Les glomerulonefritis

Les glomerulonefritis
B. Van Damme en
Y. Vanrenterghem
inleiding :
histologie van glomerulus
Normal glomerulus
1.meer lumen dan structuren
2.vage lobulatie: 4-5 lobjes
3.slank mesangium
4.10-20 capillairen per mesangiale tak
5.dikte van basale membraan < tubulaire bm < bm of Bowman’s kapsel
EM normale humane glomerulus
Capillaire wand van humane glomerulus
 podocyt
 capillair lumen
selectiviteit van basale membraan en proteïnurie
Barrier 50 kD
Barrier 500 kD
Obliteration
of filter by
diffusion of
macromole
cules
Increased
concentration of
macromolecules
near filter
filtering of water
proteinuria
Barrier 50 kD
Barrier 500 kD
Loss of slit membrane
Exposure of
500 kD barrier
Escape of protein
macromolecules
<500 kD
Loss of podocyte
Escape of
proteins and of
excessive
amount of water
Verdwijnen van slit membraan
Algemeen: indelingen
*Pathogenetisch
-Door antistoffen tegen basale membraan
-Door immuuncomplexen
-Door onbekende factoren
*Morfologisch
-Proliferatief
-Inflammatoir
-Necrotiserend
*Klinisch
-Proteïnurie
-Haematurie
-Acute nierinsufficiëntie
-…..
Ontsteking van de glomerulus: glomerulonefritis
Pathogenese van glomerulonefritis:
ontsteking
immuun
complexen
binnenzijde
ontsteking
Anti-GBM
exsudatief
proliferatief
immuun
complexen
agressie
buitenzijde
heling
ruptuur van
basale
membraan
herstel
litteken
agressie
*Meestal immuuncomplexen
In lamina rara interna
In lamina rara externa
In mesangium
*Soms anti-GBM
*Soms foutieve structuur van basale membraan
*Soms activatie ontsteking door ANCA
Ontsteking
*In relatie tot snelheid van activatie van complement
-ontsteking bij fenomenen in lamina rara interna
-Gemakkelijk bereikbaar voor complementfactoren
-Split producten aanwezig in bloedbaan
-Bereikbaar voor leukocyten met Fc receptoren
-Geen ontsteking bij fenomenen in lamina rara externa
-Moeilijk bereikbaar voor complementfactoren: trage ativatie van complement
-Split producten in urine
Adaptatie-heling
Spikes:
adaptatie aan immuuncomplexen aan buitenzijde van basale membraan
Proliferatie:
adaptatie aan immuuncomplexen in mesangium en subendotheliaal
Crescents:
gevolg van inflammatoire ruptuur van basale membraan
Opsplitsen basale membraan:
chronische subendotheliale immuuncomplexen (ook gepaard met ontstekingsreactie)
Pathogenetische betekenis van enkele glomerulaire letsels
Ontstekingscellen in de glomerulus
Ontstekingscellen in de capillairen
=
Subendotheliaal (en mesangiaal) complement activatie
Maakt deel uit van exsudatieve ontsteking
Crescents wijzen op destructie van de capillaire wand..
Meestal in verband met inflammatie
-Anti-GBM
-ANCA
-Immuuncomplex ziekten
…gaat gepaard met hematurie, en eindigt in een min of meer uitgebreid litteken
Ontdubbeling van de basale membraan wijst op
-(chronische) aanwezigheid van immuuncomplexen in de subendotheliale ruimte
(membranoproliferative glomerulonefritis type I)
Spikes op de basale membraan getuigen van :
-Aanwezigheid van vreemd materiaal in de subepitheliale ruimte bijvb.:
-Complement
-Immunoglobulines
-Amyloid
Segmentaire hyalinisatie
-Is een litteken
-als gevolg van het loslaten of vernietigen van podocyten
Enkele vormen van glomerulonefritis
Indeling glomerulonefritis: klinisch
Met proteinurie op voorgrond, evt nefrotisch syndroom
-Minimal changes
-Diabetes
-Amyloidose
-Membraneuze glomerulonefritis
-Focale sclerose*
-Membranoproliferatieve glomerulonefritis*
* Ook hematurie, die vrij fors kan zijn
Nefrotisch syndroom bij kinderen
(minimal changes)
*90 % in jonge kinderen
*Selectieve proteïnurie
*Geen sedimentafwijkingen
*(bijna) geen afwijkingen op lichtmicroscopie
*(90 %) is gevoelig aan steroïden, dikwijls herval
– Alleen fusie van de epitheelvoetjes van de podocyten
diabetes
*Frequent in diabetes type I (50 %) minder frequent in type II
*Nierafwijkingen in relatie met oogafwijkingen (bij diabetes type I)
*Eerste symptoom is microalbuminurie
*Langzame (over 10-15 jaar) progressie tot nefrotisch syndroom
*Progressieve achteruitgang van nierfunctie
– Noduli in mesangium, hyalinisatie van afferente en efferente vaatjes
Amyloïdose (cfr algemene pathologie)
*Progressieve nederzetting van amyloied in mesangium en/of langs de capillaire wand
*Ontstaan van ernstig nefrotisch syndroom zonder hematurie in 60 % van de patiënten
*Progressieve nierinsufficiëntie
*Verschillende oorzaken:
-chronische ontstekingen,
-plasmaceldyscrasie
congorood: Met polarisatie: groenig verkleuren van het amyloid
Membraneuze glomerulonefritis
*Meest frequente oorzaak van nefrotisch syndroom bij volwassenen
*Ongeveer ¼ gaan in remissie (al dan niet door therapie)
*50% blijven nefrotisch
*¼ zijn progressief
*Behandeling is controversieel
– Destruction of slit membranes in membranous glomerulopathy
Focale sclerose (primair)
*Nefrotisch syndroom bij volwassenen (30%) en kinderen (10%)
*Meestal oplopende proteinurie tot nefrotische range
*Gewoonlijk hypertensie en hematurie
*Progressieve achteruitgang van nierfunctie
*Recidieven in transplant in ½
Meer gevorderd stadium met coralliform beeld. De holtes tussen de spikes worden opgevuld door
immuuncomplex aggregaten
Loslaten van podocyt
*overdruk
-Overdruk in glomerulaire capillair door afferente vasodilatatie
-Te grote glomerulus met te weinig podocyten (podocyt kan niet delen)
*slechte hechting
-Membraneuze glomerulonefritis
-Diabetes
-Familiale vormen van nefrotisch syndroom (mutatie in podocin)
*toxische factor? (primaire focale sclerose)
-Nefrotisch syndroom: groot % recidief
Meer gevorderd stadium met coralliform beeld. De holtes tussen de spikes worden opgevuld door
immuuncomplex aggregaten
Podocyte: 50 %
of hydraulic
resistance
Escape of
proteins
(<500 kD)
Barrier 500
kD
Obliteration
of capillary
Obliteration
of filter by
diffusion of
macromole
cules
Concentration of
macromolecules
near filter
Escape of
water
Focale sclerose: pathogenese
Loslaten van
podocyt
Glomerulair hyalijn
bolletje
Lokale ernstige
hyperfiltratie
Indikken van filtratie
residus
Mesangiale matrix
toename
Mesangiale
sclerose
Segmental hyalinisation as a positive feedback cycle
Hypertrophy of glomeruli
Capillary hypertension
Loss of glomerulus
Loss of epithelial cells
Segmental hyalinisation
Membranoproliferatieve glomerulonefritis
*Nefrotisch syndroom bij oudere kinderen en volwassenen
*Frequenter in ontwikkelingslanden, gerelateerd aan infecties o.a. endocarditis, infectie van
ventriculo-atriale shunt
*Meestal persisterend nefrotisch syndroom, traag progressief: 50 % in nierinsufficiëntie na
10 jaar
Indeling klinisch
membrano-proliferative glomerulonephritis type I: Opsplitsen van basale membraan (pijl)
*Met hematurie op voorgrond, evt macroscopisch
-Dunne basale membraanziekte
-Ziekte van Alport
-Ziekte van Berger: IgA nefritis
Ziekte van Alport
*Mutatie in gen van COL IV A5 en A6 (X linked dominant) of COL IV A3 en A4
(autosomaal recessief)
*Progressieve doofheid
*Hematurie door ruptuur van abnormale basale membraan
*Progressieve nierinsufficiëntie
bij mannen 30 à 40 jaar
Bij vrouwen 40 à 50 jaar
– opsplitsen van lamina densa en hobbelige buitenrand van GBM
Afwijkingen aan de basale membraan: te dun!
*Benigne (?) familiale hematurie
*Asymtomatisch
*Geen proteinurie
*Dunne basale membranen (< 250 nm)
*Normale glomeruli
*Fout in gen van Col IV AL3 en 4
Hematurie: IgA nefritis
*Meest frequente vorm van glomerulonefritis
*Voorkeurleeftijd jong volwassene
*Bij jongens 2 à 3 maal vaker dan bij meisjes
*Presentatie:
in 40 % episodes van macroscopische hematurie, tijdens bovenste luchtwegeninfectie
in 40 % alleen microscopische hematurie
in 10 % nefrotisch syndroom
in 10 % acute nierinsufficiëntie
*Chronische nierinsufficiëntie na 10 jaar in 20 %
*Vaak (90 %?) recidief in transplant zonder gevolgen
Crescent in IgA nefritis
Fokaal type IgA nefropathie met crescent (*) vorming
Crescent van parietale epitheelcellen vult de onderste helft van de glomerulus op
Intracapillary proliferation IgA nephropathy
Indeling glomerulonefritis
Met nierinsufficiëntie op voorgrond
*Acute glomerulonefritis
*Rapidly progressieve glomerulonefritis
-Anti-GBM nefritis en syndroom van Goodpasture
-Ziekte van Wegener
-Periarteritis nodosa (microscopische vorm)
Acute glomerulonefritis
*Zeldzaam in Vlaanderen
*Treedt op 1 à 2 weken na streptococcen infectie, meestal bij kinderen
*Vochtretentie, hypertensie en laag complement
*Prognose is gunstig bij kinderen
*Cave: ook crescents kunnen gevormd worden, met destructie van de glomerulus als gevolg
– Intracapillaire proliferatie bij acute infectie: C3d
– Vroege en late distributie van immuuncomplexen in acute glomerulonefritis
– Dynamics of immune complexes in acute glomerulonephritis
30
L.R.I.
25
L.R.E.
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13
Anti-GBM nefritis
Glomerulonefritis en vasculitis
*Meestal snel evoluerende nierinsufficiëntie, dikwijls na episode onwel zijn en vermageren
*Oligo-anurie
*Aanwezigheid van ANCA in bloed
*Normaal serumcomplement
*Geen immuuncomplexen in glomeruli
Extracapillaire proliferatie: geassocieerd met vasculitis
–  wegener
–  Periarteritis nodosa
Nier als slachtoffer van systeemziekten
*Lupus: alle vormen van nefritis met immuuncomplexen aan binnenzijde van basale membraan
*Diabetes
*Paraproteïnemie, cryoglobulinemie
Lupus erythematodes
Lupus nefritis
Type 1: normale glomeruli
Type 2: fokaal proliferatief
Type 3: diffuus proliferatief
Type 4: membrano-proliferatief
Type 5: membraneus
Podozoön renale