Palliatieve (terminale) zorg OVERDRACHT

Integrale palliatieve zorg
• Van diagnose tot einde behandeling
• Marcel Janssen, huisarts / kaderarts
palliatieve zorg
• Birgit Vriens,internist–oncoloog CZE
• Art Vreugdenhil , internist-oncoloog MMC
• Kristien Jansen, specialist
ouderengeneeskunde / kaderarts
palliatieve zorg
Programma
•
•
•
•
•
•
•
Organisatie van de palliatieve zorg
Stellingen
Casus ovariumcarcinoom
Stellingen
Casus coloncarcinoom
Stellingen
Overdracht over en weer in de palliatieve
zorg
• Conclusie
Regionale organisatie
palliatieve zorg
•
•
•
•
Palliatieve zorg thuis
Palliatieve teams in ziekenhuizen
Palliatieve unit in ziekenhuis
Hospice-voorzieningen los of deel van
verpleeghuis
• PCAT via IKNL
• Netwerk palliatieve zorg
Organisatie Catharina
ziekenhuis
•
•
•
•
Palliatief artsen en verpleegkundigen
Alleen klinische consulten
Nemen behandeling niet over
Wekelijks MDO
Organisatie Maxima MC
• Palliatief artsen en verpleegkundigen
• Poliklinische en klinische consulten
• Nemen behandeling niet over, wel evt.
medebehandeling
• Wel evt. opname op palliatieve unit
• Wekelijks MDO
Hospice-voorzieningen in regio
• High-care:
• De Regenboog, In Via in Eindhoven en Valkenhaeghe Helmond
(Anna klooster),
• De Populier in Bakel (Zorgboog)
• PTU in Valkenswaard (Valkenhof )
• Hospice Merefelt in Veldhoven (RSZK)
• Hospice Wissenhaeghe in Eindhoven (Vitalis)
• Hospice Ekelhof in Eindhoven (Archipel): PG
• Hospice Berkenheuvel in Geldrop (Annanz)
• Low-care:
• Bijna thuis huizen in Best en Son (huisartsen en thuiszorg)
Palliatieve ketenzorg
•
•
•
•
•
•
•
RTA tijdig spreken over het levenseinde
RTA Overdracht palliatieve zorg
RTA pijn in de palliatieve fase
Overdrachtsformulier palliatieve zorg
Patz groepen
Transmurale geestelijke verzorging thuis
Wat zijn jullie behoeftes op dit gebied ?
Stellingen
• Arts palliatieve geneeskunde is overbodig,
iedere huisarts en specialist behoort dit te
beheersen
Stellingen
• De huisarts dient uitgenodigd te worden bij
een palliatief MDO indien eigen patiënt
besproken wordt.
• Hiertoe dienst een video-verbinding tussen
ziekenhuis en huisarts gefaciliteerd te
worden (b.v. Skype)
Palliatieve zorg:
Ovariumcarcinoom
CASUS
Epidemiologie
•
•
•
•
•
Incidentie ovarium- en tubacarcinoom in Nederland
+/- 1400 per jaar, mn vrouwen boven de 50 jaar
Incidentie per huisarts per jaar / 1 patiënt
+/- 1050 patiënten overlijden per jaar aan een ovarium- of tubacarcinoom
25% van de oudere patiënten met een gevorderd stadium krijgt/wenst geen
behandeling
• Diagnose in 60-70% van de gevallen gesteld in vergevorderd stadium
(FIGO-stadium III of IV)
11
Casus
• Patiënte 68 jaar
• Nagenoeg blanco voorgeschiedenis, tot 2 maanden geleden
vitaal
• 1 maand geleden patiënte gezien tijdens het spreekuur met
‘vage’ klachten; buikpijn, vaker plassen, vaker opgezet
abdomen en iets verminderde inspanningstolerantie  laxans
gestart.
• Nu huisbezoek ivm progressie klachten: forse toename van de
buikomvang door ascites, misselijk/overgeven, obstipatie,
minimale energie intake, zeer beperkte inspanningstolerantie,
ligt gehele dag op bed.
WAT NU?
12
• Diagnostiek/Diagnose
• Behandeling maligniteit ja/nee
• Symptoom behandeling - Ileus
13
Diagnostiek
• Anamnese
• Lichamelijk onderzoek: opgezette buik, versterkte
(gootsteengeruisen) of afwezige peristaltiek,
hypersonore (bij ophoping van lucht) of tympanitische
(bij ascites) percussie, soms palpabele tumor
• Evt. aanvullend onderzoek: laboratoriumonderzoek
(nierfunctie, elektrolyten), buikoverzicht, echo, CTscan, endoscopisch onderzoek
14
Diagnose en behandelplan
• Ovariumcarcinoom FIGO IIIc
• Behandeling maligniteit ja/nee?
15
Behandelmogelijkheden
gevorderd ovariumcarcinoom
• Combinatie van chirurgie complete debulking (macroscopisch
geen tumorresten meer zichtbaar na de ingreep) en
chemotherapie  vijfjaarsoverleving 30-65%.
• Volgorde is afhankelijk of primaire debulking haalbaar is ja/nee.
• “Standaard – chemotherapie” combinatie van carboplatine en
paclitaxel
• zes kuren, interval van drie weken
• Ziektegerichte therapiemogelijkheden - Wens van de patiënt
16
Responskans behandeling
•
Chemotherapie: 80% respons kans paclitaxel/platinum chemotherapie
•
Kans op een complete remissie bij patiënten met grote tumorresten en
in een slechte conditie slechts 20%
•
Patiënten met een macroscopische resectie van alle tumorlaesies
daarentegen, hebben een kans op een (pathologisch) complete
remissie van 80%
•
De vijfjaarsoverleving van alle patiënten die met chemotherapie werden
behandeld is 30%
•
Patiënten bij wie een macroscopisch complete debulking kon worden
verricht hebben een vijfjaarsoverleving van ruim 60%
17
• Behandeling maligniteit ja/nee met
curatieve intentie, maar grote kans op
recidief ziekte-activiteit?
18
Multidimensioneel en
multidisciplinair
– Kwaliteit van leven en sterven
– Balans tussen draagkracht en draaglast
– Communicatie, overdracht en samenwerking
19
Behandeling ileus
20
Ileus ovariumcarcinoom
• Verminderde tot opgeheven passage van de dunne of dikke darm.
• Bij ovariumcarcinoom vaak pseudo-obstructie, een verminderde of
opgeheven motiliteit van een darmsegment door obstructie door
primaire tumor of metastase, pseudo-obstructie door peritonitis
carcinomatosa (meest voorkomende oorzaak), ingroei van tumor in
zenuwen, autonome disfunctie of medicatie
• Klachten ontstaan meestal geleidelijk (dagen tot weken) er is geen
(volledige) obstructie. Doordat de passage vaak maar gedeeltelijk
opgeheven is, kan de symptomatologie in de loop van de tijd sterk
wisselen.
• Andere oorzaken: adhaesies, faecale impactie, medicamenteus,
elektrolytstoornissen, acute peritonitis
21
Gevolgen ileus
• Misselijkheid en braken
• Pijn: aanvalsgewijs (als gevolg van darmspasmen),
en/of continu (door uitzetting van de darmlissen of
door infiltratie van de darmwand door tumor)
• Opzetten van de buik (door ophoping van lucht en/of
vocht in de darm en in sommige gevallen door tevens
aanwezige ascites)
• Obstipatie of paradoxale diarree
• Op langere termijn: verslechterende
voedingstoestand
22
Ileus Acute stadium
• Laxeren
• Niet-medicamenteuze behandeling van obstipatie
• Saneren van medicatie (mn indien opioïden, middelen
met anticholinerge (bij)werking)
• Bij braken en/of intentie tot operatie: maagheveling
via neussonde
• Voedingsinterventie
• Bestrijding van pijn en misselijkheid
• Bij ascites ontlastende punctie
23
Laxeren
•
•
1e keuze: Macrogol/elektrolyten 1-2 sachets
Alternatieven:
• Magnesium(hydr)oxide 3 dd 500(724)-1000(1444) mg
• Lactitol 1-2 dd 20-30 cc
• Lactulose 1-2 dd 15-30 cc
• 12-24 mg granulaat
Indien orale toediening niet mogelijk is:
• Bisacodyl 10-20 mg supp ‘s morgens
•
•
•
•
Bij obstipatie met zachte ontlasting of paralytische ileus: sennosiden A+B of
bisacodyl
Bij onvoldoende effect van monotherapie toevoegen: Sennosiden A+B 1 dd 1020 cc Bisacodyl 5-10 mg a.n.
Bij fecale impactie: Macrogol/elektrolyten tot 8 sachets dd gedurende maximaal 3
dagen Natriumlaurylsulfoacetaat-miniklysma of natriumfosfaatklysma (evt.
voorafgegaan door natriumdocusaatklysma)
Manuele evacuatie
24
Niet-medicamenteuze
behandeling obstipatie
• Inname van voldoende vocht (mimimaal 1,5 l/24 hr),
mits haalbaar
• Inname van voldoende vezels (meestal niet haalbaar,
mede gezien beperkte vochtintake)
• Lichaamsactiviteit (effect beperkt, soms niet haalbaar)
• Zorgen voor goede toiletfaciliteiten (zittende houding,
privacy)
25
Voedingsinterventie
• Doel: handhaving of verbetering van de
voedingstoestand, levensverwachting maanden/jaren
• Adequate voeding of energie-en eiwit verrijkte
voeding, al dan niet aangevuld met drinkvoeding
• Sondevoeding
• Parenterale voeding, alleen als tijdelijke oplossing bij
ileus en oplosbaar onderliggend probleem
26
Ascitesdrainage
• Ascites: ontlastende ascitespunctie
27
Diagnose en Behandelplan
• FIGO stadium IIIc Ovariumcarcinoom
• Besloten tot start neoadjuvante chemotherapie (3 kuren)
gevolgd door debulking en adjuvante chemotherapie (3 kuren)
28
Post - operatief
• Tijdens episode van chemotherapie misselijkheid en
braken
• Oorzaak?
• Behandeling?
29
Misselijkheid en braken
•
•
•
•
•
•
Vertraagde maagontlediging
Obstipatie
Medicamenteus
Chemisch/metabole oorzaken
Cerebrale/psychologische oorzaken
Vestibulaire oorzaken
30
Misselijkheid en braken
Gereguleerd door het
braakcentrum gelokaliseerd
in de hersenstam. Hierbij
zijn verschillende
neurotransmitters en
receptoren betrokken
De belangrijkste aanvoerende
banen:
- nervus vagus
- chemoreceptor triggerzone,
- evenwichtsorgaan
- hogere corticale centra
31
•
Chemotherapie geïnduceerd
braken
Acuut braken; binnen 1-2 uur na chemotherapie
• 5HT3-antagonisten, NK1 receptor-antagonisten, steroïden
• Delayed braken; langer dan 24 uur na chemotherapie
• Steroïden spelen de grootste rol bij delayed braken
• Anticipatoir braken
• Beperkte behandelopties vb benzodiazepines
32
Beloop
•
Na intensieve behandelperiode; Goed herstel, onderneemt weer van
alles
•
Na 15 maanden recidief ziekte-activiteit
• Patiënte ondergaat wederom chemotherapie behandeling, palliatief
• Carboplatin – Paclitaxel 1 per 3 weken, totaal 6 kuren gevolgd door
expectatief beleid
• Na 5 maanden progressie ziekte waarna liposomaal doxorubicine 1 per
4 weken, totaal 6 kuren gevolgd door expectatief beleid
• Na 3 maanden progressie ziekte waarna topotecan, tijdens behandeling
progressie ziekte……….
33
Advance care planning
•
•
Van reageren naar anticiperen
Gesprek over het levenseinde en beslissingen hierover
•
Vooraf met patient (en naaste) doorspreken wat er kan gaan gebeuren
(scenario’s en beslismomenten) en wat patiënt dan zou willen: bv wat
te doen in crisissituaties, exacerbatie, wel/niet opname ziekenhuis,
voeding, medicatie, IC-beleid, plaats van sterven, reanimatie,
euthanasie.
Specifieke anamnese
• Verzwakking/zeer matige karnofsky score/ligt grotendeels op de
bank
• Eten smaakt niet meer/snel vol gevoel, gewichtsverlies
• Ileus
• Toename pijnklachten abdomen
• Forse obstipatie
• Progressief misselijk
• Progressie toename buikomvang
• Medicatie: morfine 2 dd 60 mg
•
kortwerkende morfine zo nodig
•
lactulose 1 dd 15 ml
35
• Welke supportieve maatregelen?
36
• Bij beslissing over diagnostiek en behandeling spelen de situatie
en wensen patiënt en omgeving een belangrijke rol.
• Belangrijke overweging is ingeschatte levensverwachting
• Artsen hebben over het algemeen de neiging levensverwachting
te overschatten
• Belangrijkste indicator is lichamelijk toestand van patiënt
(gewichtsverloop/ambulant)
• Indicaties voor stervensfase: toename bedlegerigheid, niet meer
eten, weinig drinken, sufheid en verwardheid
37
Ascitesdrainage
• Ascites: ontlastende ascitespunctie, permanente
drainage
38
Ileus-conservatieve behandeling
•
•
Beoordeel of parenterale vochttoediening (indien reeds gestart) gestaakt kan
worden behandeling van braken:
• Bij sterke productie van maaghevel of bij heftig braken: proefbehandeling
met octreotide 3 dd of continu per 24uur
• Indien geen effect van octreotide na 48 uur: octreotide staken
• Start metoclopramide of;
• Butylcopolamine intermitterend of continu s.c./i.v. of;
• Haloperidol intermitterend of continu s.c. /i.v.
• bij persisterend en hinderlijk braken: overweeg continue maaghevel d.m.v.
neussonde (bij levensverwachting <4 weken) of (indien technisch mogelijk)
PEG-katheter (bij levensverwachting >4 weken)
Behandeling van pijn:
• Scopolaminebutyl (buscopan)
• Morfine intermitterend of continu s.c. / alternatief fentanyl pleister
• Zorg voor goede mondverzorging
• Opioidrotatie
39
• Oorzaken gewichtsverlies in
palliatieve fase?
40
Oorzaken gewichtsverlies in
palliatieve fase
•
•
•
•
•
Verminderde inname of resorptie van voedingsstoffen
-algemene symptomen, vermoeidheid, pijn, dyspnoe, depressie
-anorexie
-symptomen van het maagdarmkanaal
-verminderd vermogen tot zelfzorg en inname van voedsel
• Verhoogd verlies of gebruik van voedingsstoffen
• -diarree, fistels, ascites, ulcerende wonden
• -verhoogd gebruik bij koorts
• Metabole veranderingen (toename door tumor geproduceerde
cytokinen)
41
Psychosociale aspecten
verminderde intake
• Voeding wordt gezien als bijdrage aan leven en gezondheid
• In terminale fase verandert de functie van voeding en zal
uiteindelijk geen bijdrage meer leveren aan gezondheid,
bestrijding van ziekte en verlenging van het leven
• Naasten vinden voeding vaak een belangrijk deel van de zorg
die zij kunnen bieden
• Het niet kunnen eten versterkt vaak het gevoel van
machteloosheid bij patient en naasten
42
Beleid en behandeling tav
anorexie en gewichtsverlies
• Primaire doel: verbeteren cq handhaven kwaliteit van leven
• Gewichtsverlies is vaak ziektegerelateed en daardoor
onvermijdelijk acceptatie
•
-voorlichting over zin/onzin voedingsinterventies
•
-patient gaat niet dood doordat hij niet meer eet; maar eet
niet omdat hij/zij doodgaat
43
Literatuur referenties
• Kruitwagen RFPM, Van Gorp T.
Ovarium- en tubacarcinoom, nieuwe
ontwikkelingen. Huisarts Wet
2012;55(10):460-3.
• Gordon C Jayson, Elise C Kohn, Henry
C Kitchener, Jonathan A Ledermann.
Ovarian Cancer. Lancet 2014; 384:
1376–88.
45
Stellingen
• De eerste lijn dient vertegenwoordigd te
zijn in de transmurale palliatieve teams in
ziekenhuizen
Stellingen
• Het heeft de voorkeur dat artsen
palliatieve geneeskunde in ziekenhuizen
een generalistische achtergrond hebben.
Hoe ver doorbehandelen ?
Art Vreugdenhil
Medisch oncoloog/hematoloog,
MMC
Ongeneeslijk ziek,
hoe ver gaan we ?
• Hoe kunnen we het leven verlengen
met behoud van kwaliteit van leven ?
Palliatieve Zorg
• “Bestrijding van ieder symptoom dat is
gerelateerd aan kanker evenals
bijverschijnselen van therapie”
• Begint bij diagnose en eindigt (indien van
toepassing) bij overlijden
• Indeling:
– Gericht op ziektebestrijding
– Gericht op klachtenbestrijding
Inleiding
• http://www.opgevenisgeenoptie.nl (Alpe
d’Hu6)
Militaire benadering: doorvechten tot je erbij
neervalt: Altijd goed ?
Angst om niet aan die rol te kunnen voldoen
• To be good physicians, we must all fight against
the battle against cancer (Berger DW)
Inleiding
•
•
•
•
90 jarige vrouw, weduwe
halfzijdig verlamd, hart- en nierproblemen
licht dementerend
Uitgezaaide vorm van borstkanker
•  (gericht) behandelen of niet ?
Inleiding
• 28 jarige vrouw, lerares, gehuwd
• Kinderen van 2 en 4 jaar oud
• Veel klachten; kan niet goed eten en veel
pijn
• Uitgebreid uitgezaaid melanoom
•  (gericht) behandelen of niet ?
Inleiding
• Wat moet je weten om te kunnen kiezen ?
Invalshoeken:
– Soort kanker
– Behandelingsmogelijkheden
– Type patient
– Type dokter
Soort kanker
• Verschil in uitgebreidheid bij vaststellen
– Endeldarm vaak vroeg vastgesteld
– Eierstok vaak laat vastgesteld
• Verschil in beloop
– Chronische leukemie weinig agressief
– Melanoom vaak agressief
• Verschil in gevoeligheid voor behandeling
– borst- en eierstokkanker gevoelig
– Alvleesklierkanker weinig gevoelig
Behandelingsmogelijkheden
• Wanneer is een behandeling zinvol ?
–
–
–
–
–
–
Verschilt per ziekte/stadium
Kans op genezing ?
Kans op langer leven ? Hoeveel langer ?
Kans op langer rustig blijven van de ziekte ?
Minder klachten/betere kwaliteit van leven ?
Wat is kwaliteit van leven ?
• Bijwerkingen
– Hoe lang/hoe ernstig ?
– Beperkingen ?
– Lange termijn ?
Behandelingsmogelijkheden
• Criteria voor een succesvolle behandeling:
– Goedkeuring (NL, EU)
– Vergoeding
– Commissie inzake nut van een behandeling:
• 2 maanden langer leven met minimale bijwerkingen
• Kosten:
– Wat is betaalbaar ?
– Engeland: maximale kosten voor een gewonnen
levensjaar
Type patient
(patientgebonden factoren)
• Conditie van de patient
– Door de ziekte zelf of door andere oorzaken
• Bijkomende andere ernstige ziekten
– Ernstige hart- en longaandoeningen
• Leeftijd ??
– Meer kans op bijkomende ziekten, andere kijk op het
leven
• Kwaliteit of kwantiteit van leven ?
– Vaak misvattingen over chemotherapie obv omgeving
Type patient
(patientgebonden factoren
• De patient heeft de regie en bepaalt de keuze !
– Voldoende geinformeerd ?
– Inschatting informatiebehoefte door behandelteam
• Shared Decision Making
– Instrumenten
– Nog veel onderzoek nodig
–  wel de gewenste richting
Type behandelaar
(zorgverlenergebonden factoren)
• Weinig harde gegevens
• Leeftijd en ervaring ?
• Veelal nadruk op actieve behandeling tov
ondersteunende zorg
• Wordt de visie van de behandelaar
overgenomen door de patient ?
• Vaak veel zorgverleners betrokken bij de
behandeling
• Veel onderzoek noodzakelijk !
Palliatieve Zorg
• “Bestrijding van ieder symptoom dat is
gerelateerd aan kanker evenals
bijverschijnselen van therapie”
• Begint bij diagnose en eindigt (indien van
toepassing) bij overlijden
• Vroege inzet PZ deskundigen verbetert zorg
• Indeling:
– Gericht op ziektebestrijding
– Gericht op klachtenbestrijding
Shared Decision Making
(gezamenlijk beslissen)
• Welke vragen komen op een patient af ?
– Doe ik mee aan screeningsprogramma’s ?
– Bij welke klachten ga ik naar de HA ?
– Hoe ver laat ik klachten uitzoeken ?
– Welke behandeling wil ik (genezend) ?
– Laat ik mij controleren na behandeling ?
– Verder onderzoek bij uitzaaiingen (geen
genezing mogelijk) ?
– Tot hoe ver ga ik met behandelen ?
Shared Decision Making
(gezamenlijk beslissen)
• Hoe kunnen we dit verbeteren ?
– MDO met alle betrokkenen specifiek over wel/niet
behandelen; beter advies
– Die betrokkenen moeten goed samenwerken;
continuiteit van zorg
– Als behandelaar meer de alternatieven van (niet-)
behandeling van de ziekte benadrukken
– Beter checken of patient goed geinformeerd is
– Patient en naasten meer tijd geven zich over het
advies te beraden
– Ontwikkelen van instrumenten waarbij alle factoren
beter afgewogen kunnen worden door patienten en
hun naasten
Shared Decision Making
(gezamenlijk beslissen)
• Hoe mooi zijn die mooie woorden ?
•  Daden ?
Visie mevrouw A ?
Mevrouw A 73 jaar
•
•
VG astma, laparoscopische sterilisatie
Oncologische VG:
– 2006 T4N1M0 adenocarcinoom colon ascendens; adjuvante chemotherapie tot
2007
– 2013 wigresectie longmetastase CRC
– 2014 huidexcisies metastasen CRC, paramediastinale zwelling. Drie cycli
palliatieve chemotherapie met paramediastinale RT; 8 maanden therapievrij
– “wil het maximale”
– 2015-06 progressieve ziekte; herstart palliatieve chemotherapie, RT ivm pijnlijke
femur- en L1- metastasen, massale longembolie
– Na 3 cycli respons obv kliniek en CEA. Ontwikkeling metastase in Re wang,
locale behandeling
– 2015-12 progressie en opname PZU ivm heftige pijn; eerdere RT lijkt niet meer
te werken. Start 3e lijns chemotherapie met irinotecan; aangepaste dosis en
redelijke tolerantie
– 2016-01 opname toename zwelling kaak en malaise. RT kaak; uieindelijk afname
– 2016-02/03 progressie. Wil stoppen met chemotherapie.
– 2016-03 telefonisch consult: geen pijn, gaat naar omstandigheden goed, eten en
drinken goed. Geniet van luisterboeken
Stellingen
Voordat ontslag van een terminale patiënt
uit het ziekenhuis met de patiënt besproken
wordt, dient hierover overeenstemming met
de huisarts te zijn.
Stellingen
Na diagnose stelling en opstelling
behandelplan dient een palliatieve patiënt
door de specialist naar de huisarts verwezen
te worden voor een gesprek hierover. De
huisarts dient op dat moment te beschikken
over alle relevante informatie.
Palliatieve (terminale) zorg
OVERDRACHT
Waar verblijven palliatieve patiënten :
•
•
•
•
Thuis
Ziekenhuis
Verpleeghuis
Hospice
Ziekenhuis
Thuis
HAP
Hospice
Hospice Kempenhof (PTU)
•
•
•
•
•
•
6 bedden
High care hospice
Multidisciplinair team
Terminale indicatie – ZZP10
80% uit ziekenhuis / 20% uit thuissituatie
90% overlijdt op hospice / 10% stabiliseert
Ervaringen met overdracht in hospice (1)
+ Vaker medische overdracht aanwezig
+ Altijd verpleegkundige overdracht
+ Vaker voor opname telefonisch contact
behandelaar
+ Beleidsafspraken meestal wel bekend
Ervaringen met overdracht in hospice (2)
- Niet altijd schriftelijke medische overdracht
- Vaak meerdere verschillende medicatielijsten
- Weinig info over indicatie van bepaalde
medicijnen
- Weinig info over reeds uitgeprobeerde medicatie
Wat is belangrijk voor ons om te weten?
Medisch :
• Algemene informatie
• Medicatie
• Beleidsafspraken
Wat is belangrijk voor ons om te weten?
Zorginhoudelijk :
• Lichamelijke symptomen
• Cognitie
• Omgaan met ziekte
• Psychosociaal
• Zingeving
• Andere betrokken hulpverleners
Bestaande overdrachtsformulieren :
• Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg (RTA)
• Overdracht patiënteninformatie voor terminale
en andere complexe en aandachtvragende zorg
(HAP)