Open brief aan de DSM

Forum
Open brief aan de DSM-5 Task Force
Wies Verheul*
Op 22 oktober 2011 hebben de Society for Humanistic Psychology en de American
Psychological Association een open brief geschreven aan de DSM-5 Task Force, waarin
zij hun zorg uiten over een aantal voorgestelde wijzigingen in de DSM-5. Deze brief, of
liever gezegd petitie, is te vinden op www.ipetitions.com/petition/dsm5 en is inmiddels
ondertekend door ruim 12.000 mensen. Omdat het hier gaat om een brief van onze
humanistische vakbroeders en -zusters in de Verenigde Staten geven wij, in aansluiting
op hetgeen eerder door Peter Hanneman is besproken, de inhoud van deze brief weer,
gevolgd door de reactie van de DSM-5 Task Force op deze brief d.d. 4 november 2011.
Deze is te vinden op de website www.dsm5.org.
De brief van de Society for Humanistic Psychology en de American
Psychological Association
Hoewel de opstellers van de brief waardering hebben voor de poging die wordt
ondernomen om tegemoet te komen aan de bezwaren die kleven aan de DSM-IV –
clinici klagen erover dat de bestaande DSM-IV-categorieën de klinische werkelijkheid
van hun patiënten niet goed vangen, onderzoekers zijn er sceptisch over of de DSMIV-categorieën wel een voldoende valide basis verschaffen voor onderzoek – is men
het op een aantal punten niet eens met de manier waarop men aan deze bezwaren
tegemoet wil komen.
De bezwaren richten zich om te beginnen op het voorstel de drempel om een dia­g­
nose te kunnen stellen te verlagen. Hiermee worden, zo stellen zij, medicalisering
en stigmatisatiering van voorbijgaande en zelfs normale verschijnselen in de hand
gewerkt en worden epidemieën van vals-positieven gecreëerd. In het bijzonder zijn
ze bezorgd over de voorgestelde veranderingen:
–– het opnemen van het attenuated psychosis syndrome (milde vorm van psychose):
het beschrijft algemeen voorkomende verschijnselen en heeft nagenoeg geen
enkele voorspellende waarde voor het ontwikkelen van een echte psychose;
–– het toelaten van het criterium rouw na het verlies van een dierbare bij de major
depressive disorder. Hiermee zou een normaal rouwproces dat bij het leven hoort
worden gepathologiseerd;
–– het verlagen van de criteria voor ADD, een diagnose die al onderhevig is aan inflatie;
*
Wies Verheul is klinisch psycholoog/ psychotherapeut en eindredacteur van dit tijdschrift.
Wies Verheul
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 50 2012/2
172
–– het verlagen van de criteria en duur van de klachten van de gegeneraliseerde
angststoornis.
Zij zijn bezorgd over het risico van misbruik van diagnostische labels bij met name
kwetsbare groepen, zoals jeugd en ouderen. Bij kinderen en adolescenten geldt dit voor
de diagnoses disruptive mood dysregulation disorder en het al eerder genoemde attenuated
psychosis syndrome, bij ouderen voor de diagnose mild neurocognitive disorder. Geen van
deze ‘stoornissen’ heeft volgens hen een solide basis in de onderzoeksliteratuur, maar
zou wel – zo stellen zij – kunnen leiden tot het voorschrijven van psychofarmaca
waarvan duidelijk is dat ze gevaarlijke bijwerkingen kunnen hebben.
Voorts doet de Task Force het voorstel om een van de criteria voor de definitie van
een psychische stoornis te wijzigen. Nu staat er dat noch deviant gedrag in politieke,
religieuze of seksuele zin, noch conflicten tussen een individu en de maatschappij
als een stoornis worden gezien, tenzij deze voortkomen uit een symptoom of dysfunctie bij het individu. Het voorstel is dit criterium te versoepelen: een stoornis mag
niet voornamelijk toegeschreven kunnen worden aan deviant gedrag of een conflict
tussen individu en maatschappij. Dit zou ruimte geven voor het labelen van sociaal
of politiek deviant gedrag als een stoornis.
De Society for Humanistic Psychology en de American Psychological Association
stellen verder perplex te staan over de voorgestelde wijzigingen wat betreft de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen; ze typeren het als ‘een complex en ideosyncratisch gecombineerd categoraal-dimensionaal systeem dat slechts losjes is
gefundeerd in onderzoek’. Ze zijn er buitengewoon bezorgd over, zeker omdat leden
van hun eigen werkgroep openlijk kritiek hebben geuit over de voorgestelde wijzigingen. Zo heeft Livesley de voorstellen gekarakteriseerd als ‘a disappointing and
confusing mixture of innovation and preservation of the status quo that is inconsistent, lacks coherence, is impractical, and, in places, is incompatible with empirical
facts’ (Livesley, 2010).
Daarnaast uiten zij hun bezorgdheid over de soms subtiele, maar wel duidelijk aanwezige verschuiving in het beschrijven van psychische stoornissen als een medischbiologische stoornis. Hoewel de vooruitgang die is geboekt in de neurowetenschappen, genetica en psychofysiologie het inzicht in het ontstaan van psychische stoornissen heeft verdiept, is er niet één biomarker gevonden waarmee een DSM-diagnose
met zekerheid gesteld zou kunnen worden. Zolang er geen overtuigend bewijs is,
heeft herdefiniëren van een psychische stoornis in medische termen, zo stellen zij,
wetenschappelijke, socio-economische en forensische gevolgen.
Zo zijn zij er verbaasd over dat bij de somatoforme stoornissen het begrip ‘onverklaarde lichamelijke klachten’ niet meer centraal staat. De werkgroep Somatoforme
Stoornissen stelt ‘(…) because of the implicit mind-body dualism and the unreliability of assessments of “medically unexplained symptoms”, these symptoms are no
longer emphasized as core features of many of these disorders’. De suggestie is dat
voor elke somatoforme stoornis een lichamelijke oorzaak is, al is die dan (nog) niet
gevonden. Tegelijkertijd wordt de nagebootste stoornis onder de vlag van een soma-
toforme stoornis geschoven (in de DSM-IV staat er bij de criteria voor een somataforme stoornis nog dat ‘de symptomen niet met opzet veroorzaakt of voorgewend
worden’). Het dualisme tussen lichaam en geest is, aldus de briefschrijvers, niet op te
lossen door eenzijdig te kiezen voor het lichaam.
Een ander voorbeeld van een verschuiving naar een medisch-biologische verklaring
van psychische stoornissen is het onderbrengen van ADHD onder het hoofd neurodevelopmental disorders, een nieuwe categorie in de DSM-5. Hiermee lijkt het a-theoretische uitgangspunt van de DSM van de afgelopen dertig jaar te verschuiven en wordt
er meer dan voorheen een biomedisch verklaringsmodel binnengehaald.
De brief besluit met het aanhalen en onderschrijven van uitspraken die de British
Psychological Society en Allen Frances, voorzitter van de werkgroep die DSM-IV
heeft opgesteld, eerder in 2011 hebben gedaan.
Literatuur
Livesley, W.J. (2010). Confusion and incoherence in the classification of Personality Disorder:
Commentary on the preliminary proposals for DSM-5. Psychological Injury and Law, 3, 304-313.
www.dsm5.org.
www.ipetitions.com/petition/dsm5.
173
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 50 2012/2
In de reactie van de American Psychiatric Association van 4 november 2011 op deze
open brief wordt benadrukt dat het een voorlopige versie van DSM-5 betreft en dat
de definitieve versie pas wordt vastgesteld nadat er kennis is genomen van het vele
commentaar, zowel van buiten de DSM-5 Task Force als intern en er diverse trials
in het veld zijn uitgevoerd. Het is niet eerder voorgekomen bij eerdere versies van
de DSM, aldus de Task Force, dat een zo uitvoerige procedure doorlopen werd. Voor
de nieuwe in te voeren diagnoses en de gewijzigde diagnoses die in de open brief
worden genoemd geldt dat ze op betrouwbaarheid en klinische toepasbaarheid
worden onderzocht in een veldonderzoek waarbij elf academische centra betrokken
zijn en in totaal tweeduizend patiënten.
Wat betreft de definitie van psychische stoornissen is de voorgestelde voorlopige
versie losgelaten en wordt door de American Psychiatric Association benadrukt dat
de DSM-5 Task Force niet de intentie heeft het belang van omgevings- en culturele
factoren bij het ontstaan van psychische stoornissen te verwaarlozen, zoals blijkt
uit het instellen van een werkgroep die belast is met het beschrijven van cultureelspecifieke expressies van individuele diagnoses. Daarnaast geven zij aan de inbreng
van psychologen te waarborgen: naast psychiaters worden psychologen, maatschappelijk werkenden, psychiatrisch verpleegkundigen, relatie- en gezinstherapeuten en
counselors bij het veldonderzoek betrokken, aldus de Task Force DSM-5.
Men wordt uitgenodigd de website van de DSM-5 te blijven bezoeken waar de wijzigingen en de rationale achter de voorgestelde wijzigingen te vinden zijn. De website
zal dit jaar voor een laatste keer worden opengesteld voor commentaar van buiten.
Forum
De reactie van de Task Force DSM-5 van de American Psychiatric
Association