PowerPoint-presentatie

Scholing Arts-assistenten DZ
Palliatieve zorg
1-12-2008
Delirium
(depressie)
Inge Jansen, klinisch geriater
Casus 1 Mevr. P
46 jaar gehuwd, 3 kinderen in de puberteit
Reden van opname: Rugklachten en verzorgingsproblematiek
bij vrouw met gemetastaseerd mammacarcioom.
Voorgeschiedenis: Mammacarcioom waarvoor OK, RT
chemokuren
Medicatie: MS-contin 2 dd 90 mg. Lactulose 2 dd 30 ml
Beloop
Diffuus botmetastasen geconstateerd.
Geen behandelbare opties.
In afwachting van hospice
Echtgenoot tijdens opname veel aanwezig en slaapt bij haar.
Hoge dosering morfine: pijnvrij.
Slaapt overdag veel, is wel wekbaar
‘s nachts wel eens onrustig en agitatie, herkent man niet altijd. Denkt
vergiftigd te worden.
Bij onderzoek is ze gedehydreerd, matig aanspreekbaar en ze heeft een
cheyne stokes ademhaling. De arts-assistent schat in dat het einde snel
in zicht is.
In de vroege nacht wordt hij opnieuw gebeld dat ze werkelijk niet te
houden is, ze gilt het uit, klimt over het bedhek en slaat haar man
Haar man en de nachtverpleegkundigen zijn radeloos.
Tot 2x toe een diazepam rectiole inbrengen zonder het gewenste
resultaat.
In de vroege ochtend als ze uitgeput is valt ze in slaap, 2 uur later komt
ze te overlijden.
Wat is er aan de hand?
Differentiaal diagnose
Wat had je kunnen doen?
Verwardheid
Kan als term veel mee bedoeld worden.
Goede beoordeling noodzakelijk voor goede behandeling
Delier
Stoornissen in het bewustzijn
Verandering in de cognitieve functies, niet toegeschreven aan dementie.
(o.a. geheugen, oriëntatie, taal, waarneming)
Ontwikkeling in korte tijd, fluctuerend beloop
Bij onderzoek verdenking op etiologische factor
Delier observatiepunten
Prodromale verschijnselen
Waarneming
Bewustzijn en aandacht
Slaappatroon
Denken
Psychomotoriek
Oordeelsvermogen en begrip
Stemming
Geheugen
Neurologie
Oriëntatie
Overige
Delier in palliatieve fase
Veel voorkomend, vaak niet onderkend
Vaak ook stoornissen van stemming en affect
Vaak traumatische ervaring voor familie
Bij arts verwarring dat gedrag komt door pijn. Risico onnodig ophogen opoiden
Multifactorieel bepaald
Prognose slecht (gemiddeld 21 dagen bij vergevorderd stadium van kanker)
Delier in de terminale fase
Specifiek delier kort voor overlijden
Motorische onrust, myoclonus, schreeuwen, ernstige bewustzijnsstoornis
In terminale fase kan causale behandeling niet meer haalbaar zijn .
Terug naar de casus
Delier is pas laat herkend
Hierdoor behandelbare oorzaken niet gezocht.
– Verlaging morfinedosering
– intoxicatie door dehydratie
Geen juiste behandeling
– Benzodiazepine verergeren het delier
Epidemiologie delier bij kanker
Delier bij 25-45% bij opname in ziekenhuis of hospice
40-90% bij terminale patienten
– Meestal hypoactief delier
– 20% ernstige onrust
Herkenning in de praktijk
Symptomen niet altijd even goed herkenbaar
Expliciet vragen naar desoriëntatie en hallucinaties
Typen delier
Hypo-actief
Hyper-actief
Mengvormen
Pathofysiologie/etiologie delier
Uiting acute diffuse cerebrale ontregeling.
– Tekort acetylcholine, teveel aan dopamine
Altijd onderliggend somatisch lijden, soms reversibele
oorzaken in palliatieve fase
Atypische presentatie ziekten bij ouderen.
Risico delier verhoogd
Hoge leeftijd
Chronische endocriene afwijkingen
Eerder delirium
Neuro-degeneratieve ziekten
Cerebrale beschadiging
Urologische problematiek
Ondervoeding/ slechte algehele conditie
Operatie
Dementie
Infecties e.a metabole ontregeling
Psychiatrische voorgeschiedenis
Alcohol of drugs onthouding
Cardiovasculair lijden
Medicatie gebruik of onthouding
Sensorische deprivatie of overbelasting
Psychosociale stress
Zelfverwaarlozing
Omgevingsfactoren
Geneesmiddelen die delier uitlokken
Anticholinerge medicatie
(buscopan, oxybutine, amitriptyline, chloorpromazine)
Pijnstillers; morfinepreparaten, dipidolor, tramadol
Dopamine agonisten
Benzo’s
Corticosteroïden (meestal bij aanvang)
Digoxine
B-blokkers
Metoclopramide
Observatieschalen
CONFUSION ASSESSMENT METHOD-VRAGENLIJST (CAM)
(artsen)
DOS-schaal (Verpleging)
– Score 3 of hoger afwijkend
– Gebruiken als hulpmiddel bij diagnose
Lichamelijk onderzoek m.n. gericht op behandelbare
oorzaken van het delier
Tekenen van medicijnintoxicatie
– Pupillen, ademdepressie, obstipatie, urineretentie door
opoiden.
Onderzoek afhankelijk van conditie, levensverwachting
Minimaal onderzoek evt meer uitgebreid
Minimaal lichamelijk onderzoek
PTT, turgor en ademfrequentie
Pupilgrootte, conjunctivae, huid, lippen
Thoraxonderzoek
Blaaspercussie
RT op indicatie
Oriënterend neurologisch onderzoek
Aanvullend onderzoek
Op indicatie en afhankelijk van de omstandigheden
Bloed-, saturatie- en urineonderzoek. Beeldvormend rontgenonderzoek, LP
Differentiaal diagnose
Angst en radeloosheid
Depressie
Dementie
“Onrust” door volle blaas, obstipatie, pijn, dyspnoe.
Psychose
Behandeling delier in palliatieve fase
Delier is in principe reversibel
Zoek naar de oorzaak.
Niet alle oorzaken zijn behandelbaar
Er kunnen redenen zijn niet alle behandelbare oorzaken te behandelen.
Behandeling vele kleine oorzaken kunnen delier opklaren.
Behandeling delier in palliatieve fase
Algemene maatregelen
Symptomatisch, medicamenteus
Symptomatisch, gedragsmatig
Nazorg
Algemene maatregelen
Dagelijks patiënt zien
Regelmatig herevaluatie
Regelmatig herbeoordelen oorzaak
Beschermende maatregelen
Bewaken van intake en uitscheiding
Uitleg en ondersteuning naar familie
Speciale aandacht voor:
Medicamenten als oorzaak delier
– Mn opoiden bij verslechterende NF
Onttrekkingsverschijnselen
– BV staken van benzo’s, lithium, alcohol en nicotine.
Dehydratie
– Overweeg rehydratie als behandeling bij delier bij
uitblijven effect andere interventies
Beleid symptomatisch, medicamenteus (1)
Haloperidol
– 1-2dd 0,5-1mg p.o. of i.m. (Evt. hogere dosering bij
jong volwassen)
– Ernstig beeld en uitblijven gewenst effect Haldol om de
1 tot 2 uur aanpassen
– Contraindicatie: M.Parkinson
– Voordeel haloperidol: ook anti-emetisch
– N.B. ontstaan acathisie en EPS
Beleid symptomatisch, medicamenteus (2)
Als hevige onrust op voorgrond staat benzo’s samen
met haloperidol
Oxazepam
1-3 dd 5 –10 mg of
Lorazepam oraal, IM of IV 0.5 tot 2 mg per dag of
Clorazepinezuur eenmalig 10 mg IM
Midazolam als diepe sedatie wordt nagestreefd (s.c.)
Eventueel haloperidol icm diazemuls 5 mg IM te
Overwegen
Bij M.Parkinson aanpassing parkinsonmedicatie, evt
lage dosis Clozapine (start 6.5 tot 12.5 mg)
Niet medicamenteus
Verpleegkundige interventies
Overig
Voorlichting
Goede communicatie
Valkuilen bij delier
“Het gaat wel over”
“Hij is depressief en wil niets”
“Hij is dement”
“Als hij maar niet storend is”
Gokken op 1 etiologische factor
Onvoldoende zorg voor en uitleg aan familie
www.delirant.info
Acute verwardheid informatiefolder intranet DZ.
Vragen?
Casus 2, man, weduwnaar 83jaar. VG:
Hypertensie, nicotineabusus
Hartfalen op basis van langdurige hypertensie en een 2 tal eerdere
myocardinfarcten.
BPH
Pneumonie, gecompliceerde door delier
Nierfunctiestoornissen klaring van 30 ml/min
Lichte cognitieve stoornissen
Sinds 4 maanden: coloncarcinoom wil geen OK. Het is niet bekend of er uitzaaiingen
zijn.
Reden opname: Sinds paar dagen buikpijn, gewichtsverlies, zwakte en niet meer op
de benen kunnen staan. Nachtelijke hallucinaties en onrust met incontinentie van
urine.
Vraag van huisarts: is nog enige verbetering van kwaliteit van leven mogelijk?
Medicatie: Ascal, furosemide, Renitec, Paroxetine, detrusitol, metoprolol retard,
Sinds een paar dagen oxazepam a.n. MS-contin voor buikpijn.
Sociaal: weduwnaar, woont in aanleunwoning 2 kinderen komen dagelijks. 2 dd
thuiszorg.
Functioneel: Was redelijk zelfredzaam. Voorheen continent van urine en faeces
en beperkt buitenshuis mobiel met stok ( maximaal 200 m).
Lichamelijk onderzoek:
zieke man, mager, RR 105/60, pols 56/min. CVD niet verhoogd.
Longen: Basaal spoor crepiteren. Ademfrequentie 22/min. Cor:
syst. Souffle 3/6 PM apex. Abdo: bollig, spaarzame peristaltiek,
drukpijn in mn in onderbuik. RT: harde ontlasting in ampul. Extr:
atrofie, geen oedeem.
Psychiatrisch onderzoek
Hij is wat in de war, matige aandacht, reageert wel redelijk
adequaat op vragen. Geen motorische onrust. Hij is
gedesoriënteerd in tijd. Hij weet wel in het ziekenhuis te zijn
Lab: Hb 5.2, MCV 78. leuco’s 11.4, CRP 58, Na 124, K 4.8
Ureum 20,0 Kreat 186, gluc 8,0
- Maak een korte probleemlijst
- Wat te doen?
’s Nachts breekt deze man op zijn 2 persoonskamer de tent af,
hij is achterdochtig, zijn buurvrouw is doodsbang en hij heeft het
maar over chinezen op zijn kamer.
Wat zou je doen?
Depressie en palliatieve zorg
Somberheid als normale reactie versus depressie
Aanpassingsstoornis
Depressie
Somberheid als normale reactie
Wisselende momenten van somberheid en wanhoop
Niet alleszins bepalend in het leven
Binnen paar weken hervinden evenwicht
Aanpassingsstoornis
Emotionele en gedragssymptomen als reactie op herkenbare stressfactor. < 3
maanden.
Duidelijk lijden, beperking in sociaal functioneren.
Onvoldoende criteria depressie
Symptomen geen uiting rouwreactie
Niet langer dan 6 maanden na wegvallen stressfactor
Depressie DSM IV criteria
Depressieve stemming groot deel van de dag
Verminderde interesse
Gewichtsverlies
Slaapstoornissen
Agitatie of remming
Moeheid
Waan-schuldgevoelens
Concentratiestoornissen
Suïcide ideeën
Epidemiologie
Bij 15 %
Meer bij jongeren dan bij ouderen
Etiologie
Pijn
Eenzaamheid en gebrek aan steun
Eerdere major life events
Fysieke beperkingen
Onderliggend somatisch lijden
– Hersenmeta’s, HH tumoren, pancreascarcinoom
– Hypercalcemie, hypothyroidie, bijnierinsufficientie
– Cushing, mutilerende ingrepen, RT
– Medicatie zoals corticosteroiden, benzo’s
Diagnostiek
DSM-IV
Miskenning in diagnostiek en behandeling
Vraag of iemand somber is
Psychiater consulteren
DD
Door bijkomende ziekte of medicatie
Delier
Dementie
Beleid
Voorlichting
Communicatie
Ondersteuning en continuïteit van zorg
Niet medicamenteus
Emotionele interventies
– Peil de behoeftes van patient
– Niet iedere patient wil praten over acceptatie van het
naderende einde
Gedragsmatige/cognitieve aanpak
Sociale interventies
Medicamenteuze therapie
TCA (nortriptyline, amitriptyline)
SSRI’s (Citalopram, Paroxetine)
Mirtazipine
Methylfenidaat
Vragen?