, tijdens ZS)
 Omgevingsfactoren (UV licht, medicatie)

Ontstaansmechanisme renale letsels
 Directe nrslg immuuncomplexen onwaarsch
 DNA is neg geladen  kans klein dat dit rechtstreeks bindt aan GBM
 Positief geladen nucleosomen: intermediaire rol (affiniteit voor neg geladen
groepen van GBM)  op GBM gefixeerde nucleosomen zouden anti-DNA en
antihistone As binden

Aard histologische letsels mede bep dr preferentiële lokalisatie en grootte
immuuncomplexen
3.1.2 Histologie vd renale letsels
 Verschillende types

Klasse I
 Normale glom
 Zeer zeldz bij patiënten met renale sympt

Klasse II
 Mesangiale glomerulonefritis
 Mesangiale IgG, C3, soms IgA en IgM

Klasse III
 Focaal proliferatieve glomerulonefritis
 Hematurie en beperkte proteïnurie (1/3 toch nefrotisch syndr)
 NI zeer zeldz

Klasse IV
 Diffuus proliferatieve glomerulonefritis
 Meer uitgesproken proteïnurie en urinesedimentafwijkingen
 Hypertensie
 Zekere graad van nierfunctiebeperking

Klasse V
 Membraneuze glomerulonefritis
 Frequ nefrotisch syndr
 Soms hypertensie en nierfunctiebeperking
44
Nupie 't Olifantje

Klasse VI
 Scleroserende glomerulonefritis (eindstadium?)

Klasse VII
 Geïsoleerde tubulo-interstitiële nefritis zonder duidelijk glomerulonefritis
(zeldz)
Opmerking:
Immunohistochemisch meerdere klassen van Ig en complementfactoren
3.1.3 Kliniek
 Renale aantasting + aantasting andere organen
 Alg: moeheid, koorts, lymfadenopathieën, anorexie, malaise
 Mucocutane afwijkingen: vlindervormige rash, soms purpura of vasculitisletsels
 Musculoskeletaal: epilepsie en psychiatr afwijkingen
 Cardiaal: pleuritis en pericarditis, verriceuze endocarditis
 Hematologisch: anemie en leukopenie
3.1.4 Labo
 1ste screening: ANF: zeer gevoelig, niet specifiek
 Opsporen anti-dsDNA As: RIA ~ activiteit volgen en natwoord op R/
 Nierbiopsie ~ type
 Serum complement factoren 
 As tg fosfolipiden zoals anticardiolipine (50%)
~ Arteriële en veneuze trombosen, recidiverende abortus, trombocytopenie,
hemolytische anemie
3.1.5 R/
 Agressieve R/ met CS en cytostatica
 Ifv histologisch type, activiteits- en chroniciteitsindex (II, III, V: CS alleen, IV: IV
pulsen cyclofosfamide)
 Nefritis tot stilstand brengen, maar als enkel milde last (gewricht ed) afwachten
want agressieve R/ ~ leukopenie
3.2.
Nieraandoeningen bij reumatische ziekten
3.2.1 MCTD
 Gelijkenis met LED, sclerodermie en polymyositis
 Oorzaak niet gekend
 15% renale aantasting
 Mesangiaal proliferatieve of membraneuze glomerulonefritis
 R/ CS
45
Nupie 't Olifantje
3.2.2 RA
 Zelden renale aantasting
 Secundair amyloïdose of glomerulonefritis type membraneus of mesangiaal
proliferatief
 Sommige R/ kan aanleiding geven tot membraneuze glomerulonefritis
3.2.3 Ziekte van Sjögren
 Chronische ontsteking traan- en speekselklieren
 Chronische tubulo-interstitiële nefritis, minder frequ glomerulonefritis
3.2.4 Sclerodermie
 Toename bindwfs huid en andere organen
 Vrouwen tss 40 en 60j
 50% renale aantasting
 10% renale crisis met zware hypertensie en snelle achteruitgang nierfunctie
 Nierbiopsie: letsels intima proliferaties, later intima fibrose
 Drastische R/ met ACE-I kan infauste prognose verbeteren
3.3.
Nieraandoeningen bij cryoglobulinemie

Ig die neerslaan bij afkoeling

Type I
 Monoclonaal
 Sec aan multipel myeloom en maligne lymfomen

Type II
 Gemengd mono- en polyclonaal
 Sec aan multipel myeloom, zeikte van Sjögren, RA of essentieel

Type III
 Polyclonaal
 Essentieel of secundair




30-50% necrotiserende vasculitis in de huid en diffuus proliferatieve
glomerulonefritis
Letsels door nrslg cryoglob (~ immuuncomplexen)
Acuut nefrotisch syndroom met hematurie en snelle aantasting nierfunctie
Geassoc sympt: gewrichtsaantasting en necrotiserende vasculitis

R/ intense plasmaferese met toediening CS en cytostatica
46
Nupie 't Olifantje
4. Glomerulonefritis bij vasculitis
4.1.
Definities





Ontsteking blv  destructie en afsluiting
Koorts, malaise en vermagering ~ ontsteking
Ischemie ~ bloedvatafsluiting
Primair of onderdeel van systeemaand
Primaire vasculitiden op  manieren ingedeeld: vb. volgens indeling meeting in Chapel
Hill

Aantasting grote blv
 Ziekte van Takayasu
 Reuscelarteritis of arteritis temporalis

Aantasting middelgrote blv
 Polyarteritis nodosa
 Ziekte van Kawasaki

Aantasting kleine blv
 Syndroom van Churg-Strauss
 Ziekte van Wegener
 Ziekte van Henoch-Schönlein
 Microscopische vorm van polyangiitis
4.2.




Pathogenese
Onbekend
Immuuncomplexen rol bij ° sommige vormen – Ag onbekend
Soms As belangrijke rol (Henoch-Schönlein nefritis)
Cellulaire immuniteit?
4.3.
Beschrijving vd belangrijkste ziektebeelden
4.3.1 Ziekte van Wegener
4.3.1.1 Kliniek
 Meer bij mannen, lft 50-55j
 1e fase: neusobstructie, bloederige neusloop, hemoptoe, malaise, koorts, vermagering
Soms microscopische hematurie en proteïnuie
 2e fase: snel progressieve NI
Ook ernstige hemoptoe
Als niet R/ dood binnen het jaar (80%)
4.3.1.2 Histologie
 Granulomateuze ontstekingsreactie bovenste luchtwegen
 Necrotiserende vasculitis kleine arteries
 Necrotiserende glomerulonefritis met extracapill sikkelvorming
!Cave granulomateuze letsels niet altijd gevonden ~ zeer focaal
47
Nupie 't Olifantje
4.3.1.3 Diagnostiek
 c-ANCA ~ ziekteactiviteit ( p-ANCA)
4.3.1.4 Prognose
 Onbehandeld mortaliteit 100%
 R/  remissies > 90%
4.3.1.5 R/
 Cyclofosfamide (!Cave infertiliteit) + CS
 Ook na verdwijnen sympt R/ over 1 jaar verderzetten
 Bactrim zou recidief remmen
4.3.2 Periarteritis of polyarteritis nodosa (PAN)
4.3.2.1 Kliniek
 Aspecifiek begin: malaise, moeheid, lichte koorts
 Diffuse spier- en gewrichtsklachten
 Meer specifiek: huidulceraties, mononeuritis, buikklachten
 70% renale aantasting: hematurie, matige proteïnurie,
nierfunctievermindering
hypertensie
en
4.3.2.2 Histologie
 Initma hyperplasie, fibrinoïde necrose vd media en adventitia en transmuraal
ontstekingsinfiltraat in wand middelgrote blv
 Segmentaire letsels  aneurysmavorming
 Oudere vaatletsels  vernauwingen  ischemie en focale nierinfarcten
 Ook letsels kleinere blv: focale en segmentaire mesangiale proliferatie en
leukocyteninfiltratie soms met extracapill prolif (crescent)
4.3.2.3 Labo
 Tekens ernstige inflamm:  sedimentatiesnelheid en CRP
 Soms hepatitis B positief
 ANCA's afwezig mstl
4.3.2.4 R/
 CS
4.3.3 Henoch-Schönlein vasculitis
 Huidletsels
 Abdominale koliekachtige pijn
 Gewrichtspijn
 Glomerulonefritis
48
Nupie 't Olifantje
4.3.3.1 Kliniek
 Kan op alle lft, vooral kinderen < 10j
 Meer mannen
 Renale sympt ° na huidletsels, abd last en gewrichtspijn
 Huidletsels achterkant benen en billen
 Artritis thv knieën en enkels
 Abd pijn: koliekachtig, kan zeer hevig zijn en gepaard gaan met RBPA
 50% renale aantasting
 Microscopische hematurie
 Proteïnurie
 Hypertensie
 Zelden NI (eerder bij volw)
4.3.3.2 Histologie
 Niet te onderscheiden van typische letsels zoals bij focaal lokale IgA
glomerulonefritis of ziekte van Berger
 In huidletsels tekens van leukocytoclastische vasculitis v kleinere blv met nrslg IgA
en complement
4.3.3.3 R/
 Kinderen: geen
 CS?
5. Nieraandoeningen bij vaatpathologie
Niet te kennen (wat hier staat is wat op slides staat)



Nieraandoeningen bij micro-angiopathie
 Trombotische trombocytopenische purpura en hemolytisch uremisch syndroom
 Diffuse intravasale stolling
Nieraandoeningen bij hypertensie
 Maligne hypertensie
 Nefroangiosclerose
Nieraandoeningen bij macro-angiopathie
 Arteriële trombose en embolen
 Stenose van de arteria renalis
49
Nupie 't Olifantje
5.1. Hemolytisch
uremisch
syndroom
trombocytopenische purpura (TTP)
(HUS)
en
trombotische
5.1.1 TPP
 Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) is een klinische entiteit
gekenmerkt door het voorkomen van hemolytische anemie (Coombs negatief),
trombocytopenie, purpura, koorts en psychische veranderingen, al of niet met focale
neurologische verschijnselen en nierinsufficiëntie
 Komt voornamelijk voor in de 3e en 4e levensdecade, minder bij kinderen
 Neurologische verschijnselen: hoofdpijn, verwarring, uitvalsverschijnselen, insulten
en coma. Deze symptomen zijn vaak zeer wisselend.
5.1.2 HUS
 Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) wordt gekenmerkt door het voorkomen van
acute nierinsufficiëntie, hemolytische anemie (Coombs negatief) en trombocytopenie
 De meest frequent voorkomende vorm van HUS ziet men bij kinderen. Deze vorm
komt vaak voor in samenhang met infectieuze diarrhee veroorzaakt door E.Coli
infecties (‘epidemische vorm’)
 HUS bij volwassenen komt veel minder frequent voor en blijkt niet gecorreleerd te
zijn met diarree. Men ziet het vooral in aansluiting met zwangerschap of na inname
van orale contraceptiva
 De renale aantasting uit zich door hematurie (micro- of macroscopisch), proteïnurie,
en nierfunctiebeperking. Acute nierinsufficiëntie treedt op bij 30% van de gevallen.
In sommige gevallen kan ernstige hypertensie optreden

Het onderscheid tussen beide syndromen is niet altijd gemakkelijk, vooral bij
volwassenen. Ook de histologische afwijkingen in de bloedvaten zijn in beide
aandoeningen zeer gelijkend. Men neemt aan dat beide syndromen wellicht eenzelfde
pathogenese hebben en zich van elkaar onderscheiden door het overheersen van
bepaalde symptomen.
5.1.3 Pathogenese
 Aanwezigheid van micro-angiopathie: oedeem van de intima van de arteriolen die
afgesloten geraken door geagglutineerde trombocyten. In de glomeruli ziet met
trombi met plaatselijke zwelling van de endotheelcellen, die van de basale membraan
loskomen
 Het is niet duidelijk of de trombosevorming zijn oorsprong vindt op het niveau van
de bloedplaatjes of op het niveau van de endotheelcellen. Voor beide mogelijkheden
zijn voor en tegen: daling van prostacycline, aanwezigheid van bloedplaatjes
aggregerende substanties
 Directe endotheelbeschadiging door het cytotoxische verotoxine, afkomstig van een
E.Coli zou vooral bij HUS bij kinderen een rol spelen
50
Nupie 't Olifantje
5.1.4 Laboratoriumdiagnostiek
 Tekens van hemolyse: gestegen LDH, reticulocytose, fragmentocyten in het perifeer
bloeduitstrijkje met vervormde RBC (‘burr cells’)
 Normale stollingsfactoren (in tegenstelling tot diffuse intravasale stolling)
 Trombopenie
5.1.5 R/
5.1.5.1 TTP
 Meestal gunstige prognose
 Behandeling
 Plasmaferese en substitutie met versbevroren plasma
 Bij therapieresistente gevallen zijn gammaglobulinen in hoge dosissen met succes
gebruik
 Anti-aggregerende middelen hebben geen nut.
5.1.5.2 HUS
 Bij kinderen is een ondersteunende behandeling meestal voldoende. De prognose is
goed en restlestels blijven meestal niet bestaan
 Bij volwassenen en bij recidieven wordt plasmaferese al of niet met
plasmasubstitiutie toegepast. Het nuteffect is minder duidelijk dan voor TTP. Vooral
bij volwassenen is de prognose niet altijd gunstig, met blijvend verlies van een deel
of de volledige nierfunctie
 Na transplantatie kan een recidief optreden, al of niet uitgelokt door de
immuunsuppressieve therapie
5.2.
Maligne hypertensie
5.2.1 Definitie
 Acute en veralgemeende beschadiging van het arteriële vaatbed als gevolg v.e. plots
ontstane BD verhoging
 Papiloedeem en acute achteruitgang van de nierfunctie
 Maligne hypertensie kan de novo optreden maar vaak gaat het om een verergering
van reeds bestaande hypertensie. Men ziet het vooral tussen 30 en 50 jaar
5.2.2 Histologie
 De arteriolen hebben een typisch uitzicht van uienschillen met proliferatie van de
gladde spiercellen binnen de intima, met tussenin extracellulaire matrix
 Fibrinoïde necrose
 Secundair aan deze vaatletsels zullen de glomeruli ischemisch worden en
scleroseren.
51
Nupie 't Olifantje
5.2.3 Kliniek
 50% van de patiënten hebben geen voorgeschiedenis van hypertensie, terwijl de
overige 50% reeds hypertensie had maar meestal slecht behandeld
 Zeer hoge bloeddruk met diastolische waarden boven 120-130 mmHg
 Hoofdpijn, wazig zicht, braken, convulsies, soms coma
 De renale symptomen beginnen vaak met proteïnurie die kan oplopen tot de
nefrotische range, er is meestal hematurie. De nierfunctie kan aanvankelijk nog
normaal zijn doch loopt meestal snel achteruit
 Soms treden tekens op van intravasale stolling of van hemolyse.
5.2.4 Prognose en behandeling
 Zonder therapie is de mortaliteit na één jaar 90%. Dank zij de huidige
antihypertensieve therapie is de overleving duidelijk verbeterd (70% na één jaar)
 De behandeling van de bloeddruk moet snel ingesteld worden
 ACE-inhibitoren verdienen de voorkeur
 Diuretica worden best vermeden daar veel patiënten circulatoir eerder ondervuld
zijn
6. Diabetische nefropathie



Deel van micro-angiopathie van DM
30% IDDM ontw diabetische nefropathie
5% NIDDM ontw diabetische nefropathie (maar veel meer NIDDM patiënten)
6.1.
Pathogenese
6.1.1 Glomerulaire hyperfiltratie
 Jonge diabetici: vergrote nieren en  GFR
 Strike glycemiecontrole  GFR 
 EW beperking ( GFR) meer dan bij andere nieraand gunstig effect op progressie
nierlijden
6.1.2 Rol van metabole controle
 Goede controle glycemie  micro-albuminurie 
 Relatie met diabetische nefropathie niet helemaal duidelijk
 Hemodynamische factoren: hyperglycemie  plasmaflow 
 Abnormale glycosylering enzymes die rol spelen bij sstelling GBM
6.1.3 !Verhoogde BD
 Belangrijke rol in progressie diabetische nefropathie (verhoogde BD 2x zo frequent
als in controlegroep)
52
Nupie 't Olifantje
6.2.

Kliniek
4 stadia
6.2.1 Stadium 1: latente fase
 5-10j
 Glomerulaire hyperfiltratie
 Af en toe micro-albuminurie (verdwijnt met betere metabole controle)
 Micro-albuminurie is selectief!  opsporen met RIA of ELISA (30-300 mg/d)
6.2.2 Stadium 2
 Persisteren micro-albuminurie
 GFR verhoogd tot nl
 Onbehandeld verder evolueren naar macro-albuminurie
 Afremmen evolutie dr ACE-I, ook als BD niet 
6.2.3 Stadium 3
 Macro-albuminurie > 500mg  detectie met Albustix
 Ook hypertensie en diabetische retinopathie
 Goede correlatie retinopathie en nierlijden bij type 1 diabetes
6.2.4 Stadium 4
 Proteïnurie in nefrotische range
 Nierfunctie over verloop van 3-5j achteruit
6.3.




R/
Glycemiecontrole zo goed mogelijk
ACE-I + strikte controle BD
Opmerking: aandoeningen die ° dr glom hyperfiltratie tgv gedilateerd afferent blv
 systeemBD kan ++ voortgeplant worden  wegvallen autoregulatie
Controle lipidestoornissen
EWbeperkend dieet in geval van beginnende nierfunctiebeperking
7. Nieraandoeningen bij plasmacel dyscrasieën en amyloïdose
7.1.



Nieraandoeningen bij plasmacel dyscrasieën
Abnormaal en ongecontroleerd prolifereren van een clonus van Igsecreterende Blymfocyten of plasmacellen
 geproduceerde monoclonale Ig of fragmenten  in wfs neerslaan
 Cilinders in niertubuli ~ myeloma cast nefropathy
 Kristallen ~ myeloma geass Fanconi syndr
 Fibrillen ~ lichte keten amyloïdose (prim)
 Granulen ~ lichte keten nefropathie
Vrije lichte Ig ketens komen in urine terecht: aantoonbaar als Bence Jones
proteïnen
53
Nupie 't Olifantje
7.1.1 Myeloma cast nefropathy
7.1.1.1 Kliniek
 Meer lichte ketens in bloed   glom filltr  kunnen niet meer geresorbeerd
worden in prox tub  slaan neer in tubuli  tubuli verstoppen + errond
ontstekingsinfiltraat
 Nrslg lichte ketens in de hand gewerkt dr deshydratatie, hypercalcemie en dr het
affilteren van iodiumhoudende contraststoffen
 Nrslg  acute of subacute NI
 Mstl NI vroegt na stellen D/ multipel myeloom
 Vooral bij lichte keten myeloma's, mstl grote tumormassa's
7.1.1.2 Voorzorgsmaatregelen
 Radiologische onderzoeken met iodiumhoudende contraststoffen vermijden
 Als toch nodig: vold vocht geven, urine alkaliniseren, evt calciuminstroomblokker
7.1.1.3 Prognose
 Ruim 50% recuperatie nierfunctie
7.1.1.4 R/
 Eens opgetreden weinig aan te doen
 R/ onderliggende maligne aandoening: chemo, evt stamceltransplantatie
 Verdere nrslg voorkomen dr geforceerde diurese + alkalinisering urine
 Zo terminale NI: hemodialyse als geen ernstige extrarenale symptomen
 Transplantatie is relatieve CI, ervaring uiterst beperkt
7.1.2 Fanconi syndroom
 Zeldz gevallen van multipel myeloom: nrslg kappa lichte ketens onder vorm van
kleine kristallen in prox tub
 Klinisch beeld
 Renale glucosurie: nl volled reabs, hier niet want tubuluscel beschadigd (geen
overdreven glycemie)
 Amino-acidurie
 Fosfaatdiabetes: nl reabs, hier groot verlies  fosfaturie
 Tubulaire acidose: te weinig bicarb reabs
~ (ook bij andere tubulaire stoornissen)
7.1.3 Lichte keten nefropathie
 Nrslg meestal kappa lichte ketens zonder omvorming tot amyloidfibrillen
 Biopsie: nodulaire neerzettingen in mesangium ~ gelijkenis met diabetische
glomerulosclerose
 Congoroodkleuring negatief
 Ook nrslg aan buitenzijde tubulaire BM

Kliniek:
Proteïnurie
nierfunctieachteruitgang

nefrotisch
54
syndroom,
snel
evoluerende
Nupie 't Olifantje



Lichte ketens kunnen ook neerslaan in hart en lever
Prognose: wisselend (1maand tot 10j overleving)
R/: chemo
7.2.




Renale amyloïdose
Primair
Secundair
Familiale Middellandse Zee koorts
Dialyse amyloïdose
7.2.1 Definitie
 Nrslg amorfe stof: kleuring met congorood  appelgroene kleur onder
gepolariseerd licht
 EM: lineaire niet vertakte fibrillen
 Verschillende types ifv sstelling fibrillen
 AL-amyloïdose: variërend deel amyloïd: brokstukken van lichte ketens, vooral
korte ketens lambda
Voorkomend bij plasmaceldyscrasieën
 AA-amyloïdose: variërend deel serumamyloïd-A-eiwit (acuut fase EW)
Verwikkeling van chronische ontstekingen: chronisch reuma, osteomyelitis, ed
 Dialyse amyloïdose: variërend deel β2-microglobuline
Dialyse met bio-incompatiebele membranen
7.2.2 Kliniek
 Proteïnurie in nefrotische grootteorde
 >80% progressieve nierfunctie vermindering (niet acuut zoals Kahler)
 Ook sympt van aantasting andere organen: HDC, GI problemen met malabsorptie,
aantasting zenuwstelsel met hypotensie
7.2.3 Prognose
 AL: slecht (8 maanden)
 AA: veel beter
7.2.4 R/
 AA: R/ onderliggende oorzaak: infectie e ontsteking
 AL: R/ onderliggende plasmaceldyscrasie
8. Zwangerschap en de nier
Niet te kennen
55
Nupie 't Olifantje
9. Tubulo-interstitiële nefritis
9.1.




Acute allergische interstitiële nefritis
Frequ oorzaak van acute NI
Dor verschillende aand veroorzaakt
Kliniek: niet specifiek
D/ nierbiopsie
9.1.1 Histologie
 Diffuus ontstekingsinfiltraat van monocyten, lymfocyten, plasmacellen, soms
polynucleairen en eosinofielen in interstit wfs
 Infiltratie tubulusepith  tubulitis
 Glom en blv geen specifieke veranderingen
 Geen nrslg Ig of complement
9.1.2 Oorzaken
 Geneesmiddelen! (40-50%)
 AB: methicilline, rifampicine, sulfonamiden, trimetoprim (1/3)
 Antiflogistica zoals fenoprofen
 Theoretisch elk geneesmiddel ~ overgevoeligheidsreactie
 Systeemziekten
 LED, sarcoïdose, Sjögren syndroom
 Rejectie niertransplant
 Infectieziekten
 Leptospirose, legionellose, hantavirusinfectie
9.1.3 Kliniek
 Plotse snelle achteruitgang nierfunctie, al of niet met oligo-anurie
 Koorts, huiduitslag, eosinofilie, artralgieën
 Lumbale pijn door zwelling nier met tractie op nierkapsel
 Microscopische hematurie, zelden proteïnurie, leucocytencylinders en pyurie
 Max 1 g/d proteïnurie (als < NSAIDs: 4g/d  gn geass sympt  NSAIDs)
 Echo: mstl homogeen vergrote nieren
9.1.4 R/
 Oorzakelijk agens wegnemen
 Evt CS (gn echte evidentie voor)
 Zonodig tijdelijk nierfunctievervangende therapie
9.1.5 Prognose
 Gunstig met volled herstel
 Duurt soms wel meerdere weken
56
Nupie 't Olifantje
9.2.

Acute (bacteriële) pyelonefritis
Infectie nierwfs zelf dr bact (E. coli)
 Opstijgende route ~ reflux urine, afwijking urinewegen, urinedebiet
 Via bloed
9.2.1 Histologie
 Wigvormige zones van intense infiltratie met polynucleairen in en rond tubuli
 Mstl vrij scherp afgelijnde zones met basis nr de cortex afwisselend met normale
zones (focaal)
 Soms microabcesjes
9.2.2 Kliniek
 Plotse hoge koorts met rillingen
 Lumbale pijn (spontaan en bij percussie of palpatie)
 Pyurie, bacteriurie, verhoogde leucocytose
 Vaak positieve hemoculturen
 Bij bilaterale infectie kan acute NI
9.2.3 D/
 Klinisch bevestigd dr positief urineonderzoek (sediment en cultuur)
 Wigvormige uitsparingsbeelden op CT
9.2.4 R/
 Ambulant
 Orale AB (FQ)
 Als onverwikkeld, niet comorbied
 Opname
 AB IV (FQ) opstarten op geleide van antibiogram
 + Aminoglycosiden bij sepsis !Cave acute toxische NI
 Bij co-morbiditeit, bacteriemie, diabetes, gekende anatomische afwijking, NPO,
zwaar ziek, twijfel over compliance, vreemd lichaam
 Als therapieresistent of frequ recidief: onderligg urologische afwijking
uitsluiten (vesico-urethrale reflux, urolithiase, obstructie met hydronferose,
nierabces)
9.3.







Chronische tubulo-interstitiële nefritis
Subactue of chronische nieraandoening
Interstitiële infiltratie en fibrose
Meer chronisch  fibrose meer op voorgrond
Eindstadium: ook glom en blv aangetast (?Primair?Secundair)
Dr chronische gebruik nefrotoxische geneesmiddelen en andere toxische stoffen
Dr obstructieve aandoeningen: VUR
Dr metabole afwijkingen: chronische hypokaliëmie en hypercalcemie
57
Nupie 't Olifantje
9.3.1 Analgetica nefropathie
9.3.1.1 Definitie
 Chronische
tubulo-intersittiële
nefritis
combinatiepreparaten van pijnstillers
na
landruig
innemen
van
9.3.1.2 Histologie
 Vroegste en meest specifieke letsel: capillarosclerose onder het epitheel in het
pyelon, de ureter en in mindere mate de blaas
 Progressieve sclerose vd medulla papilnecrose (eerst gecalcifieerd)
9.3.1.3 Welk analgeticum is verantwoordelijk
 Discussie hierover
 Meeste gevallen: fenacetine houdende analgetica
 Chronisch ingenomen als pep middel
 Dr aanwezigheid van codeïne en cafeïne ° gewenning
 Fenacetine
verwijderd
uit
de
meeste
analgetica,
vrije
verkoop
fenacetinehoudende producten verboden
 Paracetamol: afbraakproduct van fenacetine, maar chronisch gebruik veroorzaakt
wsch geen chronische interstitiële nefritis
 Huidig op de markt zijnde mengpreparaten bij chronisch gebruik ook  chronische
interstitiële nefritis?
9.3.1.4 Kliniek
 Traag evoluerende NI die vooral na het stoppen van de inname van analgetica zeer
traag verder evolueert
 Hematurie, pyurie en weinig of geen proteïnurie
 Dr stoornissen in het concentratievermogen diurese dikwijls lang bewaard ook bij
gevorderde nierfunctieachteruitgang
 Soms salt loosing  ondervulling en tijdelijke nierfunctieachteruitgang vooral bij
strenge zoutbeperking
 Afbrokkeling genecroseerde papillen  nierkoliek
 Vaak anemie meer uitgesproken dan de graad van nierfunctiebeperking laat
vermoeden
 Rx: IVP: papilnecrose (soms verkalkte papillen)
  incidentie transitioneel celcarcinoma van uroepitheel (pyelon, ureter, blaas)
9.3.1.5 Prognose
 Was in bep landen een frequ oorzaak van terminaal nierlijden
 Mortaliteit vaak het gevolg van de secundaire maligniteiten
 Bij transpl nieren en beide eigen ureters systematisch verwijderd
58
Nupie 't Olifantje
9.3.2 Cyclosporine geïnduceerde nefropathie
 Ook tacrolimus, = calcineurineblokkers
 Chronisch gebruik  chronisch interstitiëel nierlijden, kan evolueren naar terminale
NI
 Niertransplant patiënten moeilijk onderscheid met chronische rejectie, ook
histologisch
 Bij ontvangers van andere organen (hart, lever): associatie tss chronisch gebruik en
de nierbeschadiging gemakkelijker
 Dosisgebonden (correlatie is niet zeer sterk)
 Tal van harttransplantpatiënten ontwikkelden terminale nierinsufficiëntie
9.3.3 Chinese kruiden nefropathie
 Voor enkele jaren beschreven bij patiënten in het Brusselse behandeld met
gewichtsverlagende middelen die ook chinese kruiden bevatten
 Snel progressieve nierfunctievermindering
 Biopsie: uitgesproken interstitiële fibrose
 CS weinig of geen effect
 Laattijdig transitioneel celcarcinoma’s van het uroepitheel
9.3.4 Balkan nefropathie
 Idem kliniek + histologie
 Oorzaak niet gekend
9.3.5 Chronische pyelonefritis en reflux nefropathie
 Chronische en recidiverende nierinfectie  interstitiële fibrose en sclerose in
aanwezigheid van een onderliggende onderhoudsfactor: chronische urinaire
obstructie, lithiasis of vesico-ureterale reflux
 Reflux nefropathie: vorm van chronische interstitiële nefritis, mogelijke oorzaak
van chronische nierinsufficiëntie
Juiste pathogenetisch mechanisme niet duidelijk
9.3.5.1 Pathogenese
 Vesico-ureterale reflux met infecties
 Vooral bij zeer jonge kinderen of zelfs intra-uteriene
 Relatief aandeel van beschadiging door infectie en mechanische beschadiging
door reflux van urine niet duidelijk
 Vaak verdwijnen infectieuze episoden wanneer de kinderen ouder worden
 Ook factor aangeboren hypoplasie
 Verdere beschadiging niet meer door infectie of reflux maar door chronische
hyperfiltratie in de minder beschadigde delen van de nier
 ° tekens van focale en segmentaire glomerulosclerose
 Sommige gevallen: zware proteïnurie
59
Nupie 't Olifantje
Hfdst 4: Nierfunctievervangende therapie
Conservatieve therapie
Hemodialyse
Peritoneale dialyse
Niertransplantatie
1. Wanneer opstarten?




Subjectieve last van de patiënt
Klinische bevindingen
 Uremische pericarditis
 Circulatoire overvulling
 Polyneuropathie
Labo
 Creatinine klaring < 8 ml/min
Voldoende lang op voorhand over praten met
behandelingsmodaliteiten
 Keuze hemodialyse ~ tijdig vasculaire toegangsweg
2. Hemodialyse
60
patiënt
~
keuze

Nupie 't Olifantje




Bloed uit patiënt intermittent gezuiverd dr kunstnier
Kunstnier: duizenden capill buisjes, synthetisch, semi-permeabel: hierin bloed
Buisjes omgeven door dialysaat
 Via diffusie (~ concΔ): afvalstoffen van bloed nr dialysaat
Overtollig vocht verwijderd via hydrostatisch drukverschil

Variant: hemofiltratie: bloed onder druk doorheen semi-permeabel membraan
gefilterd en gefilterde hoeveelheid vocht onder de vorm van een substitutievloeistof
teruggegeven

Goede vasculaire toegangsweg nodig: van levensbelang!  nodige zorg om infectie te
vermijden (sepsis via fistel is 1 vd frequente verwikkelingen)
 AV fistel: verbinding tss a. radialis en oppervlakkige polsvene  hogere druk en
debiet in veneus systeem
 Venen breder, duidelijk zichtbaar, stevigere wand
+: makkelijker aanprikken, debiet  ~ meer dialyseren
+: Zuivere bloed op andere plaats in patiënt dan nog te zuiveren bloed
-: stol veel, als infecteert = probleem
-: fistelarm sneller vermoeid, zz ischemie
-: c-v: overbelasting door hoge debiet in fistel, gaat niet langs AV systeem maar
rechtstreeks nr hart (HDC)  oudere patiënten soms om deze reden keuze vr
catheter
Aan pols niet-dominante arm beginnen, bij problemen (verstopping, infectie,
bloeding, aneurysma, trombose) hogerop in elleboog proberen
Enkele weken tot maanden wachten voor 1ste keer aanprikken
 Diepe veneuze verblijfkatheters: v. subclavia of v. jugularis
Gebruik mstl van beperkte duur
 Chirurgisch ingebrachte catheter in VCS (Hickman catheter)

Waar
 Ziekenhuisafdeling: high-care
 Limited care of zelfzorg in of buiten ziekenhuis
 Thuis

Verwikkelingen
 Cardiovasculair (zie hierboven)
 Dialyse amyloïdose: nrslg β2-globulinen in skelet en carpal tunnel vd handen
61
Nupie 't Olifantje
3. Peritoneaal dialyse


Peritoneum ~ dialysemembraan
Chirurgisch geplaatste intraperitoneale catheter  dialysevloeistof in peritoneale
holte  4u ter plaatse, 4-5x per dag (kan ook 's nachts)
Voordelen
 Patiënt kan wisselingen zelf thuis doen, op dagelijkse basis
Nadelen
 Geringere zuiveringscapaciteit
 Medewerking patiënt en een derde nodig

Verwikkelingen
 Vroeger peritonitis frequent  troebel uitloop: labo: wbc?, R/ AB, verwijder
catheter – hemodialyse
Infectieuze peritonitis
Scleroserende peritonitis
 Catheterpoortinfectie
 Tunnelinfectie

Type
 CAPD: chronische ambulante peritoneaal dialyse
 CCPD: chronische continue peritoneaal dialyse
4. Niertransplantatie


Overleden donor of levende verwante of niet-verwante donor
Overwegen bij elke patiënt in nierfunctievervangende therapie
 Goedkoper
 Hogere levenskwaliteit
4.1.




Transplantatieantigenen
Bij de mens: het HLA-systeem (Human Leucocyte Antigen)
Soorten
 Type 1 (HLA-A,B,C), aanwezig op alle gekernde cellen
 Type 2 (HLA-Dr), aanwezig op lymfocyten, e.a.
Genetisch materiaal gecodeerd op chromosoom 6, voor elke loci kenmerk van vader
en van moeder overgeërfd
HLA-typering
 Donor
A1 A5
B7 B27 DR1 DR11
 Ontvanger
A1 A4
B6 B35 DR1 DR11
 Rechtstreekse DNA typering
 Rekening houden met ABO-bloedgroepsysteem en HLA-antigenen
62
Nupie 't Olifantje

Nieroverleving is best als 6 Ag gelijk  hoe meer , hoe kleiner overlevingskans

Ondanks HLA , toch mislukken transplantatie
 PRA
Opsporen anti-HLA As (bloedtransfusie, ZS)
 Kruisproef receptor serum met donor lymfocyten
4.2.
Immuunsuppressieve therapie

Mstl combinatie gebruikt

CS
 Inhib proliferatie lymfocyten
 Nu lagere dosis dan vroeger
 Gebruik tot minimum beperkten owv nevenwerkingen: cushingoïd uitzicht,
botresorptie, hyperlipidemie, steroïddiabetes, avasculaire botnecrose

Calcineurine inhibitoren
 Cyclosporine (Sandimmun®, Neoral®)
 Tacrolimus (Prograft®): nauw therapeutisch venster  ctu plasmamonitoring
 Verhinderen prod IL-2 in gestimuleerde lymfocyt
 Nevenwerkingen: nefrotoxiciteit, hypertensie, hyperlipidemie, bij cyclosporine
ook tandvleeshypertrofie en hypertrichosis

Antimetabolieten
 Azathioprine (Imuran®)
 Mycofenolaat mofetil (Cellcept®)
 Azathioprine remt purinesynthese, effect duidelijkst in snel delende cellen: BM
 Verwikkeling: BM suppressie
In de hand gewerkt dr gelijktijdig allopurinol (Zyloric®)  absoluut
tegenaangewezen!
 Mycofenolaat mofetil remt purinesynthese in lymfocyten
Kan wel met allopurinol geassocieerd worden
Nevenwerkingen: GI: diarree, maaglast

Tyrosine kinase inhibitoren
 Rapamycine: macrolide
 Signaaldoorgave vanuit IL-2 R nr celkern blokkeren
 Nevenwerkingen: trombopenie en hypertriglyceridemie

Antilymfocyten- en antihymocytenpreparaten gebruikt tss 1980-1995

Monoclonale antistoffen tegen receptoren op lymfocyten, adhesiemoleculen
63
Nupie 't Olifantje
4.3.



4.4.





Verwikkelingen na niertransplantatie
Verwikkelingen eigen aan elk van de immuunsuppressiva
Verwikkelingen als gevolg van de onderdrukking van het immuunsysteem
 Infecties
- Viraal: CMV en herpes: 1e weken na transplantatie
- Bacterieel: longen en urinewegen: later
 Secundaire maligniteiten
- Huidtumoren ~ zon
- Non-Hodgkin lymfoma’s
- Andere
Cardiovasculair
- Meest frequ doodsoorzaak
- Multifactorieel in oorsprong
- 75% arteriële hypertensie
- Hyperlipidemie
Resultaten
1jaars overleving patiënt 95% of hoger
1jaars overleving nier 90% of hoger
Sedert nieuwere immuunsuppressiva acute rejecties slecht in 20%
Acute rejectie zelden oorzaak van verlies transplant
Vanaf 2de jaar na transpl meest frequ oorz van falen door met functioneel transplant
gevolgd dr chronische rejectie
64
Nupie 't Olifantje
65
Nupie 't Olifantje
66