Omzendbrieven aan de verstrekkers van implantaten 2013/09
advertisement
Formulier voor neveneffecten bij DBS stimulatie in geval van abnormale bewegingen DATUM : Click here to enter a date. 1. IDENTIFICATIE VAN DE PATIENT Naam : Voornaam : Geboortedatum (DD/MM /JJJJ) : Geslacht : Adres : Telefoonnummer : 2. INDICATIE Medicamenteus uitbehandelde primaire dystonie t.t.z. niet secundair aan een evolutieve aandoening en niet samengaand met een andere ernstige hersenpathologie Medicamenteus uitbehandelde secundaire tremoren zoals bij multiple sclerose, posttraumatische tremor… Deze tremoren moeten objectieveerbaar zijn op gevalideerde schalen. PKAN (panthotenate kinase associated neurodegeneration) Een zogenaamde secundaire dystonie, zonder op de RMI zichtbare letsels Lokalisatie VIM GPI STN Andere : …………….. Lateralisatie Rechts Links Bilateraal 1 3. NEVENEFFECTEN 3.1 Types neveneffecten Parese, faiblesse dans les extrémités Paralysis Dubbel zicht Hoofdpijn Oogbewegingsstoornissen Dysfasie Dysartrie Verstoord evenwicht Zwakheid in het gezicht Seizures Dyspraxie Dystonie Dyskinesie Zichtstoornissen Chorea Hemiballismus Mentale verwardheid Psychiatrische stoornissen Cognitieve afwijkingen Gevoelsafwijkingen Gang stoornissen Rebound-effect Intracraniale bloeding Paresthésiën Dood Ander : Click here to enter text. 3.2 Ernst Mild Gematigd Ernstig 3.3 Status Opgelost Onveranderd Datum van de beslissing :Click here to enter a date. 3.4 Etiologie Stimulatie Concomiterende medicatie Progressie van de ziekte Onderdeel van het systeem Conditie van de patiënt Ongekend Andere : Click here to enter text. 2 3.5 Oorzakelijkheid Geen Mogelijk Waarschijnlijk Zeker Weet niet 3.6 Ingrepen Geen ingreep Onderricht van de patiënt Stimulatieparameters werden aangepast Stimulatie werd stopgezet Concomiterende medicatie werd verminderd Concomiterende medicatie werd stopgezet Onderdeel werd geëxplanteerd Andere : Click here to enter text. 3.7 Relatie met stimulatie Alleen aanwezig tijdens stimulatie Alleen aanwezig zonder stimulatie Aanwezig met of zonder stimulatie 3.8 Regio van het effect Rechts Links Bilateraal Niet van toepassing HANDTEKENING VAN HET TEAM 3
