Afrekeningsformulier - Provincie West

1
INDIVIDUEEL AFREKENINGSFORMULIER
In te vullen door de student, docent en/of onderzoeker verbonden aan een
West-Vlaamse instelling voor hoger onderwijs en de individuele, afgestudeerde
jongere met domicilie in West-Vlaanderen die een internationale leer-,werk- en
onderzoeksopdracht heeft vervuld
Om de tweede schijf van de toelage aan te vragen dient de student, docent en/of
onderzoeker verbonden aan een West-Vlaamse instelling voor hoger onderwijs en de
individuele, afgestudeerde jongere met domicilie in West-Vlaanderen dit formulier
uiterlijk 1 maand na afloop van de internationale leer-, werk- en onderzoeksopdracht
samen met de evaluatie en de bijhorende bewijsstukken in te dienen bij de dienst
Externe Relaties van de provincie.
1. De aanvrager
Naam
Soort uitwisseling: leer-, werk- of onderzoeksopdracht
2. Overzicht kosten
Geef een overzicht van de door u gemaakte kosten. Gelieve de bijhorende bewijsstukken
toe te voegen.
Ticket
Visum
Reisverzekering
Logies
Medische kosten
Vertaalkosten
Andere kosten
TOTAAL
3. Overzicht bijdragen van externe medefinanciers
Geef een overzicht van de bijdragen van externe medefinanciers. Gelieve de bijhorende
bewijsstukken toe te voegen.
Naam van de overheid / instantie
2
Bedrag van de toegekende subsidie
4. Aanvraag saldo
Bedrag van de toegekende subsidie
Totale kostprijs opdracht
Bedrag van de voor-financiering (eerste schijf van de
toelage)
Uit te betalen saldo (tweede schijf van de toelage)
Ondergetekende verklaart dat de informatie in de betalingsaanvraag volledig,
betrouwbaar en juist is.
Datum :
Handtekening aanvrager:
Aanvraagformulier in te dienen bij:
Provincie West-Vlaanderen
Dienst Externe Relaties
T.a.v. Kristien Vandamme
Koning Leopold III-laan 41
8200 SINT-ANDRIES