Literatuur

Casus 1
Een 78-jarige patiënt die al jaren bekend is met diabetes mellitus, komt nu op het spreekuur
vanwege onderbuikspijn en pijn bij het plassen. Een half jaar geleden maakte hij een
myocardinfarct door. Hij heeft al wat langer last van een slappere straal waarbij hij ook met
onderbrekingen plast. Bij het lichamelijk onderzoek heeft hij een bloeddruk van 170/95
mmHg, een rustige regelmatige pols, geen koorts en bij rectaal toucher een drukpijnlijke
prostaat. In de urine dipstick treft u leucocyturie en proteïnurie aan. Onder de verdenking
urineweginfectie en/of prostatitis start u behandeling met co-trimoxazol forte 2x daags. In
verband met het oedeem en de hoge bloeddruk start u tevens een thiazidediureticum. Na
een week wordt u bij patiënt geroepen omdat hij sinds 1 dag niet meer plast. Sinds enkele
dagen heeft hij een pijnlijke rode grote teen, waarvoor hij pijnstillers heeft gebruikt, was hij
misselijk en heeft hij weinig gegeten en gedronken. Patiënt maakt niet een acuut zieke indruk



Wat zijn aanvullende vragen voor patiënt en waar let u bij lichamelijk onderzoek
op.
Vraagt u laboratoriumonderzoek aan en zo ja wat.
Welke behandeling stelt u in.
Die middag belt uw assistente tijdens het visiterijden op met de uitslag van het
serumcreatininegehalte dat fors gestegen is (van 186 een half jaar geleden naar 450 µmol/l).


In welke uitslagen bent u verder geïnteresseerd.
Wat zijn uw verder acties.
U belt patiënt, die nog steeds niets heeft geplast. Mede op grond van andere
laboratoriumuitslagen besluit u patiënt door te verwijzen naar het ziekenhuis. Daar blijkt de
bloeddruk 130/65 mmHg met een polsslag van 86/min. Hij heeft geen koorts en er is geen
oedeem.



Welke aanvullende laboratoriumonderzoeken vraagt u aan.
Wat zijn de differentiaaldiagnostische overwegingen aangaande de oorzaken van
het nierfalen.
Welke behandeling wordt ingesteld.
Casus 2:
Bij een keuring wordt bij een vrouw van 37 jaar hypertensie en microscopische hematurie
vastgesteld. Bij navraag vertelt zij u wel eens bloed te hebben geplast en last van haar
gewrichten te hebben.
Bij lichamelijk onderzoek is de bloeddruk 170/100 en het gewicht 73 kg.
Bij aanvullend onderzoek is het serum creatinine 105 µmol/l, bedraagt de proteïnurie 2,2 g/l
en in het urine sediment worden 10-20 erythrocyten per gezichtsveld gezien.
Vragen:
1. Welke additionele anamnestische en fysisch diagnostische gegevens wilt u weten?
2. Is de nierfunctie verminderd?
3. Welke differentiaal diagnose stelt u op?
4. Welk aanvullend onderzoek doet u?
5. Is er een indicatie voor een nierbiopsie?
6. Welke behandeling geeft u patiente?
Casus 3
Een 45 jarige bouwvakker komt op het spreekuur met 2 dagen bestaande kortademigheid.
Sinds een week heeft hij een opgezet gevoel in de buik en de afgelopen 3 maanden was er
sprake van gezwollen enkels. Tevens merkte hij schuimende urine op. Bij onderzoek zien we
een gezette man, matig coöperatief. RR 170/95 mmHg; pols 76 R.A. ; CVD niet te meten.
Over het abdomen is er shifting dullness. Pretibiaal fors oedeem; arteriële pulsatie,s moeilijk
te voelen.
Laboratorium gegevens; dipstick positief op bloed en eiwit. Sediment 8 ery/veld en enkele
korrelcylinders. 24 uurs urine 1.44 liter; eiwit 10 g/l; creatinine 9 mmol/l. Bloed elektrolyten
normaal, creatinine 130 umol/l, albumine 20 g/l.
1. heeft u aanvullend nog wensen t.a.v. laboratorium onderzoek ?
U stelt een nierbiopsie voor, maar de patiënt voelt daar weinig voor en wil alleen
symptomatische therapie
2. welke differentiaal diagnostische overwegingen zijn er?
3. wat voor behandeling start u?
Na aanvankelijk duidelijke verbetering neemt plots het gewicht en het oedeem weer toe.
Bovendien krijgt hij pijn in de rechter flank.
4. wat kan de oorzaak zijn?
Herhaling van echografisch onderzoek werpt licht op de zaak en resulteert in aanvullende
therapie. De patiënt stemt nu toe in een biopsie.
5. welke therapeutische maatregelen t.a.v. de verwikkelingen van het nefrotisch
syndroom komen nog meer in aanmerking?
6. welke glomerulaire aandoening is het meest waarschijnlijk?
7. welke behandeling stelt u hiervoor in?
Casus 4
Een 34 jarige patiënte, is vanaf haar 19e jaar bekend met diabetes mellitus type I. Hiervoor
wordt zij behandeld met Insuline, aanvankelijk 2x daags, later 4x daags. Zij komt nu op het
spreekuur vanwege klachten passend bij een urineweginfectie. Bij screenend onderzoek van
de urine blijkt er sprake te zijn van proteïnurie (++++), erythrocyturie (+++), leucyturie en
nitriet.
Vragen:
a.
b.
c.
d.
e.
Wat is uw differentiaal diagnose ten aanzien van de proteïnurie? Geef uw overwegingen.
Welke gegevens wilt u nog meer weten?
Zou u nog hulponderzoeken willen doen?
Welke medicijnen acht u geïndiceerd op dit moment?
Welke laboratoriumcontroles acht u in de toekomst geïndiceerd?
Enkele jaren later wordt zij opgenomen i.v.m. een inferior myocardinfarct, met uitbreiding
naar de rechterkamer. Er blijkt 3-vats coronairvatlijden met een sterk verminderde
linkerkamerfunctie ( WMS 18 ) te bestaan. Het serumcreatinine is 398 µmol/l. Er blijkt
proteïnurie 2-3 gram per dag te zijn. Zij wordt verwezen in verband met haar
nierinsufficiëntie.
Vervolg vragen:
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Wat zou u nog meer willen weten?
Acht u nog hulponderzoeken aangewezen?
Welke medicijnen acht u nu geïndiceerd?
Zijn er nog differentiaal diagnostische overwegingen?
Hoe acht u de prognose van patiënte?
Welke vormen van niervervangende therapie zijn bij patiënte zo nodig mogelijk, heeft u
voorkeur? Geef uw overwegingen, ook ten aanzien van complicaties.
Literatuur ROIG A II NEFROLOGIE D.D. 16-04-2014
Glomerulaire ziektes :
Richtlijn IgA nefropathie 2013 (www.nefro.nl)
Barratt J, Feehally J. Treatment of IgA nephropathy. Kidney Int 2006; 69: 1934-8.
Morgan MD et al. Anti-neutrophil cytoplasm-associated glomerulonephritis. JASN 2006; 17:
1224-34.
KDIGO guidelines: http://kdigo.org/home/glomerulonephritis-gn/
Nefrotisch syndroom
Richtlijn membraneuze nefropathie 2013 (www.nefro.nl)
Richtlijn Minimal Change Disease/ Focale segmentale glomerulosclerose 2013
(www.nefro.nl)
KDIGO guidelines: http://kdigo.org/home/glomerulonephritis-gn/
Secundaire nierziektes
Up to Date, waar het allemaal prachtig in staat.
- Risk factors for diabetic nephropathy
- Microalbuminuria and diabetic nephropathy
-Treatment of diabetic nephropathy
- Pathogenesis of myeloma kidney
-Types of renal disease in multipel myeloma
-Treatment of renal disease in multipel myeloma
Chronisch nierfalen:
www.nefro.nl Richtlijn Chronische Nierschade, 2009; Abboud H, Henrich WL; Stage IV
Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2010;362:56-65
KDIGO: http://kdigo.org/home/guidelines/ckd-evaluation-management/
Voor geïnteresseerden:
Comprehensive Clinical Nephrology (Floege), 4e druk.