Hoofdstuk 15: Therapieën
advertisement
Hoofdstuk 15: Therapieën De behandeling van mentale stoornissen Het ontstaan van gespecialiseerde diensten Mensen met psychische stoornis in alle tijden opgevangen met mengeling van mededogen en misprijzen + werden onderdeel vd grote groep verpauperde onvolwaardigen aan d rand vd maatschappij Dikwijls ten onrechte beschuldigd v misdaden of kwaad dat de gemeenschap overkwam Maatschappelijke veranderingen 16e eeuw: invloed vd staat over het lot vd mensen met een handicap neemt toe verfijning gedragsnormen, meer nadruk op zelfdiscipline, tolerantie voor zonderling gedrag neemt af Overheid voert een doelgerichter beleid ten aanzien vd randgroepen Oprichting tuchthuizen (patiënten werden vastgeketend en behandeld als criminelen) Philippe Pinel: uit het standpunt vd revolutie vanaf 1793 humane behandeling voor de patiënten MAAR: behandeling bleef beperkt tijdens 19de eeuw en 1e helft vd 20ste eeuw 1950: ontdekking geneesmiddelen waarmee patiënten op een humanere manier behandeld konden worden + samenleving begon anders met mentale stoornissen om te gaan Therapeutische benaderingen Behandeling mentale stoornissen onderverdeling in 2 groepen - Biologische behandelingen: fysiologische of biochemische visie op mentale problemen Om G te veranderen moeten lichamelijke processen veranderd worden, voornamelijk dmv geneesmiddelen - Psychotherapeutische behandelingen Gedachten & gedragingen trachten te veranderen dmv gesprekken, toepassing v leerprincipes en gebruik v emotionele expressies of veranderingen aanbrengen in d sociale omgeving Meestal combinatie vd 2 binnen een geïntegreerde behandeling Sociale voorzieningen voor mensen met een stoornis Stoornissen voorkomen (preventie) en betrokkenen volwaardig leen te kunnen laten leiden oa door aangepaste woonomstandigheden (rehabilitatie en revalidatie) Types van therapeuten - - Psychiater: medicus die aanvullende opleiding psychiatrie gevolgd heeft. Enigen die wettelijke bevoegdheid hebben om biologische behandelingen voor te schrijven Studies gaan voornamelijk over medische opleiding (weinig psychologische kennis) Vaak samenwerking met psychologen, elk vanuit hun eigen specialiteit Klinische psychologen: universitair master diploma in de psychologie Psychologisch assistent Maatschappelijk werker Bacheloropleiding in hoger onderwijs Sociaal-pedagogisch hulpverlener Verpleger psychiatrie: HBO-studies verpleegkunde met specialisatie in de psychiatrie + de oriëntatie vd therapeut houdt een eigen aanpak in Biologische therapiebenaderingen Medische visie op psychopathologie: stoornis in h lichaam is d oorzaak vh mentale probleem toedienen geneesmiddelen, psychochirurgie, elektroconvulsieve shocks, lichttherapie of psychomotorische therapie Geneesmiddelentherapie Halfweg 20ste eeuw: geneesmiddelen met invloed op symptomen v mentale stoornissen (meestal bij toeval ontdekt) Geneesmiddelen therapie = gebruik chemische stoffen om gedrag, emoties en cognities in gunstige zin te beïnvloeden Beschikbaarheid geneesmiddelen ambulante behandeling, verblijf in inrichting niet langer nodig Psychofarmaca hebben effect doordat ze ingrijpen in d chemische component vd neuronale activiteit Geneesmiddelen kunnen het effect ve neurotransmitter verhogen door: - Aanmaak vd neurotransmitter te verhogen - Heropname vd neurotransmitter uit d synaptische spleet te verhinderen - De ontvangende cel gevoeliger te maken voor de neurotransmitter Geneesmiddelen kunnen het effect ve neurotransmitter verlagen door: - Aanmaak vd neurotransmitter te belemmeren - De heropname vd neurotransmitter (reuptake) te bevorderen - De receptoren in de ontvangende cel te blokkeren Door d verschillende plaatsen waarop een geneesmiddel kan ingrijpen bestaan er voor eenzelfde aandoening gewoonlijk verschillende middelen met een andere werking en andere bijwerkingen Angstdempende geneesmiddelen Onderdrukking activiteit centrale zenuwstelsel kalmerend effect (meest gekocht + voorgeschreven als slaapmiddel) Barbituraten: sinds begin 20ste eeuw. nu zelden voorgeschreven verslavend + ontwenningsverschijnselen Benzodiazepines(Valium, Sresta, Temesta) vooral bij veralgemeende angststoornis (werkt direct in op d angst) Wel verslavend + onthoudingsverschijnselen (bijwerkingen: sufheid, slaperigheid, spierzwakte, dubbelzien) Bètablokkers (propranolol): tegen hoge bloeddruk, voorkomen v hartkrampen of migraine Verminderd ook hartkloppingen, zweten & beven voorgeschreven bij plankenkoorts of vliegangst Antidepressiva: mindere bijwerkingen als die van tranquilizers Tranquilizers worden nog wel gebruikt bij mensen die niet op de antidepressiva reageren Antidepressiva Selectieve serotonine (5-HT) heropname inhibitoren (prozac, seroxat) Minste bijwerkingen dus worden meestal voorgeschreven bij d behandeling v depressie Verhogen aanwezigheid serotonine in synaptische spleet (onderdrukking heropname v deze neuronen) Tricyclische verbindingen: bij toeval ontdekt in 1950 (wou slapeloosheid behandelen) Remmen zowel heropname van serotonine als v noradrenaline af Monoamine oxidase inhibitoren (MAOI): bij toeval ontdekt in 1950 (wou tuberculose behandelen) Nu relatief weinig voorgeschreven door verhoogde kans op bijwerkingen (hoofdpijn, geelzucht, bloeddruk) Enkel nog gebruikt bij personen die niet reageren op andere antidepressiva Antidepressiva minder geschikt om bipolaire stoornis te behandelen (hiervoor wordt lithium gebruikt) Ontdekking toen men in Australië lithium wou gebruiken als alternatief voor keukenzout Bijwerkingen: vooral hinderlijk op nieren en schildklier (veel klachten over dorst) bij 5% remming vd werking vd schildklier veroorzaakt traagheid v denken en zelfs depressie Antipsychotica Geneesmiddelen voor d behandeling v schizofrenie en andere psychotische stoornissen Chloorpromazine (1940 gebruik bij operaties verminderd spierspanning en misselijkheid) 1950 vaststelling dat d wanen en hallucinaties v schizofreniepatiënten verminderd werden Aanzet farmaceutische bedrijven in zoektocht naar andere antipsychotische middelen Paul Janssens: Haloperidol (patiënten werden er minder slaperig en suf van Vermindering dopamine gerelateerde activiteit in d hersenen Bijwerkingen: doordat dopamine nodig is voor een vlotte uitvoering v bewegingen Parkinson symptomen Tardieve dyskinesie: controle over spieren, vooral die vh gezicht, verstoord (zenuwtrekken) Behandeling gewoonlijk gestopt bij eerste tekenen v Tardieve dyskinesie Atypische antipsychotica werken ook in op serotonine en noradrenaline (wel minder bijwerkingen) Clozapine, risperidone en olanzapine (MAAR: voordelen zijn veel beperkter) Bv. Olanzapine: Gewichtstoename Clozapine: soms ontwikkeling agranulocytose (fatale bloedziekte) Witte bloedcellen verdwijnen, geen weerstand meer tegen infecties Elektroconvulsieve therapie Elektroconvulsieve therapie (ECT) = toedienen v elektrische stroomstoten in d hersenen Voor therapie: patiënten worden verdoofd en krijgen een spierontspannend middel Therapie: gedurende een fractie ve seconde elektrische stroom door d hersenen gestuurd Massale activiteit in hersenen (ongeveer 1min) gepaard met convulsies (= stuiptrekkingen) Meestal 5 tot 12 behandelingen nodig over een tijdsspannen van 10 tot 30 dagen bij zwaar depressieve patiënten Enkel gebruikt bij zware depressies die niet reageren op geneesmiddelen en psychotherapie Bijwerkingen: geheugenproblemen (vroeger problemen tijdens stuiptrekkingen, nu ondervangen door spierontspanner) Alternatief (?) transcraniale magnetische stimulatie (TMS) Magnetische stimulatie door deel vd hersenen. MAAR: minder ingrijpende effecten (niveau v stimulatie is beperkter) Herhaalde stimulatie in linkse frontale lob lijkt een effect te hebben bij depressie (Simons & Dierick) Psychochirurgie Psychochirurgie = chirurgische ingreep om cognitieve en emotionele stoornissen te behandelen. = meest controversiële medische behandeling door irreversibele resultaten & omstreden voorgeschiedenis Vroeger: verwijderen/ onschadelijk maken v ziekte-inducerende structuur in d hersenen Bv. Frontale lobotomie ter behandeling v mentale stoornissen & wegsnijden hippocampus tegen epilepsie Vezels tussen frontale lobben en emotionele controle centra in limbische systeem doorgesneden Uitgevoerd bij ernstig gestoorde psychotici die extreem emotioneel en gewelddadig waren. Aanvankelijk succes: Egas Moniz kreeg de nobelprijs in 1949 voor d ontwikkeling v lobotomieën Latere studies: groot deel patiënten permanent invalide door beschadiging controlecentra in d hersenen + 4% overleefde de ingreep niet Nu: inplating pacemakers in d hersenen om d werking v ontregelde structuren te beïnvloeden Verwijdering heel klein deel hersenen en alleen in uitzonderlijke gevallen, geen andere behandeling mogelijk Lichttherapie en psychomotorische therapie - - Sommige mensen worden depressief door tekort aan zonlicht (afscheiding te veel melatonine door pijnappelklier) lichttherapie: kuur waarbij betrokkenen ’s morgens blootgesteld wordt aan fel kunstlicht = onderdrukking productie melatonine Gebrek aan beweging kan een negatief effect hebben op het gemoed aangepast bewegingsprogramma kan positieve gevolgen hebben bij depressieve stoornissen Psychomotorische therapie: bewegingsactiviteiten worden geïntegreerd binnen een psychotherapie Vaak in samenwerking met fysio- of andere bewegingstherapeuten Doel: ook om cliënten succeservaringen te laten hebben en met problemen leren omgaan op constructieve manier + maakt deel uit vd behandeling v mentale stoornissen die met bewegingsproblemen gepaard gaan. De doeltreffendheid van de biologische therapieën Mensen die een biologische behandeling volgen voelen zich beter. Daarom worden deze zo vaak voorgeschreven en meestal door d ziektekostenverzekering vergoed. MAAR: hoeveel vh effect is te danken aan d specifieke behandeling? Het middel specifieke effect versus het placebo-effect Placebo-effect: fysiologische of psychologische respons op een substantie of procedure die geen farmacologische of therapeutische componenten bevat. Onderzoek: dubbelblind, gerandomiseerde placebogecontroleerde studie - Placebogecontroleerd: 2 condities, experimentele conditie en placebo conditie Behandeling is volledig gelijk behalve met betrekking tot d kritische stof of techniek - Gerandomiseerd: patiënten worden op toeval over d 2 condities verdeeld Zodat d proefpersonen op alle belangrijke parameters vergelijkbaar zijn voor de kuur = garantie dat elk vastgesteld effect toegeschreven kan worden aan de kritische stof of techniek - Dubbelblind: behandelende artsen mogen niet weten of ze kritische stof of placebo aan hun patiënten geven Zodat ze met hun verwachtingen de reacties vd patiënt niet zouden kunnen beïnvloeden Als geteste stof werkzaam is zullen personen experimentele conditie zich beter voelen dan die in placebo conditie Gewoonlijk na gegaan door gestandaardiseerde vragenlijst over d levenskwaliteit Effectgroottetherapie Negatief effect Geen effect Interpretatie <0 0 Bruikbaar + 0,5 Effectief + 1,0 Zeer effectief + 2,0 Iedereen is symptoom vrij + 3,0 Aan het einde van de kuur heeft meer dan de helft van de patiënten een lagere levenskwaliteit dan aan het begin. Aan het einde van de kuur valt geen verandering in levenskwaliteit te merken (helft is iets verbeterd, helft is iets verslechterd) Aan het einde vd kuur voelt 70% zich iets beter. 30% voelt zich iets slechter, de meeste veranderingen zijn klein, slechts enkele patiënten voelen een duidelijke verbetering Aan het einde van de kuur voelt 84% van de patiënten zich iets beter, 16% voelt zich iets slechter. Ongeveer de helft van de patiënten begint een duidelijke verandering te voelen Aan het einde van de kuur voelt 98% van de mensen zich beter, 2% voelt zich slechter. De meeste mensen die zich beter voelen, ervaren een duidelijk verschil. Een behoorlijk percentage is symptoomvrij Aan het einde vd kuur voelt 99,9% zich beter. Bijna alle patiënten zijn symptoom vrij Therapie-effectgrootte: de mate v verandering In representatieve studie: mate v depressie verminderd zowel in placebo als in experimentele conditie Groep kritische stof vanaf 4e week minder depressieve symptomen vertoonde dan placebo = specifieke effect geneesmiddel Effectgrootte therapie Effectgrootte placebo + 0,9 + 0,1 + 1,2 + 1,2 + 0,3 + 0,7 + 0,8 + 0,4 + 0,7 + 1,6 + 0,3 +1,2 Depressieve stoornis + 0,8 Stemmingsstoornissen (Psychomotorische therapie) + 0,4 Depressieve stoornis + 0,2 Stoornis Angststoornissen (psychofarmaca) Sociale fobie Veralgemeende angststoornis Paniek stoornis Obsessieve-compulsieve stoornis Stemmingsstoornissen (psychofarmaca) Bipolaire stoornis Depressieve stoornis Stemmingsstoornissen (lichttherapie) + 0,7 Hoe effectief zijn de behandelingen bij angst- en stemmingsstoornissen? - Alle therapieën zijn bruikbaar tot effectief, maar niet alle behandelde personen worden symptoom vrij - Bij alle behandelingen treedt een belangrijk placebo effect op - De verschillen in effectiviteit tussen behandelingen hangt samen met d verschillen in placebo-effecten Effect v psychofarmaca treedt pas op na een paar weken behandeling (tabel is therapie-effect na aantal weken) MAAR: psychofarmaca veranderen h neurotransmitterniveau in de hersenen wel binnen een paar uur. Verandering die verlaagde aanwezigheid neurotransmitters na verloop v tijd met zich meebrengt verklaart werking Verklaringen voor het placebo-effect Antidepressiva behoren tot meest effectieve behandelingen. MAAR: grootste deel is placebo-effect Placeboconditie lokt in d hersenen vergelijkbare activiteit uit als werkzame stof (meer endorfine en dopamine) Op fysiologisch vlak overeenkomst tussen hersenverandering in placeboconditie en die van geneesmiddelen 3 Factoren spelen een rol bij het placebo-effect: - Klassieke conditionering van emoties Mechanische handelingen geassocieerd met geruststelling & h krijgen v hulp. Gevoelens worden automatisch opgeroepen door behandelingscontext en neutraliseren negatieve gevoelens bij angst- en stemmingsstoornissen. + versterken het immuniteitssysteem. (door afscheiding endorfine en dopamine door h limbische systeem) - Creatie vd cognitieve verwachting dat het beter zal gaan Dit helpt om d ziekmakende cognities die overheersen bij angst- en stemmingsstoornissen te vervangen - Placebo werkt (net zoals de echte therapie) enkel als de persoon gemotiveerd is om te verbeteren. Als genezing tot de doelstructuur van de persoon behoort. Vermoeden dat hersenprocessen op gang gebracht door placebo interageren met geneesmiddel en effect versterken Groot deel placebo effect zou gevolg kunnen zijn v spontaan herstel (start behandeling op dieptepunt) Hoe effectief zijn de behandelingen bij schizofrenie? Psychofarmaca hebben het grootste effect gehad bij d behandeling van schizofrenie en andere psychotische stoornissen (Doordat d diagnose vroeger betekende dat d persoon levenslang diende opgenomen te worden in een instelling terwijl de meeste personen nu in de maatschappij kunnen blijven functioneren dankzij de behandeling) Een patiënt met een acute fase moet zo snel mogelijk antipsychotica nemen en bij afwezigheid van een terugval gedurende 2 jaar een lagere onderhoudsdosis blijven nemen. Daarna kan de medicatie afgebouwd worden De kans op terugval is tot 3x groter bij patiënten die geen onderhoudsdosis nemen. + elke terugval verergert de gevolgen van de stoornis Schizofrenie: effectgrootte v – 0,9 op het cognitieve functioneren zo’n 80% van de patiënten ervaart een achteruitgang in hun intelligentie, hun mogelijkheid om de aandacht bij een taak te houden en hun redeneervermogen. Het nemen v antipsychotica verminderd deze achteruitgang op het vlak van aandacht, controlefuncties, algemene intelligentie, taal en geheugen (gemiddeld + 0,3) MAAR: antipsychotica zorgt voor een achteruitgang van – 0,2 op het vlak van de motoriek Na verloop van tijd worden de positieve effecten groter en het negatieve effect wordt herleid naar 0 Psychologische therapiebenaderingen Veel psychische moeilijkheden te verhelpen zonder gebruik te maken van biologische behandelingen Tegenslagen te boven komen door afstand te nemen v moeilijkheden en die op een constructieve manier aanpakken = inzicht dat de basis volgt van alle psychotherapieën Gemeenschappelijke kenmerken van psychotherapieën - Gericht op het helpen vd cliënt door hem nieuwe, betere inzichten te bieden Gebaseerd op vaststelling dat mensen problemen oplossen door ze met anderen constructief te bespreken Mensen met een goede, ondersteunende relatie zijn gezonder. (beste manier zoeken om problemen aan te pakken) Veranderen v verkeerd gegroeide percepties en reacties is langdurig proces dat veel energie vergt vd cliënt Vertrouwen dat cliënten hun moeilijkheden zullen overwinnen doorbreken gevoel v hulpeloosheid Beheersingsgevoel vd cliënt herstellen door symptomen te benoemen en persoon succes te laten ervaren bij d verschillende stappen van de therapie Psychotherapeuten zijn experts die obv onderzoek en praktijkervaringen algemeen werkend advies geven De cliënt geschiktere percepties, evaluaties, verwachtingen en G aanleren of laten ontdekken Dmv een expliciet leerproces of een geleid gesprek Ethische kwesties bij psychotherapie G ve persoon doelbewust veranderd door iemand anders wiens waarden worden weerspiegeld in de verandering? Zelfs als we zeker zijn dat therapie steeds h belang vd cliënt dient, dan nog is het mogelijk dat de cliënt dit niet zo ziet (Depressieve mensen met zelfmoordneigingen vragen soms om te mogen sterven..) = geen probleem wanneer de cliënten zelf om een behandeling komen vragen Vertrouwelijkheid: cliënten moeten zeker zijn dat wat zij zeggen vertrouwelijk blijft (meestal wettelijk vastgelegd) Tarasoff-beslissing: vormt in veel landen de basis vd wettelijke code Therapeuten moeten mogelijke slachtoffers van hun patiënten waarschuwen wanneer deze in gevaar zijn zelfs als de therapeut daarvoor het vertrouwen van de patiënt moet schaden. Berust op aanname dat therapeuten kunnen voorspellen welke patiënten tot geweld zullen overgaan MAAR: de plicht om het vertrouwen te schenden geldt niet als de patiënt dreigt zelfmoord te plegen. Hoewel de therapeut wel al het mogelijke moet doen om te verhinderen dat de patiënt effectief tot de uitvoering overgaat Vraag of de therapeut emotioneel betrokken mag raken met de patiënt (verlies objectiviteit?) Psychoanalytische therapieën Vrije associaties, droomanalyse en interpretatie van afweermechanismen Klassieke psychoanalyse: ontwikkeld door Freud (aansluitend bij zijn persoonlijkheidstheorie) Mentale stoornissen = gevolg onbewust conflict in h Es dat tot stand kwam tijdens d psychoseksuele ontwikkeling en geleid heeft tot fixatie of regressie in een vd stadia. Het onbewuste conflict geeft energie af die meestal onder een vermomming tot uiting komt, maar door de therapeut geïnterpreteerd kan worden om zicht te krijgen op het conflict. Ontspanning is nodig om het Ich minder alert te maken zodat flarden uit h onbewuste naar boven kunnen komen. Vrije associatie = alles vertellen wat bij de patiënt opkomt, hoe vreemd het ook moge klinken. Projectieve techniek: formele toepassing, therapeut geeft een startwoord waarop patiënt associeert De patiënt projecteert zijn eigen preoccupaties in het antwoord op d ambigue stimulus Droomanalyse = andere manier om inzicht te krijgen in het onbewuste van de patiënt - Manifeste droominhoud: wat de patiënt herinnert van de droom - Latente inhoud: waar de droom werkelijk om gaat en wat geïnterpreteerd kan worden door d therapeut Interpretatie afweermechanismen = afweermechanismen Ich om zich te vrijwaren v angstaanjagende gedachten uit Es - Verplaatsing: onaanvaardbare impuls op een veilige manier tot uiting gebracht - Sublimatie: gefrustreerde seksuele energie wordt in een andere creatieve activiteit omgezet Gezondste afweermechanismen - Ontkenning: het niet aanvaarden van een negatieve impuls - Projectie: het toeschrijven van een eigen impuls aan iemand anders Minder gezonde afweermechanismen Conflict in Es wordt energierijker Ich moet ongezondere afweermechanismen gebruiken om zich te beschermen tegen d angst die gepaard gaat met het naar boven komen vh conflict. Neurose: zolang de persoon contact behoudt met de realiteit Psychose: als de patiënt regresseert naar een vorig ontwikkelingsstadium zonder volwassen G en verantwoordelijkheid Weerstand, overdracht en catharsis De psychoanalytische therapeut zal samen met de cliënt het onbewuste conflict in het bewustzijn proberen te brengen Weerstand Bij het bewust maken ve onbewust conflict wordt angst opgeroepen weerstand tegen d pogingen vd therapeut om het conflict te duiden. Therapeut tracht weerstand te overwinnen door op het juiste moment (als de weerstand minder wordt) de patiënt inzicht te geven in de redenen van de weerstand. Overdracht Door d sterke emoties gepaard met d therapeutische sessies ervaart de patiënt ook sterke emoties tegenover d therapeut (hebben te maken met emoties die de persoon heeft en gehad heeft tegenover belangrijke andere personen). Overdracht verwijst naar het feit dat huidige & vroegere emoties tov moeder, vader en ander belangrijke personen overgedragen worden op de therapeut. Therapeut gebruikt overdracht gevoelens om de patiënt te helpen bij h verwerven v inzicht in d redenen vd overdracht Zo niet: Tegenoverdracht = therapeut projecteert zijn/haar eigen onopgeloste conflicten op de patiënt Catharsis Doel psychoanalyse is het komen tot catharsis = wegvallen vd spanningen en angsten nadat men zich bewust is geworden vd onderdrukte ideeën, wensen, verlangens en herinneringen. Meestal een reeks v Catharsismomenten telkens als een deel conflict opgelost wordt. Psychoanalytische therapie rust op 2 assumpties Problemen worden veroorzaakt door verdrongen, onbewuste conflicten Problemen verholpen door d onbewuste conflicten in h bewustzijn te brengen (ontdoen v hun energie) MAAR: kennis v zaken die vroeger misgelopen zijn, kan niet voldoende zijn om gevolgen teniet te doen Psychoanalyse sinds Freud Klassieke psychoanalyse: gericht op veranderingen in persoonlijkheidsstructuur Gaandeweg ontdekking dat een volledige openlegging vd persoonlijkheidsstructuur niet altijd nodig is voor herstel aanvaarding dat een persoon partieel behandeld kan worden, waarbij sommige conflicten opengelegd worden en andere toegedekt blijven. Weerstand en overdracht worden op dezelfde manier gebruikt om deelconflicten van hun energie te ontdoen en catharsis te bereiken. Gaandeweg wordt therapeut ook iemand die de patiënt steunt bij het aanpakken van problemen. Interpersoonlijke psychotherapie: focus verlegd vd onbewuste conflicten in het individu naar h patroon v relaties dat de patiënt heeft. Vooral gebruikt bij depressies = de patiënt gaat samen met de therapeut na wat bijgedragen heeft tot het ontstaan vd depressie en welke rol huidige en vroegere relaties met andere personen daarbij gespeeld hebben. Aanmoediging te kijken welke de pijnlijke emoties zijn binnen de relaties en hoe die voldoening gevend gemaakt kunnen worden. Kenmerken vd recente niet-intensieve psychoanalytische therapieën: - Klemtoon op emoties: catharsis is geen droog inzicht maar een emotionele ontlading, emotioneel inzicht - Verkennen pogingen vd patiënt om bepaalde onderwerpen te ontwijken& vooruitgang in d therapie te belemmeren - Zoeken terugkerende patronen in gevoelens, ervaringen en relaties vd patiënt (verwijzing naar kernproblemen) - Aandacht voor h verleden en manier waarop vroegere relaties doorwerken in huidige relaties vd patiënt - Groot belang aan ervaringen met belangrijke anderen. Problematische relaties interfereren met vermogen van de persoon om belangrijke noden en wensen te realiseren - Veel waarde aan de therapeutische relatie en wat daarin tot uiting komt (= voertuig in veranderingsproces) - Meer open voor wensen, dromen en fantasieën vd patiënt (aanwijzing voor h onbewuste functioneren) Humanistische therapieën Gebaseerd op humanistische en positieve psychologie. Gaan er van uit dat mensen in probleem situaties niemand vinden die naar hen wil luisteren en hen probeert te begrijpen. Nadruk op subjectieve interpretaties die mensen geven aan gebeurtenissen. Mensen zijn in staat hun acties bewust te controleren en verantwoordelijkheid te nemen voor hun beslissingen. Stoornissen zijn het gevolg van een blokkade in de natuurlijke groei, teweeg gebracht door een verkeerde perceptie of een gebrek aan contact me de eigen gevoelens. Humanistische therapieën zijn gebaseerd op: - Therapie =/ behandeling ve zieke. Doel = natuurlijk groeiproces weer op gang & aansluiting vinden bij gevoelens - Cliënten zullen uit zichzelf verbeteren als ze hiertoe de kans krijgen in de therapeutische relatie - Cliënten moeten zich als persoon aanvaard, ondersteund en begrepen voelen ondanks hun problematische G - Cliënten blijven verantwoordelijk voor denken en G. therapeut gaat het probleem niet oplossen voor de cliënt Cliënt gerichte therapie Carl Rogers: grondlegger cliëntgerichte therapie (client centered therapy) Ontstaan in het midden vd 20ste eeuw als alternatief voor de psychoanalyse: - Cliënt staat centraal, niet d alwetende, interpreterende therapeut. Therapie is niet-directief (inhoud therapie wordt door de cliënt bepaald) cliënt in plaats van patiënt - Probleem = bewuste, subjectieve ervaringen vd cliënt, geen onbewust conflict - Klemtoon op moeilijkheden in het hier en nu, niet op trauma’s uit de kindertijd - G wordt bepaald door aangeboren behoefte om te groeien, niet door seksuele/ agressieve impulsen 3 kwaliteiten zijn nodig voor een goede therapeutische relatie: - Onvoorwaardelijke, positieve aanvaarding therapeut maakt de aanvaarding van de cliënt als persoon onafhankelijk van wat de cliënt op dat moment zegt of doet of wat die in het verleden gedaan heeft. - Empathie meevoelen met wat cliënt doormaakt. Therapeut reflecteert de emotionele inhoud van wat de cliënt zegt terug Obv reflectie kunnen cliënten therapeut verbeteren of beter inzicht verwerven in werkelijke gevoelens. Als de therapeut niet in staat is empathie te voelen voor de cliënt is het zijn morele plicht die door te sturen. - Authenticiteit er moet een overeenkomst zijn in wat zij voelen en wat zij tegen d cliënt zeggen of hoe ze zich gedragen Voornaamste doel: opheffen v incongruentie die er bestaat tussen het actuele zelf en het ideale zelf vd cliënt. Door niet-evaluatieve en niet-bedreigende context therapie kunnen cliënten loskomen vd onrealistische verwachtingen die ze van zichzelf hebben of bij anderen percipiëren. Ze kunnen opnieuw aansluiting vinden bij hun werkelijke zelf en hun inherente groeiproces. Zo komen ze dichter bij zelfactualisatie (realisatie v hun volledige potentieel als persoon) Rogeriaanse benadering meest gebruikte methode bij counselingcentra en crisisopvangcentra. + goed kader voor algemene ondersteuning bij mensen in stresssituaties Kritiek: gaat er te veel van uit dat cliënten zelf uitweg zullen vinden zonder hulp van de therapeut Sommige mensen zijn juist in d problemen gekomen doordat ze verkeerde percepties en reacties hebben zonder dit te beseffen. Focussen Engagement therapeut blijft in structurele context waardoor er regels en grenzen zijn. Therapie = structurele ongelijkheid contact is eenzijdig gericht op het groeiproces vd cliënt & therapeut neemt d leiding tov d vormgeving en bepaling v regels en grenzen vd therapiesituatie Evolutie v niet-directief naar belevingsgericht of experimenteel. Therapie gaat over d belevingswereld vd cliënt en therapeut is niet langer bevreesd cliënt te sturen in h ervaringsproces Bv. Eugene Gendlin: Focustherapie veel impliciete emotionele kennis in ons lichaam. We kunnen leren van wat goed is voor ons door op onze lichamelijke reacties te focussen In het lichamelijke aanvoelen zitten nuances over een situatie die we nog niet expliciet kunnen verwoorden en kennis die ons hoofd al vergeten heeft. Cliënten worden aangemoedigd naar hun lichaam te luisteren en te ontdekken wat hen helpt om tot zelfactualisatie te komen en wat niet. Gedragstherapieën Ontstaan vanuit experimenteel onderzoek naar gedragingen en cognitieve processen van de mens Hans Eysenck en BF Skinner: Gedragstherapie = vorm psychotherapie die G cliënt probeert te veranderen door wetten en principes vd leertheorie toe te passen. Mensen mentale stoornissen: verkeerd G geleerd dat moet afgeleerd w + vervangen door beter aangepaste reacties. Therapie: - Functionele analyse: problematisch G vd patiënt in kaart gebracht met situaties die ze uitlokken - Huiswerk: technieken besproken in d therapie worden thuis verder geoefend Technieken op basis van klassieke conditionering KC: leren v emotionele reacties op neutrale stimuli doordat deze stimuli geassocieerd worden met ongeconditioneerde stimuli die deze reactie automatisch uitlokken. Mentale stoornissen = 2 vormen v ongepaste emotionele reacties: - Overdreven irrationele angst (fobieën) ongepaste angstreacties vervangen door pos respons via systematische desensitisatie, flooding of implosie - Ongepaste seksuele opwinding ongewenste positieve respons vervangen door een negatieve via aversietherapie Systematische desensitisatie Fobieën & obsessieve-compulsieve stoornissen kunnen begrepen worden vanuit klassieke & operante conditionering Angst voor oorspronkelijk neutrale stimuli doordat die stimuli geassocieerd worden met ongeconditioneerde stimuli die gepaard gaan met pijn en levensgevaar. G zodat zij kunnen ontsnappen aan d geconditioneerde angst uitlokkende situatie of die kunnen vermijden. G wordt versterkt door negatieve bekrachtiging (gevreesde gevolg blijft uit) Therapie: cliënten confronteren met gevreesde stimulus + beletten het ontsnappingsgedrag te vertonen Ervaring dat d gevolgen vd stimulus helemaal niet zo erg zijn als zij vreesden Systematische desensitisatie = individu leert een positieve respons te geven bij een stimulus die angst uitlokt Positieve respons is onverenigbaar met de angst tegenconditionering Geconditioneerde angstrespons wordt overheerst door nieuwe geconditioneerde respons Voor het eerst toegepast door Mary Cover Jones en vooral aangewend bij angststoornissen Jozeph Wolpe: ahv ontspanningstechnieken leerde hij zijn cliënten hoe ze zich bewust konden w vd spanning in hun spieren en hoe ze tot een volledige relaxatie konden komen Ontspanning wordt eerst geleerd en geoefend. Daarna stellen de cliënt en therapeut samen een stimulushiërarchie op. Cliënt begint met een beeld te vormen vh minst bedreigende item. De therapeut stelt de scène levendig voor terwijl de cliënt zich blijft ontspannen. Als de eerste stap geen angst meer oplevert gaan ze door naar de volgende, enz.. Na het succesvol doorlopen van de hiërarchie moet de cliënt die nogmaals doorlopen in de realiteit Techniek extinctie geconditioneerde angst omdat geconditioneerde stimulus niet meer gevolgd w door angstreactie Flooding en implosietherapie Voor veel fobieën = voldoende situatie aantal keer mee te maken + merken dat gevolgen niet zo erg zijn als gevreesd. Vooral zo bij specifieke fobieën, sociale fobieën en obsessieve-compulsieve stoornissen met smetvrees/controledrang. Flooding = cliënt wordt geconfronteerd met een situatie die voor hem beangstigend is en ervaart dat de angst niet beantwoordt aan de daadwerkelijke gevolgen Exposure in vivo = confrontatie cliënten met reële angstsituaties Exposure in vitro = cliënt wordt gevraagd zich de gevreesde situatie herhaaldelijk in te beelden Implosietherapie = angstaanjagende stimulus wordt niet werkelijk ervaren maar enkel in de verbeelding opgeroepen Patiënten zullen angst/onaangepast G niet overwinnen als angstaanjagende situaties kunnen vermijden Bij flooding en implosie is het de bedoeling dat de angst naar binnen explodeert doordat er niets ergs of schrikwekkends gebeurt. Zo verliest de stimulus zijn kracht om angst op te wekken Aversietherapie Toegepast bij cliënten die een onaangepaste stimulus of activiteit als attractief ervaren. Positieve emoties worden tegen geconditioneerd door de stimulus te koppelen aan negatieve gevoelens zoals misselijkheid, pijn, angst en walging Vaak gebruikt bij behandeling alcoholafhankelijkheid substantie die hem misselijk maakt na het drinken v alcohol Technieken op basis van operante conditionering Gedrag met een positief gevolg heeft meer kans om opnieuw vertoond te worden dan gedrag met een negatief gevolg Kan ook gebruikt worden om gedragingen in de gewenste richting te sturen Token economy = patiënten krijgen punten voor goed gedrag die ze kunnen inruilen voor privileges en hebbedingen Interessant bij ernstige gevallen (biedt structuur + betrokkene krijgt een gevoel v verwezenlijking) Bekrachtiging wordt ook vaak op impliciete manieren gebruikt tijdens therapieën (aandachtiger bij heilzaam G) Ook straf om gewenst gedrag te bekomen frequentie ongewenst en gevaarlijk gedrag laten afnemen (Gebruik van negatieve straf [positieve stimulus wegnemen] te verkiezen boven positieve straf) + straf moet altijd gepaard gaan met bekrachtiging van alternatief gewenst gedrag Technieken op basis van observerend leren Modeling = cliënten leren gepast gedrag door naar anderen (modellen) te kijken die het juiste gedrag vertonen Het model kan een reëel aanwezig persoon zijn (zoals de therapeut) of een DVD Maakt dikwijls deel uit van flooding (cliënt aanmoedigen gevreesde gedrag uit te voeren) Ook gebruikt bij assertiviteitstrainingen (verlegen personen leren voor hun rechten op te komen Veel gebruikt bij sekstherapie om de juiste technieken aan te leren (dit gebeurt gewoonlijk wel met DVD’s Ook een essentiële component van groepstherapie (deelnemers leren door elkaar te observeren) Cognitieve therapieën Onderzoek in psychologie: van observeerbare gedragingen onderliggende verwerkingsmechanismen Gedragstherapeuten krijgen ook aandacht voor de gedachten en percepties vd cliënt G veranderen ook de cognities veranderen (G wordt meestal uitgelokt door hoe de context gepercipieerd wordt) Cognitieve therapieën: ter discussie stellen & vervangen van slecht aangepaste overtuigingen v cliënten Efficiënte strategieën aanleren zodat zij problemen beter aankunnen De rationeel-emotieve therapie Rationeel-emotieve therapie (RET): Alber Ellis (vanaf de jaren 1950) Veronderstelling dat mensen onrealistische en perfectionistische overtuigingen hebben, die hen ertoe aanzetten om irrationeel gedrag te stellen en hen ook te vaak een gevoel van mislukking geven. Het is niet de objectieve werkelijkheid die belangrijk is in de reactie ve persoon, maar de perceptie van de realiteit Therapie: cliënten moeten vooral loskomen van het vele ‘moeten’ in hun leven Het ter discussie stellen van irrationele overtuigingen: abc van de emoties - Activating event: welke situatie lokt een bepaalde emotie uit? - Beliefs: welke opvattingen en interpretaties heeft de cliënt op dat moment? - Consequences: welke gevolgen hebben deze opvattingen en interpretaties? - Dispute: zijn de opvattingen en interpretaties rationeel, gebaseerd op feiten, functioneel om het doel te bereiken? - Effect: welke effecten op cognitief, emotioneel en Gsmatig vlak kan verwacht w ve verandering in d cognities? Therapeut: helpt de cliënt om irrationele overtuigingen te identificeren en rationele alternatieven te genereren Huiswerk: leren op een andere manier naar de realiteit te kijken Zelfmanagement: zichzelf een bekrachtiging geven wanneer hij een kwartier lang de irrealistische overtuigingen in vraag gesteld heeft en de ervaringen van die dag op een realistischer manier bekeken heeft. ( Rogers) Therapeut leert de cliënt om op een betere manier met de realiteit om te gaan (=/ gelijk aan cliënt) De cognitieve therapie van Beck Aaron Beck: mensen met psychische problemen hebben disfunctionele cognities over zichzelf, wereld & toekomst = aanleiding tot -gevoelens (voedingsbodem cognitieve schema’s opgebouwd hebben obv levenservaringen) na tijd raken cognities geautomatiseerd snelle oproeping zodat individu denkt er niet langer controle over te hebben. verkeerde beoordeling situaties waardoor persoon in problemen raakt Ziekmakende schema’s blijven meestal op de achtergrond maar kunnen door stressfactoren dominant worden Sleuren de persoon mee in een depressie en houdt die ook in stand - Neiging conclusies te trekken obv gevoelens die men heeft en niet obv objectieve evidentie - Onrealistisch uitvergroten van een negatief detail - Over generalisatie - Alle negatieve gebeurtenissen op zichzelf betrekken (interne attributie) - Zwart-wit denken: er bestaan geen gradaties meer in de evidentie 2 types mensen extra kwetsbaar voor het ontwikkelen van een depressie: - Sociaal afhankelijke type (leven slechts zinvol als men goede relaties heeft met anderen) - Mensen die heel sterk prestatiegericht zijn en kritisch over hun prestaties tot dusver Mensen met een minder exclusieve gerichtheid blijken meer in staat te zijn te relativeren bij tegenslag in het ene gebied en troost te zoeken in het andere gebied Cognitieve therapie: cliënten worden aangemoedigd zelf informatie over hun overtuigingen in te winnen Samen met de therapeut identificeren ze hun eigen overtuigingen en verwachtingen en formuleren ze hypothesen die getoetst kunnen worden in de werkelijkheid Huiswerk: cliënten kunnen succes ervaren en hun eigen destructieve kringredeneringen doorbreken Andere cognitieve therapieën 1. Herkennen van een spiraal van negatieve gedachten en die op tijd stoppen ‘STOP’ zeggen Cliënten technieken aangeleerd die helpen. Volgende stap: vervangen disfunctionele gedachten door positievere 2. Rationele herstructurering: therapeut helpt cliënt problematische attitudes & G op rationele manier te structureren Uitwerking stappenplan samen met de cliënt om nieuwe overtuigingen en gedachten in te oefenen 3. Positief denken: mensen die positief denken voelen zich minder snel wanhopig en geblokkeerd bij uitdagingen Meichenbaum: leren positief te denken door een training in zelfinstructie (leren tegenslag vertalen in uitdaging) 4. Probleemoplossingsvaardigheden verbeteren: complexe opgaven opdelen in deelproblemen 5. Attributieverandering: problemen doordat men ervaringen aan verkeerde zelf-bedreigende factoren toeschrijft Attributiethrapeut: cliënt er op wijzen dat die redeneringen kans doen toenemen om in een depressie te belanden De doeltreffendheid van psychotherapieën Werkt psychotherapie? Placebocondities lijken minder op de behandelingsconditie dan de placebocondities bij geneesmiddelentherapie Er is een grote overeenkomst tussen de effectgroottes van psychotherapieën en die van geneesmiddelentherapieën Psychotherapieën hebben vooral succes in de behandeling van specifieke fobieën en obsessieve compulsieve stoornissen. (effect wordt nog groter bij specifieke fobieën bij kinderen) Bij veralgemeende angststoornissen en paniekaanvallen is een combinatie met geneesmiddelen wel nuttig De kans op terugval is altijd groot tenzij de patiënt ook de mentale kant van de zaak aanpakt Nut om biologische therapie men psychotherapie te combineren verschilt afhankelijk vd stoornis en ernst symptomen Bij schizofrenie is er zeker een gecombineerde medische en psychologische opvang nodig Welke factoren bepalen het succes? Vooral effectieve studies over gedragstherapie, cognitieve therapie en interpersoonlijke psychotherapie Een factor die weinig verschil uitmaakt Weinig evidentie voor systematische verschillen tussen de grote therapiebenaderingen 15% vd vooruitgang bij een cliënt in psychotherapie kan verklaard worden door therapie specifieke technieken 40% is te danken aan eigenschappen van de cliënt zelf en factoren buiten de therapie 30% is te wijten aan de therapeutische relatie en 15% aan de verwachtingen vd cliënt dat de situatie zal verbeteren + effect v bonafide therapieën is nagenoeg gelijk voor de meeste stoornissen (nooit meer dan 0.2 verschil) Bonafide therapieën: therapieën waarvan grote groep in psychotherapeutische gemeenschap gelooft dat ze heilzaam zijn, die gebaseerd zijn op een coherente psychologische theorie, een zo goed mogelijke wetenschappelijke basis hebben en gegeven worden door officieel opgeleide therapeuten. - Effect vd therapieën gaan voor een groot deel terug op d kenmerken die d therapieën met elkaar gemeen hebben Therapiesessies verlopen ondanks verschillen in d achterliggende theorie toch grotendeels gelijksoortig Alle therapeuten hebben kennis vd basistechnieken vd verschillende benaderingen en passen spontaan hun aanpak aan, afhankelijk van het probleem dat zich voordoet Factoren die wel een verschil maken - Soort stoornis (moeilijker te behandelen stoornissen bv. Afhankelijkheid ve middel, persoonlijkheidsstoornissen) - Persoonskenmerken vd cliënt (YAVIS- cliënten1 + comorbiditeit is moeilijker te behandelen) - Kenmerken vd therapeut (verschillen in effectiviteit tussen therapeuten van eenzelfde therapierichting zijn groter dan die tussen de diverse bonafide therapiebenaderingen) vooral vaardigheden en onderlinge relatie zijn belangrijk - Overeenkomst tussen d verwachtingen vd cliënt en d oriëntatie van de therapeut Terugblik vanuit de 3 invalshoeken Biologische Mentale problemen veroorzaakt door ontregeling in communicatie tussen neuronen. Behandeling met geneesmiddelen die hoeveelheid neurotransmitters in d hersenen beïnvloeden. Geneesmiddelen werken niet elektroconvulsieve therapie of psychochirurgie Cognitieve Sociaal-culturele Mentale stoornissen door problemen Gevolgen van een mentale stoornis met gedachten, gevoelens & G hangen voor een groot deel af van Geen zin iets te veranderen aan hoe een samenleven hierop reageert. neurotransmissie zonder tegelijk iets Sociaal-culturele factoren zullen aan de percepties, interpretaties en bovendien bepalen welke vorm van reacties vd persoon te doen. hulp een individu kan krijgen. Eenzijdige klemtoon op d biologische kant kan d problemen tijdelijk verzachten maar gaat gepaard met hoge kans op terugval Alle 3 factoren dienen betrokken te worden bij een behandeling en het relatieve belang van de factoren verschilt afhankelijk van de stoornis. Specifieke fobieën en obsessieve-compulsieve stoornissen: psychotherapeutisch over leermechanismen Schizofrenie en erge vormen van depressieve stoornissen: biologische ingreep is noodzakelijk Veranderde behandeling v personen met mentale stoornis niet enkel door beschikbaarheid geneesmiddelen, ook door veranderende opvattingen binnen maatschappij over hoe men deze personen het best opvangt 1 Men boekt de beste resultaten bij cliënten die Young, Attractive, Verbal, Intelligent en Social zijn
