SOCIAAL ONDERZOEK VERWARMINGSTOELAGE

AANVRAAGFORMULIER 2016-2017
MINIMALE LEVERING AARDGAS VIA DE AARDGASBUDGETMETER
Identificatiegegevens aanvrager
-
NAAM : ……………………………………………………………………………………………………..
-
VOORNAAM : ………….………………….…………………..………………………………………….
-
STRAAT EN NUMMER : …………………………………………………………………………………
-
POSTCODE EN GEMEENTE : ………………………………………………………………………….
-
TELEFOON : ………………………………………………………………………………………………
-
E-MAIL : ……………………………………………………………………………………………………
-
GEBOORTEDATUM : …………………………….………………………………………………………
-
SAMENSTELLING VAN HET HUISHOUDEN (optioneel):
o
aantal volwassenen:
o
aantal kinderen:
Gegevens aardgasverbruik
O De aanvrager verwarmt zijn woning met aardgas
O De aanvrager beschikt over een actieve aardgasbudgetmeter
O Nummer meter (staat op budgetmeterkaart) : ……………………………………..
O De aanvrager verklaart dat hij tijdens (een deel van) de periode van november tot en met maart niet
in staat is om zijn aardgasbudgetmeter voldoende op te laden waardoor hij zonder verwarming dreigt te
vallen
O Optioneel: jaarverbruik aardgas (indien gekend, bv op basis van facturen) : ……………………………
Gegevens in het kader van het sociaal onderzoek
Is er een reëel risico op energiearmoede?
O JA O NEE
Heeft de aanvrager recht op de sociale maximumprijs voor aardgas?1
O JA O NEE
Type woning
O appartement
O rijhuis of hoekhuis (maximaal 2 open gevels)
O vrijstaand of halfopen huis (minstens 3 open gevels)
1
Zie http://economie.fgov.be/nl/binaries/Brochure_soctar_NL_tcm325-209211_tcm325-209211.pdf
Aanvraag minimale levering aardgas 2016-2017
1
Heeft de aanvrager de financiële mogelijkheid om na goedkeuring van deze aanvraag het tijdens de
periode van novemeber tot en met maart toegekende bedrag voor halfmaandelijkse opladingen van de
aardgasbudgetmeter terug te betalen?
O JA
voor …………%
O NEE
Het OCMW en de aanvrager maken hiervoor de volgende afspraak:
Bijkomende relevante informatie:
Aanvraag huishoudelijke energiescan of begeleiding bij sociale dakisolatie
De aanvrager gaat ermee akkoord dat zijn gegevens worden doorgegeven voor de planning van een
gratis huishoudelijke energiescan2.
O Ja, ik ga akkoord O Nee, ik ga niet akkoord
De aanvrager huurt een private huurwoning en gaat ermee akkoord dat zijn gegevens worden
doorgegeven voor vrijblijvende begeleiding in een sociaal dakisolatieproject3
O Ja, ik ga akkoord O Nee, ik ga niet akkoord
2
De energiescan is een snelle doorlichting van het energieverbruik in uw woning. Een eenvoudige inspectie van uw woning geeft een eerste
beeld van de energiesituatie en de mogelijke energiebesparing op het gebied van isolatie, verwarming, verlichting, huishoudtoestellen en
energiezuinig gedrag. De energiescanner voert meteen gratis een aantal kleine energiebesparende maatregelen uit: hij plaatst spaarlampen,
een waterbesparende douchekop, radiatorfolie of buisisolatie. Het energieverbruik en de bijhorende kosten zullen hierdoor dalen.
3
Voor huurwoningen bewoond door kwetsbare huurders zorgt de Vlaamse overheid samen met de netbeheerders met een extra hoge
premie van 23 euro per m² voor een stevig duwtje in de rug. Bovendien begeleidt een projectpromotor zowel verhuurder als huurder bij de
voorbereiding en uitvoering van de werken. Zie www.energiesparen.be/socialedakisolatie voor uitvoerige informatie.
Aanvraag minimale levering aardgas 2016-2017
2
Verklaring van echtheid gegevens
Ik, ondergetekende, …………………………………………………………………………………………….
verklaar dat de inlichtingen die ik hierboven heb verstrekt voor mijn aanvraag tot het bekomen van de
minimale levering aardgas, overeenstemmen met de waarheid. Ik weet dat valse verklaringen in
aanmerking komen voor strafrechtelijke vervolging.
Bij positieve beslissing zal het OCMW de aanvrager tot maximaal het einde van de periode van
november tot en met maart halfmaandelijks een bedrag opladen op de aardgasbudgetmeterkaart.
Plaats : …………………………….
HANDTEKENING AANVRAGER:
Datum : ……………………………
Beslissing OCMW
O Het OCMW kent de minimale levering via de aardgasbudgetmeter toe
Startdatum toekenning :
……………………………………………………………….
Einddatum toekenning (van zodra gekend) : ………………………………………………………………
O Het OCMW kent de minimale levering via de aardgasbudgetmeter niet toe
Motivatie : ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Toegekend halfmaandelijks bedrag4 :
4
euro
(zie tabel op http://www.energiesparen.be/sociaal/minimalelevering
Aanvraag minimale levering aardgas 2016-2017
3