Het reservoir van EBOLA virus

Reizigersziekten
Koorts na terugkeer
uit de tropen
Wat is onzin?
A. malaria tropica veroorzaakt door Plasmodium
falciparum kent meestal geen typisch koortspatroon
door asynchrone rijping van de parasieten
B. malaria diagnostiek dient plaats te vinden tijdens of
vlak na een koortspiek
C. een ogenschijnlijk gezonde patiënt met malaria tropica
kan binnen enkele uren overlijden
D. malaria tropica kun je ook oplopen in Nederland
Wat is onzin?
A. malaria tropica veroorzaakt door Plasmodium
falciparum kent meestal geen typisch koortspatroon
door asynchrone rijping van de parasieten
B. malaria diagnostiek dient plaats te vinden tijdens of
vlak na een koortspiek
C. een ogenschijnlijk gezonde patiënt met malaria tropica
kan binnen enkele uren overlijden
D. malaria tropica kun je ook oplopen in Nederland
Een patiënt die in het verleden dengue heeft
doorgemaakt wil opnieuw naar de tropen maar
maakt zich zorgen omdat er bij herinfectie een
grotere kans bestaat op dengue hemorragische
koorts/dengue shock syndroom. Wat is uw
advies?
A. muggenwerende maatregelen
van zonsondergang tot zonsopgang
B. chemoprofylaxe
C. negatief reisadvies
D. muggenwerende maatregelen
van zonsopgang tot zonsondergang
Een patiënt die in het verleden dengue heeft
doorgemaakt wil opnieuw naar de tropen maar
maakt zich zorgen omdat er bij herinfectie een
grotere kans bestaat op dengue hemorragische
koorts/dengue shock syndroom. Wat is uw
advies?
A. muggenwerende maatregelen
van zonsondergang tot zonsopgang
B. chemoprofylaxe
C. negatief reisadvies
D. muggenwerende maatregelen
van zonsopgang tot zonsondergang
De verwekker van dengue is een van de vier types
denguevirus (type 1-4).
Alle vier de types kunnen dengue, dengue hemorragische
koorts en dengue shock syndroom veroorzaken.
Na infectie ontstaat homotypische immuniteit met
onvolledige kruisbescherming. Bij herinfectie door een
ander type denguevirus ontstaat ‘immune enhancement’
leidend tot een verhoogde kans op een ernstig beloop.
Het reservoir van denguevirus
is de overdag actieve mug
Aedes aegypti
Batman keert met koorts terug van zijn Batcave
buitenverblijf in de tropen en meldt zich op uw
spreekuur. Welk van de onderstaande
aandoeningen is het MINST waarschijnlijk gezien
zijn vakantieverblijf?
A. SARS
B. histoplasmosis
C. ebola hemorragische koorts
D. melioidosis
Batman keert met koorts terug van zijn Batcave
buitenverblijf in de tropen en meldt zich op uw
spreekuur. Welk van de onderstaande
aandoeningen is het MINST waarschijnlijk gezien
zijn vakantieverblijf?
A. SARS
B. histoplasmosis
C. ebola hemorragische koorts
D. melioidosis
Welke verwekker is epidemiologisch het MINST
waarschijnlijk als oorzaak van koorts na
terugkeer uit de tropen?
A. dengue
B. mononucleosis (EBV/CMV)
C. malaria
D. Salmonella typhi/paratyphi
Welke verwekker is epidemiologisch het MINST
waarschijnlijk als oorzaak van koorts na
terugkeer uit de tropen?
A. dengue
B. mononucleosis (EBV/CMV)
C. malaria
D. Salmonella typhi/paratyphi
Een zeer onfortuinlijke busreis …
Een man reist in Zuid-Afrika met de bus van Kaapstad
naar Johannesburg. Zijn achterbuurman zit veel te
hoesten waardoor hij slecht slaapt tijdens de lange reis.
Daardoor merkt hij wel op dat hij na zonsondergang
gestoken wordt door een gestreepte mug. Bijna dommelt
hij in slaap tot hij plotseling geprikt wordt door de
insulinenaald van de Afrikaanse dame naast hem, die
door een hobbel in de weg uitschiet na de toediening.
Tot overmaat van ramp vliegt er bij het uitstappen een
vleermuis tegen hem aan die hem krabt.
Op welke ziekte heeft hij het meeste kans na deze
reis?
A. rabies
B. HIV/AIDS
C. malaria
D. tuberculose
Op welke ziekte heeft hij het meeste kans na deze
reis?
A. rabies
zeer weinig besmette vleermuizen in
Zuid-Afrika; vrijwel geen casuïstiek
B. HIV/AIDS
hoewel ±25% vrouwen is besmet,
zeer laag risico insulinenaald
C. malaria
komt niet voor in dit deel van ZuidAfrika; alleen in uiterste noorden
D. tuberculose
1 op 100 inwoners actieve ziekte,
kans op overdracht in kleine ruimte
zo’n 8%
Huidaandoeningen
na terugkeer uit de
tropen
Wat zijn de meest voorkomende
huidaandoeningen bij reizigers,
die na terugkeer uit de tropen
medische zorg vragen?
Huidaandoeningen bij reizigers, die na terugkeer medische
zorg vragen.
Aandoening
Cutane larva migrans
Insectenbeet
Huid abces
Geinfecteerde insecten beet
Allergische rash
Hondenbeet
Oppervlakkige schimmel infectie
Dengue
Leishmaniasis
Myiasis
% van alle dermatologische
diagnoses
9,8
8,2
7,7
6,8
5,5
4,3
4,0
3,4
3,3
2,7
Lederman et al ER, Int J Infect Dis. 2008;12(6):593–602.
Bacterieel huidinfect / ulcus
Abces, ulceratie, lymfangitis
Streptokokok groep A, Staphylococcus aureus (MRSA)
en multiresistente gram negatieve staven
Myiasis
Pustel waarin levende larve vlieg,
centraal een gaatje waardoor de larve ademt.
Afsluiten opening met creme met salicylzuur leidt tot spontane eruptie
African tumbu fly (Cordylobia anthropophaga) of Latin American bot fly (Dermatobia hominis).
Cutane leishmaniasis
Latijns Amerika, Mediteranee,
Midden Oostenen Afrika. Culex
Infecties met water geassocieerd
Vibrio vulnificus (ernstige necrotiserende infecties)
M. marinum solitaire indolente nodulaire leasies
Pseudomonas aeruginosa folliculitis door hot tub, spa
en zwembaden
Myiasis
Pustel waarin levende larve vlieg,
centraal een gaatje waardoor de larve ademt.
Afsluiten opening met creme met salicylzuur leidt tot spontane eruptie
African tumbu fly (Cordylobia anthropophaga) of Latin American bot fly (Dermatobia hominis).
Eieren van deze vliegen kruipen in de huid.
Vliegen laten soms eieren achter op drogende was
Strijken van was is effectief
?
Creeping eruption of Cutane larva migrans
Infectie mens via
Ontlasting van besmette hond (honden mijnworm eieren )
In het zand groeien groeien eieren uit tot larven (2 weken )
Larve dringt door de huid mens niet door de basale membraam
Voorkeurs locatie: Voeten, handen en billen
Stranden Afrika, Azië, Zuid-amerika, Caraibisch gebied
Behandeling;
Albendazol of Ivermectine, anti-jeuk creme
Preventie; Schoenen dragen; Honden weg van strand
Ancylostoma caninum: Australia.
Ancylostoma braziliense: Zuiden USA, Centraal/Zuid Amerika Caribbean
Culex
Zandvlieg
Anophiles
Aedes
Welk ziekte ?
West Nile
Malaria
Culex
Zandvlieg
Anophiles
Aedes
Welk ziekte ?
Dengue / Chikungunja
Leishmaniasis
Luis
Wants
Black Fly
?????
Febris recurrens
Luis
Wants
Black Fly
Rivier blindheid
Ziekte van Chagas
Tse-Tse vlieg
Teken
????????
Slaapziekte
Rickettsia
Tse-Tse vlieg
Teken
Anophilus
Aedes
Culex
Zandvlieg
Tse-Tse vlieg
Luis
Vlo
Wants
Teken
Black Fly
Malaria
Dengue / Chikugunya fever
West Nile
Leishmaniasis ( cutaan/visceraal)
Slaapziekte
Rickettsia en Febris recurrens
Pest
Ziekte van Chagas
Rickettsia, Lyme en FSME
Rivier blindheid (Onchorcerciasis)
???
Persisterende insecten beet
Papels (groepsgewijs of lineair), rood met centrale opheldering
Allergische reactie op insectenbeet (anticoagulans) roodheid/bulla
met perivasculair lymfocytair infiltraat (weken maanden)
Soms met reactivatie bij nieuwe beet op andere plek
Dus soms jaarlijks seizoensgebonden reactivatie
Kan tot twee tot drie jaar aanhouden
Uitdoving door Tolerantie
MERS-CoV
Welk dier lijkt een rol te spelen in de transmissie
van MERS-CoV op mensen?
A. varken
B. dromedaris
C. beer
D. gans
Welk dier lijkt een rol te spelen in de transmissie
van MERS-CoV op mensen?
A. varken
B. dromedaris
C. beer
D. gans
Welke infectie heeft de laagste overall
mortaliteit?
A. ebola
B. MERS-CoV
C. rabies
D. SARS
Welke infectie heeft de laagste overall
mortaliteit?
A. ebola
50 tot 90%
B. MERS-CoV
circa 30%
C. rabies
vrijwel 100%
D. SARS
9-12% (65+ > 50%)
MERS-CoV
Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus
ontdekt april 2012
2003-2004
MERS-CoV
• kliniek
- acuut ontstane ziekte
- acute respiratory distress syndroom
koorts, hoesten, dyspneu, pneumonie
- diarree, misselijkheid, braken
• mortaliteit 30% - met name bij comorbitiditeit
• milde en asymptomatische infecties ook
beschreven
MERS-CoV
• transmissie naar mensen
dromedarissen centrale rol
exacte transmissieroute nog onduidelijk
- inademing van besmette lucht
- direct contact
- consumptie rauwe melk
• overdracht van mens-op-mens vindt sporadisch plaats,
meestal binnen het ziekenhuis en leidt dan vaker tot een
minder ernstig ziektebeeld
• incubatietijd secundaire gevallen 5 dagen (range 2-13)
MERS-CoV
• oorspronkelijk reservoir
MERS-CoV
• behandeling
- geen specifieke behandeling
- ondersteunend
MERS-CoV
• casusdefinitie
Casusdefinitie MERS-CoV
Verdachte casus
Ieder individu met ernstige acute respiratoire infectie met:
koorts (≥380C) én symptomen zoals hoesten
EN
een infiltraat op een röntgenfoto van de longen, of ARDS
EN IN COMBINATIE MET:
Verblijf in een gebied waar infectie met MERS-CoV opgelopen kan zijn, gedurende 14
dagen voor de aanvang van de symptomen
OF
Persoon die de afgelopen 14 dagen voor aanvang van de klachten contact heeft gehad met
een bevestigde MERS-CoV casus met klinische verschijnselen.
OF
Onderdeel van een cluster van twee of meer epidemiologisch verwante gevallen met
onbekende verwekker binnen een periode van twee weken met een noodzaak tot opname
in een ICU, ongeacht reisgeschiedenis.
Ebola
Haemorrhagische Koorts virussen
Filoviruses
Ebola en Marburgvirus
bij mensen en apen (geen vector) van mens op mens
Centraal Afrika (vleermuizen ?)
Arenaviruses
Lymphocytic choriomeningitis virus (muizen - Europa en Amerika)
Afrikaanse en Zuid-Amerikaanse arenavirussen (knaagdieren)
Lassa virus (knaagdieren) (West Afrika)
Bunyaviridae
Hantaanvirus (muizen - Nederland Hepatorenaal syndroom)
Sin Nombre Virus (muizen – Hanta - pulmonairy syndrome 1994)
Rift Valley Virus (muskieten) Kenia 1998
Crimean Congo Hemorrhagic Fever Virus (teek)
Marburg and Ebolavirus
Virusvorm filamentues
Bijzonder virulent
Ziektebeelden niet van elkaar te onderscheiden
Marburgvirus in 1967 ontdekt
Bij medewerkers van Behringwerke (Marburg / Frankfurt /
Belgrado) Bij bereiding Poliovaccin met apen
31 slachtoffers (CFR 23%)
Ebolavirus in 1976 ontdekt (4 virus typen)
bij een epidemie in Zaire (Belgische non)
280 slachtoffers (sept – nov) (CFR 88%)
Huidige naam Zaire Ebolavirus (zijrivier van de Congo)
Location
Year
Virus/
Cases
Subtype
(Mortality)
Kikwit, Zaire
1995
Ebola/Zaire
315 (77%)
Mayibout/Gabón
1996
Ebola/Zaire
37 (57%)
Boue/Gabón
1996
Ebola/Zaire
60 (75%)
Johannesburg
1996
Ebola/Zaire
2 (50%)
USA
1996
Ebola/Reston
0 (0%)
Philippines
1996
Ebola/Reston
0 (0%)
Gulu, Masindi, Uganda
2000
Ebola/Sudan
425 (53%)
Congo
2001
Ebola/Sudan
58
2001- 2002 (march) Ebola/Sudan
65
Gabón
Congo
2003
Ebola/Sudan
143/128 (90%)
Sudan
2004
Ebola/Sudan
17 (41%)
Congo
2007
Ebola/Sudan
264/187 (71%)
Uganda
2007/8
Ebola/Bundib
149/37 (25%)
Sierra leone, Liberia
2014
Ebola
964/603 (63%)
Het reservoir van EBOLA virus
Het reservoir van ebola virus is onbekend. Bossen van Afrika en het westen van de
Pacific.
Niet-humane primaten zijn de bron.
Ebola virus is aangetoond in karkassen van chimpansees (Côte-d’Ivoire en de
Republic of the Congo), gorillas (Gabon en the Republic of the Congo) en duikers
(the Republic of the Congo).
Vleermuizen, die experimenteel besmet zijn met ebola virus sterven niet.
Vleermuizen spelen een rol bij de circulatie van het virus in de tropishce
regenwouden
RNA sequences as well as
antibodies to Ebola and Marburg
virus detected in bats
Fruit bats as
reservoirs of ebola
virus. Leroy et al.
Nature
2005;438:576-576
Marburg virus
infection detected in a
Common African Bat.
Towner et al. Plos
One 2007;8:e764
Overdracht Ebola virus
Via contact, excreta, lichaamsvloeistoffen van besmette personen
- met name naar gezondheidswerkers die zonder preventieve
maatregelen voor Ebola patienten zorgen
- contact met overledenen bij begrafenisrituelen
- contact met besmette chimpansees, gorilla's, synomolgus monkeys
en antilopen (dood en levend)
Ebola virus verdwijnt uit bloed na verdwijnen symptomen
Ebola virus wordt tot 2 maanden na ziekte uitgescheiden via semen
Incubatie periode: 2 to 21 dagen
Symptomen van Ebola Haemorrhagische Koorts
Koorts, spierpijn, hoofdpijn en keelpijn
Overgeven diarree
Rash met vervellingen ( dag 5)
Lever en nierfunctie stoornissen
Inwendige en uitwendige bloedingen ( petechiae en gastrointestinale bloedingen )
Korte ziektebeloop is geassocieerd met fatale afloop
Laag leucocyten getal, lage thrombo’s, verhoogde leverenzymen
Overlijden tussen dag 6 en 16 na begin ziekte.
Lethaliteit tussen 30 and 90% ( verschilt per virus 4 typen)
Fatale infectie gaat gepaard met hoge viraemie
Diagnostiek
Gespecialiseerd laboratorium,
Besmette monsters vormen een extreem besmettingsrisico (BSL-4).
Antistof test ( Elisa / IFA IgM/G),
Antigeen test
virus isolatie in celkweek.
PCR
Nieuwe ontwikkelingen
Sneltesten in urine en speeksel
Testen met een inactivatie stap waardoor monster niet meer besmettelijk is
Therapie and vaccin
Intensieve medische ondersteuning
Geen specfieke behandeling of vaccin
Hyper-immune sera niet beschermend
Outbreak management
Respons teams hebben een moeilijke en gevaarlijke taak
Communicatie experts / sociale wetenschappers
Lokale betrokkenheid
Patiënten zijn bang voor opname
Medewerkers responsteam gedood
Geen traditionele begrafenis rituelen
Een belast koloniaal verleden
Bestrijding
Traceren en isoleren van verdachte cases
Strikte isolatie maatregelen bij verpleging en diagnostische handelingen
Strikte procedures bij contsct met bleod en excreta
Goede instructies ziekenhuis medewerkers\
Handzame persoonsgebonden beschermingsmiddelen
Schorten, handschoenen, maskers en brillen
Yambio county, Zuid Sudaan, mei 2004,
verdenking outbreak hemorrhagische koorts.
WHO respons netwerk in actie, repons team op locatie,
diagnose bevestigd, Kemri Nairobi en CDC. (Ebola)
WHO-coordinatie team met lokale overheden, Unicef en Yambio
ziekenhuisstaf en NGO’s.
opzetten isolatiezaal
met behulp van artsen zonder grenzen
totaal 25 personen behandeld
17 bevestigde gevallen
7 overleden
15 personen medische staf
afzetting voor bezoek (veilige afstand)
Afname voor bloed onderzoek
desinfectie met bleekmiddel bij overlijden
afbranden van afvalput voor niet
steriliseerbare materialen
voorlichting bevolking ( simmultaan)
case finding etc
risico-reductie (geen vergaderingen etc)
voorlichting jagers
einde outbreak
voorbereiding begrafenis overledenen
Eigenschappen BSL4 lab
Veilige laboratorium omgeving voor het werken met hoog-risico biologische agentia
Werkmethoden met veiligheidskabinet enb leefluchtpakken
Procedures wat te doen in het geval van een calamiteit (brand, medisch, spil, etc)
Kritische onderdelen dubbel uitgevoerd – back up systemen
Besmette lucht blijft binnen: onderdruk, toegangssluizen; het lab is gasdicht
Lucht naar buiten: wordt dubbel gefiltreerd door HEPA filters
Al het vloeibare afval wordt geïnactiveerd door verhitting (kill-tank)
Al het vast afval wordt geïnactiveerd door verhitting (autoclaaf)
Labwerkers in leefluchtpakken worden geheel ontsmet na werkzaamheden
De labruimtes worden regelmatig uitgegast met gasvormige waterstofperoxide (VHP)
Personnel flow in BSL-4 labs
access
control
secure
corridor
remove
street
clothes
locker
Put on scrubs
Remove scrubs
Shower on exit
shower change
Test and
put on sut
pass
through
shower to
BSL-4
Lab work
Remove sut
sut room
chemical
decontamination
shower
BSL-4 laboratory
Labwerkers in leefluchtpakken in het BSL4 lab
2010
Extra Geïsoleerde Onderzoeksruimte
High Containment Facility with BSL3 and BSL4 labs