Voeding en de menopauze

3-2-2017
Diabetes in de acute setting
Ruth Ekhart
Internist Rijnstate Ziekenhuis Arnhem
Polikliniek
kliniek/IDAZ
week SEH en AOA dienst
Meneer Arnhem
Meneer Arnhem
28-12: SEH neurologie
41 jarige man, blanco voorgeschiedenis
Icc interne:
Tintelingen rechter gelaatshelft met verminderde kracht
Was is de DD?
rechts, 112 gebeld
-> meten glucose 2,1 => 100ml glucose 10% =>6,5
Wat wil je weten?
Wat spreek je af?
CT brein: hersenbloeding links frontaal
1
3-2-2017
Meneer Arnhem
differentiaal diagnose
Meneer Arnhem
dumping
Hormonen als wij eten:
• Insulinoom
Pancreas: maakt meer insuline, minder glucagon
• Ernstige leveraandoeningen
Om insuline uitstoot te vergroten maken darmcellen
• Alcoholmisbruik (remming gluconeogenese)
meer GLP-I
• Ernstige sepsis
• maligniteiten
• Dumping na bariatrische chirurgie
Meneer Arnhem
dumping
Meneer Arnhem
wat wil je weten
Dumping:
Door veranderende anatomie:
Cortisol en ACTH
Snellere passage voedsel, hoge glucose piek
Insuline
Toegenomen secretie insuline/GLP-I/GIP=> teveel
C-peptide
insuline op het verkeerde moment
Meneer Arnhem
wat spreek je af
Nier- en leverfunctie
Meneer Arnhem
afloop
- Glucose controle a 2 uur
- Laboratoriumuitslagen: normaal
- Bij klachten passend bij hypoglycaemie eerder
- Geen hypoglycaemie meer voorgedaan
2
3-2-2017
Meneer Bos
Zit voetbal te kijken
Praat wartaal
Transpireert
Echtgenote denkt dat hij een hypo heeft
Meneer Bos
Bos is recalcitrant, maar neemt uiteindelijk toch
dextrotabletten op aandringen van echtgenote
Mist coördinatie
Glucose 2,4mmol/l
Neemt nog 3 dextro’s
Meneer Bos
Man, 47 jaar
Diabetes mellitus type 1 sinds zijn 11e
4dd schema
HbA1C=48mmol/mol
Zo nu en dan hypo, voelt dit goed aankomen
Meneer Bos
Avond ervoor een feestje gehad, laat geworden
Uiltje geknapt
Med: perindopril, simvastatine
Vraag 1: bij welke glucosewaarde spreken we van
een hypo?
a.
b.
c.
d.
Glucose
Glucose
Glucose
Glucose
<3,5mmol/l
<3,0mmol/l
<4,0mmol/l
<3,9mmol/l
Vraag 1: bij welke glucosewaarde spreken we van
een hypo?
a.
b.
c.
d.
Glucose
Glucose
Glucose
Glucose
<3,5mmol/l
<3,0mmol/l
<4,0mmol/l
<3,9mmol/l
3
3-2-2017
Vraag 2: had meneer Bos een ernstige
hypo?
Wanneer is sprake van een hypo?
Bij een abnormaal lage glucosewaarde die potentieel
schadelijk is
glucose <3,9mmol/l
(bij die waarde afvlakking symptomen volgende
hypo)
a. Ja, want er was hulp van buiten nodig
b. Ja, want er was hulp van buiten nodig om glucose
toe te dienen
c. Nee, want hij was nog bij kennis
d. Nee, want hij reageerde snel op de toegediende
glucose
Vraag 2: had meneer Bos een ernstige hypo?
a. Ja, want er was hulp van buiten nodig
b. Ja, want er was hulp van buiten nodig om glucose
toe te dienen
c. Nee, want hij was nog bij kennis
d. Nee, want hij reageerde snel op de toegediende
glucose
Ernstige hypoglycaemie, definitie
Hulp van iemand anders nodig, die actief moet helpen
bij toedienen van glucose/koolhydraten of glucagon
Vraag 3: wat is de juiste behandeling?
a.
b.
c.
d.
Glucagon sc
4 tabletten dextro
4 tabletten dextro gevolgd door KH
4 tabletten dextro gevolgd door KH en iets vets
Vraag 3: wat is de juiste behandeling?
a.
b.
c.
d.
Glucagon sc
4 tabletten dextro
4 tabletten dextro gevolgd door KH
4 tabletten dextro gevolgd door KH en iets vets
4
3-2-2017
Behandeling hypoglycaemie
15 tot 20gram glucose (=D-glucose, dextrose,
druivensuiker)
- 4-6 suikerklontjes, 4 dextrosetabletten, 2 glazen
limonade
Behandeling hypoglycaemie
Glucagon 1mg sc of im
minder effect bij SU: dan stimuleert glucagon de
insulineproductie
Glucose iv (40ml glucose 50%)> 5mmol stijging
- Bij diepe hypo: koolhydraten er achter aan
geen vet erbij (vertraagt resorptie, late
hyperglycaemie)
Evt kristalsuiker onder de tong
(bescheiden effect, cave aspiratie)
Meneer Bos
Hypoglycaemie in type 1 diabetes
Goed herstelt
Meegegeten met gezin, wat extra stokbrood
Vraagt zich af: hoe heeft dit kunnen gebeuren?
Sensor: 2,3uur/dag <3,9mmol/l
Vraag: hoe vaak komen hypo’s voor bij DM-1?
Gemiddeld 2 keer per week symptomatisch
50% van alle nachten, gemiddeld 2,5uur
1 keer per jaar ernstige hypo
Hypoglycaemie in type 2 diabetes
Sensor:
hypo’s: 1 uur per dag
Ernstige hypo: 1x/3 jaar
Na 20-30jaar: vergelijkbare incidentie als type 1
Vraag 4: wat is de eerste stap in het
defensiemechanisme bij een hypo?
a.
b.
c.
d.
Toegenomen cortisolsecretie (bijnierschors)
Afgenomen insulinesecretie (pancreas)
Toegenomen glucagonsecretie (pancreas)
Toegenomen adrenalinesecretie (bijniermerg)
5
3-2-2017
hypoglycaemie
Vraag 4: wat is de eerste stap in het
defensiemechanisme bij een hypo?
a.
b.
c.
d.
Toegenomen cortisolsecretie
Afgenomen insulinesecretie
Toegenomen glucagonsecretie
Toegenomen adrenalinesecretie
Hypoglycaemie, adrenerge symptomen
•Afgifte van adrenaline
•* tachycardie
•* zweten
•* onrust
•* tremor
bloedglucose
fenomeen
< 4,7
Insuline afgifte daalt
< 3,9
Glucacon, adrenaline
< 3,1
Adrenerge sypmtomen
< 2,8
Neuroglycopene symptomen
Hypoglycaemie, neuroglycopene
symptomen
•Energievoorziening
hersencellen schiet tekort
•* dysartrie
•* dubbelzien
•* hoofdpijn
•* concentratiestoornissen
•* verwardheid
•* somnolentie/insult/coma
Oorzaken hypoglycaemie
HAAF
hypoglycaemia associated autonomic failure
Relatieve overmaat insuline
teveel gespoten
tekort koolhydraten
fysieke inspanning
alcohol (afgenomen glucoseproduktie lever)
Falende contraregulatie
glucagon, adrenaline
Activatie adrenaline en sympathische activiteit pas bij
lagere bloedglucosewaarde
Oorzaak – Hypothalame dysfunctie door
eerdere hypoglycaemie
slaap
lichamelijke inspanning
Afgenomen reactiviteit adrenerge zenuwstelsel
6
3-2-2017
Meneer Bos’s hypo, oorzaak?
Risicofactoren voor hypoglycaemie
Lang bestaan diabetes
geen insuline, glucagon-productie
HAAF; Eerdere hypo, slaap, sport
a.
b.
c.
d.
e.
Lang bestaande diabetes mellitus
HbA1C=48mmol/mol, dus scherp ingesteld
Nachtelijke hypoglycemie?
Feestje, alcohol?
perindopril
Intensieve behandeling
A2 antagonisten, ACE remmers
Humaan insuline <-> analoog insuline
Pas behandeling aan
Humaan insuline
Minder scherpe regulatie
(=menselijk insuline)
Insuline-analogen ipv humaan insulin
Half uur voor ontbijt
Pomp+sensor
Werkt 5-6 uur
Inspanning gerelateerde hypo’s voorkomen
11.00uur tussendoortje,
<->
ontwikkeld sc
direct voor de maaltijd
werkt 4-5 uur
geen tussendoortje
(insuline nog niet uitgewerkt)
Mevrouw van Dam
Mevrouw van Dam
HA belt:
50 jaar
rode pijnlijke linker voet, AB gekregen maar gaat niet
Sinds 14e levensjaar DM-I
over, denkt aan erysipelas/cellulitis, wil pte insturen
Matige regulatie, HbA1C=70mmol/mol
Retinopathie/nefropathie/perifere neuropathie
7
3-2-2017
Mevrouw van Dam
Differentiaal diagnose:
Mevrouw van Dam
Differentiaal diagnose:
Erysipelas/cellulitis
Osteomyelitis
Septische artritis
jicht
Acute charcot voet
Mevrouw van Dam
Mevrouw van Dam
charcot
Diabetische neuropathische arthropathie
Acute ontsteking waardoor de voet plotseling doorzakt
Pathogenese onduidelijk
- Perifere neuropathie:
- Afgenomen spiertonus/opgerekte ligamenten
-> labiele gewrichten-> andere krachtverdeling
8
3-2-2017
Diabetische neuropathische arthropathie
Charcot voet
• Stadium 0
• alleen roodheid, warmte en zwelling
- Autonome neuropathie
- Gestoorde doorbloeding
- Oedeem/uitval zweetklieren
- Mini traumata -> stress fractuur
- Ontstekingsproces
IL-6, TNF -> botresorptie
Charcot voet
• Stadium 1
• Inflammatie en fractuurtjes
• Stadium 2
• Ontsteking verdwijnt, genezende fracturen
• Stadium 3
• Callusvorming, deformiteit
Hyperglycaemische ontregeling
Behandeling:
Multidisciplinair
2 vormen
gips (stadium 0-2)
Hyperosmolaire hyperglycaemische syndroom
bisfosfonaten? -> denosumab
orthopedisch schoeisel
Diabetische ketoacidose
Meneer van Os
Meneer van Os
27-12: SEH voor neuroloog, schube MS
30-12: poli neurologie:
Lab: VBB, nierfunctie, CRP: normaal
Anamnese: dorst
urinesediment: glucosurie+, rest gb
Lab: nuchter glucose 48,2 HbA1C=108mmol/mol
Conclusie: schube MS
Beleid: methylprednisolon 3dd1000mg po 3 dagen
=> Overleg interne
Advies HA: controle op diabetes, gezien glucosurie
9
3-2-2017
Meneer van Os
Meneer van Os
hyperosmolaire hyperglycaemisch non ketotisch
syndroom
30-12:
criteria:
Laboratoriumonderzoek: Na=130 GFS>90
• Effectieve serumosmolaliteit>320mOsm/kg H2O
(335)
Glucose 47,9
Osmolaliteit=335
• Plasmaglucose >30mmol/L (47,9)
Bloedgas: pH=7,32 pCO2=4,4 PO2=9,3 Bic=17,4
• Arteriele pH>7,30 (7,32)
Urine: glucose+ rest negatief
• Bicarbonaat >15mmol/L (17,4)
• Geen ketonemie of ketonurie van betekenis
• Aniongap normaal
Diagnose?
Meneer van Os
hyperosmolaire hyperglycaemisch non ketotisch
syndroom
Hyperosmolair hyperglycaemisch syndroom
vocht
Behandeling?
1L NaCl 0,9% in eerste uur, daarna 0,5-1L 0,9%
NaCl/uur.
Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l:
NaCl vervangen door glucose 5% met dezelfde
infusiesnelheid.
De insulinetoediening aanpassen om de
plasmaglucose te handhaven tussen 12-15 mmol/l.
Hyperosmolair hyperglycaemisch syndroom
insuline
• Niet voordat kalium bekend is
• Insuline
0,07E/kg/uur,
geen bolus
• Niet herstellen : insulinedosering verdubbelen
(0,14E/kg/uur)
• Glucose <14mmol/l:
verlaag insulinedosering
vervang zoutinfuus door glucose 5%
Hyperosmolair hyperglycaemisch sydroom
kalium: steef tussen 4 – 5 mmol/l
Kalium< 3,3 mmol/l
eerst 40mmol KCL in 1 uur, opgelost in NaCl 0,9%
daarna pas insuline
Kalium 3,3 - 5mmol/l
20-30mmol KCL per liter infuus
Kalium>5 mmol/l
geen suppletie nodig
10
3-2-2017
Hyperosmolair hyperglycaemisch syndroom
fosfaat
Fosfaat
- Verdwijnt met osmotische diurese
- Bij 20% DKA zakt fosfaat <0,3mmol/mol
Hyperosmolair hyperglycaemisch syndroom
fosfaat
Niet routinematig geven
20-30mmol in 1 liter, in 4uur
cave: hypocalciemie bij calciumfosfaatneerslag
Potentieel risico van sterk verlaagd fosfaat:
- Afgenomen contractiliteit linker ventrikel
- Skeletspierzwakte (ademhaling!)
- hemolyse
Hyperosmolair hyperglycaemisch sydroom
overgang normale situatie
Wanneer is HHS hersteld?
Hyperosmolair hyperglycaemisch sydroom
overgang normale situatie
Wanneer is HHS hersteld?
* wanneer de plasma osmolariteit normaal is
(normale plasmaglucose- en Na-concentratie)
* nierfunctie hersteld tot de preëxistente waarde.
* vochtverlies van 9L is gecorrigeerd
Hyperosmolair hyperglycaemisch sydroom
herstart eigen insuline
Hyperosmolair hyperglycaemisch syndroom
pathofysiologie
De patiënt kan weer gaan eten en drinken.
- Insulinedeficientie
30 minuten na subcutane injectie met snelwerkend
insuline kan i.v.-insulinetoediening worden gestaakt.
- Nog voldoende insuline zodat lipolyse onderdrukt
wordt (dus geen ketonenvorming)
Eigen subcutane insulinepomp direct hervatten bij
staken van i.v.-insuline.
- Onduidelijk of er verandering is in secretie van
contraregulerende hormonen
11
3-2-2017
Hyperosmolair hyperglycaemisch syndroom
pathofysiologie
- Hyperglycaemie => osmotische diurese
- => dehydratie (vochtverlies 9L)
- =>hypernatriemie (155-165mmol/L)
Meneer van Os, beleid
1. NaCl 0,9% 1000ml in eerste uur
2. Insuline toediening, novorapid 2EH/uur iv
3. Kaliumsuppletie
Meneer Holland
Meneer Holland
37 jarige man, IKEA
Laboratoriumonderzoek:
DM-I sinds 12 jaar, subcutane insulinepomp
- Glucose 26
SEH:
- bloedgas: pH=7,31 pCO2=3,8 pO2=14 bic=16
Misselijk
- Na=131 K=4,4 kreat=94 ureum=7
Glucose>20 ondanks bijbolussen
- Urine: ketonen+
LO: niet ziek, geen koorts
ademfrequentie 26/min
- Diagnose?
Meneer Holland
diabetische ketoacidose
Glucose > 15 (26)
pH < 7.30 (7.31)
Meneer Holland
diagnose
Ontregelde diabetes
* Milde diabetische ketoacidose
bicarbonaat < 15 (16)
ketonurie + (+)
Behandeling?
Mild: pH < 7.30
Ernstig: pH < 7.25
Zeer ernstig: pH < 7.00
12
3-2-2017
Meneer Holland
diagnose
Meneer Holland
-
Geen diabetische keto acidose
-
volgens dit protocol insuline iv
Karoli et al. (2011): Subcutane vs intraveneuze insuline bij DKA
• Ketoacidose:
– glucose > 14 mmol/l, pH 7-7,3, bicarbonaat 10-18 mmol/l; ketonen
urine
- Kan het ook subcutaan?
• lispro (Humalog) sc
– 0,3 u/kg bolus (24 E bij 80 kg)
– 0,2 u/kg na één uur (16E )
– vervolgens elke twee uur tot glucose < 14 mmol/l
• Doel: bicarbonaat > 18, pH > 7,32
• Conclusie: sc = iv (duur, hoeveelheid insuline)
Meneer Holland
behandeling
Insuline sc bolus 20 E
• Infuus NaCl 0,9 1 liter in eerste 4 uur
• Naar gewone afdeling
• Glucose
– na 1 uur: 19, na 2 uur 21
Mevrouw Jansen
• * 42 jaar
• * 6 weken drogen mond, polydispie, polyurie
• * 10-15Kg in gewicht afgevallen
• * HA: glucose op meter: high -> SEH
– Nogmaals 10E
• DVK de volgende dag: naaldje geknakt
Mevrouw Jansen
Mevrouw Jansen
• Eerste beoordeling SEH
• Anamnese:
• A: vrij
Al lang overgewicht, hypertensie
• B: AH 20/min, sat 100%
• C: bloeddruk 140/80 pols=84RA
• Lichamelijk onderzoek:
• D: maximale EMV, glucose=34,7
Niet zieke vrouw, obees, droge huid en slijmvliezen
• E: temp 37,4
13
3-2-2017
Mevrouw Jansen
Mevrouw Jansen
• Laboratoriumonderzoek:
Diabetische keto-acidose
glucose=34,7
pH=7,23 > ernstig
kreat=141 Na=134 CRP<3
Bloedgas: pH=7,23 pCO2=3 pO2=17 bic=9,8 BE-15
Behandeling?
Urine: Ketonen+++
Waar?
Diagnose?
AOA of MC of ICU
Diabetische keto acidose
vocht
Diabetische keto acidose
insuline
1L NaCl 0,9% in eerste uur, daarna 0,5-1L 0,9% NaCl/uur.
• Niet voordat kalium bekend is
Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l:
NaCl vervangen door glucose 5% met dezelfde
infusiesnelheid.
De insulinetoediening aanpassen om de plasmaglucose te
handhaven tussen 12-15 mmol/l.
• Infectie/sepsis of pH<7,1: insuline 0,1E/kg/uur
• pH<7,30: continue insuline infuus 0,07E/kg/uur
• Niet herstellen of verslechteren: dosering
verdubbelen
Diabetische keto acidose
kalium: steef tussen 4 – 5 mmol/l
Kalium< 3,3 mmol/l
eerst 40mmol KCL in 1 uur, opgelost in NaCl 0,9%
daarna pas insuline
Diabetische keto acidose
bicarbonaat
Geen onderzoeken met gunstig effect
Alleen indien initiele pH <7,0 na 2 uur nog steeds <7
Kalium 3,3 - 5mmol/l
20-30mmol KCL per liter infuus
geef 500 ml NaHCO3 1,4%
Kalium>5 mmol/l
geen suppletie nodig
14
3-2-2017
Diabetische keto acidose
fosfaat
Fosfaat
- Verdwijnt met osmotische diurese
- Bij 20% DKA zakt fosfaat <0,3mmol/mol
Diabetische keto acidose
fosfaat
Niet routinematig geven
20-30mmol in 1 liter, in 4uur
cave: hypocalciemie bij calciumfosfaatneerslag
Potentieel risico van sterk verlaagd fosfaat:
- Afgenomen contractiliteit linker ventrikel
- Skeletspierzwakte (ademhaling!)
- hemolyse
Diabetische keto acidose
overgang normale situatie
Diabetische keto acidose NIV
overgang normale situatie
Wanneer is de DKA is bestreden?
Wanneer is de DKA is bestreden?
* klinische toestand verbeterd is
* pH > 7,30
* plasmaglucose < 14 mmol/l
* bicarbonaat >15 mmol/l
* anion-gap=12 en/of afwezigheid ketonemie of
ketonurie.
* Vochtverlies van 6L is gesuppleerd
Diabetische keto acidose NIV
herstart eigen insuline
Diabetische keto acidose
pathofysiologie
De patiënt kan weer gaan eten en drinken.
(vrijwel) absolute insulinedeficientie
30 minuten na subcutane injectie met snelwerkend
insuline kan i.v.-insulinetoediening worden gestaakt.
+
verhoogde secretie van contraregulerende hormonen
Eigen subcutane insulinepomp direct hervatten bij
staken van i.v.-insuline.
(glucagon, catecholamine, cortisol en groeihormoon)
15
3-2-2017
Diabetische keto acidose
pathofysiologie
Diabetische ketoacidose
luxerende factoren
insulinetekort
hyperglycaemie
eiwitafbraak
vetafbraak
Infectie: pneumonie, urosepsis
Ontsteking: appendicitis, acute pancreatitis
ketonemie
gluconeogenese
Osmotische
diurese
Cellulair K verlies
Verlies Na en K
Verminderd
circulerend volume
Cardiovasculair: myocardinfarct, CVA
Medicatie: glucocorticoiden, thiazide, SGLT-2 remmers
ketonurie
Intoxicaties:
cocaine
Met. acidose
ketoacidose
Mevrouw Jansen
- Behandeling volgen diabetische ketoacidose protocol
Hypoglycaemie
charcot voet
hyperglycaemie
- Dietiste, 4dd schema met novorapid en lantus
- Poli:
- prima glucosedagcurve
- BMI=30
- HbA1C 145mmol/mol->78mmol/mol
- Welk type diabetes heeft pte?
16