Komt een patiënt in het UMC Groningen…

Ebola voorbereidingskoorts in Twente
Felix Geeraedts
Arts-microbioloog
In West-Afrika is een uitbraak van het Ebola virus gaande van ongekende omvang. Hierbij zijn
sinds december 2013 tot op de dag van schrijven 22.495 mensen besmet geraakt, waarvan
8981 zijn overleden (WHO, 4 februari 2015). Hoewel het aantal nieuwe gevallen sinds begin dit
jaar afnam, werd recentelijk weer een toename gemeld en is de uitbraak nog niet onder
controle. Het Ebola virus veroorzaakt een in veel gevallen dodelijke hemorragische koorts
waartegen medicijnen nog in een experimenteel stadium van ontwikkeling verkeren. Ook
vaccins
zijn
nog
niet
voorradig.
In
augustus
2014
bestempelde
de
Wereldgezondheidsorganisatie de uitbraak als een noodsituatie op gezondheidsgebied van
internationaal belang. Internationale hulp aan West Afrika is inmiddels op gang gekomen.
Daarnaast nemen landen maatregelen om mogelijke verspreiding van Ebola buiten Afrika tegen
te gaan. Beperkte transmissie van Ebola in oktober 2014 in Spanje en Amerika, rond gevallen
van importziekte, maakt duidelijk dat deze dreiging reëel is. In Nederland is het beleid gericht
op het zo vroeg mogelijk signaleren van verdachte casus uit de endemische gebieden, gevolgd
door opname in een van de academische centra. Het is daarbij niet denkbeeldig dat een
verdachte casus zich initieel aandient bij een huisarts(post) of
een van de perifere
ziekenhuizen in de regio Twente.
Het Ebola virus werd ontdekt in 1976 als de verwekker van een uitbraak van mens op mens
overdraagbare hemorragische koorts in het plaatsje Yambucu, in het voormalige Zaïre. De case
fatality rate (CFR) bij die uitbraak was extreem hoog; 88% van de geïnfecteerden overleed. Om
stigmatiseren te voorkomen, hebben de ontdekkers het virus uiteindelijk niet naar het plaatsje maar
naar een nabije rivier, de Ebola rivier, vernoemd. Sindsdien zijn er meer dan 20 uitbraken met
Ebolavirus geweest in met name Centraal Afrika, met een CFR wisselend van 25% tot 90% afhankelijk
van de Ebolavirussoort dat de uitbraak veroorzaakte.
Mens op mens verspreiding vindt plaats via direct contact met bloed en excreta van een Ebola
patiënt, zoals urine, zweet, speeksel, traanvocht, sperma, braaksel en ontlasting. Mensen zijn
infectieus vanaf het moment dat zij symptomen hebben. De kans op overdracht voordat men
symptomen ontwikkelt wordt verwaarloosbaar klein geacht. Het ziektebeeld begint na een incubatietijd
van 2-21 dagen meestal met griepachtige verschijnselen, zoals koorts, spierpijn, malaise, gevolgd
door diarree, braken en spontane bloedingen. Overlijden is het gevolg van multi-orgaanfalen en
ernstige complicaties van bloedingen, zoals shock. Ook na de dood blijven de lichamen infectieus.
Vermoedelijk zijn vleermuizen de natuurlijke gastheer van het Ebola virus. Deze kunnen
mensen besmetten, indirect via hun ontlasting dat in aanraking komt met voedsel van de mens, of
direct doordat mensen vleermuizen eten. Ook secundair geïnfecteerde dieren zoals herten en
mensapen kunnen door consumptie daarvan (bushmeat) tot infectie van de mens leiden. Na een
dergelijke zoönotische transmissie kan het virus zich verder van mens op mens verspreiden. Hoe de
index casus van de huidige epidemie in West-Afrika geïnfecteerd is geraakt is niet duidelijk. Wel is
duidelijk dat de eerste infectie begonnen is in Nigeria in december 2013 en het virus zich daarna van
mens op mens verspreid heeft over meerdere landen in West Afrika.
Er zijn geen aanwijzingen dat het virus zich via de lucht verspreidt, zoals het influenza virus,
waardoor het in principe mogelijk is een uitbraak met enkel preventieve controlemaatregelen in te
dammen. Patiënten worden hierbij geïsoleerd en contacten worden opgespoord en 21 dagen
geobserveerd. Zodra deze contacten symptomen vertonen worden zij snel geïsoleerd en wordt
diagnostiek naar Ebolavirus en eventuele andere potentiele verwekkers zoals malaria uitgevoerd. Als
zij Ebola blijken te hebben worden ook hun contacten opgespoord, etc. Overleden patiënten moeten
op een voor de omgeving veilige manier begraven worden. Tot nu toe is het met deze aanpak steeds
gelukt om uitbraken van Ebolavirus te stoppen, en het aantal slachtoffers relatief laag te houden. Bij
eerdere epidemieën in Centraal Afrika varieerden de aantallen geïnfecteerde personen per uitbraak
tussen 1 en 415.
Op een enkel geval in Ivoorkust in 1994 na, kwam Ebola niet eerder voor in West Afrika.
Onvoldoende controlemaatregelen en populatie specifieke factoren, zoals hoogfrequent reisverkeer in
en uit dichtbevolkt gebied, kunnen bijgedragen hebben aan de huidige uitbraak. Het virus zelf lijkt zich
echter op dezelfde manier te gedragen als bij de kleinere uitbraken in afgelegen gebieden in Centraal
Afrika. Dat de introductie van het virus in een miljoenenstad als Lagos maar tot een beperkt aantal
gevallen heeft geleid, heeft te maken met de snelheid van invoering van rigoureuze controle
maatregelen. Verder zijn in West Afrika begrafenisrituelen gangbaar waarbij aanraking van de
overledene een belangrijk onderdeel is, wat de bestrijding van het virus gecompliceerd maakt.
De landen in West Afrika die het hardst getroffen zijn en waar intensieve transmissie
aanhoudend plaatsvindt zijn Sierra Leone, Liberia en Guinea (zie inzet 1). Vanuit deze landen hebben
zich importgevallen voorgedaan in Senegal, Nigeria, Mali, Spanje, de Verenigde Staten en Engeland.
In Nigeria en Mali heeft ook op beperkte schaal transmissie plaatsgevonden, maar deze landen zijn
inmiddels door de autoriteiten vrij verklaard van Ebola.
Buiten Afrika heeft naar aanleiding van de huidige uitbraak beperkte transmissie van Ebola
virus plaatsgevonden in Spanje (1 geval) en de Verenigde Staten (2 gevallen). In beide landen betrof
het verpleegkundig personeel dat het Ebola virus opliep na verzorging van een patiënt, die vanwege
een Ebola virus infectie was gerepatrieerd, of bij wie de ziekte in het thuisland werd gediagnosticeerd.
Om de kans op een dergelijke transmissie van Ebola in Nederland zo klein mogelijk te houden is het
beleid om aan de hand van een casus definitie (zie inzet 2) een van Ebola verdachte patiënt in een
vroeg stadium te signaleren en direct op te nemen in van de academische centra. Als de patiënt
vervolgens positief wordt getest wordt deze overgebracht naar een van de gespecialiseerde
behandelcentra in Nederland (zie ook inzet 3).
Echter, voordat de van Ebola verdachte patiënt ‘veilig en wel’ in het Academisch centrum is, is
er is een reële kans dat de patiënt zich initieel aangediend heeft bij of een huisarts, de huisartspost of
de spoedopvang van een perifeer ziekenhuis. Deze worden geconfronteerd met een de risico’s van
transmissie van dit potentieel dodelijk virus voor zichzelf en hun omgeving. De laatste maanden is dan
ook hard gewerkt aan protocollen die tot in het detail de triage, opvang en transport van Ebola
verdachte patiënten moeten regelen. Zo hebben het ZGT, MST en SKB in samenwerkingsverband
hun eigen protocollen ontwikkeld, aan de hand van het protocol van UMC Groningen.
Er is geen standaard landelijk protocol dat in alle details voorziet voor alle ziekenhuizen, en
die details zijn in de praktijk juist erg belangrijk; “wat dit betreft hebben we hebben het idee dat
iedereen in Nederland zelfstandig het wiel opnieuw uit aan het vinden is”, zegt Rob Klont, artsmicrobioloog in het Medisch Spectrum Twente (MST). Als medisch manager infectiepreventie voor
het MST is hij nauw betrokken bij het opstellen van de protocollen en het regionaal afstemmen
hiervan met collegae artsen-microbioloog van ZGT, SKB en de GGD, en voorbereiden van het
medisch personeel door de medewerkers van de Infectiepreventie.
“Omdat we helemaal geen ervaring met Ebola hebben, blijft het een levend document, dat
steeds wordt bijgeschaafd”, zegt Rebecca te Riet, deskundige infectiepreventie en auteur van het
ZGT protocol. Inmiddels zijn er al meerdere verbeterde versies van het Ebola protocol in de
verschillende ziekenhuizen gelanceerd. Het begint met een triage op de SEH, waarbij anamnestisch
een verblijf in een endemisch gebied de trigger is om de patiënt te isoleren alvorens verdere triage uit
te voeren. Voldoet de patiënt aan de casusdefinitie (zie inzet 2) dan wordt de isolatie procedure
opgeschaald, en wordt transport naar het UMCG geregeld. Intussen wordt er aan medisch handelen
hooguit een infuus geplaatst voor vochtregulatie en toediening van antibiotica. Tevens krijgt de patiënt
anti-malaria medicatie. Het is namelijk niet bewezen dat de patiënt Ebola heeft, die diagnostiek wordt
pas verricht als de patiënt in het academisch centrum is. Er wordt sowieso geen materiaal afgenomen
voor diagnostiek. Zo wordt de kans op transmissie geminimaliseerd.
Landelijk worden wel protocollen en kennis uitgewisseld tussen de ziekenhuizen en vinden er
regionale overleggen plaats. In november jl. is er door de GGD een bijeenkomst georganiseerd voor
alle partners in de zorgketen in de regio Twente om hun beleid ten aanzien van de opvang van
patiënten met een verdenking op Ebolavirus infectie op elkaar af te stemmen (Zie voor het verslag
inzet 3). ”Wij hopen van harte dat we nooit met een verdachte patiënt te maken krijgen. Indien dit wel
het geval is, zijn we nu in ieder geval een stukje dichterbij het adequaat afhandelen van een melding!”,
aldus Karlijn Kampman, arts infectieziektebestrijding GGD Twente.
Hoewel de kans klein is dat een geval van verdenking op Ebola of een andere virale
hemorragische koorts zich voordoet en er onverhoopt toch materiaal voor routine diagnostiek, zoals
bloedkweken, is afgenomen, houdt men bij LabMicTA hier wel rekening mee. Dit materiaal zou
potentieel infectieus zijn met een risico op transmissie van het virus. Hierbij is de directe veiligheid van
het laboratorium personeel in het geding. “Het scenario lijkt reëel”, weet Karel Nolsen,
veiligheidsfunctionaris. Bij de twee laatste in Nederland gediagnostiseerde gevallen van virale
hemorragische koorts in Nederland met Lassa virus (2002) en Marburg virus (2008) was er al routine
diagnostiek ingezet voordat de diagnose virale hemorragische koorts gesteld werd. Daarnaast is niet
bewezen dat het triage systeem opgezet voor de huidige Ebola crisis waterdicht is. Het stellen van de
waarschijnlijkheidsdiagnose volgens de casus definitie berust voor een groot deel op een betrouwbare
anamnese. Daarom wordt er ook gewerkt aan een laboratoriumprotocol, hoe veilig om te gaan met
materialen bij een onverwachte verdenking op Ebolavirus.
Naast het nemen van maatregelen in eigen land om mogelijke import gevallen te signaleren,
op te vangen en te behandelen, en transmissie te voorkomen, is men in Nederland ook actief in de
getroffen gebieden in West Afrika. Zo levert Nederland in VN verband hulp in de vorm van mobiele
laboratoria inclusief de bemanning die daar ter plekke de diagnostiek van Ebola virus infecties kunnen
verrichten. Deze laboratoria zijn ingericht door medewerkers van de virologie afdeling van het
Erasmus MC, die ook de laboranten traint voor deze missie. De hele operatie geschiedt onder toezicht
van de WHO. De missie zal bijdragen aan de individuele patiëntenzorg maar ook aan de bestrijding
van de uitbraak. Dit is dus een belangrijke taak, want de epidemie is pas over als de laatste persoon
met Ebola is opgespoord en geïsoleerd.
Bronnen:
http://www.who.int/csr/disease/ebola/situation-reports/en/
http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI
_richtlijnen/LCI_richtlijn_Virale_hemorragische_koorts_Filovirussen_ebola_marburg
WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa--the first 9 months of the epidemic
and forward projections. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1481-95. doi: 10.1056/NEJMoa1411100.
Epub 2014 Sep 22.
Goeijenbier M1, van Kampen JJ, Reusken CB, Koopmans MP, van Gorp EC. Ebola virus disease: a
review on epidemiology, symptoms, treatment and pathogenesis. Neth J Med. 2014 Nov;72(9):442-8.
Bron:CDC
Inzet 1:
Inzet 2:
Vermoedelijke Ebola casus:
Een persoon die aan de klinische-, en epidemiologische, en hoog risicoblootstellings-criteria voldoet.
Klinische criteria:
koorts≥ 38.6 oC
EN/OF
Ten minste één van de volgende symptomen:
• ernstige hoofdpijn
• braken, diarree, buikpijn
• onverklaarde spontane bloedingen
• multi-orgaanfalen
OF
Een persoon die plotseling en zonder verklaarbare reden is overleden
Epidemiologische criteria:
In de 21 dagen vóór de eerste ziektedag:
• in een ebola-endemisch gebied verbleven
OF
• contact gehad met een waarschijnlijke of bevestigde ebolapatiënt
Criteria hoog-risicoblootstelling:
Ten minste één van de volgende:
•
nauw contact (bijvoorbeeld afstand < 1 meter) zonder adequate persoonlijke
beschermingsmaatregelen (inclusief oogbescherming) met een vermoedelijke of bevestigde patiënt
die hoestte, braakte, bloedde of diarree had; of onbeschermd seksueel contact met een bevestigde
patiënt in de periode tot 3 maanden na herstel
• direct contact met enig materiaal besmet met lichaamsvloeistof(fen) van een vermoedelijke of
bevestigde patiënt
•
percutane verwonding (bijvoorbeeld een prikaccident) of slijmvliesblootstelling aan
lichaamsvloeistoffen, weefsel of laboratoriummonsters van een vermoedelijke of bevestigde patiënt.
• deelname aan begrafenisrituelen waarbij sprake was van direct contact met het lichaam van de
overledene, in of afkomstig uit een ebola-endemisch gebied, zonder adequate persoonlijke
beschermingsmaatregelen.
• direct contact met levende of dode vleermuizen, knaagdieren, apen, of met ‘bush meat’ in of
afkomstig uit een ebola-endemisch gebied
Inzet 3:
Komt een patiënt in het UMC Groningen…
Op 18 november 2014 heeft GGD Twente een overleg geïnitieerd tussen alle betrokken ketenpartners
over Ebola. Bij deze avond was Kasper Wilting, internist-infectioloog van het UMCG in Groningen
uitgenodigd om te vertellen hoe het verloopt als er een (verdachte patiënt met Ebola wordt
opgenomen in het UMCG. Vooralsnog kunnen alle verdachte patiënten met Ebola worden opgenomen
in alle academische ziekenhuizen in Nederland. Echter, op 3 locaties wordt Ebola ook daadwerkelijk
behandeld; dit is in de academische centra in Leiden, Rotterdam en Groningen. Totaal zijn er zes
bedden beschikbaar in deze drie centra voor de behandeling van (bevestigde) Ebola-patiënten. Maar
als er meer bedden nodig zijn, kan er meer capaciteit gecreëerd worden door uitbreiding naar ander
UMC’s.
Het UMCG heeft tot op heden nog geen (verdachte) patiënt mogen ontvangen, maar er is al
wel uitgebreid geoefend. In het UMCG is er één afdeling vrijgemaakt voor opname van (verdachte)
Ebola-patiënten. De beste routing naar deze afdeling is via de kelder in de lift naar de afdeling. Er is
geoefend met een compliante patiënt, maar ook met een zeer onrustige patiënt die het mondkapje
aftrekt en van het bed af wil stappen. Ook zijn de persoonlijk beschermende maatregelen die het
personeel draagt getest. Om braken te simuleren zijn er blikken met soep op een medewerker, gehuld
in een door het WHO goedgekeurd pak, gegooid. Het bleek dat er dan toch nog ‘braaksel’ op de huid
en soms zelfs in de ogen komt. Dit heeft er toe geleid dat het UMCG andere, beter beschermende
pakken heeft aangeschaft. Er kan niet langer dan twee uur in deze pakken gewerkt worden. Hierdoor
is er voor een opname van één (verdachte) patiënt waarschijnlijk 25 tot 30 man personeel nodig.
De behandeling van Ebola is ingewikkeld. ZMapp, dat deels geïsoleerd wordt uit tabaksplantje
is schaars en zelfs momenteel op. De Verenigde Staten maken binnenkort een nieuwe voorraad.
Favipiravir is een antivirusmiddel dat alleen bij de WHO in Zurich verkrijgbaar is. De diagnose Ebola
moet dan bevestigd zijn, 48 uur later zou Favipiravir dan ter beschikking zijn. Een ander experimentele
medicijn (TKM Ebola) mag de Verenigde Staten niet verlaten, dus dan zou de patiënt naar de
Verenigde Staten vervoerd moeten worden voor behandeling. Er wordt ondertussen druk gewerkt aan
een vaccin tegen Ebola door verschillende landen (o.a. Nederland, de Verenigde Staten en Rusland).
En er zijn inmiddels 2 vaccins (Canadees en Engels), die echter nog onvoldoende getest zijn.
Nederland is volop in de voorbereiding voor Ebola. Niet alleen het UMCG, maar ook de huisartsen,
huisartsenposten en de ziekenhuizen in Twente bereiden zich voor op een (verdachte) patiënt met
Ebola.
Karlijn Kampman, arts infectieziektebestrijding GGD Twente