Een acuut heftig delier is een palliatief spoedgeval

Delier in de palliatieve fase
Margot Verkuylen
Specialist ouderengeneeskunde
Sandra Hana
Verpleegkundige palliatief
consultatieteam
Delier voor de patiënt
“n droom woar de geen sodemieter
van op aan kunt”
“angstdroom”
“nachtmerrie”
•Wat is een delier?
•De gevolgen
•Risicoverhogende en uitlokkende factoren
•Hoe vaak komt het voor?
•Observaties en onderzoek
•Delier observatie schaal (DOS)
•Behandeling
•Informatie overdracht naar de arts
•Casus
•Leerpunten en evaluatie
Delier
Een delier is een uiting van ontregeling in de
hersenen die in korte tijd is ontstaan
Altijd een aanwijsbare
lichamelijke verklaring
Diagnose delier
•Wisselingen in het bewustzijn
•Stoornissen in geheugen, begrip, oriëntatie en/of
waarneming (wanen, hallucinaties)
•Ontwikkelt zich in korte tijd (uren - dagen)
•Er is altijd een lichamelijke aandoening en meestal
spelen meerdere factoren een rol
Symptomen
Niet altijd, maar voorkomende symptomen:
•Stemmingsstoornissen
•Angst
•Motorische stoornis
Veranderingen in de motoriek
•Hyperactief delier
•Stil delier
•Mengvorm
Voortekenen (1)
•Omkeren van het dag- en nachtritme
•Levendige dromen en nachtmerries
•Concentratieproblemen
•Rusteloosheid, angst of agitatie, of
•Stil en teruggetrokken
•Symptomen veranderen over de dag
•Begin meestal ‘s avonds en ‘s nachts
Voortekenen (2)
•Snel emotioneel
•Moeite met oriënteren
•Voorbijgaande wanen
•Voorbijgaande (visuele) hallucinaties
•Overgevoeligheid voor prikkels
Gevolgen delier
•Tast de autonomie aan
•Heeft invloed op andere symptomen (bv. pijn)
•Stigma van psychiatrische aandoening, “plotseling
dement geworden”
•Belastend en beangstigend voor patiënt en naasten
•Patiënt wil het nooit meer meemaken !
•Invloed op rouwverwerking (“doodstrijd”)
Risicoverhogende factoren
•> 70 jaar
•Dementie en CVA
•Slecht gezichtsvermogen of gehoor
•Delier in voorgeschiedenis
•Hersenbeschadiging
•Gebruik van opiaten of alcohol
Uitlokkende factoren (1)
•Urineretentie
•Obstipatie
•Koorts
•Pijn
•Operatie
•Overplaatsing
•Start of overdosering van medicijnen
•Stoppen van medicatie
Uitlokkende factoren (2)
•Stoppen met roken
•Infecties
•Ontregeling stofwisseling
•Hersenaandoeningen
•Zuurstof tekort hersenen
•Bloedarmoede
•Dehydratie
Hoe vaak komt een delier voor?
25-30% bij patiënten met een vergevorderd
stadium van kanker
80% in de laatste twee weken van het
leven: ”terminaal delier”
Slechtste scenario= the destructive triangle=
•Plotseling verward,onrustig,angstig/contact niet mogelijk
•Familie raakt uit balans
•Sterke druk op arts
Onderzoek
• Anticipeer op onstaan van delier: zeker bij
prodromen zoals omkering dag/nachtritme,
desorientatie, onrust en concentratieproblemen
• DOS als screeningsinstrument
• Lichamelijk onderzoek om behandelbare
oorzaken op te sporen
• Urinecontrole-lab.onderzoek
• DD: delier, dementie, angst, depressie,
psychose
Observaties door
verzorgenden/verpleegkundigen
•Koorts
•Pijn
•Benauwdheid
Temperatuur
Pijnanamnese
NRS/REPOS
Ademhalingsfrequentie
Veranderde ademhaling
Zuurstofsaturatie
Observaties door
verzorgenden/verpleegkundigen
Blaasretentie
Uitdroging
Pijn onderbuik
Opgezette onderbuik
Lekkende of niet aflopende
catheter
Stolsels in catheter
Droog incomateriaal
Bladderscan
Weinig drinken en plassen
Vochtlijst
Observaties door
verzorgenden/verpleegkundigen
Obstipatie
Jeuk
Buikpijn
Opgezette buik
Overloopdiarree
Defaecatielijsten bijhouden
Huiduitslag
Krabeffecten
Delier Observatie Schaal (DOS)
Meetinstrument
Doel:
Diagnose delier
Vervolgen van het beloop van een delier
13 observaties van gedrag die de
verschijnselen van een delier weergeven
Delier observatie schaal
Behandeling delier
•Oorzaak
•Symptoombestrijding
•Goede zorg
Behandeling oorzaak
• Behandel onderliggende oorzaken:
•
•
•
•
•
•
bijwerkingen medicatie
onttrekking medicatie
anaemie
metabole afwijkingen (nierfu./hypercalciemie)
infecties
dehydratie
• Overweeg dosering opioiden te verlagen of
opioidrotatie
Behandeling
• Start haloperidol: 0.5-2 mg oraal, buccaal, im,
sc, iv
• Ophogen tot effect, tot: 1-5 mg/24 uur, max.
10 mg/24 uur (parenteraal) and 20 mg/24 uur
(oraal), doseer lager bij ouderen
• Over het algemeen is 1dd, voor de nacht
doseren voldoende
• Contraindicatie haloperidol: clozapine, 12.5
mg 2dd
Behandeling
• Aanhoudende onrust: lorazepam 1-4 mg
tablet s.l. a 6 uur: evt. 1-4 mg s.c., i.m., i.v.
• Onvoldoende effect na 5-7 dagen:
- 2.5-10 mg olanzapine oraal 1-2 dd, of 2.5-5
mg 1-2 dd i.m.
- 0.5-1 mg risperidon oraal 2dd, max. 2 mg
2dd
- 12.5-50 mg quetiapine oraal 1-2 dd
- 1.5-3 mg rivastigmine oraal 2dd of 4.6
mg/dag transdermaal
Palliatieve sedatie
Is het delier onbehandelbaar, dus refractair:
Indicatie voor palliatieve sedatie
Ofwel intermitterend ofwel continu, mede
afhankelijk van de geschatte
levensverwachting
Zorg die je kunt geven
•Niet alleen laten bij hevige angst of paniek
•Rustige, vriendelijke, geruststellende houding
•Korte zinnen en vragen
•Goede oriëntatie: leg uit waar iemand is, wie je bent
•Zorg voor een rustige omgeving
•Verlichting, ook ‘s nachts, klok
•Vertrouwde mensen, foto’s, spullen
Zorg die je kunt geven
• Prikkels vermijden (bezoek, TV, geluid)
• Bril, hoorapparaat
• Veilige omgeving: wees terughoudend met
vrijheidsbeperkende maatregelen
• DOS bijhouden
• Geef uitleg aan de naasten
Een acuut heftig delier is een palliatief
spoedgeval
Treedt vaak ‘s nachts op
Durf een dokter te bellen !
Voordat je contact met arts opneemt
•Dossier en medicatielijst erbij houden
•Wat is de hoofddiagnose
•Wat zijn de klachten en verschijnselen
•Duur, ernst, beloop
•Wat zijn je observaties
•Controles ( bijv. PTT, glucose, ademhaling)
•Beleid tot nu toe? Wat heb je al gedaan?
(algemene maatregelen, DOS, zo nodig medicatie )
•Wat is nu het probleem en wat is je vraag?
•Wil je dat de arts komt ?
Casus
JAN (73 JAAR)
• Sinds 2005 kleincellig longcarcinoom,
geopereerd en radiotherapie
• 2012 recidief rechts, zeer kortademig en
chronische rugklachten (hernia’s)
• Verdenking metastasen in de rug
• Toestand verslechterd snel, pijn neemt toe
• Huisarts dient overdag 3 x morfine s.c toe
• ‘s avonds toenemende onrust als gevolg van ?
Leerpunten (1)
•Delier in terminale fase 80% !
•Delier veelal ‘s nachts
•Behandelbare uitlokkende factoren:
- volle blaas (urineretentie)
- vol rectum (obstipatie)
- vol hoofd (opiaten of andere medicatie)
- infecties
•Ernstig onrustig delier is een palliatief
spoedgeval
Leerpunten (2)
•Belangrijke rol voor de verzorgende:
•Goede observaties en rapportage van
klachten en verschijnselen
•Goede informatievoorziening naar arts
(dossier, metingen en medicatielijst bij de
hand)
•Zorg die je zelf kunt geven
•DOS voor het beloop van een delier
•Tijdige herkenning voorkomt veel ellende !
Wij wensen u veel succes!